La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares

The occlusion as an etiopathological risk factor in temporomandibular disturbance

RCOE, 2007, Vol. 12, Nº1-2, 37-47

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García-Fajardo Palacios, Carlos*Cacho Casado, Alberto **Fonte Trigo, Abelardo*** Pérez -Varela, Juan Carlos****

Resumen: Fundamento. La relación intrínseca entre alteración oclusal y trastorno articular no es unparadigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el análisis oclusal debe ser siempre un requisitoimprescindible en la exploración del paciente disfuncional ya que multitud de estudios demuestranque puede representar un factor etiológico de primer orden. Material y método. A través de distintasrevisiones bibliográficas se describen los principales estados oclusales y se intenta establecer una posi-ble relación estructural y funcional entre los distintos cuadros articulares. Resultados. La relación entrecada tipo de maloclusión y un determinado trastorno temporomandibular (TTM), se evidencia a travésde las distintas posiciones condilares en la cavidad glenoidea. Se podría hablar de una Unidad Diente-Cóndilo ya que el aparato estomatognático posee un singular bloque óseo, como es la mandíbula, quealberga en su misma estructura a dientes y cóndilo, lo que implicaría que las distintas variantes de laoclusión se trasladen de manera dinámica a la articulación. Conclusión. Aunque la implicación del fac-tor oclusal en la etiopatología temporomandibular está condicionada por la presencia de otros facto-res coadyudantes, el reestablecimiento de la oclusión fisiológica puede ser primordial para reestable-cer la homeostasis articular e implicaría conocer la biomecánica particular de cada paciente y su corre-lación con sus parámetros biológicos.

Palabras clave: Disarmonia oclusal. Interferencia oclusal. Articulación temporomandibular. Cóndilo.Maloclusion en la disfunción temporomandibular.

Abstract: Background: The relationship between occlusal discrepancies and TMJ disorders does notalways hold true. Nonetheless, occlusal analysis is a requisite to achieve a correct diagnosis in the dys-functional patient. Many studies show that occlusal discrepancies can be a very important etiologicalfactor. Material and Methods: Various literature reviews describe the main occlusal types and the pos-sibility of structural and functional relationships with TMJ derangements. Results: The relationship bet-ween each kind of malocclusion and a specific TMJ disorder is due to different condyle positions in theglenoid fossa. It may be appropriate to introduce the term Tooth-Condyle Unit because the stoma-tognathic system has a specific bone block or mandible, which encompass teeth and condyles. Thevarious occlusal schemes can be considered dynamic which influences the joint. Conclusion: The invol-vement of occlusion in the etiology of TMJ disorder is conditioned by the presence of other factors.However, physiologic occlusion must be re-established for correct joint function. This implies that thespecific biomechanics of each patient and it's correlation with biological parameters must be known inorder to provide joint homeostasis..

Key words: Occlusal disharmony. Occlusal interferences. Temporomandibular joint. Condyle. Maloc-clusion in TMJ dysfunction.

*Médico Odontólogo, Postgrado enDiagnóstico y Patología de la ATM yDolor Orofacial y miembro de la Ame-rican Academy of Craniofacial Pain.Autor del libro «Dolor odontoestoma-tológico»

**Doctor en Medicina y Cirugía UCM.Profesor titular en la UniversidadComplutense de Madrid.

***Ortodoncista exclusivo. Masterortodoncia y ortopedia dentofacialUniversidad Internacional Cataluña

****Profesor de Ortodoncia y Ortope-dia en la Universidad de Santiago deCompostela. Miembro diplomado dela SEDO.

Correspondencia cf@carlosgarciafajardo.com

García-Fajardo Palacios, Carlos

García-Fajardo Palacios C, Cacho Casado A, Fonte Trigo A, Pérez-Varela JC.Laoclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibula-res. RCOE 2007;12(1-2):37-47.

BIBLID [1138-123X (2007)12:1-2; enero-junio 1-104]

Etiopatología de los trastornos

temporomandiulates(TTM)

Según Wagner de Oliveira, la etio-logía de la disfunción temporomandi-bular es uno de los asuntos más con-trovertidos y estudiados de la Odon-tología. Quizá porque no se encuentrauna clara relación causa-efecto o por-que faltan fundamentos científicosconcretos pero, sin embargo, sí pare-ce haber consenso en la comunidadcientífica de que se trata de un tras-torno multifactorial que se desglosaen factores predisponentes queaumentan el riesgo de la aparición deun trastorno, factores desencadenan-tes que provocan en última instanciael comienzo de un trastorno y los fac-tores perpetuantes que impiden lacuración y favorecen el agravamien-to1.

Distintos factores podrían pertene-cer a más de uno de estos efectos, eincluso un sólo factor podría teneruno o más de esos efectos. En elsiguiente cuadro (Tabla 1) se agrupande forma indiscriminada los principa-les factores que pueden intervenir enla aparición de un trastorno temporo-mandibular, ya sea predisponente,perpetuante o desencadenante.

Este cuadro no representa la fre-cuencia estadística ni la importanciade un factor u otro en la incidencia delos TTM, sino que muestra gráfica-mente que todos los factores puedenser importantes y ninguno es impres-cindible y que cuantos más concurran

en el tiempo y el espacio más proba-bilidades habrá de que aparezca unTTM.

No hay que olvidar tampoco latolerancia fisiológica y funcional pro-pia de cada paciente y que va a con-dicionar la variabilidad en la aparicióny localización del problema. Cadaestructura individual del sistema mas-ticatorio posee un grado de toleranciaa la agresión. Cuando éste supera unvalor crítico se desencadena el tras-torno. Es decir, que la disfunción nose manifiesta en todas las personaspor igual, sino que se refleja precisa-mente en esa estructura más débilque cada paciente tiene (menor tole-rancia estructural) y que hace que lavariabilidad sea aún más marcadaentre unos individuos y otros.

Historia de la oclusióncomo causa de los TTMEn los tratamientos ortodóncicos y

con el desarrollo de nuevas técnicasde diagnóstico, los objetivos terapéu-ticos se ampliaron para conseguir laestabilidad de los resultados. Sinembargo, a pesar de esta evolución,se empezó a observar que tratamien-tos con resultados óptimos presenta-ban problemas de estabilidad, abra-siones dentarias, movilidad y lo másimportante, problemas en la articula-ción temporomandibular.

Para solventar este problema, eldiagnóstico de la anomalía debe con-siderar la posición de las basesesqueléticas en una correcta relacióncéntrica, teniendo en cuenta lainfluencia que sobre los dientes ejer-cen los músculos y ligamentos cir-cundantes. La literatura respecto a

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Tabla 1. Etiopatología multifactorial de los trastornostemporomandibulares

este campo es extensa y, por tanto,un tanto contradictoria en ciertospuntos, aunque la mayoría apuntan auna relación entre la presencia deuna maloclusión y la aparición de ladisfunción craneomandibular (DTM).Fue Costen en 1934 quién describeun complejo de síntomas que inclu-yen la pérdida del soporte oclusaldentario acompañado de síntomasde audición como dolor y tínitus odolor en el seno. Desde entonces,otros investigadores han demostradolos efectos beneficiosos del ajusteoclusal para eliminar esta sintomato-logía2. En 1980, Weinberg y Linncomprobraron que una modificaciónsúbita en la oclusión puede causardolor craneomandibular agudo.

Por otra parte, se ha encontradoun aumento, pequeño pero significa-tivo (+5 %), del porcentaje de mordi-das abiertas anteriores y mordidascruzadas posteriores en los pacientescon DTM. De hecho, parece que estosindividuos con problemas verticales ytransversales desde edades tempra-nas podrían ser más propicios a desa-rrollar patologías articulares. En estesentido, Pullinger y colaboradores, en1993, relacionaron maloclusionescomo la mordida abierta anterior, lamordida cruzada unilateral, un resaltemayor de 6 mm, una pérdida de cin-co o más dientes posteriores y la dis-crepancia entre RC y OC mayor de 5mm, con un mayor riesgo de padecerDTM. Otras maloclusiones dento-esqueléticas y dentales como las Cla-ses II, ya sean división I o II, y las ClasesIII han sido asociadas a trastornos arti-culares por Riolo en 1987, Al Hadi en1993 y otros muchos autores.

En lo que se refiere al tratamientocon ortodoncia de estos desajustes

oclusales, no representa un factor deriesgo en el desarrollo de la DTM, perosi se ha observado que los individuosque recibieron tratamientos de orto-doncia en la adolescencia presentanmenos tendencia a padecer trastor-nos relacionados con la ATM en laedad adulta como refieren Egermarky Thilander en 1992.

No debemos dejar de mencionaren esta revisión un factor tan impor-tante como es el estrés. Autorescomo Moody en 1982 nos mostraronque los pacientes con DTM mostrabanniveles de unidades estresantesmayores que los pacientes con otrasdolencias. Stein en 1982 y Fearon ySerwatka un año más tarde afirmabanque el nivel de estrés de pacientescon DTM era significativamente mayorque en el grupo de pacientes control.En la misma dirección, Niemi y Le Bell,en 1993, mostraron que los pacientescon DTM presentaban mayores nivelesde estrés. Si profundizamos más eneste sentido podemos llegar a encon-trar relaciones establecidas entre laDTM y ansiedad, sentimientos de cul-

pa, tristeza, hipocondría e inclusootros trastornos neurodepresivosseveros descritos por autores comoSchnurr en 1990, Parker en 1993,Curran en 1996 o Ruf en 1997, entreotros.

Nosotros consideramos que elpapel de la oclusión debe adquirir elgrado justo de participación en laetiopatogénesis de los TTM. Y éste noes otro que el determinado por elestudio pormenorizado de todos losfactores posibles en función de losparámetros individuales de cadapaciente.

En este estudio que presentamosse describen las posibles alteracionesa nivel temporomandibular que pue-den concurrir a partir de un estadooclusal alterado. Posiblemente, la úni-ca presencia de un estado oclusalalterado nunca será suficiente paradesencadenar un TTM, si bien la aso-ciación con otros factores de riesgo(como los expuestos anteriormente yen la tabla I) podrían desencadenar operpetuar el trastorno. Por lo tanto sedebe siempre valorar el estado oclusal

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Tabla 2

como un peldaño más en la búsquedadel factor o los factores etiopatológi-cos diferenciales.

Relaciones estáticas ydinámicas

Una de las razones por las cuales esposible que los estudios sobre la oclu-sión sean tan variables es por conside-rar la oclusión desde un punto de vis-ta estático. La estabilidad ortopédicaexiste cuando la posición intercuspí-dea estable de los dientes está enarmonía con la posición musculoes-quelética estable de los cóndilos enlas fosas articulares (Fig.14).

Cuando existe una discrepanciaentre estas dos posiciones, uno de loscóndilos o ambos no se sitúa en unaposición estable con el disco y la fosa(tabla 2) y aumenta el riesgo de alte-raciones intracapsulares3.

Existen dos factores que marcan lagravedad y repercusión clínica de éstainestabilidad ortopédica:

1) EL GRADO DE INESTABILIDAD. Apartir de 2-3 mm, el riesgo de altera-ciones intracapsulares aumenta.

2) LA MAGNITUD DE LA CARGA. Si elpaciente asocia la inestabilidad conepisodios de bruxismo o cualquierparafunción que aumente la carga, elriesgo aumentará también.

Por eso, es posible encontrarsecasos con una gran maloclusión conmordida abierta, por ejemplo, perosin inestabilidad ortopédica o sin bru-xismo y por lo tanto el paciente pue-de vivir sin sintomatología dolorosa nialteraciones intracapsulares. Sin em-bargo, otro paciente con una oclusiónaparente más correcta, pero que pre-

senta una gran inestabilidad ortopédi-ca y bruxismo, podría padecer dolor ydisfunción temporomandibular.

Todos estos parámetros son sinduda el caballo de batalla en la atribu-ción del papel de la oclusión y su gra-do de implicación en la etiopatologíade los trastornos temporomandibula-res que han suscitado, en las distintasescuelas, no pocas polémicas y con-troversias.

Estudio de la posiblerepercusión del estado

oclusal en la homeosta-sia temporomandibularLa oclusión dental está determina-

da por el crecimiento óseo, el desa-rrollo de la dentición y la madurezneuromuscular y representa un posi-ble factor etiológico en patología dis-funcional, sobretodo si se asocia alstress.

Existen multitud de estudios paraclasificar las distintas alteraciones ydisarmonías oclusales en base a dife-rentes parámetros. En la tabla 3hemos elaborado una síntesis de losdistintos estados que pueden interfe-rir en el correcto funcionamientotemporomandibular en base a los tresgrandes grupos que engloban la pato-logía oclusal disfuncional:

Clase II, 1Son pacientes (fig.1) que en los

movimientos protrusivos no presen-tan una disoclusión inmediata sobrelos dientes anteriores debido al carac-terístico Resalte. Como resultado

inmediato podría haber interferenciasoclusales posteriores que transmitanlas fuerzas de oclusión al periodonto4

y a la ATM, así como causar disfunciónmuscular. De cualquier forma, lo quesí sucede siempre es que hay un exce-sivo rango de función mandibularpara llegar a producirse la disoclusiónanterior derivado de la posición den-tal anterior.

Existen algunos pacientes con estetipo de oclusión (fig.2) que proyectan

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Maloclusionesa) Clase II/1b) Clase II/2c) Clase IIId) Mordida abierta anteriore) Mordida cruzada

Interferenciasa) Interferencia en protrusivab) Interferencia en trabajoc) Interferencia en balanceod) Interferencia en oclusión cén-

tricae) Discrepancia OC-RC

Alteraciones funcionales y de la dimensión vertical

a) Disminución de la dimensiónb) Aumento de la dimensiónc) Alteraciones funcionales y de

la masticación

Tabla 3

Figura 1

la mandíbula hacia delante (fig.3). Elloconlleva, logicamente, un estiramien-to de músculos y ligamentos y en oca-siones a una compresión de los tejidosblandos adyacentes al disco articular.El sobreesfuerzo y fatiga debido a lacontracción prolongada para mante-ner esta posición es claramente perju-dicial. En literatura anglosajona se lesha llamado los Sunday bite porque enalgunos casos y por razones estéticasevitan el aspecto facial de una mandí-bula retruida proyectando ésta haciadelante.

Clase II, 2En esta situación, al contrario de la

anterior, el rango de movimiento estálimitado debido a la excesiva sobre-mordida vertical y el efecto traumáti-co de esta maloclusión se relacionacon una probable posición de los cón-dilos desplazados e intruídos en lafosa (fig.4). Un desplazamiento másdistal a este punto se encontraría conel espacio retrodiscal ricamente iner-vado y fuente del típico dolor tempo-romandibular retrodiscal5. Esta posi-ción distal condilar extrema sería cau-sa de inflamación de los tejidos ydebilidad funcional de la articulación

por estiramiento de los tejidos blan-dos y mayor pérdida de contacto dis-cal.

Hay una guía anterior exagerada,de tal manera que no guarda sincro-nía la disoclusión anterior con la guíacondilar ya que tienen distintos des-plazamientos angulares. Es importan-te señalar que la salud articular yperiodontal queda salvaguardada siexiste una similitud entre la amplitudy arco del movimiento del cóndilodentro de la cavidad y el movimientoy arco de los distintos movimientos dedesoclusión. Un individuo con unascaras oclusales muy planas y sin guíaanterior se correspondería con unaarticulación con una eminencia y unacavidad poco pronunciada y de igualmanera ocurriría a la inversa.

En caso de pacientes con una claseII con gran sobremordida y un perio-donto frágil, puede desembocar enfuerzas ejercidas sobre los dientesanteriores de manera traumática yprolongada provocando un micro-trauma periodontal hasta desencade-nar una migración en abanico exterioro splaying anterior (fig.5) con apari-ción de diastemas6. Sin embargo, si elperiodonto presenta una gran fortale-

za ósea y no permite el desplazamien-to y la migración dental, es la articula-ción temporomandibular la que pue-de sufrir un grado de stress mayordebido a esta gran sobremordida aso-ciada.

Clase IIIEstos pacientes pueden carecer de

guía anterior (fig.6), y existir una faltade disoclusión anterior durante losmovimientos protrusivos. Si se acom-paña de una ausencia de guía canina,el contacto en las lateralidades tendráque confiar en una función de grupopero en caso contrario la presencia deinterferencias en balanceo en losmovimientos de lateralidad sería ine-vitable. Esta anomalía en los movi-

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Figura 2 Figura 3 Figura 4

Figura 5

mientos excéntricos podría desenca-denar, como se estudiará más adelan-te, en un traumatismo oclusal ó unadisfunción temporomandibular7.

Mordida abierta anteriorUsualmente, la causa primaria de la

mordida abierta es la interposición lin-gual y el patrón de deglución atípicaque empuja los dientes o impide suerupción completa. Puede ser simple-mente de origen dental o estar acom-pañada de una deformidad ósea, aun-que, en ambos casos, la ausencia deguía canina y la presencia de interfe-rencias posteriores están siempre pre-sentes. Se estudiará con más detalleen el apartado de interferencias.

Mordida cruzadaAparentemente una mordida cru-

zada anterior (fig.7) podría simularuna clase III esquelética pero un análi-sis ulterior de la oclusión céntrica pue-de demostrar que se trata de unamordida cruzada dental en clase Idonde el cóndilo podría apreciarse,radiograficamente, en una posiciónmás avanzada de tal forma que si losituamos en su posición exacta en lafosa en relación céntrica podrían sur-gir fuertes interferencias posterioresque el paciente va a evitar colocandola mandíbula hacia delante en oclu-

sión céntrica. De esta manera, losmúsculos y ligamentos podrían sufrirun estiramiento y posible disfuncióntemporomandibular.

También puede haber mordidascruzadas posteriores uni o bilaterales,que podrían provocar desviacionesmandibulares y que acompañadas poruna sobrecarga, las fuerzas colateralespodrían causar, igualmente, disfun-ción temporomandibular.

Interferencia en protrusivaLas interferencias en protrusiva apa-

recen cuando la mandíbula avanza enprotrusión y habitualmente se localizanen las vertientes mesiales de las super-ficies oclusales de los molares posterio-res mandibulares y las superficies dista-les de los molares posteriores maxilares.

Se piensa que una interferencia deun molar en protrusión es, posible-mente, el tipo de interferencia másdañino que hay y sucede, habitual-mente, en extrusiones y espacios sindientes. El espacio dejado por unaextracción dental facilita que el molarremanente distal pueda sufrir un des-plazamiento o una inclinación haciadelante (Fig.8), o bien una extrusióndel antagonista que interfiere el movi-miento mandibular de protrusión (Fig.9). También puede aparecer con loscordales, en malposiciones dentarias y

en mordidas cruzadas.La interferencia en protrusiva esta-

blece un área de fulcro en la mandí-bula que puede provocar una sublu-xación condilar en el lado afecto. Elpaciente desvía la mandíbula en dis-tintas direcciones con el fin de evitaresta interferencia. Pero esta desvia-ción también se acompaña de un esti-ramiento y torsión de los ligamentos ytejidos blandos que afectan a todo elsistema articular.

Interferencia en trabajoNo son tan lesivas como las inter-

ferencias en lado de balanceo, peropueden, también, en determinadoscasos desarrollar un estiramiento delos ligamentos y músculos así comoun desplazamiento condilar anómaloen la articulación ya que puede rotarsobre el eje del lado afecto.

Las interferencias en el lado de tra-bajo tienen, también, influencia en laaparición de microtraumatismos ydesgaste dentinario en ese mismolado debido a las fuerzas oclusaleshorizontales ejercidas.

Se localiza, habitualmente en oclu-siones de tipo I, entre las vertienteslinguales de las cúspides vestibularesde los molares maxilares y las vertien-tes vestibulares de las cúspides buca-les de los molares inferiores (Fig.10).

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Figura 6 Figura 7 Figura 8

Interferencia en balanceoEn el lado de balanceo, o no traba-

jo, el cóndilo orbita o se traslada. Lalocalización más frecuente de lasinterferencias en este lado es en lasvertientes vestibulares de las cúspideslinguales de los molares superiores ylas vertientes linguales de las cúspidesvestibulares de los molares mandibu-lares (Fig.12). Diferentes estudiosdemuestran la íntima relación queexiste entre este tipo de interferen-cias y los TTM y en nuestra práctica clí-nica observamos, en la mayoría de lasocasiones, una mejoría que puede irde moderada a muy evidente cuandose suprimen este tipo de contactosdentales en pacientes aquejados dedolor temporomandibular. En los últi-mos años, los trabajos que demues-tran la nociva influencia de las interfe-rencias en la articulación han amplia-do su campo de estudio al aspectopostural mostrando que determina-dos grupos musculares relacionadoscon la ATM también pueden verseafectados de manera evidente influ-

yendo de manera indirecta en la arti-culación a modo de dolor miofascialheterotopico8,9. Cabe destacar que lasinterferencias en céntrica puedencoincidir con las de balanceo y ellotiene implicación en el ulterior trata-miento con un tallado selectivo.

Desde el punto de vista fisiopatoló-gico, se produce un movimiento con-dilar anómalo con estiramiento yafectación de los tejidos blandos(Fig.11) del lado de no trabajo y des-viación de la mandíbula que puedetraumatizar la articulación.

Los vectores de fuerza son modifi-cados y el fulcro en el lado de trabajoque representaba el bolo alimenticiose acompaña, ahora, por un segundofulcro en el lado de balanceo, repre-sentado por la interferencia, lo quehace que el brazo de palanca sea mascorto, alterando de esta manera todoel sistema propioceptivo y neuromus-cular del aparato estomatognático(Fig. 12).

Interferencia en oclusión céntricaComo veremos en el apartado

siguiente, la coincidencia estructural yespacial entre la posición músculoesquelética estable y la oclusión céntri-ca o máxima intercuspidación, es lasituación deseable y óptima en la diná-mica articular. Sin embargo, indepen-dientemente de que esta relación seala más idónea, puede suceder que, enocasiones, el trayecto de la mandíbulahacia la oclusión céntrica se vea inte-rrumpida por una interferencia queimpida el correcto recorrido del cóndi-lo hacia la fosa. Ocurre, fundamental-mente, en malposiciones dentariasderivadas de espacios sin dientes(Fig.13), malformaciones esqueléticaso apiñamientos dentales. La repercu-sión clínica implica un microtraumatis-mo continuo cuya gravedad depende-rá del grado de interferencia y la res-puesta de los tejidos articulares.

Discrepancia OC-RCLa situación biomecánica idónea se

cumpliría cuando la máxima intercus-

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Figura 9

Figura 12BFigura 10

Figura 12A

Figura 11. El pterigoideo lateral es unmúsculo especialmente sensible en

pacientes con interferencias oclusalesque debe explorarse siempre de manera

funcional debido a su dificultad en lapalpación.

pidación y en estabilidad ortopédicacoincide con la posición articular mus-culoesquelética más estable10 (Fig.14).Sin embargo, puede existir un excesodel rango de movimiento mandibulardesde esta posición de relación cén-trica* a la posición de oclusión céntri-ca o máxima intercuspidación (Fig.15)que puede llegar hasta los 5 mm.

Igualmente, un individuo puedeaparentar una oclusión perfecta, en

clase I y sin alteraciones aparentespero, una vez montados los modelosde estudio en relación céntrica, sepuede apreciar una gran discrepanciacon la máxima intercuspidación(Fig.16). En esta posición de relacióncéntrica puede aparecer una mordidaabierta anterior ó unos contactosmolares cúspide-cúspide y la apariciónde patología dependerá fundamen-talmente de dos elementos: la coha-bitación con otros factores coadyu-dantes y la medida de la discrepanciaentre las dos posiciones.

Disminución de la dimensión vertical La reducción de la altura de corona

clínica, la pérdida de soporte posteriordebido a la ausencia (Fig.17), a la rota-ción o al desplazamiento de los mola-res (Fig.18), o también en pacientes

portadores de prótesis extraible quecon el paso del tiempo sufren unareabsorción ósea11 son distintas situa-ciones que derivan en una disminu-ción de la dimensión vertical. La alte-ración de esta dimensión vertical pue-de repercutir en el estado neuromus-cular, propioceptivo y postural12 que-dando a expensas de la capacidad deadaptación de cada individuo, lo quereportará una gran variabilidad de res-puesta. Por otra parte, la modificaciónde los vectores de fuerza cranealespuede derivar en una intrusión y com-presión condilar en el espacio retro-discal, ricamente inervado y vasculari-zado, y ofrecer una explicación alcomponente doloroso en algunos deestos pacientes. Esta presión intraarti-cular en la ATM puede ser significati-vamente modificada después del

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Figura 13. El desdentamiento parcial bimaxilar puede derivar en extrusiones y migraciones dentales. En ocasiones, el resultado esuna malposición dentaria que puede interferir en la dinámica condilar alterando el trayecto hacia la cavidad glenoidea 1. Situa-ción previa. 2. Edentulismo. 3. Extrusión y migración. 4. Apertura. 5. Cierre mandibular y desviación del trayecto normal por

interferencia. 6. Splaying complementario por hipercontacto anterior. Cortesía de Oris Educo.

1 2 3

4 5 6

*El concepto estático de relación céntrica hasufrido a lo largo de los años una serie demodificaciones conceptuales basadas másen la biomecánica y fisiología articular,empleándose hoy en día términos más fun-cionales como estabilidad articular ortopédi-ca, posición musculoesquelética estable,posición articular funcional óptima, etc. Encualquier caso sería la posición óptima dehomeostasia articular en la que se valoranno sólo las superficies articulares sino tam-bién la función y los tejidos adyacentes.

aumento de la dimensión vertical13 yreducirse de manera evidente el dolorretrodiscal.

La reacción neuronal propioceptivaproporcionada por el periodonto y losligamentos está disminuida para actuarcomo mecanismo inhibitorio durantela contracción de los músculos eleva-dores y el cierre mandibular. El resulta-do es muy perjudicial pudiendo llegar,después de largos procesos traumáti-cos, a la perforación discal.

Como daño colateral, los dientesmaxilares anteriores pueden actuarcomo stop oclusal en el cierre mandi-bular. Si esta situación se perpetúa enel tiempo, el periodonto cede a lasfuerzas oclusales y los dientes anterio-res podrían sufrir una migración ante-rior como los estudiadas en la fig. 5.

Aumento de la dimensión verticalEs una situación que se produce,

generalmente, de manera iatrogénicay a partir de prótesis con una oclusiónmuy alta que obliga al paciente amantener una posición de semiaper-tura y una separación permanente delas superficies articulares. Otra situa-ción que puede desencadenar estapatología es el mal uso y abuso deplacas o férulas oclusales.

El proceso histológico iatrogénicodesencadenado parece ser una remo-

delación de las superficies articularescon aumento del volumen cartilagi-noso y la formación de una estructu-ra precondroblástica de mesenquimaindiferenciado como mecanismo decompensación para preservar la ínti-ma relación entre las superficies quequedarían alteradas por el aumentode espacio interarticular14. Igualmen-te, puede repercutir en el estado neu-romuscular y propioceptivo que semanifiesta por la variación en la activi-dad electromiográfica .

Alteraciones funcionales y morfoló-gicas

En diversas revisiones bibliográficasya se ha puesto de relieve la impor-tancia de la oclusión como factor con-tribuyente en los trastornos temporo-mandibulares e incluso se ha valoradola opción de recuperar la funcióntemporomandibular con tratamientoprotésico y ortodóncico. Pero existen

también otros componentes relacio-nados con la oclusión como son lamasticación unilateral, la curva deSpee, los espacios edéntulos, la pos-tura, etc. que también pueden inter-venir como cofactores contribuyentesen la presencia de TTM. Así, pareceque hay una correlación muy eviden-te en pacientes con sintomatologíatemporomandibular y el lado dondemastican de manera exclusiva por loque se pone de manifiesto la conve-niencia de evitar esta práctica16. Tam-bién existen distintos estudios querelacionan la curva de Spee como otroelemento más de disarmonía oclusalrelacionado con los trastornos tempo-romandibulares. Entre los pacientesque presentan disfunción, la mayoría(69%) presentan alteraciones en lacurva de Spee, mientras que entre losque no la tienen, la mayoría (64%)presentan una convexidad normal.Estas distribuciones estadísticas

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Figura 14 Figura 15

Figura 17 Figura 18

Figura 16

caracterizan a las alteraciones en laconvexidad de la curva como un fran-co riesgo de disfunción17. Existe, tam-bién, una relación cuantitativa entre elnúmero de dientes antagonistas conuna posición de maloclusión y sumayor o menor implicación en la apa-rición de signos y síntomas en el siste-ma articular. También existen estudiosbibliograficos que amplian la relaciónde los TTM con los estados de malo-clusión dental a las alteraciones pos-turales18,19. Cabe destacar, por ejem-plo, como la disposición de los espa-cios sin dientes en la cavidad bucaldeterminan no sólo su influencia en laATM sino a nivel cefálico y postural20.

Los estudios, en conclusión, con-firman una estrecha relación entre losfactores oclusales y las alteracionestemporomandibulares21,22 y posturalesy valoran de manera especial el diag-nóstico y estudio oclusal individualiza-do de cada paciente para considerar yponderar el correcto tratamiento.

Opciones terapéuticasEl arsenal terapéutico para abordar

los trastornos cráneo-mandibulares esmúltiple y variado y es, precisamente,el análisis etiopatológico el que deter-mina en última instancia la opción tera-péutica adecuada para cada individuo.

La norma básica y el punto de par-tida en el tratamiento de los TTM esoptar, siempre que podamos, por lasolución menos cruenta y reversiblede las que dispongamos. Ya hemosestudiado previamente cómo unadisarmonía oclusal o una alteración enla relación oclusión-articulación pue-de afectar de manera directa en lasalud articular. Los métodos y las vías

de corrección oclusal para solventareste mecanismo patológico de altera-ción articular se pueden resumir encuatro: la rehabilitación protésica, eltallado selectivo, la corrección orto-dóncica y la feruloterapia.

Las cuatro alternativas puedendesencadenar, en última instancia yde manera iatrogénica, un dañomayor e irreversible. Esto podría expli-car, en parte, un cierto rechazo oreparo en la aplicación de estas opcio-nes terapéuticas. Sin embargo, noso-tros creemos que el éxito de la correc-ción oclusal radica en la indicación dela propia técnica y su adecuada praxis.

Observamos de manera reiteradacomo pacientes con una clara anoma-lía oclusal son tratados con fármacos,férulas, electroterapia, ultrasonidos,bio miofeed-back, infiltraciones, fisio-terapia y otra suerte de tratamientosque, si bien es cierto que son reversi-bles y poco cruentos, suponen unaterapia paliativa y sintomática que nomodifican, en absoluto, la fuente realdel trastorno, además de suponer, enocasiones, un incremento del costo alpaciente.

Como el propósito de este trabajono es el estudio del tratamiento oclu-sal sino la demostración de que enocasiones la corrección oclusal estáirremediablemente relacionado con eléxito terapéutico en determinadostipos de pacientes, vamos a relatar demanera resumida cuales serían lasposibilidades terapéuticas en la tera-pia oclusal según la clasificación de latabla II: a) las maloclusiones son inter-venidas, valoradas y tratadas por unortodoncista, b)las interferenciasdeben ser suprimidas con un talladoselectivo por el odontólogo de mane-ra protocolizada con un análisis clínico

y oclusal mediante montaje previo enarticulador semiajustable y c)las alte-raciones en la dimensión vertical porun prostodoncista.

Los tratamientos con placas oclu-sales o férulas, nosotros creemos quedeben reservarse, en principio, paralos pacientes refractarios a las terapiasanteriormente descritas y, en ocasio-nes, sólo como método de diagnósti-co diferencial.

ConclusionesLa relación intrínseca entre altera-

ción oclusal y trastorno articular no esun paradigma que se cumpla siempre.Sin embargo, el análisis oclusal debeser siempre un requisito imprescindi-ble en la exploración del paciente dis-funcional ya que multitud de estudiosa lo largo de los años han demostradoque puede representar un factor etio-lógico de primer orden y la correcciónoclusal puede ser, en ocasiones, laopción terapéutica determinante enla resolución de un cuadro temporo-mandibular.

Un proceso terapéutico estandari-zado y universal para todos lospacientes por igual, obtendrá, posi-blemente, buenos resultados enmuchas ocasiones, pero es absoluta-mente seguro que no podrán obtenerbuenos resultados en todos y cadauno de los casos que se presenten. Lacombinación y elección del método ytécnica terapéutica, adecuado a cadacaso y cada individuo en función deldiagnóstico y la etiopatología, es lamejor vía para solventar de maneraexitosa los distintos casos de trastor-nos cráneo mandibulares y evitar elelevado número de pacientes refrac-

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RCOE, 2007, Vol. 12, Nº1-2, 37-47

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constituiría una explicación para el hecho derelacionar las alteraciones de la oclusión con eldolor en el ECM. A través del EMG sedemuestra la actividad del músculo variandodistintas posturas y distintas situaciones oclu-sales por medio de férulas que obligan alpaciente a alterar su oclusión.

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tarios al tratamiento. Adoptar estaactitud más racional implica unamayor preparación académica, unmayor estudio científico, una mayordedicación al paciente y un equipomultidisciplinar para optar a la terapiaidónea.

En particular, el tratamiento oclu-sal y el reestablecimiento de la

homeostasia oclusal implica conocerla biomecánica particular de cadapaciente y su correlación con susparámetros oclusales y biológicos.Una interferencia oclusal puede serabsolutamente incapaz de provocaralgún desequilibrio en un individuo yser, sin embargo, muy dañina en otropaciente. Procesar esta variabilidad

individual es el objetivo de la explo-ración del paciente disfuncional. Losfactores coadyudantes y el entorno,la estabilidad funcional ó la posiciónestática y dinámica son diferentesentre los distintos casos por lo quediscernir esta variabilidad individuales el objetivo de la exploración denuestros pacientes.

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.