DALLA PREVENZIONE AL DISEASE MANAGEMENT DALLA PREVENZIONE AL DISEASE MANAGEMENT DELLO SCOMPENSO CARDIACO :DELLO SCOMPENSO CARDIACO :

interazione ospedale territoriointerazione ospedale territorio

ANGELA MAGLIAROANGELA MAGLIARO

AZIONI PRIORTARIE PER RIDURRE IL RITARDO

DECISIONALE ED ORGANIZZATIVO:

• Campagne di informazioni capillari e ripetute sui fattori di rischio (ed in particolare informazione/educazione mirata e strutturata verso i soggetti ad alto rischio cardiovascolare).

• Predisposizione di percorsi diagnostico-terapeutici e protocolli pre-,intra-ed interospedalieri.

• Identificazione di indicatori di qualità di outcame e loro monitoraggio nel tempo.

246000

223000

231000

69000

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Distribuzione nelle classi NYHA

NON diagnosticati

Prevalenza totale di Scompenso Cardiaco: ca. 1.350.000 pazienti

580.000 pazienti

769.000 pazienti

Diagnosticati

Lo Scompenso Cardiaco: Situazione in Italia

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure

Breast

Prostate

Heart Failure

Colon

Years after diagnosis

McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

Survival%

Copyright ©2009 American Heart Association

Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350

AHA strategies to further awareness and education from general health awareness to specific patient education tools, personal health records, and disease management

tools

“BUILDING HEALTHIER LIVES FREE OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND STROKE”

Copyright ©2009 American Heart Association

Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350

The Get With the Guidelines (GWTG) Continuity of Care Record (CCR) is a flexible document that contains core health information for both patient and physician

Assess and Improve Individual’s Supports

HEALTH-CARE PROVIDERS

G.P.

Clinical psychologist

Speech pathologist

Pharmacist

Dietitian

Physiotherapist/ Occupational therapist

Social worker

Non-medical agencies (to assist disease management)

Nurse/respiratory educator

COPD. Australian and New Zealand management guidelines and the COPD handbook. Available at URL: http://www.lungnet.org.au/COPDHandbook.pdf

VECCHIO PARADIGMA

Approccio “individuale”

Terapia dei singoli eventi clinici

Frammentazione di interventi

Raccolta manuale dei dati

Informazioni aneddotiche, esperienza clinica

Miglioramento clinico

NUOVO PARADIGMA

Approccio “population-based”

Prevenzione e promozione della salute

Rete di servizi ( Ospedale – Territorio)

Sistema informativo

Protocolli di cura evidence-based

Misure di esito sanitario

Il Sistema Home Monitoring

• Riceve– Informazioni diagnostiche, terapeutiche,

tecniche.

• Monitorizza– Nuove terapie, programmazioni e trattamenti

farmacologici.

• Rileva– Le variazioni nei parametri dello stato cardiaco.

WWWWWW

ClinicianClinician

Device CompanyDevice Company

HospitalHospital

Intervention

DeviceDevice

PatientPatientExternalExternal

HomeHome

PatientPatient

To seamlessly capture, move and act upon critical patient information, from an implantable device and other patient data sources, allowing discretionary, low-urgency clinical review as well as timely intervention

Home Monitoring : The Concept

Anche la geografia… può rivelarsi una sfida

Copyright ©2009 American Heart Association

Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350

Schematic of the HeartRx program, a partnership between AHA and Krames

Rete per il trattamento dello scompenso cardiaco

Unità per lo scompensocardiaco

Dipartimento dicardiologia

Ambulatorigenerali

Strutture di curaPrimaria

Dipartimenti di geriatria

Dipartimentodi

Nefrologia

Dipartimento diMedicinaD’urgenza

Durante il ricovero i pz con scompenso e/o i loro conviventi vengono informati su :

Durante il ricovero i pz con scompenso e/o i loro conviventi vengono informati su :

necessita' del monitoraggio

del peso

19%

tipo di terapia utilizzata

15%

effetti collaterali dei farmaci

14%

appropriato apporto idrico

16%

attivita' fisica consigliata

15%

necessita' di periodici controlli clinici

21%

Il cuore normale produce (NT-pro)ANP e, in quantità minore, anche (NT-pro)BNP.

Nota: Questa sarebbe la ragione per cui (NT-pro)ANP e (NT-pro)BNP vengono rinvenuti anche nel sangue di individui sani.

ANPNT-proANP

In caso di scompenso (NT-pro)ANP e, in quantità molto più elevata, (NT-pro)BNP vengono rilasciati in circolo col risultato di una concentrazione maggiore nei soggetti scompensati rispetto agli individui sani. (NT-pro)BNP, pertanto, possiede una miglior sensibilità clinica rispetto a (NT-pro)ANP.

Nota: In caso di scompenso cardiaco il ventricolo risulta notevolmente ingrossato (ipertrofia).

ANPNT-proANP

BNPNT-proBNP

Ipertrofia

I Peptidi Natriuretici: Rilascio dal Cuore

Cuore Normale Cuore Scompensato

BNPNT-proBNP

Quando usare una misura di BNP :

• In Pronto Soccorso per la diagnosi di dispnea da insufficienza cardiaca

• Nello studio del MMG per la diagnosi di scompenso.

• In ambito cardiologico per stratificare la prognosi,

• Nel guidare la terapia dello scompenso.

• Nella valutazione della efficacia di un trattamento all’interno di un trial clinico.

Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.

Heart Failure Diagnostic AlgorithmHeart Failure Diagnostic Algorithm

Patients presenting with acute dyspnea

Physical examination, chest X-ray, ECG, BNP level

BNP < 100 pg/mL BNP 100 – 500 pg/mL BNP > 500 pg/mL

CHF very unprobable (2%)

Clinical suspicion of HF or past history of HF ? *Underlyng or acute COPD?

CHFvery probable(95%)

Echocardiography

* CHF probable (90%)

• Ogni paziente dovrebbe fruire di un programma riabilitativo e preventivo, strutturato o meno in base alla complessità clinica.

• Vanno ricercate nel mondo reale le modalità più efficaci ed efficienti per garantire questo

intervento ,creazione di strutture aperte e flessibili

• riqualificazione dell’area ambulatoriale e della continuità di cura, e l’avvio della home care.

• l’uso “bidirezionale” della rete integrata in modo da dirigere il paziente, in base alla sua complessità clinica, al “momento della sua malattia” alla struttura più idonea a riceverlo e viceversa

Modalità di erogazione

• Degenziale: tutti i pz ad alto rischio o quelli con instabilità clinica

• Ambulatoriale:

– dopo la fase degenziale post-acuta per i pz non complicati o non complessi

– come intervento di supporto strutturato a quelli ad alto rischio dopo la dimissione .

LLGG Nazionali in Cardiologia Riabilitativa 2005

E per i pazienti non complicati?

• Adeguata stratificazione prognostica

• Ottimizzazione della terapia

• Counceling motivazionale

• Impostazione del programma di prevenzione secondaria

• Collegamento con il territorio

Criticita’ di sistema per il paziente cronico

• Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo con rischio di riacutizzazioni

• Frammentazione nel tempo e nello spazio dei momenti di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, follow-up

• Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse figure professionali (impatto sui tempi di assistenza ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e riabilitazione)

• Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili dei percorsi e protocolli

• Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio

LA CONOSCENZA E L’APPRENDIMENTO SONO DELLE PERSONE E SOLO ATTRAVERSO LE PERSONE SI POSSONO REALIZZARE PERCORSI

DI CURA IN CUI SI REALIZZA L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI “PROVIDER”NEI DIVERSI LIVELLI DI TUTELA DELLA SALUTE

ALL’INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO