CVS MUAYENESİ

Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ

Öykü

• Kalp hastalıklı çocuklar doktora en çok hangi

şikayetlerle getirilirler?

• Yenidoğan ve süt çocuğunda anamnez ile

büyük çocukta anamnez farklılık gösterir mi?

•ÇOCUK ERİŞKİNİN

KÜÇÜLTÜLMÜŞ HALİ

DEĞİLDİR !

ÖYKÜ• ŞİKAYET(Yaş gruplarına göre değişir):

– Bebeklerde (Y.D.ve Süt Çocuğu):• sık ve zor soluma• beslenme güçlüğü(emerken yorulma)• aşırı terleme • siyanoz - morarma• sık AC enfeksiyonu • ödem

– Büyük çocuklarda:• çabuk yorulma,• çarpıntı, • nefes darlığı, • göğüs ağrısı,• çömelme,• bayılma • eklem ağrısı/şişliği

ÖYKÜ• Öykü almaya pre-natal dönemden başlanır:

– Gebelik Öyküsü:• Konjenital enfeksiyonlar: Rubella, Herpes,CMV,CoxakieB

(son trimesterda miyokardite neden olabilir)• Annenin ilaç (anfetamin,antikonvülsan,trimetadion,

dietilstilbesterol gibi) kullanımı: Teratojeniktir• Annenin fazla miktarda radyasyon, alkol alımı: Teratojenik• Annede Diabet varlığı: bebekte kardiyomiyopati• Annede S.L.E varlığı: bebekte kalp blokları, aritmi

– Doğum Öyküsü• Bebeğin doğum yaşı (prematurite: PDA)• Bebeğin doğum ağırlığı (SGA: konj.enf. Örn: rubella,

LGA: annede D.M.:büyük arter transpoz., kardiomiyopati)

ÖYKÜ– Post- Natal Öykü:

• Doğumdan itibaren beslenme:– Bir öğünde aldığı miktar– Yorulması– Kilo alım hızı– Beslenme sonrası solunum sıkıntısı

• Morarma (siyanoz)– İlk ne zaman– Ne kadar sürdü– Yeri– Aktivite ile artıp artmadığı– Çömelme ihtiyacı

• Egsersiz intöleransı– Koşma-yürüme mesafesi– Okuldan gelince uyuma ihtiyacı

• Çarpıntı– Ne zaman,ne kadar süreyle– Bayılma eşlik ediyormu– Çocuklarda en sık sebep paroksismal taşikardi ve MVP

ÖYKÜ– Post- Natal Öykü:

• Senkop– Öncesinde sıcak basması,terleme var mı– Gerginlik, yorgunluk stres gibi faktörler var mı? – Süt çocukluğunda katılma nöbeti şeklinde, refleks asistoliye bağlı– Aort darlığı ve MVP

• Göğüs Ağrısı– Ani başlangıçlı mı?– Ne sıklıkta– Egsersizle artıyor mu?– Solunumla değişiyor mu– Sternum arkasına yayılım var mı– Yatarken artıp, otururken azalıyor mu

• Ortopne ve Nokturnal Dispne:– Mutlaka titiz inceleme gerektiren bulgulardır!

• Eklem ağrısı- şişliği– ARA, JRA,Kollajen Doku Hastalıkları

• Kullanılan İlaçlar– Antihistaminikler (soğuk algınlığı ilaçları)– Tofranil– Aminofilin

• Ailede tanımlanmış sendromik hastalık öyküsü

FİZİK MUAYENE• İNSPEKSİYON:

– Baş- Boyun- Ext. Anomalileri• Kısa boyun: Turner Send.: Aort Stenozu, Aort Koarktasyonu• Basık burun, mongoloid görünüm: Down Send.: A-V kanal defekti• Elfin Face: Williams Send: Aort Stenozu• Uzun ext, kifoskolyoz: Marfan Send.: Mitral Stenoz, Aort Stenozu, Triküspit Yetmezliği• Üst ext. anomalileri+göğüs deformitesi: Holt-Oram Send.: ASD, sağ vent. hipertrofisi

– Deri Rengi (solukluk, siyanoz)• Siyanoz: redükte hemoglobinin 5 gr/dl üzerinde olduğu durumlar• Santral siyanoz: arteryel desaturasyona bağlı; dilde, mukozalarda, yaygın

– Sağ-sol şantlı konj.kalp.has– Akc. ventilasyon-perfüzyon bozukluğu– Methemoglobinemi

• Periferik siyanoz: kanın oksijenlenmesi normal, dokular normalden fazla oksijenihemoglobinden çekerler.

– Ext. uçlarında belirgindir

– Eller ve tırnak yatakları• Parmaklarda çomaklaşma (1 yaşından)• Tırnak distallerinde splinter hemoraji • Osler nodülleri (parmak distallerinde, ağrılı, bezelye boyutunda,intradermal)• Janeway lezyonları (avuç içi,ayak tabanında, ağrısız, küçük hemorajik lezyonlar)

– Yüzde kelebek şeklinde döküntü– Gövdede eritematöz lezyonlar– Ext.de istemsiz hareketler: korea– Prekordiumun gözlenmesi

Çomak parmak (Çomak parmak (Hipokrat parmaHipokrat parmağı, ğı, Clubbing):Clubbing):yayaşşamamıın ilk 6 ayn ilk 6 ayıında görülmeznda görülmez. .

Siyanotik KKH,Siyanotik KKH,siroz, siroz,

enfektif endokardit, enfektif endokardit, inflamatuar barsak hastalıklarıinflamatuar barsak hastalıkları

kronik akciğer hastalıklarıkronik akciğer hastalıklarıaileviailevi

FİZİK MUAYENE• PALPASYON:

kalp hızı, ritmi, kalp tepe atımının yeri nabızların varlığı ve özelliği, thrill varlığı araştırılır.

– Nabız palpasyonu: tüm nabızlar araştırılmalı• Femoral nabız zayıf-yok: Aort Koarktasyonu• Karotis, radiyal ve brakiyal nabız yok Takayasu sendromu• Radial nabız belirgin şekilde dolgun: PDA , A-V fistül, A.Y.

– Nabız sayısı, amplitidü,düzeni• Yaş gruplarına göre normal nabız sayıları bilinmeli• Ateş, anxiete,egzersiz nabız sayısını yükseltir• Vücut ısısndaki 1oCartış nabız sayısını 10/dk. yükseltir• Nabzın amplitidü de önemli:

– İtici-sıçrayıcı: Aort Yet, PDA, a-v fistüller, anemi, anxiete– Şiddeti azalmış zayıf: kalp yetmezliği, tamponat

– Apeksin palpasyonu• 3-4 yaşına kadar:sol 4. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi• 4 yaşından sonra: sol 5.-6. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi

– Thrill palpasyonu– Karaciğer- dalak palpasyonu– T.A. ölçümü

0-6 hafta

6 hafta-2 yaş

2-6 yaş 6-10 yaş >10 yaş

Solunum sayısı

45-60/dk

40/dk 30/dk 25/dk 20/dk

Kalp atım sayısı

125+/-30 dk

115+/-25/dk

100 +/- 20/dk

90 +/- 15/dk

85 +/- 15/dk

• Nabız HızıNabız Hızı:(beraberinde k.ciğ-dalak palpasyonu unutulmamalı!!):(beraberinde k.ciğ-dalak palpasyonu unutulmamalı!!)

– Artmış Artmış : Yüksek ateş, egzersiz, KY, aritmi, : Yüksek ateş, egzersiz, KY, aritmi, miyokardit,kalp yetmezliğimiyokardit,kalp yetmezliği

– Azalmış:Azalmış: Blok, digital etkisi, hipotiroidi Blok, digital etkisi, hipotiroidi

• DolgunlukDolgunluk : :– AFN (-) : AFN (-) : Aort KoarktasyonuAort Koarktasyonu– Radial (-):Radial (-):Takayasu arteriti,periferikTakayasu arteriti,periferik

– Sağ radial >sol radialSağ radial >sol radial :AK, supravalvuler AD :AK, supravalvuler AD

Yaş  Kalp Hızı

Prematür  125 ± 50

Yenidoğan  140 ± 50

1-6 ay 130 ± 45

6-12 ay 115 ± 40 

1-2 yaş 110 ± 40 

2-4 yaş 105 ± 35 

4-6 yaş 105 ± 35 

6-8 yaş  95 ± 30 

8-10 yaş 95 ± 30 

12-16 yaş 82 ± 25 

FİZİK MUAYENE• PERKÜSYON

– Dıştan içe; yukarıdan aşağıya doğru; kostalara paralel olarak– Sağ kenar sternumda,– Submatite solda 5.İKA’da, orta sternal çizgiden 8 cm.uzakta

başlar– Perikardial effüzyonda bilgi verebilir. .

• OSKÜLTASYON– Tüm prekordium, akciğer alanları ve boyun dinlenmelidir– Kalp hızı ve ritmi (1. ve 2. sesler ayırt edilmeli)– Kalp sesleri– Seslerde çiftleşme,şiddetinde değişiklik,üfürüm,gallop ritmi

oskültasyon• Sessiz ve ılık bir odada • Hastanın üst tarafı çıplak• Bebekler sakinleştirilmeli, ağlarken dinlenmemeli.• Stetoskopun çapı çocuğa uygun olmalı.• Tüm prekordiyum, akciğer alanları ve boyun

dinlenilmeli – Yüksek frekanslı sesler için (ejeksiyon ve pansistolik

üfürümler vb) stetoskopun diyafram kısmı, – Düşük frekanslı sesler (diyastolik rulman vb) içinse

çan kısmı kullanılır.• Oskültasyonda öncelikle kalp hızı ve ritmi incelenir. • Sonra birinci ve ikinci kalp sesi ayrılarak sistol ve

diyastol belirlenir. – Genellikle taşikardi hariç sistol diyastolden daha kısadır.  

OSKÜLTASYON ODAKLARI

Aort odağı: Sağ 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir

Pulmoner odak: Sol 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir

Mezokardiyak odak: Sol 3-4. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir

Mitral odak: Apekstedir. Palpasyonla apeksin hissedildiği yer mitral odaktır.

Triküspid odak: Sternum alt ucu etrafıdır

FİZİK MUAYENE• KALP SESLERİ

– 1.SES: atrio-ventriküler kapakların(mitral ve triküspit) kapanması sonucu

• Sistol başını belirler• Vent. kont. gücünün artığı durumlarda (ateş,anemi, tirotoksikoz)

şiddetlenir. Mitral stenozda şiddetlenir, mitral yetmezlikte şiddeti azalır.

– 2.SES: semilunar kapakların (aort ve pulmoner) kapanması sonucu

• Diastol başlangıcını belirler• İki komponentten oluşur (aortik ve pulmoner)• Pulmoner kapak, aorttan sonra kapanır ve fizyolojik çiftleşme

duyulur• Sağ dal bloğu, ASD, Pulmoner Stenozda pulmoner kapak

kapanması gecikir ve geniş çiftleşme olur• Sol dal bloğu, aort stenozu, sistemik hipertansiyon,

kardiomiyopatiler: aort kapanması gecikir: paradoksal çifleşme

Kalp seslerinin çiftleşmesi:Kalp seslerinin çiftleşmesi: • 1.ses çiftleşmesi:: Normalde sol ventrikül daha önce depolarize

olduğu için, sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral kapak, triküspitden; aort ise pulmonerden önce kapanır. M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S1) olarak duyulur. – seyrek rastlanır.

• 2. ses çiftleşmesi:Aortik(A2) ve pulmonik(P2) komponentlerden oluşmuştur.

• a) fizyolojik çiftleşme: Aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde inspiriyumda pulmoner kapak geç kapandığından P2 ile A2’nin arası açılır, buna fizyolojik çiftleşme denir. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur.

• b) sabit çiftleşme (fix splitting) : İnspiriyumdan ve ekspiriyumdan

etkilenmez, sürekli olarak belirgin çifttir. ASD için tipiktir. 

c) Paradoks çiftleşme: – Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda – Sol dal bloğu, ağır AS, aort koarktasyonu inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek

duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur .

FİZİK MUAYENE• KALP SESLERİ

– 3.SES:• diastol başında hızlı ventrikül dolumu sırasında, kanın ventrikül

kası, papiller kas, korda tendinealara çarparak oluşturduğu titreşimlerle meydana gelir

Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile birlikte S3 duyulmasıdır. Sol ventrikül yetersizliği bulgusudur.

– 4.SES:• Diastol sonunda, 1.sesten önce atriumun kasılması ile meydana

gelir– S3 ve S4 en iyi kalp apeksinde ve hasta sola yana yatar durumda iken

duyulur.– 4. sesin normalde duyulması, ventrikül esnekliğinin kaybolduğunu

gösterir ve patolojiktir.

FİZİK MUAYENE• ÜFÜRÜMLER:

– Kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu titreşimlere bağlıdır

– OLUŞ MEKANİZMASINA GÖRE:• Organik:

– Kalpteki organik olay sonucu: VSD, Aort Yet., Mitral Stenoz

• Fonksiyonel veya Fizyolojik:– Kalp dışı fizyolojik değişikliklere bağlı: anemi, hipertiroidi,ateş…..

• Masum (normal üfürüm)– Kalpte organik bozukluk ya da kalp dışı bir neden olmaksızın gelişen

üfürümler– Çocukluk çağlarında duyulup ileride kaybolur

– ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE:• Şiddeti: genellikle 6 dereceye ayrılır

1: güçlükle duyulabilir 4: şiddetli (thrill eşlik eder)2: zayıf 5: çok şiddetli3: belirgin 6: steteskop kaldırılınca da duyulur

ÜFÜRÜMLER:ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE:

• Tüm organik üfürümler yüksek frekanslı, masum üfürümler düşük frekanslıdır• Niteliği: sert, üfleyici, yumuşak, müzikal nitelikli olabilir

– Masum üfürümler müzikaldir– VSD, AY,MS ‘larda haşin bir üfürüm

• Şekli: – Şiddeti önce hafifken giderek artıyorsa kreşendo denir(MS, TS)– Başlangıçta şiddetliyken giderek azalıyorsa dekreşendo denir– Şiddeti hiç değişmeden devam ediyorsa plato tarzında denir(MY, TY,VSD)

– 1. VE 2. KALP SESİNE GÖRE ZAMANLANIRSA:• Sistolik:

– Erken sistolik: masum ve fizyolojik üfürümler– Mid-sistolik:

» ventrikül çıkışında darlık: aort ve pulmoner darlık» Büyük arterlere artmış kan akımı: ASD

– Geç sistolik: MVP, Aort koarktasyonu– Pan sistolik: yüksek basınçtan düşük basınca kan alışı- mutlaka patolojiktir:

VSD, MY, TY• Diastolik:

– Erken diastolik: Aort ve Pulmoner kapak yetmezlikleri– Mid diastolik:

» a-v kapak darlığı: MS, TS, Carey-Coombs üfürümü» A-v kapaktan geçen kan miktarı artşı: MY, TY, PDA, VSD

• Devamlı– Kan akımının yüksek basınçtan , düşük basnca devamlı akması sonucu: PDA, A-

V. fistüller

Üfürüm zamanlarına göre :Üfürüm zamanlarına göre :  1. Sistolik üfürümler

1. pansistolik :A-V yetmezlikleri: MY, TY.)(Geç sistolik+ klik MVP)

2. midsistolik :V-A darlıkları PS,AS3. pansistolik: VSD4. erken sistolik:Masum üfürüm

2. Diastolik üfürümler

1. Geç diyastolik: A-V darlıkları Mitral /triküspid darlığında2. Mid-diyastolik: rulman duyulur (ASD; VSD, MY ve PDA).3. Erken diyastolik V-A yetmezlikleri( AY ve PY)

3. Sistalo-Diastolik üfürümler1. PDA, arteriyo-venöz fistül, aorto-pulmoner kollateraller

• ÜFÜRÜMÜN yayılma yönü:ÜFÜRÜMÜN yayılma yönü: • Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne

doğru yayılırlar. • VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru

yayılır• Aort stenozunda boyna doğru, • PS’de sol omuza doğru, • AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru, • MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır.

Solunum, postür ve eforla ilgisi:Solunum, postür ve eforla ilgisi: • Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir.

Genellikle yatarken artar, otururken azalır.

• MY ve MD sola yatmakla belirginleşir.

• AY ise otururken artar.

• Masum üfürümler eforla artar.

MASUM ÜFÜRÜMLERMASUM ÜFÜRÜMLER::•   Çocukluk çaÇocukluk çağığında %30-40 nda %30-40 • 2-7 yaş aras2-7 yaş arasıı sık sık, , her yaşta duyulabilir. her yaşta duyulabilir. • MMezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta ezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta

duyulurlar. duyulurlar. • Kısa, erken sistolik, dekreKısa, erken sistolik, dekreşşendo, genellikle 1-2/6, seyrek endo, genellikle 1-2/6, seyrek

olarak en çok 3/6 olarak en çok 3/6 şşiddetindedirler. iddetindedirler. • Bazan müzikal vasıftadır. Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu3-S bulgusu (Short, Soft, (Short, Soft,

Sistolik)Sistolik).. • AAteteşş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi art, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışıışına yol açan na yol açan

durumlarda üfürüm durumlarda üfürüm şşiddeti artar,iddeti artar,• Ayrıca postürle ve solunumla da deAyrıca postürle ve solunumla da değğiişşebilir.ebilir.• Tedavi gerektirmez.Tedavi gerektirmez. KKalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. alp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.