REFERAT

HUBUNGAN MIOMA UTERI DALAM KEHAMILAN

Pembimbing:dr. Andrie Ronggani, Sp.OG

Disusun oleh:Effendi (2013-061-014)Jessica Jasmine G(2014-061-099)Lay Anastasia Tika S (2014-061-102)Michael(2014-061-107)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DANPENYAKIT KANDUNGANUNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYAPERIODE 16 FEBRUARI 2015 25 APRIL 2015

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga Referat yang berjudul Hubungan Mioma Uteri dalam Kehamilan dapat diselesaikan pada waktunya. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr Andrie Ronggani, Sp.OG selaku pembimbing yang telah membimbing penulis dalam proses penulisan Referat ini. Selain itu, penulis mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu, baik secara langsung maupun tidak langsung telah membantu penyelesaian Referat ini.Penulis menyadari bahwa Referat ini masih banyak kekurangannya, maka penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dalam menyempurnakan Referat ini di masa mendatang. Penulis juga memohon maaf bila dalam Referat ini terdapat kata-kata yang kurang berkenan di hati pembaca. Akhir kata, penulis mengharapkan agar Referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, 2 Maret 2015Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARiDAFTAR ISIiiDAFTARGAMBARivBAB I PENDAHULUAN11.1 Latar Belakang1BAB II DASAR TEORI22.1 Kehamilan22.1.1 Pembuahan22.1.2 Nidasi42.1.3 Plasentasi62.2 Perkembangan Kehamilan Normal72.2.1 Trimester I72.2.2 Trimester II92.2.3 Trimester III102.3 Mioma Uteri112.3.1 Definisi112.3.2 Etiologi dan Patogenesis112.3.3 Faktor Risiko122.3.4 Klasifikasi Mioma Uteri122.3.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis132.3.6 Pemeriksaan Penunjang142.3.7 Terapi142.4 Mioma dalam Kehamilan16

BAB III KESIMPULAN183.1 Kesimpulan18DAFTAR PUSTAKA19DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pembelahan Zigot4

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang TFR adalah gambaran tentang rata-rata jumlah anak yang dilahirkan seorang perempuan dari usia 15 sampai 49 tahun sampai masa akhir reproduksinya. Hasil SDKI tahun 2012 menunjukkan TFR sebesar 2,6 dari target 2,1. TFR wanita yang tinggal di perkotaan 0,4 lebih rendah dibandingkan dengan wanita yang tinggal di perdesaan. Angka tersebut menunjukkan banyaknya wanita hamil di Indonesia1.Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen.1 Mioma uteri yang juga disebut sebagai leiomioma uteri atau fibromioma uteri merupakan tumor jinak otot polos uterus, dengan insiden 20% - 40% namun insiden dapat mencapai 70% 80% dengan pemeriksaan histologi dan sonografi. Mioma uteri sering juga disebut sebagai fibroid karena jumlah kolagen yang tedapat dalam jaringan tersebut memberikan konsistensi yang keras. Angka insidensi tersebut tentunya cukup besar yang menandakan banyaknya wanita dalam masa reproduksi yang menderita penyakit tersebut baik disadari ataupun tidak disadari oleh penderitanya2. Dalam tulisan ini penulis akan memaparkan beberapa hubungan dari mioma uteri dalam kehamilan. Karena dirasakan sangat penting untuk mengetahui hubungan antara kedua hal tersebut berdasarkan data yang telah dipaparkan sebelumnya berupa angka total fertility rate dan angka insidensi dari mioma uteri yang tinggi.

20

B AB IIDASAR TEORI2.1 KehamilanKehamilan adalah masa mulai dari ovulasi sampai partus kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu disebut sebagai kehamilan matur (cukup bulan), dan bila lebih dari 43 minggu disebut sebagai kehamilan post matur. Kehamilan antara 28 sampai 36 minggu disebut kehamilan premature. Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi 3 bagian, masing-masing 3: Kehamilan trimester pertama (antara 0 sampai 12 minggu); Kehamilan trimester kedua (antara 12 sampai 28 minggu); Kehamilan trimester terakhir (antara 28 sampai 40 minggu). Janin yang dilahirkan dalam trimester terakhir telah viable (dapat hidup).Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum ( konsepsi ), dan nidasi ( iimplantasi ) hasil konsepsi. Setiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus, ekor, dan bagian yang silindrik (leher) menghubungkan kepala dengan ekor. Dengan getaran ekornya, spermatozoa dapat bergerak cepat3. 2.1. 1 Pembuahan Pembuahan merupakan proses penyatuan gamet pria dan wanita yang terjadi di daerah ampulla tuba fallopi . Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum tuba ke arah ostium tuba abdominalis, dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Di luar zona pelusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan di dalamnya terdapat ruang perivitelina4,5. Fertilisasi sendiri mencakup 3 fase yaitu penembusan korona radiata, penembusan zona pelusida dan fusi oosti dan membran sel sperma.Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum. Granula korteks di dalam ovum berfusi dengan membran plasma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencegah ovum dibuahi oleh lebih dari satu sperma4,5. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar, dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitelus, hingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Dengan demikian, zona pelusida tetap utuh, atau dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba4.

Gambar 1. Pembelahan zigot 2.1. 2 Nidasi Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista, suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Dengan demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai yang disebut trofoblas. Trofoblas ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi), produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas bagi janin, penignkatan aliran darah maternal ke dalam plasenta, dan kelahiran bayi. Sejak trofoblas terbentuk, produksi hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dimulai, suatu hormon yang memastikan bahwa endometrium akan menerima ( reseptif ) dalam proses implantasi embrio4. Trofoblas yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua. Sel-sel desidua ini besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Di satu sisi trofoblas mempunyai kemampuan invasif yangkuat, di sisi lain endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan faktor-faktor yang aktif setempat ( lokal ) yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan nidasi dan plasentasi yang normal adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblas dan endometrium4. Dalam perkembangan diferensiasi trofoblas, sitotrofoblas yang belum berdiferensiasi dapat berkembang dan berdiferensiasi menjadi 3 jenis, yaitu sinsisiotrofoblas yang aktif menghasilkan hormon, trofoblas jangkar ekstravili yang akan menempel pada endometrium dan trofoblas yang invasif6. Invasi trofoblas diatur oleh pengaturan kadar hCG. Sinsisiotrofoblas menghasilkan hCG yang akan mengubah sitotrofoblas menyekresikan hormon yang noninvasif. Trofoblas yang semakin dekat dengan endometrium menghasilkan kadar hCG yang semakin rendah, dan membuat trofoblas berdiferensiasi dalam sel-sel jangkar yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu trophouteronectin. Trofoblas-trofoblas invasif lain yang lepas dan bermigrasi ke dalam endometrium dan miometrium akan menghasilkan protease dan inhibitor protease yang diduga memfasilitasi proses invasi ke dalam jaringan maternal4. Implantasi blastokista adalah sebuah proses yang dipengaruhi oleh proses fisiologis yaitu kompetensi dari endometrium dan embryo yang sehat, Proses fisiologis lain yaitu blastokista menempel pada lapisan endometrium, kemudian mengalami penetrasi sehingga mengubah stroma menjadi jaringan desidua yang disebut sebagai desidualisasi6. Setelah nidasi berhasil, selanjutnya hasil konsepsi akan bertumbuh dan berkembang di dalam endometrium. Embrio ini selalu terpisahkan dari darah dan jaringan ibu oleh suatu lapisan sitotrofoblas di sisi bagian dalam dan sisisiotrofoblas di sisi bagian luar. Kondisi ini kritis tidak hanya untuk pertukaran nutrisi, tetapi juga untuk melindungi janin yang bertumbuh dan berkembang dari serangn imunologik maternal4. 2.1. 3 Plasentasi Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada trimester pertama pertumbuhan dari plasenta lebih cepat dibandingkan dengan pertumbuhan dari fetus. Namun setelah 17 minggu post menstruasi, berat plasenta dan fetus hampir sama. Saat aterm, berat plasenta kurang lebih seperenam ( 1/6 ) dari berat fetal. Rata-rata ukuran plasenta saat aterm adalah dengan diameter 185 mm, ketebalan 23 mm dengan volume 497 ml dan berat 508 gram. Namun ukuran tersebut dapat bervariasi antara satu dengan yang lainnya. Pada plasenta terdapat daerah yang disebut sebagai lobus yang merupakan bagian konveks dari plasenta. Pada plasenta jumlah lobus ini bervariasi antara 10 38 lobus yang dipisahkan oleh septa plasenta. Jumlah lobus pada plasenta ini tetap sama selama masa kehamilan7. Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium. Terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan-ruangan yang berisi dearah maternal dari pembuluh-pembuluh darah yang dihancurkan. Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan interviler di mana vili korialis seolah-olah terapung-apung di antara ruangan-ruangan tersebut sampai terbentuknya plasenta4.Tiga minggu pascafertilisasi sirkulasi darah janin dini dapat diidentifikasi dan dimulai pembentukan vili korialis. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung kapilar di dalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterina. Vili korialis ini akan bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta4. Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi ke arah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalais di situ p-lasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada korion. Sel-sel fibroblas mesodermal tumbuh di sekitar embrio dan melapisis pula sebelah dalam trofoblas. Dengan demikian, terbentuk chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Selain itu, vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, di sini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh ke arah kavum uteri sehingga lambat-laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion laeve4.Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Plasenta yang demikian dinamakan plasenta jenis hemokorial. Di sini jelas tidak ada percampuran darah antara darah janin dan darah ibu. Ada juga sel-sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel-sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika proses melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini4. 2.2 Perkembangan Kehamilan Normal82.2.1 Trimester 1 Kira-kira 7 hari setelah fertilisasi, morula akan tertanam di lapisan dalam rahim (endometrium). Secara formal hal ini dapat dikatakan sebagai suatu kehamilan. Kelompok sel tersebut akan semakin matang dan menjadi blastokista.Kehamilan bisa diketahui sendiri, namun tes darah yang mampu membuktikan kehamilan secara akurat, terutama pada minggu-minggu ini. Hal ini disebabkan adanya blastokista yang akan mengeluarkan sejumlah hormon kehamilan (Human Chorionic Gonadotrophin / hCG). Hormon ini dapat terdeteksi dalam darah dan urin.Pada minggu ke-4 blastokista yang tadinya berbentuk seperti bola mulai berubah menjadi sebuah embrio. Embrio ini dibedakan menjadi 3 jenis lapisan yang nantinya membentuk 3 jenis jaringan, yaitu: Endoderm: lapisan terdalam yang akan membentuk paru-paru, hati, sistem pencernaan dan pankreas Mesoderm: lapisan tengah yang akan membentuk tulang, otot, ginjal, pembuluh darah dan jantung Ektoderm: lapisan terluar yang akan membentuk kulit, rambut, lensa mata, email gigi dan sistem sarafPada minggu ke-6 banyak wanita yang menghubungkan kehamilan dengan timbulnya keluhan, khususnya nausea (pusing dan mual). Hal ini disebabkan adanya peningkatan hormon progesteron. Tabung saraf di sepanjang tulang belakang telah menutup. Di salah satu ujungnya telah terbentuk bakal otak yang akan mengisi tulang tengkorak. Walaupun jantung bayi pada awalnya hanya berupa tabung kecil, namun pada tahap ini bakal jantung telah berdenyut dan tidak akan pernah berhenti hingga akhir hidup. Bakal kaki dan tangan juga mulai terlihat.Di minggu ke-7 terjadi perubahan pada tubuh, wajah, dan kaki bayi. Saluran pencernaan janin mulai terbentuk dan usus depan telah terlihat. Paru-paru juga mulai berkembang sementara itu tali pusat akan berkembang setelah plasenta dewasa. Selain itu telah terbentuk pula bakal wajah, sedikit pigmentasi pada iris mata dan lubang pada mulutnya. Seminggu setelah pembentukan bakal kaki, maka bakal lengan justru telah dapat dibedakan menjadi segmen tangan dan bahu.Pada ujung-ujung tubuh yang sedang berkembang, mulai terbentuk bakal jari tangan dan kaki. Pada bagian sisi lehernya nampak bakal telinga luar yang mulai tumbuh, begitu pula halnya bakal bibir atas dan ujung hidung pada wajahnya. Bakal mata janin masih saling berjauhan satu sama lain, namun bakal kelopak mata mulai terbentuk mengitarinya. Dalam tubuh janin, usus halus tampak panjang sekali sehingga rongga perut tidak mampu menampung. Beberapa akan menonjol ke tali pusat janin yang disebut hernia (penonjolan) fisiologik.Proporsi kepala masih lebih besar dari anggota tubuh lainnya dan bagian kepala masih menekuk ke arah dada. Kedua mata bayi telah berkembang dengan baik namun masih ditutupi oleh membran kelopak. Selain itu bayi sudah dapat melakukan gerakan-gerakan kecil setelah otot-ototnya mulai berkembang dan perubahan ini dapat dilihat melalui USG. Anggota badan lainnya juga mulai berkembang, seperti perkembangan lengan dan jari tangan lebih cepat daripada tungkai dan jari kaki. Kelima jari tangan tampak terpisah satu sama lain.Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pada minggu ke-11, Gerakan demi gerakan kaki dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung,2.2.2 Trimester IIPada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen, nutrisi dan pembuangan sampah bayi. Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit mulai tumbuh pada minggu ke-14. Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari luka. Otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar seperti menghisap jempol. Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga tampak keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan "berolahraga", menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur. Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna.

2.2.3 Trimester III Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih harus dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan. Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang mengelilinginya. Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon ini akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu yang pertama kali keluar saat menyusui).Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok.Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah mulai mengisi bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja dengan baik dan livernya pun telah memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi sudah bekerja baik.Pada minggu ke 37, kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat.Minggu ke-38 hingga minggu ke-40 proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap dilahirkan.

2.3 Mioma Uteri2.3.1 DefinisiMioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen.1 Mioma uteri yang juga disebut sebagai leiomioma uteri atau fibromioma uteri merupakan tumor jinak otot polos uterus, dengan insiden 20%-40% pada perempuan selama masa reproduksi. Tumor ini mengenai sel otot polos uterus dan banyak matriks ekstraseluler yang mengandung kolagen, fibronektin, dan proteoglikan.10

2.3.2 Etiologi dan PatogenesisPenyebab utama masih belum diketahui.Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada mioma uteri yaitu abnormalitas intrinsik miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital, perubahan hormonal, atau respon pada cedera iskemi ketika haid. Setelah terjadi mioma uteri, perubahan genetik akan dipengaruhi oleh promoter (hormon) dan efektor (growth factor). Tidak dapat dibuktikan estrogen adalah penyebab mioma uteri, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium.1 Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan tumor yang akan menjadi stabil dan menyusut setelah menopause. Hal ini dibuktikan dari beberapa penelitian yang menemukan bahwa myoma tidak pernah ditemukan pada remaja awal perempuan, prevalensi meningkat pada usia reproduktif, memuncak pada usia 50 tahun, kemudian menurun setelah menopause.4 Namun, wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma memiliki kemungkinan 1,5 sampai 3,5 kali lipat lebih mungkin menderita mioma.

2.3.3 Faktor Risiko:10,11,121. Usia dan rasSebanyak 20-40% banyak menyerang wanita usia produktif yaitu antara usia 35 49 tahun.2 Wanita Amerika Afrika beresiko 3x lebih banyak dibanding dengan wanita kulit putih.2. Menarche diniCepatnya usia menarche seseorang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya mioma uteri. Mekanismenya masih belum jelas, namun diduga dari faktor hormonal.3. Paritas dan kehamilanLebih sering terjadi pada nulipara. Sedangkan pada wanita multipara dan merokok memiliki level endogen estrogen lebih rendah dan menurunkan faktor risiko 50% terjadinya mioma uteri.4. ObesitasBerhubungan dengan paparan endogen estrogen yang besar sehingga meningkatkan resiko terkena mioma uteri. 5. Konsumsi kafeinWanita usia