deglucion fisiologia completa

Desarrollo de la deglucin en el adulto

Clsicamente se describen tres tiempos en el desarrollo de ladeglucin, el tiempo bucal, el tiempo farngeo y el tiempoesofgico. El tiempo farngeo ser el que ms se detalle, ya

que los mdicos ORL se enfrentan esencialmente a las dis-funciones de la bifurcacin aerodigestiva, ya sean de origenquirrgico o neurolgico. Esta distincin es, sobre todo,pedaggica pues el tiempo bucal y el farngeo estn imbri-cados y estrechamente coordinados.

DIFERENTES TIEMPOS DE LA DEGLUCIN

Tiempo bucal

Tiempo preparatorio bucal

El tiempo preparatorio bucal no forma parte del acto de ladeglucin propiamente dicho, pero numerosos autores coin-ciden en incluirlo [33, 43, 89]. En efecto, la preparacin del boloalimenticio y su propulsin desde la cavidad bucal hacia lafaringe son acciones estrechamente coordinadas. El tiempo

E 20-801-A-10

Ency

clop

die

Md

ico-

Chi

rurg

ical

e

E

20-8

01-A

-10

Fisiologa de la deglucin

D RobertA GiovanniM Zanaret

Resumen. La deglucin comprende el conjunto de mecanismos que permite el transporte delos alimentos de la cavidad bucal hacia el estmago. La rapidez y la eficacia de este fenmenomotor en el sujeto sano la convierte casi en imperceptible. La disfagia, sensacin de anclaje ode bloqueo alimentario, puede ser la manifestacin de una anomala morfolgica o funcionalen las vas digestivas. Los mdicos ORL se enfrentan a problemas de diagnstico y tratamientode las disfagias altas, donde la molestia descrita por el paciente se sita a nivel farngeo.El cruce de las vas respiratorias y digestivas en la hipofaringe impone una coordinacin estre-cha entre los mecanismos de cierre de las vas respiratorias y la propulsin del bolo alimenticiohacia el esfago. Las aspiraciones, es decir la penetracin de partculas alimentarias, lquidas oslidas, en la trquea, se traducen generalmente por episodios de tos durante la ingesta o porsus consecuencias pulmonares, las neumonas por aspiracin.Estas alteraciones de la deglucin, una vez excluida la patologa neoplsica o infecciosa, puedenobservarse en pacientes que padecen patologas neurolgicas, en los sujetos ancianos y enpacientes hospitalizados en el rea de cuidados intensivos. Por otra parte, el postoperatorio delos cnceres de la cavidad bucal, faringe y laringe se caracteriza por una desorganizacin tem-poral de los mecanismos de la deglucin y luego por una reorganizacin gracias a los mecanis-mos compensatorios. Por ltimo, la ciruga funcional de la deglucin est en plena expansin.Por tanto, se necesita un conocimiento de la fisiologa normal y patolgica de la deglucin.El anlisis de los mecanismos de la deglucin es relativamente difcil, debido al nmero impor-tante de estructuras musculares que intervienen en un perodo muy corto: en 1 segundo, comomedia, se contraen 31 msculos de forma coordinada durante el tiempo bucofarngeo. La com-prensin de estos mecanismos se ha beneficiado en estos ltimos aos de la experimentacinanimal y se han desarrollado numerosos medios complementarios de exploracin de la deglu-cin en el hombre.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Danile Robert : Praticien hospitalier.Antoine Giovanni : Praticien hospitalier.Michel Zanaret : Praticien universitaire, praticien hospitalier.Fdration ORL des secteurs Centre et Sud, centre hospitalo-universitaire Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5.

preparatorio estriba en la prensin, la masticacin y la insa-livacin de los alimentos, que conduce a la formacin de unbolo homogneo.La prensin de los alimentos precisa la abertura de la cavi-dad bucal y del esfnter labial.Los msculos depresores de la mandbula son los msculossuprahioideos: genihioideos, vientre anterior de los digs-tricos, milohioideos. stos actan sinrgicamente con losmsculos infrahioideos (esternocleidohiodeo, esternohioi-deo, omohioideo), que estabilizan el hueso hioides en posi-cin baja [6].La abertura de los labios se efecta gracias a la contraccinde los msculos peribucales (caninos, cigomticos, elevado-res para la parte superior triangular de los labios, y cuadra-do del mentn para la parte inferior) [46].Una vez introducidos los alimentos en la cavidad bucal, esnecesario que sta se cierre para contenerlos en su interior.Por delante, la contraccin del orbicular de los labios rea-liza un esfnter bucal anterior. Por detrs, el velo descien-de por la contraccin del palatogloso contra la cpula lin-gual. Desempeando un papel de esfnter posterior, seopone al paso prematuro de los alimentos hacia la faringey la cavidad bucal de las vas respiratorias superiores [35].La respiracin no se interrumpe durante la fase preparato-ria bucal.La masticacin implica movimientos rtmicos de la mandbu-la, asociados a movimientos de lengua, labios y mejillas. Losmovimientos de la mandbula son realizados en los tres pla-nos de espacio por la accin de varios grupos de msculos: los msculos depresores de la mandbula (los suprahioi-deos) que son tambin retropulsores; los msculos elevadores que son:

el msculo temporal, que es tambin retropulsor; el msculo masetero, que se contrae sinrgicamentecon el msculo pterigoideo interno, que es tambin ligera-mente de diduccin;

la contraccin unilateral del pterigoideo externo tiene unefecto de diduccin; la contraccin bilateral tiene un efectopropulsor.La masticacin est constituida por el encadenamiento devarios ciclos masticatorios; un ciclo masticatorio correspon-de al movimiento efectuado por el punto incisivo inferior [9].El punto incisivo describe una elipse a partir de la posicinque corresponde a la oclusin centrada. Estos ciclos mastica-torios se efectan en la mayora de los adultos alternativa-mente a derecha y a izquierda, hasta la formacin completadel bolo alimenticio [62].El papel de la lengua durante este tiempo preparatorio es elde situar los alimentos entre las superficies oclusivas. Elmsculo buccinador tiene lateralmente una accin antago-nista de la lengua; su contraccin permite traer hacia el inte-rior de la cavidad bucal los alimentos colocados en el vest-bulo despus de haber sido triturados entre las superficiesoclusivas.La insalivacin del bolo alimenticio se efecta durante la mas-ticacin. El flujo medio salival, que es de 0,3-0,5 ml/min,puede alcanzar los 6 ml/min durante la deglucin [147]. Lainsalivacin de los alimentos tiene un papel digestivo (secre-cin de la amilasa de origen parotdeo). Desde un punto devista mecnico, lubrica y asegura la cohesin del bolo ali-menticio, lo que favorece su propulsin hacia el esfago.Este tiempo preparatorio bucal es de duracin variable, quedepende de la consistencia y del estado de hidratacin delalimento.Los movimientos necesarios para la realizacin de este tiem-po son movimientos prxicos. Su realizacin exige un apren-dizaje durante la primera infancia, que poco a poco va auto-

matizndose hasta que queda sometida para siempre a uncontrol voluntario.El placer del acto de nutricin est esencialmente relaciona-do con este tiempo; la masticacin y la salivacin son nece-sarias para la utilizacin de los receptores gustativos y olfa-torios [89].

Tiempo bucal propiamente dicho (fig. 1)

Corresponde a la propulsin de delante hacia atrs del boloalimenticio desde la cavidad bucal hacia la faringe.El bolo alimenticio preparado durante la fase precedente serene sobre el dorso de la lengua. sta se ahueca por lamitad en su parte anterior, formando as un surco [42]. Lamandbula se mantiene en oclusin por la contraccin de losmsculos masticatorios y sirve de punto fijo para la contrac-cin de los suprahioideos, que se convierten en elevadoresde la laringe. La actividad de los msculos suprahioideosdurante la deglucin es la primera seal recogida en electro-miografa [31, 45, 130, 144]. El pex lingual toma inicialmente apoyosobre los incisivos centrales superiores, a la altura de la cres-ta alveolar, gracias a la contraccin de los msculos genio-glosos (fase alveolar anterior [100]), y los dos tercios anterioresde la lengua se elevan, adhiriendo el bolo alimenticio contrala bveda palatina. Esta elevacin se debe a la contraccin delos msculos del piso bucal (fase medio palatina) [100]. Losmovimientos de la lengua se desarrollan de delante haciaatrs de forma peristltica [42]. Se deben a una contraccinsinrgica de los msculos extrnsecos e intrnsecos. El estilo-gloso, el palatogloso y el faringogloso tiran de la masa lin-gual hacia atrs. Los msculos longitudinales acortan la len-gua, mientras que los transversales la alargan [46].Los estudios radiolgicos han mostrado que la ascensin delhueso hioides comienza durante la fase oral [42, 48], lo que con-firma los datos registrados en electromiografa sobre losmsculos suprahioideos. Su actividad precede o es simult-nea a la actividad del geniogloso [63, 144].Los movimientos respiratorios estn inhibidos desde estafase [97].Al trmino de esta fase extremadamente rpida (0,3-0,4 se-gundos) (fig. 2), el velo se eleva contra la pared farngea,abriendo el esfnter bucal posterior. Simultneamente, labase de la lengua forma un plano inclinado hacia abajo yhacia atrs (contraccin del msculo hiogloso), lo queaumenta el tamao del embudo farngeo [153]. El paso del boloalimenticio por el istmo de las fauces marca el trmino deltiempo bucal. Si el bolo es demasiado importante, solamen-te una parte pasar a la faringe, y la otra ser retenida en lacavidad bucal, durante el tiempo farngeo, mediante la con-traccin del esfnter bucal posterior.El tiempo bucal est sometido a control voluntario. En tantoque el bolo no haya superado el plano de los pilares anterio-res de la amgdala, puede ser retenido en el interior de lacavidad bucal.

Tiempo farngeo

Corresponde al conjunto de eventos que se desarrollan entreel paso del istmo de las fauces hasta el paso del esfnter eso-fgico superior (EES). Es un tiempo esencial en el desarrollode la deglucin; la accin de los diferentes msculos que ase-guran el franqueo de la encrucijada aerodigestiva por el bolodebe estar perfectamente coordinada. Durante este tiempofarngeo tienen lugar cuatro sucesos: la oclusin del esfnter velofarngeo; la oclusin del esfnter larngeo; la propulsin del bolo a travs de la faringe; la abertura del esfnter superior del esfago.

2

E 20-801-A-10 Fisiologa de la deglucin Otorrinolaringologa

Estas fases estn en realidad estrechamente imbricadas y soninterdependientes [76].

Oclusin del esfnter velofarngeo

Comienza en realidad durante el tiempo bucal y terminadurante la fase farngea (fig. 2).Tiene por objetivo aislar la orofaringe de la rinofaringe y, as,evitar el reflujo nasal de los alimentos. La elevacin del velose hace gracias a la contraccin simultnea de los periestafi-linos internos y de los faringoestafilinos cuya fuerza resul-tante se dirige hacia arriba y hacia atrs. El zigos de lavula completa la estanqueidad de la vlvula velar [98].No obstante, un segundo mecanismo asegura la oclusin deeste esfnter [136]: la aproximacin de las paredes farngeaslaterales hacia la lnea media debido a la contraccin de losmsculos constrictores superiores. La actividad electromio-grfica de estos ltimos est sincronizada con la de los farin-goestafilinos [45]; se contraen de forma sinrgica. Para Chan-cholle [24], el faringoestafilino es una expansin del constric-tor superior. El mecanismo de la oclusin velofarngea est,pues, imbricado con la iniciacin del peristaltismo farngeo.El esfnter faringonasal permanece contrado durante apro-ximadamente 0,4 segundos (fig. 2), y a continuacin el velodesciende contra la lengua y cierra el esfnter bucal poste-rior; se opone as al reflujo de los alimentos de la faringehacia la cavidad bucal.

Oclusin del esfnter larngeo

La oclusin completa de la laringe se realiza antes de la aber-tura del esfnter superior del esfago, aproximadamente1/100 de segundo antes [42, 94].El cierre de tres sistemas de vlvulas se efecta de abajo aarriba [93, 129].El plano cordal est cerrado gracias a los msculos aducto-res (tiroaritenoideos inferiores y medios, cricoaritenoideoslaterales por delante e interaritenoideos por detrs).Las bandas ventriculares se cierran por la contraccin defibras superiores y externas del msculo tiroaritenoideo.Los aritenoides basculan hacia delante, por la contraccin delos msculos tiroaritenoideos contra la epiglotis que se pro-yecta hacia atrs.La laringe se acorta en acorden con un borramiento delos ventrculos [51].La basculacin de la epiglotis hacia atrs sobre el plano gl-tico se efecta en dos tiempos [49]: la elevacin del hueso hioides, gracias a la contraccin delos msculos suprahioideos relevada por la contraccin delos msculos tirohioideos, que conduce a la basculacin dela epiglotis hacia la posicin horizontal; la contraccin de los haces aritenoepiglticos del mscu-lo interaritenoideo provoca la eversin completa de la cimade la epiglotis sobre los aritenoides basculados hacia delan-te. El retroceso de la base de la lengua que comprime el com-

3

Otorrinolaringologa Fisiologa de la deglucin E 20-801-A-10

1 A. Tiempo bucal: El bolo alimenticio est retenido por detrs por el velocontrado sobre la base de la lengua.B. El bolo alimenticio pasa a la orofaringe, el velo est elevado.C. El bolo entra en la hipofaringe, la epiglotis est en posicin horizontal.

D. La epiglotis est completamente evertida, las vas respiratorias cerradas,el esfnter superior del esfago abierto y el hueso hioides en su punto msalto.E y F. Fin del peristaltismo farngeo.G y H. Retorno a la posicin de reposo, con la epiglotis vertical [111].

A B C D

E F G H

partimento hiotiroepigltico contribuye igualmente [93]. Elbolo alimenticio acenta esta basculacin posterior.La elevacin de la faringolaringe, gracias a la contraccinde los msculos suprahioideos, bajo la base de la lenguaque ha retrocedido es tambin un factor protector esencialde las vas respiratorias [115]. El desplazamiento vertical delhueso hioides es, en promedio, de 20 mm para un bolo de5 ml en el adulto [92].

Mecanismos de propulsin farngea

Cuando el bolo alimenticio se introduce desde la cavidadbucal a la orofaringe, se van a ejercer tres tipos de fuerzassobre el mismo: el retroceso de la base del lengua se hace gracias a la con-traccin de los msculos estiloglosos y palatoglosos [55], a tra-vs de un verdadero golpe de pistn lingual [42]. La fase decompresin posterior [100] pertenece al tiempo farngeo dela deglucin. Coincide con el principio de la onda peristlti-ca farngea [64]. La epiglotis juega un papel direccional para elbolo alimenticio, dirigindolo lateralmente hacia los senospiriformes [52]; el peristaltismo farngeo, la progresin del bolo alimenti-cio en la faringe, se efecta gracias a una onda de peristaltis-mo que se propaga desde la orofaringe a la hipofaringe. Losconstrictores superiores, medios e inferiores se contraen deforma secuencial. La disposicin concntrica de los constric-tores conduce a un acortamiento del embudo farngeo. Estaonda peristltica se propaga muy rpidamente (12 a 25 cm/s).El desplazamiento de la pared farngea posterior es ms mar-cado en el sentido cefalocaudal que en el anteroposterior, y suamplitud es tanto ms importante cuanto ms se acerca laonda peristltica a la unin faringo-esofgica [113]. Adems, elconjunto de la faringe es atrado hacia arriba por la contrac-cin del estilofarngeo y del faringoestafilino;

la accin de los msculos constrictores se desarrolla, anah, sinrgicamente con otros msculos; el msculo faringo-gloso es una expansin del constrictor superior, formando elbucle medio de Chancholle; el msculo hiogloso prolonga lainsercin hioidea del constrictor medio.La aspiracin del bolo alimenticio se crea por un mecanismode depresin en la hipofaringe, debido al movimiento ante-rosuperior de la faringolaringe. Este movimiento se realizagracias a la contraccin de varios grupos musculares: los msculos suprahioideos (milohioideo, genohioideo,vientre anterior del digstrico) usando como punto de apoyola mandbula estabilizada por la contraccin de los msculosmasticatorios (temporal, masetero, pterigoideo interno) queelevan el hueso hioides hacia arriba y hacia delante; la contraccin del tirohioideo, acompaada de la relaja-cin del esternotiroideo y del esternocleidohiodeo, releva laaccin de los suprahioideos para elevar hacia delante el apa-rato faringolarngeo.El movimiento anterosuperior de la faringolaringe provoca,pues, una depresin en la luz farngea que es detectada mano-mtricamente bajo la forma de una onda de presin negativaa la altura de la hipofaringe. Esta depresin parece desempe-ar un papel de bomba aspirante del bolo alimenticio [23].

Abertura del esfnter esofgico superior (EES)

El EES corresponde a la zona de unin faringo-esofgica,denominada tambin boca del esfago o boca de Killian. Seproyecta bajo la columna de aire farngea, frente al cuerpo dela sexta y sptima vrtebras cervicales. Es un esfnter mus-cular estriado cuyo funcionamiento ha sido particularmenteestudiado en manometra. No obstante, algunas incertidum-bres ligadas a las limitaciones de este mtodo hacen que,actualmente, sea an difcil de establecer una corresponden-cia precisa entre el esfnter anatmico y el manomtrico. steposee un tono de reposo elevado (20 a 40 mm Hg), que seejerce sobre una altura aproximada de 4 cm. La actividad delas fibras oblicuas y ascendentes del constrictor inferior, delmsculo cricofarngeo y de las fibras estriadas de los 2 pri-meros centmetros del esfago cervical participan en lagnesis de esta zona de hiperpresin [39, 74]. Fuera de la deglu-cin, el EES permanece cerrado con el fin de evitar la entra-da del aire en el esfago durante la inspiracin, oponindo-se tambin al reflujo gastroesofgico. Durante el sueo, exis-te una disminucin del tono de reposo del esfnter de apro-ximadamente 10 mm de Hg [73]. Un acontecimiento estresan-te aumenta la presin en el EES [29]. No parece modificarsepor la presencia de un reflujo gastroesofgico [40, 73]. El cierredel esfnter no depende exclusivamente del tono vagal sinotambin de su localizacin anatmica: en reposo, la boca eso-fgica est adherida entre el raquis cervical y la cara poste-rior de la lmina cricoidea.Los movimientos del EES durante la fase farngea depen-den esencialmente de dos mecanismos que se suceden en eltiempo, la relajacin y, posteriormente, la abertura delesfnter [31, 64, 74]: la inhibicin del tono vagal ejercida sobre el msculo cri-cofarngeo permite la relajacin del esfnter. La ausencia deactividad tnica del EES dura 500 ms [50]. Es simultnea alinicio de la elevacin larngea y a la onda peristltica farn-gea [82]. La relajacin del esfnter precede a su abertura enaproximadamente 150 ms [30]; la abertura del EES es esencialmente de origen extrnse-co; el EES est adherido en reposo entre dos planos slidos:la lmina cricoidea por delante, y la pared anterior de lasexta vrtebra cervical, por detrs. La contraccin de losmsculos suprahioideos relevados por el tirohioideo eleva elcartlago cricoides hacia arriba y hacia delante, liberndole

4


1 ml

20ml

-1.0 0-0.5Tiempo (s)

Lengua

Lengua

Cierre del esfnter larngeoAbertura del esfnter superior del esfagoCierre del esfnger velofarngeoFase de cargaEmpuje de la lenguaPeristaltismo farngeo

Laringe

EES

Velo

Velo

Faringe

Faringe

EES

Laringe

2 Desarrollo de la deglucin por bolos de 1 ml y de 20 ml. El tiempo 0 corres-ponde a la reabertura del esfnter superior del esfago. Los otros eventos seproporcionan en valores negativos. La reconfiguracin de la faringe que sedestina a la funcin de la deglucin es ms precoz para un bolo de 20 ml quepara uno de 1 ml. Los mecanismos y el encadenamiento de las diferentes fasespermanece marcadamente constante [76].EES: esfnter esofgico superior.

del plano vertebral, y abre el EES ya relajado. La elevacinde la laringe participa pues en la abertura de la boca esof-gica [41]. La abertura mxima del EES se produce cuando elhueso hioides est en lo ms alto de su trayecto [41, 43]. La dura-cin de la abertura del esfnter es muy breve, de aproxima-damente 0,5 segundos.Despus de su cierre, ste conserva un tono dos o tres vecesms elevado que su presin de reposo con el fin de evitar unreflujo gastroesofgico [39]. La finalizacin del tiempo farn-geo est marcada por el descenso de la faringolaringe, la rea-bertura del esfnter larngeo y el enderezamiento de la epi-glotis. Este movimiento de la epiglotis protege de la aspira-cin de eventuales residuos alimentarios en las valculas [52].El tiempo farngeo es tambin muy rpido (0,5-0,7 segun-dos).El conjunto de la fase bucofarngea dura aproximadamente1 segundo (fig. 2).

Tiempo esofgico

Asegura la transferencia de los alimentos del EES hasta elcardias gracias a una onda peristltica que recorre el esfagode arriba a abajo (peristaltismo primario). La musculaturaesofgica est repartida en dos capas, longitudinal externa ycircular interna. Est constituida, en los primeros centme-tros del esfago, por fibras estriadas que poco a poco sonreemplazadas completamente por fibras lisas hacia la mitadinferior del esfago.La onda peristltica hace intervenir las dos capas muscula-res. La contraccin de las fibras longitudinales atrae la por-cin distal de un segmento esofgico al encuentro del boloalimenticio. Las fibras circulares se relajan por debajo delbolo y se contraen por encima. El peristaltismo esofgico esms lento que el farngeo: la velocidad de la onda esofgicaes de 3 cm/s en el esfago proximal y hasta de 5 cm/s en eltercio inferior. El peristaltismo esofgico puede ser desenca-denado independientemente del peristaltismo farngeo: ladistensin de las paredes esofgicas provoca un peristaltis-mo llamado secundario, al margen de la deglucin.Contrariamente al tiempo farngeo, la gravedad desempeaun papel en la transferencia del bolo alimenticio hacia el es-fago. Los lquidos pueden alcanzar el cardias varios segun-dos antes que la onda peristltica [57]. Las contracturas esof-gicas son ms amplias en el sujeto acostado que en el queest de pie [101]. Adems de la gravedad, un segundo factorprovoca la propulsin de los alimentos en el esfago torci-co. Durante la inspiracin, se crea una depresin intralumi-nal que atrae el bolo alimenticio hacia abajo [126].La duracin del tiempo esofgico es muy superior a los dosprecedentes; 2 segundos para los lquidos, y de 7 a 9 segun-dos para los slidos [100, 126].

Control neurolgico de la deglucin

Las diferentes secuencias motoras que componen el acto dedeglucin se encadenan de forma extremadamente precisa.Ese encadenamiento necesita una coordinacin compleja dela accin de los diferentes msculos de la cavidad bucal, lafaringe, la laringe y el esfago. Los mecanismos nerviososordenan y controlan la deglucin; la localizacin y la organi-zacin de las estructuras nerviosas centrales implicadas noestn an perfectamente claras. Los conocimientos en esteterreno proceden en su mayor parte de las observacionesradiolgicas y electromiogrficas en el hombre. Procedenasimismo de los datos proporcionados por la experimenta-cin animal pero stos no son siempre extrapolables.

ANTIGUAS TEORAS

Se han sucedido varias teoras [104].Una teora puramente refleja fue elaborada en una primerapoca por Wild en 1846: el acto de deglucin resultara deuna cascada de reflejos desencadenados poco a poco por laprogresin misma del bolo alimenticio. La iniciacin de laprimera respuesta refleja se desencadenara por la estimula-cin de la zona de Wassilieff (cara anterior del velo, base dela lengua, V lingual, vestbulo larngeo, oro e hipofaringe).Segn la teora del teclado central, la secuencia motoraest, por el contrario, enteramente programada de formacentral. Chauveau y Mosso (1876) haban constatado que, enel perro, la fistulizacin hacia la piel del extremo superior einferior del esfago que preserva la inervacin vagal noimpeda la progresin de la onda peristltica.La teora del teclado perifrico se debe a Ranvier. La seccinde los dos nervios vagos no interrumpe la progresin de laonda peristltica. El sistema nervioso central no hace ms quereenviar hacia la periferia la excitacin inicial recibida y losplexos intramurales del esfago, teclados perifricos, repartenesta excitacin a los diferentes segmentos del esfago.

TEORAS ACTUALES DE LA DEGLUCIN

Descansan sobre el descubrimiento de la existencia de uncentro nervioso romboenceflico (protuberancia anular ybulbo raqudeo) denominado centro deglutor que recibeinformaciones perifricas procedentes de las zonas inerva-das por los pares craneales IX y X, enviando rdenes a losdiferentes msculos implicados en la deglucin [18, 19, 45] einformaciones de origen central [17]. Este centro deglutor ela-bora un verdadero programa de los diferentes sucesos quecomponen la deglucin [68]. Este programa de la deglucinpuede ser desencadenado de forma refleja, gracias a lasinformaciones sensitivas procedentes de las zonas inervadaspor los pares craneales IX o X (deglucin involuntaria).Puede ser, asimismo, puesto en marcha gracias a las rdenesdadas por los centros superiores (deglucin voluntaria bajocontrol cortical).

Deglucin refleja

Estmulos que desencadenan la deglucin

Parecen ser diferentes segn la zona donde se apliquen. Elagua parece ser el estmulo ms eficaz a la altura del vestbu-lo larngeo y del plano gltico [133]. Los receptores sensibles alagua estn concentrados sobre la mucosa interaritenoidea [116].La deglucin desencadenada por la estimulacin de lasregiones inervadas por el nervio larngeo superior parecepreservar las vas areas de la aspiracin de saliva o de secre-ciones mucosas [146]. Los estmulos mecnicos parecen ser, encambio, los ms eficaces a nivel de la orofaringe. Los pilaresanteriores de la amgdala son zonas ms reflexgenas quelos pilares posteriores, la pared posterior de la faringe o labase del lengua [100]. Sustancias spidas como la sacarosa, eletanol, la quinina o el cido actico facilitan el desencadena-miento cuando se aplican en la cavidad bucal o la faringe [133]. No obstante, los estmulos que provocan la deglucin pue-den desencadenar otros tipos de reflejos, de nusea o tusge-nos, segn la intensidad del estmulo [43].Los receptores sensitivos implicados en el desencadena-miento de la deglucin farngea parecen ser terminacioneslibres superficiales. Son receptores de adaptacin lenta, sen-sibles a las presiones ligeras [123].En el esfago, la deglucin puede desecandenarse an apartir de estmulos mecnicos (distensin) aplicados en laparte proximal del esfago [65]. A partir del tercio medio del

5


esfago, la distensin provoca un peristaltismo secundario.Los receptores mecnicos estn localizados en la muscularesofgica [123].

Vas aferentes

Las fibras sensitivas procedentes las zonas reflexgenas porla deglucin estn contenidas en los pares craneales IX y X.Solamente el estmulo del nervio larngeo superior es siem-pre capaz de desencadenar la deglucin en la mayora de losmamferos [44]. Existen experimentos que han demostradoque, en el carnero descerebelado, el estmulo del glosofarn-geo no desencadena inmediatamente una deglucin. El est-mulo de la rama maxilar superior del trigmino es ineficaz ypuede incluso inhibir el reflejo de la deglucin desencadena-do por el estmulo del nervio larngeo superior [27].En el hombre, parece que el estmulo de las zonas inervadaspor el nervio glosofarngeo tiene un papel facilitador en eldesarrollo de la deglucin [135]. No obstante, el nervio larngeosuperior, como en las otras especies, desempea un papelpreponderante en el reflejo de proteccin de las vas respira-torias superiores [149]. Su preservacin en la ciruga larngea escapital.Las informaciones vehiculadas por el V3 modulan la res-puesta refleja. Los receptores mecnicos situados en la cavi-dad bucal y en la articulacin temporomandibular aportaninformaciones sobre la textura y el volumen de los alimen-tos; algunas respuestas motoras van a ser modificadas en suduracin o en su amplitud en funcin de las mismas. Lasinformaciones procedentes de las zonas inervadas por lospares craneales IX y X convergen hacia los centros de ladeglucin por el haz solitario. Las informaciones registradaspor los receptores de la cavidad bucal son vehiculadas por laraz descendente del trigmino.

Centros de la deglucin y vas eferentes

Estn situados a nivel del romboencfalo. Su organizacinfuncional puede repartirse en tres niveles [123].

Nivel sensitivo o aferente El ncleo solitario se sita por debajo del suelo del IVventrculo, en la parte media del bulbo raqudeo. Recibe lasfibras del IX y del X, y tambin las fibras gustativas vehicu-ladas por el VII bis y algunas fibras del V. El ncleo gelatinoso de Rolando, en la parte inferior delbulbo, recibe la mayora de las fibras sensitivas del V.

Nivel motorContiene los cuerpos celulares de las motoneuronas queentran en accin durante la deglucin. El ncleo motor del trigmino, o ncleo masticador, selocaliza en la parte media de la protuberancia anular. Dirigela motricidad de los msculos temporal, pterigoideos inter-no y externo, masetero, milohioideo, vientre anterior deldigstrico y periestafilino externo. El ncleo motor del facial se sita en la parte inferior de laprotuberancia anular. Inerva los msculos cutneos de la caray cuello, el estilohioideo y el vientre posterior del msculodigstrico. El ncleo ambiguo ocupa toda la altura del bulbo. Suparte ventral posee una organizacin somatotrpica [44]. Laparte craneal dirige la inervacin del esfago y de la velofa-ringe (fibras motoras del IX y del X), la parte caudal, la larin-ge (XI bulbar). El ncleo dorsal contiene los cuerpos celula-res de las neuronas preganglionares destinados a la partemuscular lisa del esfago. El ncleo del gran hipogloso se sita en la parte dorsaldel bulbo. Las fibras procedentes de este ncleo, as como de

la raz anterior de C1, inervan los msculos de la lengua. Lasraces anteriores C2 y C3 del plexo cervical se anastomosanal XII para inervar los msculos infrahioideos.

Nivel integradorEst constituido por una red de interneuronas responsablede la programacin de la orden motora [66, 67]. Se localiza en elbulbo raqudeo. Las interneuronas se agrupan en dos ac-mulos, uno dorsal situado en el ncleo solitario y en la sus-tancia reticulada subyacente y uno ventral situado alrededordel ncleo ambiguo.Las interneuronas del acmulo dorsal reciben las informa-ciones sensitivas procedentes de las zonas reflexgenas peri-fricas y las rdenes provenientes del crtex cerebral: staselaboran el programa de la deglucin; las interneuronas delacmulo ventral distribuyen este programa a los diferentesndulos motores.El concepto de programa central de la deglucin implica quelos diferentes ciclos motores se suceden siempre en el mismoorden una vez que han sido iniciados, sin el auxilio de la rea-ferenciacin. Las aferencias perifricas, no obstante, modu-lan continuamente este programa para adaptar la deglucina las caractersticas del bolo alimenticio [67, 68, 123]. La motrici-dad de la muscular lisa esofgica depende tambin del pro-gramador central a travs de las informaciones vagales. Laprogramacin central a nivel esofgico se superpone a laprogramacin perifrica dependiente de los plexos nervio-sos intramurales [123].

Deglucin voluntaria

La zona cortical eficaz para desencadenar la deglucin sesita en la parte inferior de la corteza frontal ascendente (cr-tex frontoorbitario) [148]. En el carnero anestesiado, el reflejo dela deglucin persiste despus de seccionar las vas aferentesbulbares durante el estmulo de esta zona. Las fibras proce-dentes de esta zona utilizan las vas geniculadas, atravesan-do primero la cpsula interna y luego la regin subtalmica.Los impulsos corticales se proyectan sobre las interneuronasdel acmulo dorsal bulbar, a nivel del ncleo solitario. Lasvas corticobulbares son esencialmente directas [16]. Esta reacortical es sensitivo-motora y recibe las informaciones proce-dentes de la regin bucofarngea y larngea por medio de unava ascendente haciendo escala en el puente y en el tlamo [67].Existen, por tanto, adems de un circuito reflejo corto quepasa por el bulbo, un circuito largo que pasa por el crtexfrontoorbitario y cuyo papel sera asegurar la regulacin de ladeglucin segn las informaciones perifricas [157]. La posibili-dad de utilizar esta orden cortical es importante en rehabili-tacin funcional para compensar voluntariamente los dficitnerviosos o musculares [56, 69].En el hombre, la supresin de esta orden cortical perturba eltiempo preparatorio bucal (masticacin, propulsin del boloalimenticio hacia la faringe) pero no elimina el reflejo de ladeglucin. Los impulsos corticales parecen, no obstante,tener un efecto facilitador sobre la deglucin refleja. Las lesio-nes corticales incluso unilaterales (lesiones de la parte lateralde la circunvolucin precentral y de la parte posterior de lacircunvolucin frontal inferior) pueden provocar un retrasoen el desencadenamiento del reflejo de la deglucin [10, 12, 99].Inversamente, la orden bulbar no puede ser ejercida si se haalcanzado el umbral de exitabilidad de los centros bulbares:en efecto, es difcil deglutir en ausencia de saliva o cuando seha practicado una anestesia de la cavidad bucal o de la oro-faringe [16, 96].Los impulsos subcorticales procedentes de la amgdala y delhipotlamo lateral facilitan tambin el desencadenamientoreflejo de la deglucin por efectos dopaminrgicos [7, 100]. Lasaspiraciones observadas en los pacientes con Parkinson en-contraran as una explicacin.

6


COORDINACIN ENTRE LA DEGLUCIN Y OTRAS FUNCIONES

Deglucin y otros comportamientos de la ingestinalimentaria

Durante la deglucin, la masticacin est inhibida en el ani-mal pero, tras un perodo de masticacin, el umbral dedesencadenamiento de la deglucin disminuye. Los movi-mientos rtmicos de la mandbula y de la lengua al manipu-lar el bolo alimenticio poseen un papel facilitador sobre eldesencadenamiento de la deglucin [157]; recprocamente, elestmulo de la rama maxilar superior del trigmino o de lazona masticadora cortical en el carnero conduce a una inhi-bicin de la deglucin [16, 27].

Interrelaciones entre la deglucin y la respiracin

La deglucin posee un papel fundamental en la nutricin delindividuo. No obstante, posee tambin un papel protectorde las vas respiratorias que se ejerce tanto durante el acto dela nutricin como fuera de sta; en efecto, los mecanismosreflejos de la deglucin permiten eliminar las secrecionesrinofarngeas, traqueales, la saliva y el contenido de un oca-sional reflujo esfago-farngeo. Se produce una deglucinpor minuto en el sujeto consciente [41]; este ritmo se enlentecedurante el sueo.En el animal, y parece que tambin en el hombre, el estmu-lo del nervio larngeo superior es seguido por una apnea yuna deglucin completa [110, 117]. La maduracin de este reflejode deglucin se contina 2 meses despus del nacimiento enel cachorro, cuando se ha completado la mielinizacin de losnervios larngeos [125]. En el nio prematuro, el estmulo de laszonas reflejas conduce a una frecuencia y duracin de lasapneas ms importantes que en el nio nacido a trmino, yel nmero de degluciones postapneicas es menor [116]. Lahiperreflexia de los nios prematuros puede estar ligada auna inmadurez de los circuitos centrales o a un aumento dela estimulacin de la mucosa interaritenoidea en decbitodorsal. En efecto, cuando el nio est acostado de espaldas,el bajo volumen de los senos piriformes conduce a un des-bordamiento de las secreciones rinofarngeas y de la salivahacia la mucosa interaritenoidea, que es la regin ms decli-ve en ese momento [117]. La depresin, por drogas anestsicaso coma, del centro deglutor bulbar que ordena el reflejo dedeglucin a partir de informaciones vehiculadas a travs delnervio larngeo superior entraa un riesgo de neumopatade aspiracin al margen de cualquier ingesta alimentaria [106].El cruce de las vas areas y digestivas impone una coordi-nacin estrecha entre la deglucin y la actividad respiratoria.Cuando una orden de deglucin parte hacia los efectoresperifricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos inhibi-dores sobre los centros respiratorios [65], y en particular seinhibe la actividad del nervio frnico [45]. La respiracin seinterrumpe durante el tiempo bucofarngeo de la deglucinaproximadamente durante un segundo [97]. La inhibicin res-piratoria se sigue casi siempre de una espiracin [110, 128, 137]. Elreflejo de deglucin puede desencadenarse en cualquier fasedel ciclo respiratorio. No obstante, el 80 % de las deglucionesen el sujeto consciente se produce durante la espiracin [97, 106].Una deglucin que coincida con una fase espiratoria prolon-ga la duracin de la espiracin, mientras que una deglucinque se produzca durante una fase inspiratoria interrumpeesta fase inspiratoria y es seguida de una espiracin. El volu-men corriente en el transcurso de un ciclo respiratorio quesigue a una deglucin est aumentado [110]. La organizacinde los ciclos respiratorios se modifica, pues, por la absorcinde alimentacin, lo que explicara los episodios de desatura-cin observados en el transcurso de las comidas en las insu-ficiencias respiratorias [25, 106, 137]. La espiracin que sigue a ladeglucin parece ser un mecanismo protector de las vas res-

piratorias que facilita la expulsin de los residuos alimenta-rios contenidos en los senos piriformes [137].La respiracin es prioritaria sobre la deglucin en caso deasfixia. El estmulo del nervio larngeo superior se haceentonces ineficaz para desencadenar una deglucin [45]. Lahipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin,mientras que la hipercapnia aislada no lo modifica [108].

Variables que influyen en el desarrollo de la deglucin

CARACTERSTICAS DEL BOLO ALIMENTICIO

Los diferentes ciclos motores que componen la deglucin sedesarrollan en el mismo orden, independientemente de lascaractersticas del bolo alimenticio. No obstante, su duracinpuede ser modulada por algunas caractersticas del bolo, loque tiene una incidencia en rehabilitacin funcional.

Efectos del volumen

El retroceso de la lengua contra la pared farngea se desen-cadena antes y dura ms tiempo cuando aumenta el volu-men del bolo alimenticio [36, 75]. La elevacin del hueso hioideses ms amplia y se produce antes, as como la abertura delEES [30, 36, 41]. La apnea que corresponde al tiempo bucofarn-geo es significativamente ms larga cuando el bolo alimenti-cio vara de 20 a 100 ml [97]. El tiempo de cierre del esfnterlarngeo est aumentado, al igual que la duracin de la aber-tura del esfnter superior del esfago [64, 75, 87] y la duracintotal del tiempo bucofarngeo (fig. 2). Esta influencia delvolumen puede explicar las dificultades de la deglucin sali-val, que representa un volumen bajo (1 a 2 ml) en los pacien-tes que presentan patologa neurolgica [8].

Efectos de la viscosidad

El aumento de la viscosidad conduce tambin a un aumentode la duracin del tiempo de contacto entre la base de la len-gua y la pared farngea posterior [87] y de la duracin de aber-tura del esfnter superior del esfago [8, 87]. El reflejo de deglu-cin se desencadena ms rpidamente [8]. La duracin total deltiempo bucofarngeo est aumentada [120]. La estimulacin delos receptores que desencadenan la deglucin se prolonga, portanto, durante ms tiempo. Esto tiene una incidencia prcticasobre el tipo de textura alimentaria propuesta a los pacientesque presentan una disfuncin de la bifurcacin aerodigestiva,cualquiera que sea su origen: los alimentos lquidos poseen untiempo de paso breve sobre las zonas que desencadenan ladeglucin y exponen ms a las aspiraciones de alimentos porretraso de la puesta en accin del reflejo de deglucin.

Efectos de la temperatura

En los pacientes disfgicos, la aplicacin de un estmulo glidosobre los pilares anteriores de la amgdala reduce el umbral dela deglucin siguiente [81]. La absorcin de 1 ml de lquido hela-do en sujetos moderadamente disfgicos desencadena msrpidamente el cierre de la laringe que 1 ml de lquido a tem-peratura ambiental. En los pacientes no disfgicos y para unalimento helado, el tiempo farngeo aumenta y la elevacin dela laringe dura ms. Otros parmetros de la deglucin no seven afectados por la variacin de la temperatura [8, 77]. Sinembargo, este efecto facilitador del fro, utilizado en reeduca-cin [88], parece cuestionarse en los pacientes con lesiones cere-brales en los que el estmulo por el fro no parece mejorar ladisfagia [8, 24]. En el gato, la aplicacin de una sonda a 8 C sobrelos pilares anteriores desencadena el mismo nmero de deglu-ciones que una sonda a temperatura ambiental [26].

7


PARMETROS VINCULADOS A LA PERSONA

Efectos de la edad

Deglucin del lactante

El tiempo bucal y el tiempo farngeo son ms complejos enel recin nacido que en el adulto; la conducta de succin deglucin constituye el acto nutricional del lactante. Setrata de un comportamiento reflejo cuyo centro de mando esbulbar y est presente desde la dcima semana de vidaintrauterina [37].El tiempo bucal del lactante: la succin se caracteriza por lacreacin de un vaco intrabucal que permite aspirar la leche.La creacin de este vaco se lleva a cabo a travs de variosmecanismos: la hermeticidad a nivel de los labios se obtiene por la con-traccin fuerte del orbicular y de los msculos de la borla delmentn; el istmo bucofarngeo est cerrado gracias a la contrac-cin del velo sobre el dorso de la lengua; la lengua alterna movimientos de protraccin (genioglo-so) y de retropulsin (hiogloso). La lengua se sita en la carainferior del pezn o de la tetina, comprime sta y a conti-nuacin retrocede y se ahueca en forma de surco [138]; el vacointrabucal creado por la retropulsin lingual se ve acentua-do an ms por el descenso de la mandbula (puesta enaccin de los msculos supra e infrahioideos) [37]. El lquidoacumulado por varios movimientos de succin rellena undepsito posterior formado por el velo aplicado sobre lalengua o sobre la epiglotis [78]. El concepto de la posibilidadde mamar y de respirar simultneamente es parcialmenteverdadero durante los movimientos de succin; como eladulto durante la fase preparatoria bucal, el recin nacidopuede continuar respirando.El tiempo farngeo del lactante: sucede, como media, trasdos o tres movimientos de succin [79, 152]. Se desencadena gra-cias a la estimulacin de las zonas reflejas por el bolo lctico.El tiempo farngeo incluye, como en el adulto, la oclusinvelofarngea, la oclusin larngea y el peristaltismo farngeo.Difiere en algunos puntos: la deglucin, contrariamente a loque sucede en el adulto, se desarrolla con las arcadas sepa-radas (interposicin lingual). El hueso hioides y la laringeestn ya relativamente altos en el lactante, y su posicin noprecisa ser estabilizada por la contraccin de los msculosmasticatorios. El movimiento vertical del hueso hioides esmenos importante que en el adulto. Por otra parte, el orbi-cular de los labios permanece firmemente contrado duranteel tiempo farngeo en el recin nacido. Por ltimo, los estu-dios videofluoroscpicos revelan una onda peristltica farn-gea ms marcada [78].El tiempo esofgico del lactante no parece esencialmente dis-tinto del del adulto. El ritmo de las degluciones farngeas esmuy superior al del adulto. Ellas no desencadenan de inme-diato una contraccin esofgica, lo que puede dar en videoflu-roscopia la impresin de un esfago dilatado. Despus de unaserie de degluciones farngeas, la contraccin desencadena unaonda peristltica que vaca el esfago de su contenido [79].

Evolucin de la conducta de succin-deglucin hacia la deglucin del adulto

Esta evolucin comienza aproximadamente a la edad de 6meses y contina hasta los 36 meses [79]. La maduracin del sis-tema nervioso central permite desarrollar el control volunta-rio de la fase bucal. Paralelamente, se producen las modifica-ciones anatmicas: la aparicin de los dientes, el agranda-miento del tamao de la cavidad bucal y de la faringe permi-ten diversificar los alimentos. La deglucin se posteriorizacon una ausencia de contraccin de los msculos peribucalesy la participacin ms importante de los msculos retractores

y elevadores de la lengua (estiloglosos, palatoglosos) en lapropulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucal hacia lafaringe. La contraccin de los masticadores permite la instau-racin de una deglucin con las arcadas dentarias contactan-do entre s. No obstante, los incisivos superiores e inferioresno estn en contacto ms que en el 65 % de los adultos [102]. Lapersistencia de una posicin baja de la lengua en reposo y deuna deglucin infantil en el nio grande y en el adulto es unfactor favorecedor de las dismorfosis maxilofaciales [37].

Deglucin del anciano

Las alteraciones de la deglucin parecen ser ms frecuentes enel anciano que en el resto de la poblacin. stas alcanzarandel 30 al 40 % de los pacientes ingresados en residencias geri-tricas [134]. No obstante, parece difcil responsabilizar de todaslas alteraciones de la deglucin del anciano slo al envejeci-miento patolgico. En efecto, numerosas enfermedades neu-rolgicas que aparecen en la vejez inducen modificaciones dela deglucin (accidentes vasculares cerebrales, sndromes par-kinsonianos, neuropatas, enfermedades de la motoneurona),al igual que cierto nmero de medicamentos prescritos engeriatra (atropnicos, antagonistas de la dopamina, etc.).Existen, sin embargo, modificaciones de la deglucin en elsujeto de edad, que aparecen generalmente despus de los70 aos y se agrupan bajo el trmino de presbifagia.La duracin del tiempo preparatorio bucal est aumentadaen la mayora de los sujetos ancianos: la edentacin no es lanica responsable; la fuerza masticatoria est disminuida, yla masa muscular lingual se reduce en favor del tejido con-juntivo [4, 91, 143]. La produccin de saliva est considerable-mente reducida con respecto al sujeto joven [5, 114].El tiempo bucal ha sido descrito igualmente como aumenta-do [132]. No obstante, en la mayora de los estudios radiogrfi-cos, el tiempo bucal comprende el retraso de la deglucin,que es el tiempo transcurrido entre el momento donde sesolicita al sujeto la deglucin y el instante en que el bolo ali-menticio atraviesa el istmo de las fauces. Ahora bien, en elsujeto de edad, este retraso est considerablemente aumen-tado [38, 150], por aumento del tiempo de reaccin a una ordendada. Un estudio manomtrico reciente [130] ha puesto en evi-dencia que, una vez iniciada la deglucin, la onda de presinengendrada por el peristaltismo lingual tiene una amplitudcomparable entre sujetos jvenes y ancianos.Existen tambin modificaciones del tiempo farngeo en lavejez. La elevacin de la laringe es menos importante en elsujeto de edad y comienza, adems, ms tarde [121, 143]. La dura-cin del tiempo farngeo ha sido evaluada como ligeramentems larga [130, 143] o similar a la de los sujetos jvenes [38]. En cam-bio, la amplitud de la onda de presin debida al peristaltismofarngeo parece estar aumentada en el sujeto de edad [130, 155].Este aumento se interpreta como un mecanismo adaptativo ala disminucin de la distensibilidad del EES que parece encon-trarse en varios estudios manomtricos [130, 132, 55]: el tono basaldel esfnter es menos elevado y su relajacin no es nunca com-pleta; el gradiente de presin es menos importante en el sujetode edad [38, 54]. La superficie de abertura mxima del EES es infe-rior [132]. Los orgenes de las disfunciones del EES en el sujeto deedad son probablemente mltiples. stos pueden ser de origenneurolgico (alteraciones de la relajacin del EES, disminucinde los movimientos de elevacin de la laringe y, por tanto, delas fuerzas extrnsecas que abren el EES) y/o estructurales(han sido observadas modificaciones histolgicas en pacientesque padecen de acalasia del EES y que han mejorado median-te miotoma del cricofarngeo) [80]. Estas modificaciones sonesencialmente cualitativas (presencia de una reaccin inflama-toria con fibrosis) y no cuantitativas: el msculo cricofarngeocontiene esencialmente fibras estriadas tipo I, cuyo tamao ynmero no estn afectados por la edad [11].

8


Debido al defecto de relajacin y a la abertura incompletadel EES, las imgenes de estasis en las valculas y en lossenos piriformes pueden ser observadas en videorradiosco-pia en el sujeto de edad no disfgico [38]. No obstante, las aspi-raciones traqueales son excepcionales y se precisan explora-ciones complementarias para eliminar una patologa ORL oneurolgica subyacente. Si stas se producen, son probable-mente detectadas con menos rapidez; los pacientes ancianosde ms de 60 aos poseen un umbral de deteccin de los est-mulos ejercidos en las zonas inervadas por el nervio larngeosuperior (chorro de aire sobre la pared anterior del seno piri-forme) considerablemente ms elevado que el de los sujetosms jvenes [2]. El nmero de fibras mielinizadas de pequeodimetro que transportan las informaciones sensitivas en elnervio larngeo superior disminuye con la edad [103].El presbiesfago califica las anomalas radiolgicas ymanomtricas relacionadas con la senescencia. Habitual-mente es asintomtico [59]. Radiolgicamente, el presbiesfa-go se traduce por un aspecto dilatado, hipotnico, con unretraso en el vaciado esofgico. La onda peristltica primariaest muy poco marcada en el 50 % de los octogenarios y enel 80 % de los nonagenarios [95].Los estudios manomtricos ponen en evidencia en el pres-biesfago la asociacin de un defecto de relajacin del esfn-ter inferior del esfago (EEI) [1, 39] y modificaciones del peris-taltismo, instauracin de contracturas esofgicas no peristl-ticas en el 50 % de sujetos nonagenarios [139] y contraccionessimultneas [59]. La amplitud de las ondas en el tercio inferiordel esfago disminuye en los sujetos de ms de 80 aos [1, 60].Las modificaciones de la motricidad esofgica parecen estarligadas a la modificacin de los plexos nerviosos intrnsecos(disminucin del nmero de clulas ganglionares en los ple-xos de Auerbach) [47].

Efectos posturales

Las modificaciones posturales han sido muy estudiadasestos ltimos aos en relacin con el tratamiento postopera-torio de las cirugas de la faringolaringe y en el terreno de laspatologas neurolgicas. La bsqueda de posturas y demovimientos facilitadores de la deglucin ocupa un amplioespacio en el programa de rehabilitacin funcional, junto conla adaptacin de las texturas alimentarias.La basculacin anterior del mentn conduce a modificacio-nes entre las estructuras implicadas en la deglucin. La basedel lengua y la cara larngea de la epiglotis son reaproxima-das a la pared posterior de la faringe, y el dimetro antero-posterior del plano gltico est disminuido. El desplaza-miento posterior de las estructuras protectoras de la laringey la compresin anteroposterior de la vlvula larngea ase-guran una mejor proteccin de las vas areas. Las aspiracio-nes que se producen durante el tiempo farngeo de la deglu-cin por defecto del cierre de la laringe o de la neoglotis (trasciruga parcial del plano gltico, parlisis larngea) disminu-yen notablemente [131, 154].La hiperextensin cervical, por el contrario abre las vasareas y cierra el eje digestivo. La contraccin farngea debeser ms importante para propulsar el bolo alimenticio haciael esfago [22, 69]. En los pacientes que presentan una amiotro-fia de los msculos flexores de la nuca (miopatas, enferme-dades de la motoneurona), la propulsin de los alimentoshacia el esfago se ve mejorada mediante el mantenimientode la cabeza en posicin neutra (cabeza recta).La rotacin de 90 de la cabeza sobre un lado cierra el senopiriforme homolateral y dirige el bolo alimenticio hacia ellado opuesto. Esta posicin incrementa el dimetro de aber-tura del EES y conduce a una disminucin del tono de repo-so del esfnter [94]. Esto tiene una aplicacin directa para los

pacientes que sufren una parlisis farngea unilateral: larotacin de la cabeza hacia el lado paralizado mejora el pasodel bolo hacia el lado sano. El riesgo de aspiracin de la esta-sis alimentaria contenida en el seno piriforme del lado lesio-nado es mnimo [119].El tiempo esofgico se ve tambin influido por la posicin. Elperistaltismo esofgico se utiliza menos cuando el sujeto estde pie, la gravedad es suficiente para hacer progresar el boloalimenticio, sobre todo para los lquidos. Las contraccionesesofgicas son ms amplias en el individuo acostado que enel individuo de pie [101]. El estudio del peristaltismo esofgicoes generalmente aplicado en decbito.

SITUACIONES ESPECFICAS

Efectos medicamentosos sobre el tiempo bucofarngeo de la deglucin

Efecto de los anestsicos locales

La aplicacin de anestsicos locales sobre la mucosa de lacavidad bucal provoca una disminucin del nmero dedegluciones, pero sin modificar la duracin del tiempo buco-farngeo [96]. La instilacin de lidocana en la hipofaringe dejvenes adultos sanos provoca una clara modificacin delreflejo de la deglucin que es dependiente de la dosis; unaaplicacin de 200 mg de lidocana impide toda deglucinentre el quinto y el dcimo minuto, no apareciendo la recu-peracin completa de la deglucin hasta el vigsimo minutodespus de la aplicacin [34]. La duracin del bloqueo del ner-vio larngeo superior es de aproximadamente 90 minutos siel bloqueo se realiza con una inyeccin bilateral de 2 ml delidocana al 2 % [84].

Medicamentos que intervienen en la produccin de saliva

Los atropnicos y los antihistamnicos inducen una xerosto-ma, lo que alarga el tiempo preparatorio bucal.

Otros efectos medicamentosos y txicos

Las sustancias que actan sobre el sistema nervioso cen-tral pueden interferir con la deglucin a travs de variosmecanismos:

deprimiendo el nivel de vigilancia: las benzodiacepi-nas, la hidroxisina, los antihistamnicos, los neurolpticos,los barbitricos, la fenitona, la carbamazepina y el val-proato; en el adulto joven sano, una alcoholemia de 1 g/lno modifica el reflejo de deglucin [72]; interviniendo directamente sobre los centros bulbares:algunas benzodiacepinas (el alprazolam y el diacepam)deprimiran la actividad de estos centros [13], al igual que elprotxido de nitrgeno [107, 109]; induciendo movimientos anormales: los antagonistasde la dopamina, como los neurolpticos y los antiemticos,comportan fenmenos distnicos y discinticos durante eltiempo bucofarngeo [13];

Las sustancias que intervienen sobre el sistema nerviosoperifrico.Los curares deprimen firmemente la actividad electromio-grfica de los msculos del piso de la boca [61] y entraan unaabertura de la glotis, lo que incrementa el riesgo de aspira-cin durante la induccin anestsica [84]. La toxina botulnicainyectada para tratar el tortcolis espasmdico puede di-fundirse en la faringe e inducir una disfagia alta [28]. Las mio-patas se traducen por una fragilidad de los msculos farn-geos; pueden ser inducidas por los corticoesteroides, la col-chicina y el L-triptfano [13].

9


Presencia de material en la encrucijada aerodigestiva

La intubacin endotraqueal durante ms de 24 horas retardael desencadenamiento del reflejo de deglucin (testado porinstilaciones de 0,25 a 1 ml y recogido en la mitad de la res-puesta electromiogrfica [EMG] de superficie de los milohioi-deos) durante por lo menos 48 horas despus de extubacin.Ni la edad del paciente ni la duracin de intubacin parecenmodificar el retraso de desencadenamiento de este reflejo.Este retraso explicara las inhalaciones de secreciones rinofa-rngeas y salivales como origen de las atelectasias postintuba-cin [85]. Tambin ha sido puesto en evidencia mediante estu-dios videofluoroscpicos [115, 151]. Estas anomalas de la deglu-cin, espontneamente reversibles, pueden persistir durante 7das [86]. Tambin pueden explicarse por el estmulo repetitivodel tubo sobre la zona de Wassilieff, lo que elevara el umbralde desencadenamiento del reflejo de deglucin.En los pacientes portadores de cnula de traqueotoma,tambin se han descrito anomalas de la deglucin incidien-do esencialmente sobre el tiempo farngeo, traducindosepor aspiraciones traqueales. Varios mecanismos puedenexplicarlas [14, 105].La elevacin de la faringolaringe est limitada por la cnula,tanto ms cuando poseen un baln inflado. Las secrecionesacumuladas por encima del baln desembocan en el vestbu-lo larngeo. La exclusin de la laringe del circuito ventilatorioprovoca a largo plazo anomalas del reflejo de cierre de lascuerdas vocales durante la estimulacin del ncleo lateralsuperior (NLS). Por otra parte, la cnula conduce a una inefi-cacia del reflejo de tos cuando no puede ser obturada.La sonda nasogstrica colocada para resolver las alteracio-nes de la deglucin posee una yatrogenia a medio y largoplazo [53, 140] bajo formas diversas: simple edema de la mucosaaritenoidea, inmovilidad cordal, condritis cricoidea y este-nosis subgltica, tanto ms cuando la sonda est colocada enla regin medial. La gastrostoma perendoscpica sustituyeventajosamente a este tipo de nutricin si las alteraciones dela deglucin no se resuelven rpidamente.

Mtodos de exploracin de la deglucin

Han permitido comprender la fisiologa de la deglucin y per-miten diagnosticar en la prctica clnica las disfunciones de labifurcacin aerodigestiva. No obstante, siguen necesitndoseuna anamnesis y un examen clnico cuidadoso antes de cual-quier exploracin complementaria. El interrogatorio precisa laqueja del paciente: incontinencia labial, dificultades masticato-rias, asialia o hipersialorrea, reflujo nasal alimentario, episo-dios de tos durante o despus de la ingesta, sensacin de blo-queo de los slidos a nivel farngeo. Deben apreciarse la dura-cin de las comidas y la modificacin de la textura alimentariaadoptada por el paciente, as como su peso y los eventualesepisodios infecciosos respiratorios. El examen incluye la obser-vacin y la palpacin de los tejidos cutneos cervicales (edema,fibrosis), el examen de la cavidad bucal y el examen de lospares craneales implicados en la deglucin. La observacin dela ingesta alimentaria por el paciente aporta numerosos datossobre la prensin de los alimentos y la competencia labial, lacalidad de la masticacin, el grado de ascensin de la laringe ysu simetra durante el tiempo farngeo, la existencia de resi-duos en la cavidad bucal tras la deglucin, los episodios de toso un reflujo nasal. Se observa la posicin del paciente. No obs-tante, esta observacin es insuficiente para detectar algunasanomalas de la deglucin puesto que el reflejo de tos puedeestar deprimido en los pacientes que presentan una anestesiatraqueal de origen neurolgico o por la cronicidad de las aspi-raciones que elevan el umbral de este reflejo [12, 145].

EXAMEN DE LA DEGLUCIN MEDIANTE NASOFIBROENDOSCOPIA [3, 83]

Consiste en el examen de las estructuras farngeas y larngeasdurante la deglucin con un fibroendoscopio flexible intro-ducido por va nasal. Este examen simple permite una explo-racin no invasiva, realizable en la cama del enfermo. Puedeser filmada y tener una utilizacin pedaggica para el enfer-mo y el personal sanitario. Resulta preferible realizarlo sinanestesia local, para no modificar el reflejo de deglucin. Lanasofibroendoscopia comienza por el examen de la motrici-dad de las estructuras implicadas en la deglucin. El fibroen-doscopio se sita inicialmente encima de la parte superior delvelo: la amplitud y la simetra del movimiento de elevacinvelar se aprecian durante la fonacin y la deglucin salival.Seguidamente, el fibroscopio se sita por encima del vestbu-lo larngeo para evaluar la movilidad cordal y farngea.La observacin de una estasis salival en las valculas o lossenos piriformes puede revelar una incompetencia lingual ofarngea. La adicin de un canal aspirador es especialmenteapreciable en estos casos para visualizar mejor la motricidaddel plano cordal. La nasofibroendoscopia permite tambincomprobar la sensibilidad larngea rozando la mucosa arite-noidea. Por fin se aprecia la deglucin bajo nasofibroendos-copio con un producto de color claro, de consistencia gelifi-cada o lquida segn la sintomatologa presentada. Se prue-ba inicialmente la continencia del esfnter bucal posterior,solicitando al paciente que mantenga el alimento en la cavi-dad bucal: el paso prematuro hacia la hipofaringe expone aun riesgo de aspiracin antes de la deglucin. Las aspiracio-nes tras la deglucin (desbordamiento del contenido de lossenos piriformes en la trquea) se visualizan fcilmente. Elretroceso de la base de la lengua sobre el plano cordal nopermite una visualizacin directa de las aspiraciones produ-cidas durante el tiempo farngeo, pero la observacin de laregin subgltica tras la deglucin puede detectar un pasoalimentario traqueal. Los resultados de este examen, en loque concierne a la deteccin de aspiraciones, se correlacio-nan bien con los resultados de la videofluoroscopia [3, 83].

MTODOS RADIOLGICOS

Son los mtodos de eleccin, pues se aproximan ms a lascondiciones de la deglucin fisiolgica. Los exmenes estti-cos (trnsito faringo-esofgico estndar) pueden revelaranomalas, por ejemplo aspiraciones, pero no dan ms queuna imagen fragmentada de la deglucin y no son suficien-tes para comprender la fisiopatologa de estas alteraciones.Siendo la deglucin un fenmeno a la vez rpido y comple-jo, la posibilidad de filmar estos exmenes permite visuali-zar el conjunto del desarrollo de la deglucin. El anlisisimagen por imagen precisa la cronologa de las aspiracionesy analiza las anomalas funcionales o estructurales que pue-den ser causa de stas.

Videorradioscopia de la deglucin

La videorradioscopia de la deglucin consiste en el registromagntico en videocasetes de las imgenes radioscpicas deun trnsito faringo-esofgico. En los pases anglosajones sedenomina videofluoroscopia, debido a la presencia de floren la pantalla del amplificador. Esta tcnica es inapropiada-mente denominada tambin radiocinematografa. En radio-cinematografa, el movimiento es filmado sobre pelculaargntica de 16 o 35 mm. La velocidad de visin va de 16 a150 imgenes por segundo, y las imgenes obtenidas son deexcelente definicin, de la calidad de una fotocopia. Aunqueesta tcnica haya contribuido ampliamente, junto con laEMG y la manometra, a la comprensin de la fisiologa dela deglucin, es ahora muy poco utilizada en la prctica cl-nica por diferentes razones:

10


es demasiado irradiante; necesita un aparato de proyeccin especfico; no permite visualizar durante el examen los ciclos inme-diatamente precedentes.La videorradioscopia ha sido desarrollada a partir de 1980 [156].Administra dosis de irradiacin mucho menos importantes:un paciente de 70 kg recibe 0,27 mGy/min sobre el tiroides,mientras que reciba 1,38 con radiocinematografa [58]. En vide-orradioscopia, la velocidad de captura no es ms que de 25imgenes por segundo, sin embargo el desarrollo trama portrama permite el anlisis de 50 imgenes por segundo, sufi-ciente en la prctica clnica corriente.El examen se realiza en el paciente sentado o de pie. Los pro-ductos de contraste utilizados son el bario o el diyodado,mejor tolerado por la mucosa bronquial cuando se sospe-chan aspiraciones. El volumen de los bolos examinados esde tamao creciente (de 2 ml hasta 10 a 20 ml) y de texturapura o diluida segn la sintomatologa presentada por elpaciente. El examen comienza generalmente por una tomade perfil cuyas marcas son: por arriba, el paladar seo; pordelante, la snfisis mentoniana, por detrs, el raquis cervical,y por debajo, los primeros anillos traqueales. Esta tomavisualiza a la vez el tiempo bucal, el tiempo farngeo y elprincipio del tiempo esofgico. Las tomas frontales son ti-les para poner de relieve una asimetra de los movimientosde la faringolaringe. Estn centradas particularmente sobrelas valculas y los senos piriformes. Se precisa inclinar eltubo de rayos X 35 hacia abajo para eliminar la proyeccinde la mandbula sobre el laringe. Las tomas de tres cuartosson tambin tiles para realzar los senos piriformes y lacomisura interaritenoidea. Antes del estudio de la deglucinpropiamente dicha, se observan las estructuras seas, princi-palmente la curvatura del raquis cervical, el aspecto de loscuerpos vertebrales (presencia de osteofitos), y las partesblandas (atrofia o defecto muscular, edema postoperatorio opostrdico de las mucosas).Los aportes de la videorradioscopia en la comprensin de lasalteraciones de la deglucin son numerosas [43, 71, 111].Esta tcnica permite, por una parte, un anlisis cualitativo delos mecanismos elementales de la deglucin. Durante la fasebucal, se puede observar la formacin del bolo, la hermetici-dad del esfnter bucal posterior y la eficacia de la retropul-sin lingual que vaca la cavidad bucal de su contenido.Durante la fase farngea, se observa el cierre del esfntervelofarngeo, la presencia o no de contacto de la base de lalengua contra la pared farngea posterior, la amplitud de laonda peristltica farngea su disminucin se caracterizapor una rectitud de la pared farngea posterior [71], la ascen-sin del hueso hioides, el movimiento de basculacin poste-rior de la epiglotis y la calidad de la abertura del EES.Permite, por otra parte, un anlisis cualitativo y semicuanti-tativo de los trayectos anormales del agente de contraste(reflujo faringonasal y aspiracin) y fenmenos de estasisbucal valecular o faringe observados tras la deglucin. Laralentizacin del movimiento propulsivo en el tracto deglu-tor puede ser aislada: la estasis alimentaria podr ser eva-cuada por degluciones sucesivas. Puede tambin acompa-arse de aspiraciones por desbordamiento, tras la deglucin.En la prctica clnica, el aporte esencial de la videorradios-copia es la bsqueda de relacin causal entre los trayectosanormales y los fenmenos de estasis del agente de contras-te con las anomalas de los mecanismos elementales quecomponen la deglucin [70, 71, 88, 89, 115].As, las aspiraciones postdeglucin, por desbordamientohacia la trquea de estasis contenida en los senos piriformes,pueden deberse a uno o varios de los mecanismos siguien-tes: una reduccin del peristaltismo farngeo, una disminu-cin de los movimientos de elevacin del hueso hioides o undefecto de relajacin del cricofarngeo (figs. 3, 4).

11


3 Reflujo faringonasal, rectitud de la pared farngea, estasis en las valcu-las y los senos piriformes al trmino del tiempo farngeo. Paciente que hapresentado un accidente cerebrovascular del tronco cerebral con una par-lisis de los pares craneales izquierdos IX, X y XII (radiografa personal).

4 Aspiracin tras la deglucin (hueso hioides en posicin baja) en el mismopaciente de la figura 3: aspiracin a la reanudacin de la inspiracin pordesbordamiento de los senos piriformes (radiografa personal).

5 Aspiraciones durante la deglucin (hueso hioides en posicin alta). Pa-ciente operado de una laringectoma parcial reconstructiva tipo Tucker. Elagente de contraste penetra bajo la neoglotis entre la epiglotis descendida yel aritenoides restante (radiografa personal).

Las aspiraciones durante el tiempo farngeo traducen lamaloclusin del esfnter larngeo o de la neoglotis y el fallode uno de los otros sistemas de seguridad de las vasareas, el retroceso de la base de la lengua o la elevacin dela laringe (fig. 5).Las aspiraciones antes de la deglucin traducen el defecto decierre del esfnter bucal posterior. El paso prematuro de losalimentos a la faringe slo da lugar a aspiraciones cuandoexiste un retraso en el desencadenamiento del reflejo dedeglucin (fig. 6).La videorradioscopia puede ser utilizada tambin de formacuantitativa: un cronmetro integrado en el magnetoscopiopermite medir la duracin de los diferentes ciclos que com-ponen la deglucin y compararlos con valores obtenidos ensujetos normales. Estas anomalas de duracin se comparancon las diferentes anomalas de la deglucin [8, 94, 118]. Puedenrealizarse numerosas medidas de tiempo, como: el tiempo de trnsito oral, que tarda el bolo alimenticioen alcanzar el punto donde la rama horizontal de la mand-bula cruza la base de la lengua, que es aproximadamente de0,5 segundos; el tiempo de trnsito farngeo que invierte el bolo en irdesde el punto precedente hasta el que marca el paso delfinal del bolo por el EES: es de aproximadamente 0,7 segun-dos; el tiempo de trnsito orofarngeo: suma de los dos tiem-pos anteriores; el ndice de eficacia de la deglucin orofarngea, o valordel porcentaje de la cantidad de agente de contraste que pasaal esfago durante el tiempo de trnsito orofarngeo; la medida del retraso del desencadenamiento de la deglu-cin se calcula midiendo el tiempo que transcurre entre elmomento donde el bolo alcanza el punto de cruce de la ramahorizontal de la mandbula con la base de la lengua y elmomento en que el hueso hioides comienza a elevarse.Las imgenes radiolgicas pueden tambin digitalizarse, loque permite medir la superficie de abertura del EES, la altu-ra del trayecto del hueso hioides y las distancias entre lasdiferentes estructuras implicadas en la deglucin [32, 92].Por ltimo, la videorradioscopia permite comprobar lainfluencia de las diferentes texturas, posiciones y maniobrasque facilitan la deglucin y orientar el tratamiento reeduca-tivo [43, 69, 88, 90, 112].

Ecografa

Este examen permite un estudio de la deglucin que utilizauna sonda de 5 MHz situada en la mitad de la regin sub-mentoniana. Las cortes coronales visualizan el piso bucal,los msculos intrnsecos y los genioglosos. Las cortes sagita-les permiten visualizar tambin la orofaringe y el hueso hioi-des. Las partes blandas de la laringe pueden ser marcadascolocando la sonda entre el cartlago tiroides y el hueso hioi-des [114].El estudio dinmico se realiza en modo B. Presenta ciertasventajas con respecto a la videofluoroscopia. No es irradian-te, por lo que puede repetirse, en particular en el nio [20, 152].No precisa la utilizacin de agente de contraste y permitecomprobar las diferentes texturas de una alimentacin nor-mal. Al igual que la videofluoroscopia, puede filmarse.Algunas de las ventajas de este examen son: explora deforma cualitativa los movimientos de la lengua en la forma-cin y propulsin del bolo alimenticio de la cavidad bucalhacia la orofaringe [153]; la duracin de la fase bucofarngeapuede medirse localizando los desplazamientos del huesohioides [20, 142]. No obstante, algunas regiones son de difcilacceso debido a la presencia de aire en la faringe y de zonasde sombra creadas por las estructuras seas de la cara.El principal inconveniente de este examen reside en su bajasensibilidad para detectar las aspiraciones [141].

MANOMETRA Y RADIOMANOMETRA

La manometra esofgica es una tcnica antigua y precisa.Reconocida su difcil interpretacin, el registro de las presio-nes en la faringe y el EES est sometido a inconvenientesdiferentes a los de la manometra esofgica.Existen variaciones rpidas de presin, siendo la musculatu-ra farngea de tipo estriado; la sucesin de medidas debe,por tanto, presentar la menor inercia posible, tanto en latoma de presiones, con microcaptores electrnicos colocadosen el interior de la sonda que tienden a reemplazar los cat-teres perfundidos, como en el sistema de registro [21].Existe una asimetra presional en el EES, debida a su locali-zacin, entre la lmina cricoidea y el raquis cervical las pre-siones grabadas son ms elevadas en el sentido anteroposte-rior que en el transverso. La utilizacin de una sonda anularpermite grabar la media de las variaciones de presin sobre360 [21, 22].El EES se eleva durante el tiempo farngeo y no est ya a laaltura del sensor, que tiende a medir entonces una presinesofgica. La utilizacin de una sonda de manguito o dedente sleeve permite el registro de la presin sobre un seg-mento ms largo y disminuir los efectos del desplazamientosuperior del EES [80]. El catter nasofarngeo cuenta general-mente con cuatro sensores: un primer sensor se sita en ellmite entre la orofaringe y la hipofaringe, el segundo frenteal vestbulo larngeo, el tercero a la altura del EES y el cuar-to en el esfago cervical. Se observa la amplitud y la propa-gacin de las ondas farngeas, el grado de relajacin del EESy, sobre todo, la sincronizacin del peristaltismo farngeo yla relajacin del esfnter. El registro simultneo de las presio-nes y las imgenes fluoroscpicas (manofluorografa) permi-te determinar la relacin entre las variaciones de presin gra-badas y los desplazamientos de las estructuras implicadasen el tiempo farngeo de la deglucin [23, 31, 64]. La indicacinpara este examen en la prctica clnica es la exploracin delas disfagias altas. Permite principalmente diferenciar la aca-lasia aislada del EES del defecto de abertura del esfnter aso-ciado a otras anomalas del tiempo bucofarngeo (dficit depropulsin lingual o farngeo y/o de la elevacin de la farin-golaringe). Permite, pues, sentar mejor las indicaciones demiotoma del cricofarngeo [80].

12


6 Aspiraciones antes de la deglucin. Paciente operado de una bucofarin-gectoma transmaxilar con reconstruccin mandibular y que presenta unaparlisis del X par craneal derecho. El agente de contraste fluye sobre el col-gajo sin desencadenar el reflejo de deglucin [122].

ELECTROMIOGRAFA

Su aporte fundamental ha sido el estudio de la puesta enaccin sucesiva de los diferentes msculos de la deglucinen el animal [45, 100] y en el hombre, [144, 157]. La actividad delmsculo milohioideo es la primera actividad recogida, seacual sea la especie estudiada. Es accesible gracias a los elec-trodos de superficie. Al mismo tiempo sirve de marcadordel principio de la deglucin en numerosas estudios deinvestigacin clnica [50, 96, 97]. El EMG con aguja no es una prc-tica clnica corriente, debido a su carcter invasivo. El EMGfarngeo permite reconocer el cricofarngeo antes de unainyeccin de toxina botulnica [127].

Conclusin

El conocimiento de la fisiologa del tiempo bucofarngeo es fun-damental para el mdico ORL, para el diagnstico y el trata-miento de las patologas de la bifurcacin aerodigestiva, que sedeben a una anomala morfolgica, por ejemplo postquirrgica,o a una anomala funcional, en el amplio terreno de las enfer-medades neurolgicas. El examen clnico asociado al estudio dela deglucin bajo nasofibroendoscopia y videofluoroscopia per-mite generalmente analizar los mecanismos de la deglucinpatolgica.

13


Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Robert D, Giovanni A et Zanaret M. Physiologie de la dglutition. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et MdicalesElsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-801-A-10, 1996, 12 p.

14


15


Fisiologa de la deglucinDesarrollo de la deglucin en el adultoDiferentes tiempos de la deglucinTiempo bucalTiempo preparatorio bucal

Tiempo bucal propiamente dicho (fig. 1)Tiempo farngeoOclusin del esfnter velofarngeoOclusin del esfnter larngeoMecanismos de propulsin farngeaAbertura del esfnter esofgico superior (EES)

Tiempo esofgico

Control neurolgico de la deglucinAntiguas teorasTeoras actuales de la deglucinDeglucin reflejaEstmulos que desencadenan la deglucinVas aferentesCentros de la deglucin y vas eferentesNivel sensitivo o aferenteNivel motorNivel integrador

Deglucin voluntaria

Coordinacin entre la deglucin y otras funcionesDeglucin y otros comportamientos de la ingestin alimentariaInterrelaciones entre la deglucin y la respiracin

Variables que influyen en el desarrollo de la deglucinCaractersticas del bolo alimenticioEfectos del volumenEfectos de la viscosidadEfectos de la temperatura

Parmetros vinculados a la personaEfectos de la edadDeglucin del lactanteEvolucin de la conducta de succin-deglucin hacia la deglucin del adulto

Deglucin del anciano

Efectos posturales

Situaciones especficasEfectos medicamentosos sobre el tiempo bucofarngeo de la deglucinEfecto de los anestsicos localesMedicamentos que intervienen en la produccin de salivaOtros efectos medicamentosos y txicos

Presencia de material en la encrucijada aerodigestiva

Mtodos de exploracin de la deglucinExamen de la deglucin mediante nasofibroendoscopia[3,

deglucion fisiologia completa

Documents