daftar isian prakualifikasi bumi marna

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

DOKUMEN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN :

MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS ISLAM

KUANTAN SINGINGI (TAHAP REVIEW RENCANA TEKNIS)

TAHUN ANGGARAN 2013

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERU MOEJIANTO, STJabatan : Direktur UtamaNomor Identitas : 147108.1004.1.64405.06Bertindak untuk dan atas nama : PT. BUMI MARNA INDONUSA

Dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Manajemen Konstruksi Pembangunan Universitas Islam Kuantan Singingi (Tahap Review Rencana Teknis) pada Paniatia Pengadaan Jasa Konsultansi di Lingkungan Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2013. dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenangapabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses

pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,

transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, 27 Mei 2013

PT. Bumi Marna Indonusa

Heru Moejianto, ST Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU MOEJIANTO, STJabatan : Direktur UtamaBertindak untuk dan atas nama : PT. Bumi Marna IndonusaAlamat : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati

Permai Blok A No. 9 Pekanbaru

Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407 E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Syawal Sutan Diatas, SH. tanggal 22 April 1983 No. 114 dan Akte Perubahan Terakhir oleh Notaris Yusrizal, SH, SH. tanggal 7 Januari 2008 No. 19 yang berkedudukan di Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan

kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : PT. BUMI MARNA INDONUSA

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan :

No. Telepon :No. Fax : E-Mail :

Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru(0761) 7048407(0761) 7048407

4. Alamat Perusahaan :

No. Telepon :No. Fax : E-Mail :

Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru(0761) 7048407(0761) 7048407

B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

No. IUJK Perencanaan Dan

PengawasanTanggal :Masa berlaku ijin usaha :Instansi pemberi ijin usaha :

1-336044-1471-4-01342

28 Maret 201128 Maret 2014Pemerintah Kota Pekanbaru

C. IJIN ATAU SYARAT LAINNYA (SBU, Domisili, TDP)1. SBU

No. SBU : 00003754No Registrasi SBU : 1-1471-2-08-1-04-336044Bidang Layanan : Jasa Manajemen ProyekKualifikasi : Grade 2

Masa Berlaku SBU : 17 Januari 2014 Penerbit SBU : INKINDO

2. SITUNomor : 3211/BPT/V/2013Tanggal : 13 Mei 2013Masa Berlaku Domisili : 12 Mei 2018Penerbit Domisili : Pemerintah Kota Pekanbaru

3. TDPNomor : 040117407327Tanggal : 2 Juni 2009Masa Berlaku TDP : 2 Juni 2014 Penerbit TDP : Pemerintah Kota Pekanbaru

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaana. No. Akta :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

11422 April 1983Syawal Sutan Diatas, SH

2 Akte Perubahan Terakhira. No. Akta :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

1907 Januari 2008Yusrizal, SH

E. PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris

No. Nama NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. Sumiati, S.Pd.I 32.77.72.1004/00491/72002050 Komisaris

2. Direksi

No. Nama NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1.

2.

Heru Moejianto, ST

Edi Norman, BE

147108.1004.1.64405.06

04.09.01.02.1.03269

Direktur Utama

Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan SahamNo.

Nama Pemilik Saham NO. KTP Alamat Persentas

e (%)

1 Sumiati, S.Pd.I32.77.72.1004/00491/720

02050

Jl. Madrasah I No. 21Kukusan, Beji Kota depok

8 %

2 Heru Moejianto, ST

147108.1004.1.64405.06

Jl. Melati Indah,

Komp. Griya Melati

Permai Blok A No. 9

Pekanbaru

90 %

3Edi Norman, BE 04.09.01.02.1.03269

Jl. Indragiri Kel. Kampung Rempak Kec.Siak Kab. Siak

2 %

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.445.036.5-2.216.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir- Nomor- Tanggal

::

216.01.00021646 (Tanda Terima SPT Tahunan)29 April 2013

3 Lap. Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir:

- NomorFebruari 2013PPH PASAL 25S-01030547/PPH25/WPJ.02PPN dan PPnBMS-01030549/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013

- Tanggal

- Nomor

PPH PASAL 21S-01030545/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201318 Maret 2013

Maret 2013PPH PASAL 25S-01044611/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2013PPN dan PPnBMS-01044612/ PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013

- Tanggal

- Nomor

- Tanggal

PPH PASAL 21S-01044610/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201318 April 2013

April 2013PPH PASAL 25S-01057168/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/2013PPN dan PPnBMS-01057165/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013PPH PASAL 21S-01057168/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201316 Mei 2013

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No. NamaTgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun

lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja (thn) Manajerial Sertifikat/Ijazah1 2 3 4 5 6 7 8

1. Benardo, ST 19 Apr 79 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil 9 Baik Ijazah Th 2004 dan Sertifikat 2013

2. Sondra Raharja, ST 01 Mei 79 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil 10 Baik Ijazah 2003 dan Sertifikat 2013

3. Lisa Febriany, Amd 25 Feb 82 D3 Manajemen Administrasi 10 Baik Ijazah Th.2003

4. Sari Fitria, SE 29 Jun 84 S1 Akuntansi Keuangan 5 Baik Ijazah Th.2008

5. Adrifal AZ, ST, MT 05 Des 81 S1 Arsitektur Ahli Estimator (Quantity Surveyor) 4 Baik Ijazah Th.2009 & SKA Th.

2013

6. Dedy Hartanto, ST 09 Jun 79 S1 Teknik Elektro Ahli Elektrikal 5 Baik Ijazah Th.2005 & SKA

7. Karmila, ST IAI 03 Nop 74 S1 Arsitektur Ahli Madya Arsitek 15 Baik Ijazah Th.1998 & SKA Th. 2013

8. Doddy Anwar, ST, MT, IAI 25 Des 75 S1 Arsitektur Ahli Muda Arsitek 14 Baik Ijazah Th.1999 & SKA Th.

2012

9. Joni Feriyanto 13 Juni 1969 D3 Arsitektur Ahli Arsitektur 16 Baik Ijazah 1994

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

NoJenis/Fasilitas/

Peralatan/ Perlengkapan

JumlahKapasitas/

Output pada saat ini

Merk/TypeTahun

Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang

Bukti Status Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

9

10

11

12

13

Kendaraan Roda 4

Sepeda Motor 1

Sepeda Motor 1

Komputer PC

Theodilite

Laptop

Laptop

Digital Camera

GPS

Printer A3

Printer A4

Scanner

1

1

1

3

1

3

2

1

1

1

1

1

2000 CC

125 CC

100 CC

Intel Pentium

Core 2 Duo

-

Core 2 Duo

Core i3

12 Mp

-

1200 dpi

600 dpi

F4

HONDA CRV

Honda

YAMAHA

Acer

Nicon NE 101

ASUS

Toshiba

Canon

Garmyn

Epson

Canon

HP

2004

2004

2008

2011

1995

2010

2012

2011

2009

2012

2012

2009

85 %

90 %

90 %

95 %

85 %

95 %

95%

95%

90 %

95 %

95%

90 %

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Pekanbaru

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Bidang /No Nama Sub Bidang/ Tahun

Pekerjaan Bagian Sub KontrakBidang

Pekerjaan Nama Alamat No. / Tgl Nilai BA Serah1 2 3 4 5 6 7 8 Terima

1 MK. Pembangunan Stadion Renang Renang Dan Sipil / MK 2001 Dinas Pemuda Jl. Dr./ Sutomo 601/DISPORA-KTR/2001/28.C 988,980,000 31 Des 31 DesPembangunan Hall '" A " Bangunan dan Olahraga Pekanbaru 23/BMC-PBR/XII/2001 2002 2002

1 November 2001

2 Pra Study Kelayakan Pembangunan Pabrik Semen Sipil 2001 Dinas JL. Sudirman 030/BALITBANG-S/2001/01 713,650,000 31 Des 31 Desdi Kecamatan Rokan IV Kota Kabupaten Rokan Sipil Lainnya Pertambangan Pekanbaru 23/BMCPPBR/X/2001 2001 2001Hulu Propinsi Riau 20 October 2001

3 Perencanaan Design Pasar Rakyat Teluk Kuantan Arsitektur 2001 Dinas Pasar Taluk 27/KONT-PPLP/IX/2001 385,800,000 21 Des 21 DesPropinsi Riau Gedung Kab. Kuantan Kuantan 18.a/BMC/SPN-PRC/VIII/2001 2001 2001

Singingi 10 September 2001

4 Perencanaan Jalan Pematang Reba - Teluk Meranti Sipil 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 602.1/KTR-P3TP/243-2002 225,489,000 20 Des 20 DesSepanjang 35, 00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 4 July 2002 2002 2002

5 Perencanaan Jalan SP. Tanah Putih Bagan Siapi-api Sipil 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 602.1/KTR-P3TP/242-2002 310,783,000 20 Des 20 DesSepanjang 50, 00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 4 July 2002 2002 2002

6 Pra Study Pengembangan Batu bara Untuk Bahan Sipil 2002 Dinas JL. Sudirman 04/SPPP/PRO-PPSDM-PPU- 343,000,000 20 Des 20 DesBakar Pabrik Semen di Kabupaten Rokan Hulu Sipil lainnya Pertambangan Pekanbaru PPU/VIII/2002 2002 2002Propinsi Riau dan Energi 23 August 2002

7 Perencanaan Pengembangan / Penambahan Arsitektur 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 641/CK-RB/KG/Prc.P/02.16 262,000,000 03 Maret 03 MaretLantai IV Kantor Gubernur Riau Gedung Propinsi Riau Pekanbaru 34/DB/BMC-PBR/XII/2002 2003 2002

4 December 2002

8 DED Ruas Jalan Bagan Jaya - Kuala Enok Sipil 2003 Dinas PU JL. Riau No. 1 602,1/KTR-P3TP/40-2003 383,383,000 15-Dec 15-DecSepanjang 65,00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 26 June 2003 2003 2003

9 MK. Pembangunan Stadion Renang Renang Dan Jasa 2004 Dinas Pemuda Jl. Dr./ Sutomo 601/DISPORA/KONT/755 180,800,000 14 Des 14 DesHall '" A " Lanjutan Manajemen dan Olahraga Pekanbaru 071/DIK-PKU/KONT/2004 2004 2002

Proyek 16-Sep-04

10 DED Ruas jalan Bangkinang - Lipat Kain Sipil 2004 Dinas PU JL. Riau No. 1 150.B/SPK/DRJ-BLK/Kimpraswil/2004 287,430,000 16 Des 16 DesTransportasi Propinsi Riau Pekanbaru 12 August 2004 2004 2004

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Kontrak





Kontrak

12 Pematangan, Design dan pembangunan Arsitektur 2005 DISPORA Jl. Dr. Sutomo 428/KONT-PERN/DISPORA/VII/2005/14 665.555.000 18-Dec 18-DecBumi Perkemahan Pramuka Riau Propinsi Riau No. 114 Pku 15 Agustus 2005 2005 2005

13 Perencanaan Rehab / Pemeliharaan Talud / Bronjong Sipil 2007 Kimpraswil Jl A Yani 01.B/SUR-NK/SPP/KPA/PGR-KIMP/APBD/2007 250,000,000 18-Dec 18-DecKabupaten Bengkalis Pengairan Kab. Bengkalis Bengkalis 02/BM/PEM/PU-BKS/2007 2007 2007

14 Pekerjaan Pengawasan Pengadaan Dan Pemasangan Genset, Listrik / 2008 Sekretariat Daerah Kom Perkantoran 008/KTRK/Konsult-PGW/K-LP/EK/2008 47,450,000 20-Dec 20-DecRumah Mesin, Jaringan dan Kelengkapannya di Mengkapan Pembangkit Kab. Siak Kab Siak Tanggal 15 Nop 2008 2008 2008

15 Pekerjaan UKL / UPL Jaringan Listrik Terpadu Perkantoran Tata Lingkungan 2008 Sekretariat Daerah Kom Perkantoran 007/KTRK/Konsult-PGW/K-LP/EK/2008 96,750,000 20 Des 20 DesKabupaten Siak Kab. Siak Kab Siak Tanggal 15 Nop 2008 2008 2008

16 Pekerjaan Rekayasa Dan Manajemen Konstruksi Untuk Pengawasan 2009 PT Chevron Duri dan No. 7562 - OK 12,104,602,091 15 Jan 15 JanFacility Management, PT. Chevron Pasific Indonesia dan MK Pasific Indonesia Rumbai 17-Feb-09 2010 2010

17 Pekerjaan Pengawasan Semenisasi Dan Land Clearing Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 021/PPM-DISDIK/MEMPURA/2009 21,900,000 20 Jan 20 JanSMKN 1 Mempura Kabupaten Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009

18 Pekerjaan Pengawasan Pembangunan RKB 3 Lokal Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 019/PPM-DISDIK/MEMPURA/2009 24,900,000 20 Jan 20 JanSMKN 1 Mempura Kabupaten Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009

19 Pengawasan Rehab Ringan Ruang Kelas 6 Lokal SDN 001 Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 018/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 14,450,000 20 Jan 20 JanMempura Dan Rehab Sedang Kelas 3 lokal SDN 003 Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009Benteng Hilir - Kec Mempura Kabupaten Siak

20Pengawasan Pembangunan Pustaka 1 Unit SDN 007 Dan Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 017/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 15,650,000 20 Jan 20 JanPustaka 1 Unit SDN 008 Mempura Kec Mempura Kab Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009

21 Pengawasan Pembangunan Ruang UKS SDN 007 Mempura Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 016/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 18,900,000 20 Jan 20 JanDan Ruang UKS SMPN 1 Mempura Kec Mempura Kab Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009

23 Pengawasan Teknis Pembangunan Rumah Dinas Guru Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 32/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 23,473,000 8-Sep 10-Dec1 Unit 2 Pintu SDN 003 Perawang Barat, Rumah Dinas Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 2010Guru 1 Unit 2 Pintu SMP Satu Atap Suka Jaya Tualang,Rumah Dinas Penjaga Sekolah SDN 014 Tualang, SMPN005 Tualang (SMPN 39 Siak) Kec Tualang

24 Pengawasan Teknis Penyempurnaan Ruang Kelas 8 Lokal Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 193/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 49,214,000 8-Sep 10-DecSDN 015 Cendrawasih, Ruang Kelas Baru 3 Lokal SDN Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 2010017 Tualang (Pertiwi), Ruang Kelas Baru 3 Lokal SDN 012Kj Tualang (Kampung Madura), Ruang Kelas Baru 3 LokalSMPN 3 Tualang, RKB 3 Lokal SMPN 006 Meredan BaratDan RKB 3 Lokal SMPN 4 Tualang (SMPN 36 Siak)





Kontrak

25 Pengawasan Teknis Ruang Kelas Baru 1 Unit 3 Lokal Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 134/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 37,717,000 8-Sep 10-DecSMAN 3 Tualang (SMAN 17 Siak) Dan Ruang Kelas Baru Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 20101 Unit 3 Lokal Bertingkat (6 Lokal) USB SMK Tualang

26 Pekerjaan Rekayasa Dan Manajemen Konstruksi Jasa Manajemen 2010 PT. CEVRON Duri No. 7562 - OK 12.104.602.091 17/02/2009 15/01/2010Untuk Facility Manajemen PT. Cevron Pacific Konstruksi PACIFICIndonesia INDONESIA

27 Pengawasan Pembangunan Poskesdes Desa Mengkopot Pengawasan 2010 Dinas Kesehatan Jl. Kesehatan 002/KONTRAK-DINKES/MERANTI/VIII/2010 99,250,000.00 9-Aug 8-DecKec Merbau, Poskesdes Desa Centai Kec Merbau, Poskes- Bangunan Kab Meranti No. 4 9-Aug-10 2010 2010des Teluk Samak Kec Rangsang, Poskesdes Tanjung BakauKec Rangsang, Poskesdes Desa Melai Kec Rangsang, Po-lindes Desa Batang Malas, Kec Tebing Tinggi, PoskesdesSungai Tohor Kec Tebing Tinggi dan Rehab Total RuangPertemuan Puskesmas Kec Merbau Kab Meranti

28 Penyusunan Data Potensi Dan Peluang Investasi Kab Non-Jasa 2010 Bappeda Jl Dorak No. 45 A 05/Kontrak/PPBJ-BAPPEDA/DPPI/2010 149,556,000 24-Aug 21-DecKepulauan Meranti Konstruksi Kab Meranti Selat Panjang 24-Aug-10 2010 2010

29 Pekerjaan Pengawasan Pengerasan Jalan (Hotmix) Jalan Pengawasan 2010 Dinas Bina Marga Jl Lintas Bagan 620.1/KONT-Pwgs/BM & Air/2010/03 526,000,000 9-Aug DesLancang Kuning Bagan Batu 2 Km 2 Jalur + Median Jalan dan Pengairan Siapi-api Km 4 9-Aug-10 2010 2010Kecamatan Bagan Sinembah Kab Rokan Hilir Kab Rohil Bagan Siapi-Api

30 Penyusunan Strategi Pengembangan Pemukiman dan Manajemen 2010 Dirjen Cipta Karya Jl Cut Nyak Dien KU.08.08/KTR-NF.002/PPK BINTEK-RIAU/2010 881,155,000 24-May-10 19-DecInfrastruktur Perkotaan (Paket - 002) Konstruksi Satker Pengemb. No 1 24-May-10 2010

Kws Pemukiman PekanbaruRiau

31 Pekerjaan Survey Investigation And Design (SID) Cetak Sipil Keairan 2010 Dinas Tanaman Jl HR Subrantas 602.6901/BTP/XI/2010 (Pihak Pertama) 176,704,000 2-Nov-10 12-Dec-10Sawah Baru (CSB) Pada Kegiatan Pengembangan Tanam Pangan Dan No. 4 Pku 30/BMI-PKU/XI/2010 (Pihak Kedua)an Padi IP 100-IP200 (Sharing) Dalam Rangka Mendukung Hortikultura Tanggal 2 Nopember 2010OPRM Tahun Anggaran 2010 Prop Riau

32 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 C/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 006 Pangkalan Kerinci Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

33 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1882 A/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 002 Rambah Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan





Kontrak

34 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 008 Salo Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

35 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1882 B/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 002 Kabun Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

36 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 A/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SMPN 1 Bangkinang Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

37 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 B/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SMAN 1 Bangkinang Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011

38 Pengawasan Pembangunan Jalan Tri Bijuangsa- jalan Sipil /jalan 2012 Dinas PU Komplek Perkan 13/PU/SPK - KONSULTANSI/KPA-PSJJ/Pgdn-L/2012 49,062,000 10/8/2012 12/6/2012Hangtuah Tualang ( 13-SP ) toran Pemda Siak Tgl : 8 Oktober 2012

No.

BidangPekerjaan

Bid./Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa

Kontrak *) Progres Terakhir

Nama Alamat / Telepon

No/ Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Demikian isian formulir kualifikasi iini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia

dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan.




SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG

DIHENTIKAN, dan TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU MUJIANTO, ST

Jabatan : Direktur Utama

Perusahaan : PT. Bumi Marna Indonusa

Alamat Perusahaan : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru

Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan, tidak bangkrut, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM

DI SUATU INSTANSI BERKAITAN DENGAN KONDITE PROFESIONAL PERUSAHAAN/PERORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU MUJIANTO, ST

Jabatan : Direktur Utama

Perusahaan : PT. Bumi Marna Indonusa

Alamat Perusahaan : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru

Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan/perorangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.




daftar isian prakualifikasi bumi marna

Documents