deglución atípica

DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA LITERATURARecibido para arbitraje: 28/04/2012Aceptado para Publicacin: 25/06/2012

Alarcn A., A. M., Odontlogo egresada de la Facultad de Odontologa de laUCV.

CORRESPONDENCIA: Alarcn Ascunce Andrea Margarita. Odontlogo de laUCV. Av. Perimetral, C.C. Los Altos, nivel superior, local D-26, Clnica DentalAscunce-Alarcn. San Antonio de Los Altos, Edo. Miranda, Venezuela.Telfonos: 0212-3711216/3712334/[email protected]

DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA LITERATURA

RESUMEN:El sistema estomatogntico es la unidad orgnico-funcional en la que se integran lossistemas digestivo, respiratorio y fonoarticulatorio, as como los principales sentidosrelacionados con funciones tan vitales y primarias como la respiracin, lamasticacin y la deglucin. Las alteraciones en una o ms de estas funciones, van agenerar desequilibrios en el sistema estomatogntico en general y en la oclusindentaria.

En esta revisin bibliogrfica se hizo alusin a la deglucin y a sus disfunciones oatipias. La deglucin, es una actividad neuromuscular compleja que puede iniciarseconscientemente, durando de 3 a 8 segundos, en la que actan msculos de larespiracin y del aparato gastrointestinal. Est dividida en tres fases: fase bucal,fase farngolarngea y fase esofgica, y sus objetivos son el transporte del boloalimenticio y la limpieza del tracto respiratorio.Cuando existen movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras estructurasdurante la fase bucal y farngolarngea de la deglucin, hablamos de deglucinatpica, como un hbito no fisiolgico. Sus objetivos pueden ser mltiples, actuandosolos o simultneamente de forma acumulativa.Adems del tratamiento ortodncico, el tratamiento para la deglucin atpicaconsiste en la terapia miofuncional, que debe ser orientada por un equipoprofesional multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE: Deglucin, deglucin atpica, hbito no fisiolgico,desequilibrios en el sistema estomatogntico, terapia miofuncional.

ATYPICAL SWALLOWING: REVIEW OF THE LITERATURE

ABSTRACT:The stomatognathic system is the organic-functional unit which integrates thedigestive, respiratory and phonoarticulatory systems and the main senses related tosuch vital functions and elementary as breathing, chewing and swallowing.Alterations in one or more of these functions will lead to imbalances in thestomatognathic system in general and dental occlusion.

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In this review reference was made to swallowing and its dysfunctions or atypicalfeatures. Swallowing is a complex neuromuscular activity that can begin consciouslylasting from 3 to 8 seconds, intervene where breathing muscles and gastrointestinaltract. It is divided into three phases: oral, pharyngolaryngeal and esophageal phasestage, and aims to transport the food bolus and cleaning the respiratory tract.When there are inadequate movements of the tongue and / or other structuresduring the oral and the pharyngolaryngeal phases of swallowing, swallowing isatypical as a non-physiological habit. Its objectives can be multiple simultaneouslyacting alone or cumulatively.In addition to orthodontic treatment, treatment for atypical swallowing is themyofunctional therapy, which should be guided by a multidisciplinary professionalteam.

KEY WORDS: Swallowing, swallowing atypical, non-physiological habit, imbalancesin the stomatognathic system, myofunctional therapy.

INTRODUCCIN:

Intentar corregir las estructuras seo-dentarias y cartilaginosas, equilibrar lasrelaciones oclusales y normalizar el tonismo de la musculatura orofacial, son lastareas principales y los objetivos de la intervencin ortodncica. Sin embargo, eldesconocimiento de alteraciones miofuncionales, focalizando nuestra atencin haciaestructuras y buscando nicamente el plano esttico, van a repercutir negativamentesobre la intervencin ortodncica, cuyos objetivos pueden verse alterados a medianoo largo plazo. Es por ello, la importancia de conocer cules son los patronesdisfuncionales que pueden darse a nivel orofacial; cmo pueden interferir en eltratamiento ortodncico; cul es la etiologa de estas alteraciones, y cmo valorarlas;todo ello como paso previo a la rehabilitacin miofuncional, tomando en cuenta queestas disfunciones orofaciales no se dan de manera aislada, sino en conjunto,observndose ms de una disfuncin a la vez 1.

Durante el proceso de aprendizaje del individuo, ste va fijando acciones conscientes,denominadas hbitos, que con cada repeticin se irn volviendo inconscientes. Loshbitos miofuncionales a partir de los 6 aos de edad se vuelven no fisiolgicos yaque pueden modificar la posicin de los dientes y la relacin y forma de las arcadasdentarias, afectando la funcin y esttica del paciente.

Entre los hbitos no fisiolgicos se encuentra la deglucin atpica, que se daprincipalmente en nios cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucalinterfieren presionando los dientes en una u otra direccin. Suele ser una posturaadaptativa para lograr un correcto sellado bucal en el caso de que falte el contactointerincisivo 2.

REVISIN DE LA LITERATURA:

PATRN NORMAL O FUNCIONAL DE LA DEGLUCIN:

La deglucin es una accin biolgica, motora, automtica, coordinada yneuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente durando de 3 a 8segundos, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal.Fue identificada por Magendie, 1813, como un proceso de propulsin 4,3,2.

El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio como funcin


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necesaria para la alimentacin del individuo, y tambin para la limpieza del tractorespiratorio. En ella participan unos 30 msculos aproximadamente y 6 paresenceflicos: trigmino-V par, facial-VII par, glosofarngeo-IX par, accesorio espinal-XIpar e hipogloso-XII par. Est presente desde la octava semana de la gestacin, siendouna funcin vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo4,1,3.

Los nios degluten menos que los adultos, su promedio es de 600 a 1.000 veces porda, mientras que los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobreestos valores, variando de autor en autor. Nosotros como individuos deglutimosmenos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requierenms produccin de saliva; producimos aproximadamente de un litro a un litro y mediode saliva por da. Las personas de la tercera edad, sin embargo, tienen menos saliva,deglutiendo menos cantidad de veces 3.

ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN LA DEGLUCIN 2:

La lengua:rgano sensorial por excelencia, esencial en las funciones de masticacin,fonacin y deglucin. Est compuesta por fibras musculares orientadas en tresdirecciones diferentes (17 msculos) y un especial esqueleto, siendo unaestructura mvil, capaz de realizar diversos movimientos de forma y posicin,para cumplir complejas y diferentes funciones. Entre estas, baando con lasaliva al bolo alimenticio presionndolo contra los dientes facilitando su pasodesde la cavidad bucal hacia el esfago, pasando por la faringe, durante elproceso de deglucin.

Adems de la lengua, como msculo sensorial por excelencia, durante ladeglucin tambin participan la musculatura:

Peribucal.

Los msculos masticatorios, tales como: el temporal, masetero, pterigoideointerno y pterigoideo externo.

Musculatura de los labios.

Msculos de la faringe.

Msculos del esfago.

Msculos suprahioideos.

Msculos del paladar blando

Msculos de la epiglotis.

CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN INFANTIL DEPENDIENDO DEL PERODODE VIDA DEL SER HUMANO:

Deglucin visceral o infantil: es la que existe desde el nacimiento hastaaproximadamente los 2 aos de edad, aunque puede llegar a extenderse hastalos 5 aos de edad 2,5. Sus caractersticas son:

Separacin de los maxilares y colocacin de la lengua entre los rodetes

a.


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alveolares.

Estabilizacin de la mandbula por contraccin muscular de interposicinlingual del VII par craneal (Facial).

La deglucin es controlada por intercambio sensorial entre los labios, lalengua y la musculatura peribucal.

En los recin nacidos la lengua es relativamente grande. La mandbula sefija y se proyecta hacia delante, de tal forma que la lengua puedepresionar el pezn de la madre contra la arcada dentaria superior duranteel amamantamiento. La punta de la lengua se introduce entre lasalmohadillas gingivales anteriores y colabora en el sello labial. 5,6

Cuando erupcionan los incisivos en el sexto mes de nacimiento, la lenguaempieza a retroceder. 6

La persistencia de los patrones de deglucin infantil puede deberse a diferentesfactores: la succin del pulgar, la alimentacin con el bibern, la respiracinbucal, la succin lingual, y los retrasos en el desarrollo del sistema nerviosocentral. 6

Deglucin madura, adulta o somtica: este patrn de deglucin se vaestableciendo gradualmente debido a la aparicin de la denticin, al menortamao proporcional de la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado quecrece mucho menos que las dimensiones generales orofaciales), a la maduracinneuromuscular y al cambio en la alimentacin al comenzar la ingestin dealimentos slidos 2,5. En la deglucin madura normal no se produce protrusinlingual ni una postura adelantada. Sus caractersticas son:

Los dientes superiores e inferiores permanecen juntos haciendo contactointercuspdeo en el momento de la deglucin.

La mandbula est firmemente estabilizada por los msculos elevadores,principalmente los msculos inervados por el V par craneal.

No hay actividad contrctil al nivel de los msculos peribucales, ladeglucin no se exterioriza en la expresin facial como ocurra en ladeglucin visceral o infantil.

La lengua, en el momento de deglutir, queda situada en el interior de losarcos dentarios con su vrtice en contacto con la parte anterior de labveda palatina.

La deglucin se realiza en oclusin mxima, con los labios en contacto conuna contraccin mnima, y con una actividad peristltica de lamusculatura lingual 2.

b.

FASES DE LA DEGLUCIN:

Fase de preparacin o fase bucal, es el estado en el que se prepara el boloalimenticio para ser deglutido. La mandbula est relajada, la lengua descansasobre la base de la cavidad bucal y los labios estn pegados sin tensin. Conmovimientos linguales, maxilares y con ayuda de los msculos buccinadores y elorbicular de los labios, el alimento es llevado a la posicin de inicio de la

1.


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deglucin, es decir, hacia la parte anterior de la cavidad bucal entre la papilapalatina o papila incisiva y la zona del dorso anterior lingual, y los dientesentran en oclusin cntrica. La sensibilidad bucal nos permitir saber cundo elbolo es apto para ser deglutido 1,4.

Todo este proceso es voluntario y consciente y, consecuentemente, puededirigirse aumentando o disminuyendo la velocidad y el ritmo. La respiracin hade ser nasal y, por tratarse de una fase propiamente oral y anterior, no ha deverse interrumpida 1,4

Fase de deglucin propiamente dicha o farngolarngea, fase consciente einvoluntaria (o refleja), donde el pice lingual se eleva apoyndose en la reginanterior del paladar (rugas palatinas) y el dorso de la lengua se apoyaprogresivamente de adelante hacia atrs contra la bveda palatina como sifuese una ola. De esta manera, el bolo alimenticio es desplazado de formarpida hacia la faringe, acompaado del cierre de las vas respiratorias, paraluego dirigirse hacia el aparato digestivo 1,4.

Segn lo expuso Douglas C., R., Brasil, 1994, cuando el bolo alimenticio alcanzala zona de encuentro entre las vas respiratoria y digestiva, se desencadenanuna serie de actos reflejos: el esfnter hipofarngeo se relaja para dar paso alalimento de la faringe al esfago, la epiglotis baja cerrando las vas respiratoriascomo medida de proteccin, y la laringe se mueve hacia adelante y arriba por lacontraccin de los msculos infrahiodeos. Esta accin exige que la mandbulasirva de apoyo a la contraccin y elevacin del msculo hioides. Douglas aadeque la boca debe permanecer cerrada para que la mandbula funcionecorrectamente, a continuacin ocurre el cierre de la nasofaringe, realizado porel esfnter velofarngeo, verificndose la diferencia de presin necesaria paraque el bolo alimenticio tome la direccin correcta 4

2.

Fase de transporte del alimento hacia el esfago o fase esofgica, faseinconsciente e involuntaria. Con ayuda de los msculos constrictores farngeosmedio e inferior, que se relajan y se contraen de manera refleja, se impulsa elbolo alimenticio hacia el esfago. La laringe vuelve a su posicin original, elmsculo hioides desciende junto con el velo del paladar. A esta accin muscularse suma un aumento de la presin area del espacio superior y una disminucinde dicha presin por debajo del bolo alimenticio para facilitar ese pasaje. Lalengua est en reposo, la mandbula retorna a la posicin anterior y larespiracin se normaliza. El reflejo de la deglucin que se mantiene tambindurante el sueo, est asegurado por la participacin de varios pares cranealesque inervan los msculos que participan en este acto 1,4.

3.

DESARROLLO DE LOS HBITOS EN LOS NIOS:

El individuo aprende a actuar de manera progresiva, y estas actuaciones que se fijangracias a ese proceso de aprendizaje, denominadas hbitos, con cada repeticin sernmenos conscientes y, si es repetido muy a menudo, ser reflejado a una accininconsciente 6.

En la actualidad, las maloclusiones dentarias son desrdenes muy frecuentes, lamayora de las veces su origen es de carcter hereditario, pero otras veces, estasalteraciones vienen dadas por malos hbitos. Segn la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de laspatologas en salud bucodental, despus de la caries dental y de la enfermedadperiodontal. Latinoamrica no es la excepcin, porque tambin tiene una situacin


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preocupante, con altos niveles de incidencia y prevalencia de maloclusiones quesuperan el 85% de la poblacin 7,8.

As qued evidenciado en el estudio realizado por el Odontlogo, Ortodoncista, OscarQuirs lvarez, 2003 9, sobre las "Caractersticas de la oclusin de los nios delJardn de Infancia: Beatriz de Roche, del Instituto Venezolano de InvestigacionesCientficas (I.V.I.C)"., concluyendo que ms de un 60 % de los nios examinadospresent algn tipo de hbito y que existe una relacin entre los hbitos bucales y lapresencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor indispensable para laaparicin de las mismas, ya que un alto porcentaje de nios sin hbitos presentmaloclusiones 5,9.

Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de lamusculatura orofacial. Se ha observado en estudios realizados por E. Mack, que unapresin continua de 50 mgs., durante un periodo de 12 horas, provoca undesplazamiento considerable de un diente 6.

Segn expusieron Hale, Kellum y Gross, 1991, los desrdenes miofuncionales de lasestructuras orofaciales son: "cualquier caracterstica anatmica o fisiolgica de lasestructuras (labios, dientes, lengua, mandbula, mejillas, paladar), que resultanotablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la denticin, el hablay la salud, afectando la esttica y el desarrollo psicosocial del paciente. Se incluye lapostura de reposo de la lengua, la deglucin y las posturas anmalas durante el hablau otras acciones, as como la presencia de hbitos inoportunos o paratpicos queinfluyen en la forma y funcin de las estructuras de la cara y de la cavidad bucal 7.

A partir de los 6 aos de edad, la presencia de cualquiera de estos hbitosmiofuncionales, pueden provocar un desequilibrio notorio en el desarrollo facial ydental del individuo 7.

Existen dos tipos de hbitos:

Hbitos fisiolgicos: son aquellos que nacen con el individuo (mecanismo desuccin, movimientos corporales, masticacin, habla, deglucin y respiracinnasal).

1.

Hbitos no fisiolgicos: son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas contra losdientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los cuales tenemos: la succindel dedo o uso del chupn, la deglucin atpica, succin del carrillo y larespiracin bucal. Estos hbitos suelen considerarse reacciones automticas quepueden manifestarse en momentos de estrs, frustracin, fatiga o aburrimiento,as como por falta de atencin de los padres o representantes del nio,tensiones en su entorno familiar e inmadurez emocional del mismo 6,10.

2.

LOS HBITOS NO FISIOLGICOS son uno de los principales factores etiolgicos ocausas secundarias de las maloclusiones o deformaciones dentoesquelticas, quepueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatogntico y causar undesequilibrio entre fuerzas musculares bucales y peribucales, al interferir en elnormal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o modificando la direccindel crecimiento en ciertas estructuras, que va a tener mayor o menor repercusinsegn la edad en que se inicia el hbito 5.

Cuanto menor sea la edad del paciente, mayor es el dao, porque el hueso tiene mscapacidad de moldearse. Si actuamos de manera temprana, tendremos msposibilidades de modificar el patrn de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de


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los arcos dentarios; al igual que si eliminamos el hbito deformante antes de los 3aos de edad, los problemas pueden corregirse espontneamente 5.

DIAGNSTICO DE HBITOS BUCALES NO FUNCIONALES:

El grado de las alteraciones producidas por un hbito no funcional depender de laduracin, intensidad y frecuencia del hbito, as como tambin de las caractersticasbiotipolgicas del paciente. El rea de las alteraciones producidas por hbitos bucalesen general se limita a la regin dentoalveolar 5.

En el estudio clnico, resulta muy fcil detectar la relacin causa-efecto de un hbito,ya que ellos dejan la huella de su accin; por lo que en la mayora de los casos, lasimple observacin de la alteracin nos permite deducir el hbito bucal que lo caus.Esto se corrobora fcilmente mediante la anamnesis y el estudio de las funcionesbucales del paciente.

Es necesario realizar un diagnstico diferencial que incluya estudios radiogrficos,cefalomtricos, estudio de modelos, fotografas, entre otros 5.

ALTERACIONES ORTOPDICAS Y ORTODNCICAS QUE PUEDEN GENERARLOS HBITOS NO FISIOLGICOS:

Mordidas abiertas anteriores y/o laterales, llamadas mordidas abiertasfuncionales, por su origen. En estos casos no se observan alteracionesestructurales cefalomtricamente, solamente deformaciones dentarias, y,prcticamente, se autocorrigen al desaparecer el hbito que las origin. Locontrario de una mordida abierta con alteraciones esqueletalescefalomtricamente, aunque algunas veces pueda estar asociada a un hbito,sin embargo ste no es la causa de la mordida abierta, por lo que su eliminacinno corregir totalmente la anomala 5.

Mordidas cruzadas anteriores o laterales 10.

Protrusiones dentarias.

Protrusiones dentoalveolares.

Vestbulo o linguoversiones dentarias.

Inhibicin en la erupcin de uno o varios dientes 5.

PATRONES DISFUNCIONALES DE LA DEGLUCIN, O DEGLUCIN ATPICA, YSUS CONSECUENCIAS:

Cuando la deglucin no sigue los patrones normales y equilibrados, hablamos dedeglucin atpica o disfuncional. sta, llamada tambin interposicin lingual, seproduce si persiste el patrn de deglucin infantil o visceral luego de la erupcin delos dientes anteriores, es decir, que corresponde a movimientos inadecuados de lalengua y/o de otras estructuras durante la fase bucal y farngolarngea de ladeglucin, caracterizndose como una de las principales degluciones atpicas asociadaa causas de las maloclusiones, segn Moyers 1,5,2,11.

En ocasiones, se puede afirmar tambin, que la deglucin atpica se trata de unfenmeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior, cuando elmecanismo innato de la deglucin es interrumpido. Para Strauss, el empuje lingual es


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una mordida abierta, donde la lengua se posiciona en los dientes anteriores paratragar. No se sabe a ciencia cierta si es un hbito o una posicin adaptativa 5,2. Estapremisa la comprobaron recientemente Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., 2011 12,en su estudio descriptivo transversal de 525 historias clnicas escogidas al azar, depacientes que acudieron al servicio de Ortodoncia del Hospital San Rafael de Madrid,desde el ao de 1998 hasta 2005, en su artculo: "Relacin entre hbitos nocivos ymaloclusiones en una muestra de 525 pacientes de Ortodoncia."; concluyendo que lainterposicin lingual en reposo, deglucin atpica, succin digital y la respiracinbucal, como hbitos bucales nocivos, estaban relacionadas con la mordida abiertaanterior. En este estudio encontraron relacin estadsticamente significativa entre ladeglucin atpica y la presencia de mordida abierta anterior, disminucin de lasobremordida y aumento del resalte.

De hecho, el apoyo de la lengua entre los incisivos como causa de mordida abiertaanterior ha sido recogido por diversos autores 12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22.

La lengua juega un papel primordial tanto para la oclusin como para la correctapronunciacin de las letras, por lo tanto su tamao y su posicin, en reposo y funcin,son muy importantes. En cuanto al tamao, se relaciona con el tamao de lamandbula. En cuanto a la posicin, la lengua en condiciones normales debe estarubicada entre la bveda palatina, los arcos dentarios y el piso de la boca. Si ocupauna posicin diferente, ocasiona problemas de maloclusin 2.

En la verdadera atipia, solamente con el trabajo fonoaudiolgico ya se podra crear laposibilidad de modificar el modo de deglutir. En general, estas atipias ocurren porproblemas de postura inadecuada de la cabeza y por alteraciones del tono muscular yde la movilidad o de la propiocepcin de los rganos fonoarticulatorios: lengua, labios,mejillas y paladar blando. Los problemas de deglucin tambin pueden venirasociados con alteraciones de otras funciones como: presencia de baba, labios entreabiertos (por respiracin bucal asociada), lengua proyectada anteriormente yalteraciones en la masticacin y hasta en la propia deglucin, formando parte as deun cuadro clnico mayor, denominado: "disturbios bucales miofuncionales" 3.

FACTORES ETIOLGICOS QUE FAVORECEN LA INSTAURACIN DE LADEGLUCIN ATPICA 1,5:

Pueden ser mltiples y variados, siendo la deglucin atpica uno de los temas msdiscutidos en el campo profesional entre la Ortodoncia y la Logopedia oFonoaudiologa. Entre ellos se mencionan:

Factores que han incidido sobre la evolucin de las prcticas estomatolgicasdurante la infancia, impidiendo la maduracin adecuada y la adquisicin depatrones musculares adultos de tipo hereditario, que responden a patrones detipo seo y/o a patrones de conducta heredados.

Factores relacionados con una malnutricin, con dificultades para abandonar laalimentacin materna, o en el cambio de lquidos a slidos.

Falta de maduracin a nivel orofacial; la persistencia de hbitos perniciosos oparafunciones son fcilmente observables en nios que siguen succionandoobjetos (el dedo, los labios, entre otros), y, que adems, han utilizado el teterohasta edades avanzadas.

Respiracin bucal, frenillos linguales y/o labiales cortos y amgdalashipertrficas o inflamadas.


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Desequilibrios del control nervioso que afectan el mantenimiento del equilibriomuscular durante la deglucin.

Macroglosia, es poco frecuente y ocurre generalmente en pacientes portadoresde Cretinismo.

Prdida prematura de los dientes temporales anteriores y presencia dediastemas interincisales grandes, estos hacen que el nio comience a colocar lalengua en estos espacios, adquiriendo el hbito de la deglucin con interposicinlingual anterior.

Existen estadios de transicin entre la denticin primaria y mixta en los que debido ala prdida del grupo incisivo se produce un espacio que permite temporalmente lainterposicin lingual. Tienen una duracin muy breve, no producen efectos adversos yno requieren de tratamiento.

ALTERACIONES DE LA FASE BUCAL Y FASE FARNGOLARNGEA DURANTE LADEGLUCIN ATPICA 4:

La masticacin no es siempre eficiente, por lo tanto, alteraciones ortodncicaspodrn afectarla.

La lengua tiene poca movilidad y tono, impidiendo los movimientos ondulatoriosy la posicin adecuada de la misma durante estas fases.

Usualmente la proyeccin de la lengua contra los dientes incisivos o entre losincisivos superiores e inferiores, hace que el alimento tambin se coloque enposicin anterior (vestibular), dificultando la formacin del bolo alimenticio yfavoreciendo el depsito de residuos alimenticios en dicha zona de la cavidadbucal. Esto obliga al nio a pasar la lengua frecuentemente por la zona a modode muecas y movimientos muy explcitos, debido a que los labios se encuentranentreabiertos por la respiracin bucal asociada.Esto generalmente causa impacto en las personas y/o familiares que rodean alnio, siendo el acto de comer un momento de represin para l, repercutiendopsicolgicamente en el mismo.

La falta de movimientos ondulatorios de la lengua favorece la ejecucin demovimientos con el cuello, un movimiento anterior seguido inmediatamente deun movimiento posterior, facilitando el paso del alimento hacia la faringe.

Existe una gran ingestin de lquidos durante las comidas, con el mismoobjetivo de facilitar la deglucin.

Estos pacientes prefieren alimentos pastosos que exijan poca masticacin,debido a la flacidez de su musculatura y a la necesidad de tener la cavidad bucalrpidamente liberada para que puedan respirar.

DIAGNSTICO DE LA DEGLUCIN ATPICA:

La valoracin del acto de deglucin incluye la observacin y palpacin de losmovimientos del paciente, tanto con lquidos como con slidos, y en cada una de lasfases de la misma, sobre todo en la fase bucal que es donde aparecen tensiones ydesequilibrios. Para diagnosticar una deglucin atpica se debe observar en el pacientela presencia de:


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Una posicin atpica de la lengua.

Una falta de contraccin de sus msculos maseteros.

Una participacin de la musculatura peribucal con presin del labio ymovimientos con la cabeza.

Cmo es el tamao y tonicidad de la lengua.

Si existe babeo nocturno.

Si existe dificultad de ingerir alimentos slidos.

Si existe alteraciones en la fonacin, con dificultad para pronunciar los fonemas/d, t, s, h, y/, y

Si existe acumulacin de saliva al hablar 1,5.

HBITOS PERNICIOSOS FRECUENTES QUE SE VERIFICAN EN LA DEGLUCINATPICA:

Aunque la respiracin bucal sea una de las causas ms comunes de la deglucinatpica, hbitos como el uso prolongado del chupn, chupar el dedo (principalmente elpulgar) y chupar el labio inferior, contribuyen tambin a la alteracin del acto dedeglutir. Igualmente, tetinas de bibern (tetero) muy largas y blandas o con mayornmero de agujeros estn desaconsejadas, ya que alteran la funcin fisiolgica ycorrecta de la succin, accin que se ejecuta previo a la deglucin, ambas funcionesimportantes neurovegetativas desde el momento del nacimiento2.

Como fue mencionado anteriormente, durante la deglucin, la lengua del nio seadapta al pezn de la madre y permanece entre los rebordes de las encas. El uso detetinas del bibern con agujeros aumentados, hace que el flujo de leche esparcido enla cavidad bucal sea mayor con respecto a aquel que el nio es capaz de controlar, deesta forma, a fin de disminuir el exceso de lquido derramado, el nio proyecta lalengua y presiona la tetina del bibern contra los bordes anteriores de la enca,movimientos totalmente opuestos a los fisiolgicamente correctos para la succin ydeglucin. Por otro lado, cuando las tetinas del bibern son muy largas y blandas, elnio utilizar poco la musculatura peribucal, sin el ejercicio correcto del msculobuccinador.

Segovia, 1988, describe que el tipo de maloclusin que all se podr instaurardepender de la posicin del pulgar, de la contraccin de las mejillas y de la posicinde la mandbula durante la succin. No hay dudas en cuanto a la clara relacin entrela oclusin dental y el habla, entre la deglucin y la oclusin y entre la fonacin y ladeglucin. Una alteracin que desencadene trastornos en la deglucin posiblementeconllevar a una alteracin del habla 2.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEGLUCIN ATPICA:

Aprisionamiento atpico de la lengua por interposicin lingual: el cual puede seranterior o lateral para algunos autores, y segn Strauss, puede ser producto dealteraciones neuromusculares. Segn Moyers, 1964 11, puede ser consecuenciade una retencin de la deglucin infantil o visceral, trayendo como resultadomaloclusiones, presin labial y problemas en la fonacin.

1.


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Contraccin de la musculatura peribucal, caracterizada por:

Rictus laterales desde el ala de la nariz hasta la comisura labial.

Aprisionamiento labial con interposicin del labio inferior, aprecindosehipotonicidad de este ltimo, provocando una maloclusin Clase IIdentaria (segn Angle).

Contraccin de los msculos maseteros y temporales, provocandohipertona mentoniana e hipotona del labio superior.

2.

Movimiento de la cabeza al deglutir, como compensacin de la elevacin delhueso hioides.

3.

Alteracin de los fonemas, siendo los ms alterados: /l, n, t, d, s, z/.4.

Aumento del volumen de la lengua, pudiendo existir macroglosia, que puedeprovocar biprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior comoposterior.

5.

Aumento de salivacin y acumulacin de saliva en los cantos de la boca.6.

Dificultad para deglutir por encontrarse los labios separados 2.7.

CONSIDERACIONES ORTODNCICAS EN LA DEGLUCIN ATPICA:

Tomando en cuenta su etiologa, diagnstico y caractersticas clnicas, existendiferentes posibilidades de deglucin atpica: deglucin con interposicin lingual entrelos dientes; deglucin con empuje lingual sobre los incisivos inferiores o superiores;deglucin con interposicin del labio inferior; con succin labial; con contraccinperibucal, entre otros.

Cabe destacar, que las deformaciones que se observan durante una deglucin atpicano se manifiestan a nivel esqueltico sino a nivel dentario, por tal motivo, eldiagnstico diferencial con las maloclusiones de origen esquelticas es sencillo deestablecer 1,5.

Entre las atipias de deglucin ms frecuentes, se encuentran:

A. Deglucin con presin atpica de la lengua o con interposicin lingual entrelos incisivos superiores e inferiores, que provoca mordidas abiertas anteriores conprotrusin de los incisivos 6,2.

En pacientes con este tipo de problema, en el momento de deglutir los dientes noentran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponindose, a veceslateralizada entre premolares y molares (expansin lateral), expandiendolateralmente la musculatura lingual de esta zona1. Se observa tambin contraccin delos labios y las comisuras labiales, lo que provoca un estrechamiento del arco dentarioa nivel de los caninos, y del msculo mentoniano. Los msculos elevadores de lamandbula no muestran ninguna contraccin 6.

Clasificacin de la deglucin con presin atpica de la lengua:

Tipo I: no causa deformacin.1.


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Tipo II con presin lingual anterior: la lengua durante la deglucin,ejerce presin sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos.

Las deformaciones en la deglucin atpica Tipo I y Tipo II son:

Mordida abierta anterior, la presin se realiza en la reginanterior y la deglucin se efecta con los dientes desocluidos yla lengua se queda en una posicin que parece que va a sermordida. En consecuencia, hay una mordida abierta anterior.

Mordida abierta y vestibuloversin, la lengua adems deinterponerse entre los dientes en la regin anterior, ejercetambin una presin anterior, y hace que los incisivosanteriores y/o inferiores exhiban una severa inclinacinvestibular (vestibuloversin) 6.

Mordida abierta anterior, vestibuloversin y mordida cruzadaposterior, el mismo cuadro anterior, asociado a una mordidacruzada posterior uni o bilateral a la altura de los molares,debido a la ruptura del equilibrio muscular entre la lengua ylos msculos del carrillo.

Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua Tipo II:

Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Procedimiento inicial para una deglucin atpica coninterposicin lingual anterior. Este aparato es una Placa deHawley superior con una rejilla anterior o Perla de Tucat, queimpedir que la lengua siga interponindose entre los dientes.En casos especiales, la rejilla impedidora puede ser fija,soldada a las bandas o coronas metlicas preformadas 6.

Muralla acrlica:Es otro impedidor de lengua comnmente utilizado, y tienedetrs de los incisivos superiores una barrera de acrlico enlugar de una rejilla impedidora, su altura lleva todo el espaciode la mordida abierta anterior y se prolonga hasta la altura delos incisivos inferiores 6.

Ambos aparatos citados anteriormente actan solamente comoimpedidores, porque no corrigen el hbito.

Aparato removible con un orificio o anillo metlico a la alturade la papila palatina o papila incisiva:Adems de impedir la interposicin de la lengua, puede servirtambin como aparato reeducador del posicionamiento lingualmediante este orificio o anillo metlico. El paciente deberecibir orientacin del profesional para que en cada deglucincoloque la punta de la lengua en el lugar demarcado.

Tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin:Adems de impedir y reeducar la musculatura lingual, estaaparatologa puede tener un tornillo expansor mediano o unresorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida

2.


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posterior. El ajuste del tornillo expansor se hace una vez porsemana (2/4 de vuelta si se activa en la boca 1/4 de vueltasi se activa fuera de la boca).

Cuadrihlice (Quadhelix) o Bihlice (Bihelix):La mordida posterior tambin se descruza por medio de estosaparatos, que se sueldan a las bandas de los molaressuperiores por palatino. Se activan con el alicate Tridente 6.

Tipo III con presin lingual lateral: la presin lingual se realiza en laregin lateral del arco dental, a la altura de los premolares, con obtencinde apoyo entre estos dientes de ambos arcos dentales, superior e inferior.

Las deformaciones en la deglucin atpica Tipo III son:

Mordida abierta lateral: la deglucin se realiza con depresinde la mandbula, y la lengua es retenida en la regin de lospremolares.

Mordida abierta lateral y mordida cruzada: hay mordidaabierta en la regin de apoyo, asociada a una mordida cruzadaposterior del lado opuesto. Tambin asociada a la ruptura delequilibrio muscular de ese lado 6.

Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua TipoIII:

Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Cuando la deglucin atpica acta con presin lateral de lalengua se utiliza igualmente este tipo de aparato, slo que larejilla se colocar lateralmente y al mismo tiempo la lenguadebe ser dirigida a una posicin correcta durante la deglucinmediante las instrucciones dadas por el reeducador 6.

3.

Tipo IV con presin lingual anterior y lateral:

Las deformaciones resultantes en la deglucin atpica Tipo IV son:

Mordida abierta anterior y lateral.

Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversin.

Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversin ymordida cruzada posterior 6.

Caractersticas de la deglucin atpica con interposicin lingual (adaptadopor Moyers) 5:

Deglucin con interposicin lingual simple:

Se caracteriza por la contraccin de los labios, msculosmentonianos y elevadores de la mandbula.

a.

4.


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Dientes en oclusin, mientras la lengua se encuentraprotruida en la mordida abierta.Mordida abierta muy circunscrita.Generalmente, nios respiradores nasales con hbito desuccin digital.Presentan buen ajuste oclusal y buena intercuspidacinaunque est presente la maloclusin.

Deglucin con interposicin lingual compleja:

Contracciones de los labios y de los msculos faciales ymentoniano.Ninguna contraccin de los dems msculos.Interposicin de la lengua entre los dientes y deglucin conlos dientes separados.Mordida abierta generalmente ms difusa y difcil de definir.En muchas ocasiones, no presenta mordida abierta.Inestabilidad en la intercuspidacin.Generalmente respiradores bucales y casi siempre conantecedentes de enfermedad respiratoria crnica o alergias5.

b.

Deglucin infantil persistente:

Persistencia predominante del reflejo de deglucin infantilpost-erupcin de los dientes permanentes.Fuertes contracciones de los labios y de la musculatura facial.Interposicin de la lengua entre los dientes, tanto en la parteanterior como lateralmente.Musculaturas facial y bucal tensas, fuertes contracciones delmusculo buccinador.Los pacientes presentan serias dificultades en la masticacin,ya que los dientes casi siempre slo ocluyen sobre un molarde cada cuadrante 5.

c.

B. Deglucin con presin atpica del labio inferior o con interposicin dellabio inferior contra los incisivos inferiores, est relacionada con la Clase IIdentaria, divisin 1 y mordida abierta anterior, ya que se ha comprobado que laspersonas con este tipo de maloclusin degluten con ms frecuencia.

Se presenta en los casos de extremo overjet. Ocurre en pacientes que se encuentrannormalmente en reposo y los labios no estn en contacto. En el momento de ladeglucin el sellado de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por elcontacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuertecontraccin del labio inferior que se interpone entre los incisivos superiores einferiores. Los incisivos inferiores, de esta manera, se inclinan en sentido lingualapindose, mientras que los incisivos superiores se vestibularizan 2.

Como el labio superior no participa en la deglucin, se torna cada vez ms hipotnico,y adquiere un aspecto de labio corto. Sin embrago, el labio inferior por su granparticipacin, se torna cada vez ms hipertnico, as como los msculos del mentn.La prdida del contacto funcional anterior favorece la extrusin dentaria, aumentandoel resalte horizontal y la sobremordida vertical. El desplazamiento vestibular de los


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incisivos superiores rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos,y favorece la migracin de los segmentos posteriores 6.

Tratamiento de la deglucin con presin atpica del labio inferior:

Placa labio activa o Lip Bumper:Es un arco de alambre ortodncico de 1,2 mm., con la parte anteriorrevertida de acrlico. Puede encajarse en los tubos de las bandascementadas en los primeros molares inferiores (si el paciente tiene lasraces de los molares, completas).

Cuando el paciente presenta una deglucin atpica con interposicin dellabio superior, el Lip Bumper ser colocado en el arco superior ejerciendola misma funcin que hara con interposicin del labio inferior 6.

Placa de Hawley inferior:Su funcin consiste en impedir la presin incorrecta del labio durante ladeglucin, adems de liberar la tonicidad tanto del labio como de losmsculos del mentn.

Placa de levantamiento de mordida anterior:Se utiliza para corregir la mordida profunda, y consiste en una placa deHawley superior con acrlico ms espeso en la regin palatina de losincisivos superiores. Cuando el paciente ocluye, los incisivos inferiorestocan este acrlico, impidiendo su extrusin, dejando los dientesposteriores sin oclusin. Sabemos que los dientes sin oclusin con elantagonista se extruyen y por los tanto levantan la mordida. Para unbuen resultado, este aparato debe ser usado 24 horas al da, en pacientescuyo vector de crecimiento facial tiende a ser horizontal 6.

Arco de intrusin de incisivos (aparato fijo):Se indica cuando ya hubo mucha extrusin de los dientes anteriores y elpaciente tiene un crecimiento vertical, ya que la extrusin de losposteriores para el levantamiento de mordida est totalmentecontraindicada.

Arco extrabucal (Face Bow):Indicado para reducir la Clase II cuando sta ya se ha instalado en elpaciente. Si las races de los primeros molares ya estuviesen conrizognesis completa, el arco extrabucal puede ser insertado en los tubosde las bandas de los molares superiores, de lo contrario, el arco extrabucal debe acoplarse a una Placa de Hawley superior y de esta manera elaparato recibe el nombre de Splint o Arco Extrabucal Conjugado (AEBconjugado). En este caso el Splint debe ser confeccionado como una placade levantamiento de mordida anterior y debe tener un tornillo expansormediano, con la finalidad de compensar lateralmente el ajuste en el arcosuperior y en el inferior durante la reduccin de la Clase II.

La traccin hecha debe ser una traccin media o alta, ya que es dada porel casquete del tipo IHG. Por lo tanto, un paciente portador de Clase IIdentaria, divisin 1, con proyeccin de la maxila, crecimiento horizontal ysobremordida profunda, cuya etiologa es el hbito de deglucin atpicacon interposicin del labio inferior, debe usar al mismo tiempo el LipBumper, la placa de levantamiento de mordida anterior y el aparatoextrabucal 6.


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Placa vestibular o escudo vestibular:Para la correccin de la hipotona del labio superior, se recomienda que elpaciente haga algunos ejercicios con la finalidad de aumentar el tonomuscular. Esta placa o escudo vestibular sirve como aparato auxiliar endichos ejercicios, creado en 1912 por Newel. Es un aparato verstil ysencillo en el tratamiento interceptivo precoz de las deformaciones delarco dentario; acta bsicamente en la correccin de la disfuncinmuscular peribucal. Las fuerzas musculares que tienen un potencialdeformador pueden usarse para corregir maloclusiones dentarias 6.

C. Deglucin con contraccin comisural, es una deglucin en la cual se observa laproduccin de hoyos cerca de las comisuras de la boca. Se trata de la contraccin delos msculos risorios. En estos casos se puede observar una endognatia (palabra quederiva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), de los maxilares a nivel delos caninos, sumada a la endognatia total a causa de la ausencia de la lengua en elpaladar al momento de deglutir, y de esta manera no estimula a stetransversalmente 7.

TRATAMIENTO PARA LA DEGLUCIN ATPICA:

Adems del tratamiento ortodncico debido a la presencia de maloclusiones, eltratamiento para la deglucin atpica consiste en la terapia miofuncional, que se debellevar a cabo entre el Odontlogo (Ortopedista y/u Ortodoncista) y el Terapista dellenguaje o Fonoaudilogo, siendo la relacin entre ambos profesionales de carcteranatmico y funcional. De carcter anatmico, ya que se debe a la intervencin deelementos anatmicos, tales como: faringe, labios, lengua, dientes y paladar blando,durante la funcin masticatoria y articular; y de carcter funcional, por la adopcindel organismo a funcionar dependiendo de sus necesidades de defensa y supervisin(funcin de adaptacin) 2,3.

La terapia miofuncional consiste en una serie de ejercicios que tienen como objetivoeliminar los esquemas neuromusculares de hbitos no funcionales y fijar unosnuevos, enfocados, en este caso, en el establecimiento de un patrn de deglucinfisiolgico normal, rehabilitando la posicin y funcin de los msculos de la lengua,labios, mejillas y paladar blando. Para lograr este fin, se debe establecer una relacinde confianza entre el paciente y el terapeuta, en donde este ltimo deber:

Explicar el objetivo del tratamiento.

Explicar la funcin de los ejercicios que se le indicarn al paciente.

Mostrar cul es la forma correcta de ejecutar los ejercicios.

Motivar al paciente y a sus padres y/o representantes 2,3.

Esta manera de cmo los terapeutas, pertenecientes al equipo multidisciplinario paratratamiento del paciente, le deben dar la informacin y normativas pertinentes a este,es considerado de suma importancia. Si bien el paciente debe conocer los objetivosinmediatos de los ejercicios y las causas de por qu se realizan, no por ello recaersobre l nicamente la responsabilidad de la correccin, sino tambin sobre losterapeutas y sus representantes y/o familiares, que deben entender, cooperar yapoyar la terapia y el tratamiento. De cmo se resuelva esta complicidad, surgir o


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no, por parte del paciente, el inters que permita el seguimiento del tratamiento 23.

Los fonoaudilogos clasifican la deglucin como atpica, no slo cuando encuentranproyeccin de la lengua o interposicin del labio inferior, sino tambin cuandoencuentran: contraccin de la musculatura periorbicular; contraccin del msculomentoniano e interposicin del labio inferior; deglucin sin contraccin del msculomasetero; con movimientos de la cabeza; con ruidos y con residuos en la cavidadbucal despus de deglutir; entre otros. El diagnstico entre el Odontlogo y el Mdicofoniatra es de vital importancia en su decisin. Al realizar el examen diagnstico, elMdico foniatra toma en cuenta: una entrevista con los padres, un examen depronunciacin del paciente, un examen de desarrollo intelectual y un examen depsicomotricidad, que incluye: conducta respiratoria, discriminacin de los sonidos,fonemas y palabras 3.

Ejercicios miofuncionales recomendados para el tratamiento de la deglucinatpica:

Reeducacin de la posicin lingual:

Pastilla de "Minimenta": usar una pastilla de mini menta, en donde se leindica al nio que mantenga la misma con la punta de la lengua encontacto con la zona de las rugosidades palatinas. Mientras mantiene as ala pastilla, fluye la saliva y el nio se ve obligado a deglutir. Frecuencia:mantener la pastilla en posicin hasta que esta se disuelva. Efectosecundario: tonifica los msculos de la base de la lengua, contrae losmsculos de la masticacin y estimula los impulsos propioceptivos de ladeglucin 5.

Uso de dos elsticos pequeos circulares: se coloca un elstico en la zonaanterior de la lengua, y otro en el labio inferior. La lengua se coloca encontacto con las rugosidades palatinas mientras el paciente tragamanteniendo el elstico presionado contra el paladar; mientras mantienelos labios en contacto sosteniendo el otro elstico. Los elsticos puedensustituirse las pastillas de "Minimentas". Frecuencia: mantener los doselsticos en posicin de deglutir durante 5 minutos, cada 30 segundos.Con patillas de "Minimentas" es hasta que stas se disuelvan. Efectosecundario: tonifica los msculos de la base de la lengua, contrae losmsculos de la masticacin y estimula los impulsos propioceptivos de ladeglucin 24.

Cierre labial:

Chupar el caramelo salvavidas (en forma de aro). Frecuencia: mximo 5caramelos al da, el paciente debe sujetar cada caramelo con los labios,chupndolo durante 1 minuto con movimientos labiales antes deintroducirlo al interior de la boca. Efecto secundario: estimula losmsculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano.Efectos adversos: contraindicado en pacientes con mordidas abiertas o enpacientes diabticos 24.

Mantener un baja lengua y un cepillo de dientes en sube y baja:Frecuencia: 1 vez al da, 25 veces, mantenindolos arriba durante 5segundos. Cambiar, despus de una semana, levantando un cepillo dedientes por el mango, con la misma frecuencia. Efecto secundario:estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo


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mentoniano.

Sujetar una hoja de papel bond entre los labios: Frecuencia: 1 vez al da,25 veces, mantenindola arriba durante 5 segundos. Se puede alternarcon el ejercicio anterior. El paciente debe sujetar la hoja de papel con loslabios mientras el terapista trata de sacarla de la boca. Efecto secundario:estimula msculos orbiculares y contrae el msculo mentoniano 24.

Competencia de llevar cucharas entre los labios: Frecuencia: 1 vez al da,a modo de competencia, transportando objetos sobre una cucharilla,sostenindola entre los labios; terminado el juego, se obsequia alpaciente, o a los competidores, un premio por el esfuerzo realizado(refuerzo positivo de conducta). Efecto secundario: estimula msculosorbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano.

Levantar pesas: Frecuencia: 1 vez al da caminar 5 pasos sosteniendo laspesas con los labios, sujetas a un trozo de cuerda (pabilo), aumentarprogresivamente la cantidad de pesas y la cantidad de pasos a dar. Serecomienda el uso de arandelas de metal (Rondanas), como material parala construccin de las pesas. Efecto secundario: estimula msculosorbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano 24.

Aumentar la tonicidad de los msculos peribucales:

El Botn: se utilizar un botn plano de aproximadamente 2.5 cm. dedimetro, sujeto con un pabilo de 28 cm. de largo. El botn debe tener eltamao adecuado para abarcar los labios sin daar los frenillos labiales.Se coloca el botn entre los labios y los dientes (en el vestbulo bucal), yeste se sostiene los labios apretndolos con mucha fuerza, y luego setiene que halar del pabilo (deber sonar un pequeo ruido como deexplosivo al sacarlo de los labios). Repetirlo entre 6 y 12 veces.Indicaciones: Hipotona del orbicular de los labios. Contraindicaciones:Hipertona del mentn 7.

Guerra de Botones: con dos botones del tamao de una moneda de 50centavos, unidos con un hilo encerado de 50 cm., se motiva al pacientepara que a travs de la competencia entre dos personas (participantes),fortalezcan el msculo orbicular de los labios. Indicaciones ycontraindicaciones: las mismas que para el ejercicio del botn 7.

Aumentar el tono muscular y lograr el afinamiento de la lengua:

Empujar la paleta: colocar un baja lenguas de frente a la boca, sostenerlofirmemente con la mano, luego, sacar la lengua y tratar en lo posible deempujarlo. Empujar primero suave y luego fuerte cuando la lengua hayaadquirido ms fuerza.

Tambin puede realizarse el ejercicio colocando la paleta (el baja lenguas)sobre la lengua; el paciente empujar la paleta hacia arriba, tratando desubir la lengua. Indicaciones: Posicin baja de la lengua.

Hilo Dental: su objetivo es elevar la punta de la lengua. Colocando untrozo de hilo dental firmemente en tensin de frente a la boca en posicinvertical, el paciente deber subir la punta de la lengua. Indicaciones:


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deglucin atpica, lengua hipotnica 7.

Reeducar la posicin correcta de la lengua:

Mantener la punta de la lengua en el paladar: sostener la punta de lalengua firmemente en la papila palatina durante 20 segundos. El pacientedebe sentir el contacto de la punta de la lengua con el paladar, su bocadebe permanecer abierta. Indicaciones: deglucin atpica, hipotona de lalengua 7.

Estimular el movimiento anterior de la mandbula y fortalecer los msculos dela lengua:

Los Juguetes: se usa una cuerda o un cordn no muy grueso al cual se lecoloca al final un juguete o varios. El paciente deber sostener el cordncon la punta de la lengua apoyada contra la papila palatina. Usandonicamente los labios, ir subiendo el cordn con los juguetes. Cuidar eneste ejercicio la posible interposicin labial que el paciente puede efectuaral subir la cuerda. Repetir 3 veces. Indicaciones: deglucin atpica,distoclusin. Contraindicaciones: Maloclusiones Clase III y problemas deATM 7.

Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua:

Caballito: hacer el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertementela mitad de la lengua al paladar (chasquear la lengua contra el paladarduro). Indicaciones: deglucin atpica, posicin baja de la lengua enreposo, falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar.

Chocolate: Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de lalengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el chocolatey saborearlo en contra al paladar. Indicaciones: deglucin atpica y enpacientes que se les dificulta elevar la mitad de la lengua.Contraindicaciones: pacientes con un alto ndice cariognico 7.

Estiramiento del Labio superior:Con los dientes de la arcada inferior el paciente debe sujetar y mantener ellabio superior. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto 7.

Masaje labial (masaje sobre y debajo de los labios) para relajar la musculaturaalrededor de los labios y aumentar la flexibilidad de estos:

Usando la yema de los dedos, hacer pequeos movimientos en crculos,masajeando alrededor de los labios. Indicaciones: En pacientes con labiosuperior corto y retrado 7.

Contraccin de los msculos maseteros para aumentar su tono:

Tubo de goma: Con un tubo de goma hueco de unos 5 mm., de dimetro yunos 15-30 cm., de largo, se realizan ejercicios de masticacin. El tubo sedobla en forma de U (siguiendo la forma de la arcada dentaria), y losextremos se colocarn en la cara oclusal de los molares. El paciente debe


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morder el tubo de goma contactando igualmente las caras oclusales de losmolares con el mismo. Se le pide al paciente que frote esta superficie yrealice ligeros desplazamientos de derecha a izquierda. Repetirlo 6 veces,2 veces al da. Indicaciones: hipotona de los msculos maseteros 7.

Contraccin-relajacin de la borla del mentn (masaje del msculo del mentn)para relajar el labio inferior y eliminar la contraccin del msculo mentoniano:

Usando los dedos ndice y medio hacer pequeos crculos sobre el msculomentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se realiza esteejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en "V" invertida sobre elmsculo, despacio y firmemente, masajear, moviendo los dedos en direccindiagonal y hacia abajo, alejndolos de la lnea media. Indicaciones: msculomentoniano hipertnico 7.

Comprobar que la punta de la lengua est siendo colocada correctamente en elpaladar:

Agua/lquidos: el paciente deber tomar un poco de lquido, luego sintragarlo y con la boca abierta, deber bajar la cabeza, comprobando queel lquido no se derrama y permanece sostenido por la lengua fuertementeadosada al paladar 7.

El profesional deber seleccionar la cantidad de ejercicios de terapiamiofuncional que el paciente pueda llevar a cabo, segn su caso y la motivacinque existe para seguirlos en casa. Es importante que estos ejercicios seanrealizados bajo la supervisin de un adulto 24,25,7.

La duracin del tratamiento miofuncional vara de acuerdo con los pacientes y elgrado de colaboracin de los mismos. Mientras el paciente educa su lengua ymsculos para que funcionen adecuadamente durante el proceso de deglucin,se puede realizar el tratamiento de tipo ortodncico indicado segn sea el caso,como aquellos que fueron mencionados anteriormente 5.

Como exponen Garca, Jenny; Djurisic, Aura; Quirs, Oscar; Molero, Lennys;Alcedo, Carolina; y Tedaldi, Jorge, en su artculo: "Hbitos susceptibles de sercorregidos mediante Terapias Miofuncionales", en el ao de 2010 7; la TerapiaMiofuncional no es un sustituto de la Ortodoncia, tampoco representa lasolucin o respuesta absoluta a todos los problemas citados. Es sin embargo,una modalidad teraputica ms que nosotros, profesionales de la salud,podemos aplicar al servicio del paciente. No es slo un mtodo para corregir oeliminar, sino una teraputica para unas fuerzas bucofaciales equilibradas, y deesta forma, la maloclusin corregida pueda ser retenida ms eficazmente.

DISCUSIN:

El complejo maxilofacial se compone de tres sistemas: el sistema esqueltico, elsistema muscular y el sistema dentario. Cuando no existe obstculo en el desarrollode estos, tenemos una oclusin funcionalmente equilibrada 6.

Los hbitos bucales no fisiolgicos o hbitos perniciosos, entre los cuales se encuentrala deglucin atpica, pueden ser considerados como obstculos o interferenciasresponsables de una gran cantidad de maloclusiones en pacientes que se encuentran


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en etapa de crecimiento. Dichos hbitos, prolongados en el tiempo tanto en duracincomo en frecuencia de aparicin, dificultaran la correccin de las maloclusiones. Sinembargo, vale destacar que stas pueden aparecer sin que haya presencia de hbitosno fisiolgicos 3, 1, 6.La importancia del tratamiento de la apariencia dental y facial de un nio oadolescente en edades tempranas, determina su grado de autoestima personal, quesuele aumentar a medida que el tratamiento armoniza sus dientes, labios y cara,previniendo as incidencias negativas en edades ms avanzadas 26.

Todo lo que hagamos para interceptar y erradicar oportunamente los hbitos bucalesno fisiolgicos, redundar en un desarrollo armnico y funcional del sistemaestomatogntico 6.

La funcin de deglutir siempre ha parecido la ms perjudicial para el sistemaestomatogntico en el rea de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, aunque la literaturamencione tambin los perjuicios causados por la respiracin bucal, masticacin y elhabla cuando estos estn alterados 3.

Segn expusieron Sih, Sakano, Hayashi y Morell, 1999 4, las degluciones atpicassuelen darse de forma mixta o combinada, en vez de ser alteraciones aisladas. Losmovimientos anmalos de la lengua (bien sea con interposicin durante la deglucin,con movimientos de expansin o con empujes sobre incisivos), suelen ir acompaadosde contracciones peribucales y/o de succin labial, sobre todo del labio inferior, lo cualprovoca fuerzas que comprometen la normoclusin 1. Si a ello aadimos que losmovimientos de la deglucin se producen ms de dos mil veces al da, podemosdarnos cuenta del alcance de estas disfunciones y de lo importante que es corregiruna deglucin atpica 2.

Existen evidencias de que la frecuencia del movimiento en el nmero de deglucioneses mayor en nios que en adultos; frecuencia an mayor en perodos de irritabilidaddel nio. El acto de la deglucin repetida frecuentemente, puede tener un efectomarcado sobre el maxilar superior e inferior. La macroglosia puede provocarbiprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como posterior 2.

De all a la importancia que radica de que el odontlogo, como profesional de la salud,reconozca la relacin entre el balance muscular orofacial y la salud bucal, ya que undesbalance muscular contribuye de manera significativa al desarrollo de patrones decrecimiento inadecuados del individuo y, como consecuencia, la salud bucal se verafectada 2.

El odontlogo deber trabajar en conjunto con el fonoaudilogo; profesional del reade la salud encargado de los procesos de prevencin, promocin, intervencin yrehabilitacin en el rea fonitrica, audiolgica y del lenguaje, en todas las etapas dedesarrollo del individuo. Los mtodos de rehabilitacin que el fonoaudilogo aplica,son mtodos para lograr cambios en la aplicacin de fuerzas musculares porequilibrios nuevos en las mismas, o la eleccin de prtesis para devolverle al pacientesu capacidad comunicativa dentro de los lmites de la ciencia. Sin embargo, andespus de la reeducacin neuromuscular, se han registrado algunas recidivas 3,2.

El mdico foniatra y el odontlogo deben examinar la deglucin del paciente con laintencin de hacer un diagnstico diferencial, preguntndose: ser la manera dedeglutir que observamos la responsable por la mala oclusin que presenta elpaciente?, o ser la deglucin, consecuencia de la mala oclusin?; estar ladeglucin adaptada al padrn esqueltico?; ser que la deglucin es consecuencia deotra etiologa como, por ejemplo, proyeccin anterior de la lengua por aumento de lasamgdalas? 3.


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Las atipias de la deglucin en s pueden resultar de muchos otros problemas, talescomo: alteraciones respiratorias; alteraciones del cambio de los dientes; de losdiferentes tipos de oclusin y de mordida; del tipo de esqueleto; del tono de lapropiocepcin; de la reduccin del espacio bucal interno; de presencia de hbitosbucales mantenidos por largos perodos de tiempo; y hasta de la edad. Puesto que ladeglucin se modifica a lo largo de la vida debido, entre otras cosas, al tamao de lacavidad bucal y a su relacin con el crecimiento y desarrollo de la lengua 2.

An en los casos en que la correccin ortopdica y/o ortodncica ya fue realizada paratratar problemas de maloclusin, podemos observar deglucin atpica. Esto ocurre porla gran automatizacin de los hbitos adquiridos antes de esa correccin. En esoscasos, a pesar de no existir ms la alteracin dentaria y oclusal, permanece la manerade deglutir adquirida anteriormente. El ortodoncista y/u ortopedista, por lo tanto,deben diagnosticar los casos que todava conservan viejos hbitos de deglutirincorrectamente, siendo fundamental que se rehabilite la deglucin del paciente conla ayuda de un equipo profesional multidisciplinario, conformado por: elfonoaudilogo, el cirujano bucal (en casos avanzados que lo ameriten), el mdico, elfisioterapeuta y el psiclogo; a fin de evitar posibles recidivas 3.

Al final del examen diagnstico, haciendo un diagnstico diferencial, estaremoscomprendiendo si la deglucin es atpica de hecho o si hubo una adaptacin de laforma de deglutir como consecuencia de caractersticas individuales del paciente 3.

Estudios recientes han demostrado que un patrn de la deglucin atpica a la edad de6 a 9 aos estaba relacionado con maloclusin grave a los 12 aos de edad 27. Porello la importancia del control a tiempo de los hbitos no fisiolgicos para laautocorreccin de las maloclusiones en los primeros aos de vida, ya que puededesarrollarse una mordida abierta esqueltica si durante el perodo de crecimiento lamandbula rota en direccin horaria (hacia abajo y hacia atrs), en tal grado que elmecanismo compensador dentoalveolar resulte insuficiente 28,29.

Kawamura, en Agosto de 2003 30, encuentra un aumento del ngulo del planomandibular de 4,7 en pacientes con deglucin atpica, afirmando que sta afectarano slo a los dientes sino tambin a la morfologa maxilofacial.

Segn el estudio descriptivo realizado por Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., enOctubre de 2011 12, se encontr una relacin estadsticamente significativa entre loshbitos bucales: deglucin atpica y respiracin bucal 12, descrita esta, ya en estudiosanteriores 31,28. Y la interposicin de la lengua entre los arcos dentarios, se encontrfrecuente en los nios con hipertrofia adenoidea y amigdalar 29,32.

En el estudio realizado por Jimenez C.; Camblor A.; Cogorno V.; Gutirrez H. y VeitiaJ.26; en el Centro Odontopeditrico de Carapa, en la Parroquia Antmano de Caracas,desde Enero de 2000 hasta Octubre de 2007; en pacientes con un rango de edad de 2a 16 aos, los hbitos bucales no fisiolgicos ms frecuentemente encontrados, segnel nmero de maloclusiones observadas en 2.221 pacientes, fueron: la deglucinatpica, con un 12,08%, y la respiracin bucal, con el 6,78%. Resultados similares alos datos estadsticos obtenidos en otro estudio realizado por Urrieta, E. y cols., en elao 200833; donde se encontr que estos dos tipos de hbitos tenan una altaprevalencia, de 30, 95% 26, en pacientes que fueron atendidos durante el Diplomadode Ortodoncia Interceptiva, de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, durante elperodo lectivo 2006-2007 33.

Hay que tener en cuenta que todas las alteraciones que se presenten durante ladeglucin, as como en cualquier otra funcin vital del individuo, estarn acentuadas


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en aquellas personas con problemas mentales o neuromotores. Sin embargo,cualquiera que sea la alteracin encontrada en la evaluacin, lo ms importante es,antes de simplemente clasificarla como deglucin atpica, comprender cmo y por quaquella alteracin ocurre de una forma y no de otra. Cuando miramos la forma de lacara y la postura de los rganos fonoarticulares, debemos prever lo que podr ocurriren el momento de la deglucin 3.

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deglución atípica

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