1

CURSUL NR. 1/2

BOLILE ESOFAGULUI

Cuprins

BOLILE ESOFAGULUI ........................................................................................................1

1.1. Stricturile postcaustice .................................................................................................1

1.2. Obstruciile prin nghiirea de corpi strini ...................................................................3

1.3. Tumorile esofagului. Noiuni generale .........................................................................3

1.3.1. Tumorile maligne esofagiene. ..........................................................................4

1.3.2. Tumorile benigne esofagiene. ................................................................................5

1.4. Achalazia cardiei .........................................................................................................6

1.5. Diverticulii esofagieni ................................................................................................ 10

Patologia esofagului a devenit din ce n ce mai cunoscut pe masura ce posibilitile de diagnostic s-au dezvoltat, graie radiologiei i utilizrii examinarii directe endoscopice cu fibroscopul flexibil; creterea posibilitii de abordare chirurgical cu mai mare securitate a acestu i organ situat n cutia toracica s-a datorat i progreselor anesteziei generale precum i mijloacelor moderne de tratament postoperator.

Din pcate aceast intervenie chirurgical este tot mai frecventa. Din marea gam de afeciuni ale acestu i organ vom trata numai afectiunile mai

frecvent abordabile i care se trateaz curent astzi n servicii obinuite sau n cele specializate de O.R.L. i de chirurgie.

Vom discuta deci boli ce rein n mod deosebit atenia n cadrul patologiei esofagiene:

1. Stricturile postcaustice.

2. Obstruciile prin nghiirea de corpi strini. 3. Tumorile esofagiene.

4. Achalazia.

5. Diverticulii esofagieni.

1.1. Stricturile postcaustice Se datoresc ingerrii accidentale (uneori ns i cu scop de sinucidere), a unor

substane caustice. Accidentele survin adeseori n copilrie sau a d o l e s c e n t a dar stenoza complet se poate instala uneori mult mai trziu. Cel mai adesea putem cunoate

2

din anamnez substana cu care s-a produs arsura, informatie important n primele momente dup ingerare, pentru a aplica antidotul corespunztor.

Simptomatologie.

Arsura buzelor, a gurii i a limbii. Este un semn caracteristic, care ne poate orienta i cu privire la causticitatea i cantitatea lichidului ingerat.

Disfagia.Bolnavul are senzaia de greutate la nghiire i de oprire a bolului alimentar undeva inapoia sternului.

Disfagia apare la nceput pentru boluri alimentare mai concentrate, apoi la sfrit chiar i pentru lichide.

Durerea retrosternala. Senzaia de disfagie este nsoit i de durere, n general de intensitate redus.

Dilatatia esofagului, care se observ radiologic, apare atunci cnd cicatricea este stransa si alimentele stagneaz n esofagul de deasupra cicatricei.

Varsaturile apar cnd se produce o cicatrice strns, urmat de o dilataie a esofagului deasupra stricturii. Bolnavul vars uneori cantiti mari de alimente care au stagnat. Vrsturile au un miros urt i sunt cu att mai abundente cu cat dilatatia este mai mare, ajungnd uneori la cteva sute de grame.

Localizarea stricturilor i aspectul lor se observ bine cu fibroscopul. Complicatii.In evoluia stricturii de esofag pot s apar fenomene locale

inflamatorii. In funcie de felul substanei caustice i cantitate, este posibil ca dupa scurt timp de la ingerare procesul necrotic i supurativ s perforeze peretele esofagului, sa patrund n mediastin i s dea natere unei mediastinite, complicaie extrem de grava si totodat greu de tratat. O asemenea complicaie poate s apar si mult mai tarziu dup ingerarea substanei caustice. n cazul apariiei mediastinitei, simptomatologia de tip inflamator este cea care predomin tabloul clinic. Durerea intens toracic situat retrosternal, temperatura nsoit de disfagie accentuata, leucocitoza crescut, starea de tip septic a bolnavului, datele anamnestice si examenul radiologic ajut la stabilirea diagnosticului de mediastinita si obliga la aplicarea de urgen a unui tratament foarte intens i adecvat supuratiei interne acute.

TratamentSchematic acesta este urmtorul: Preventiv. Se va evita lsarea la ndemna copiilor a substanelor lichide caustice pe care acetia le pot ingera din greeal (Le pot vrsa dealtfel i pe ei cauzandu-si arsuri externe). In cazul n care n gospodrie sau ntr -un loc de munca se folosesc substane lichide caustice, acestea nu se vor pstra niciodat in recipiente similare cu cele n care se in buturile obinuite i n nici un caz la indemana celor care nu trebuie s le foloseasc. Foarte des lichidele caustice sunt ingerate de aduli care confund recipientul care conine substana otrvitoare cu o sticla de tuica sau cu o alt butur alcoolic. Intotdeauna pe recipientele care contin substante caustice se vor pune etichete care vor arta coninutul i vor semnala pericolul ingerrii lor.

Daca accidentul s-a produs, imediat dup ingerare se va da accidentatului sa bea o solutie neutralizant: ap acidulat (oet diluat, suc de lmie) n cazul ingerarii unei substane alcaline (soluie de sod sau de potasiu) i o solutie alcalina (apa cu spun sau cu bicarbonat) - n cazul ingerrii unui acid.

Este deosebit de util s se fac imediat accidentatului o spltur esofago-gastrica insistent (repetat), chiar cu ap simpl. Spltur se poate efectua numai in primele 30-40 de minute dup ingerare. Mai trziu o astfel de spalatura este periculoas mai ales dac au fost ingerate substane acide, din cauz c intre timp a putut s apar o eroziune a peretelui gastric sau esofagian, care sa fie transformat, prin spltur, ntr-o perforatie. In orice situatie, dupa acordarea primului ajutor, bolnavul va fi transportat

de urgenta la spital si tratat complex. Daca examenul fibroscopic arata ca se vor instala

3

stricturi esofagiene se vor face, precoce, dilatatii, folosind bujii de calibre adecvate.

Aceste dilatatii, daca sunt facute cu multa prudenta, corect si cu perseverenta, pot

prevenii stenoza definitiva. Rezultatul tratamentului depinde in mare masura si de

modul in care bolnavul urmeaza indicatiile medicale. In caz de stenoza definitiva se pot

face operatii plastice de inlocuire a esofagului cu tub creat din peretele gastric sau din

intestin, operatie dificila, dar care da astazi, de multe ori, rezultate foarte bune.

In cazul aparitiei complicatiilor mediastinale care pot ajunge la abcese sau

flegmoane mediastinale, prima preocupare terapeutica este cea de vindecare a acestui

proces inflamator, care necesita, pe langa un tratament medicamentos, de cele mai

multe ori, si interventii pe torace, pentru drenajul procesului purulent.

1.2. Obstruciile prin nghiirea de corpi strini Reprezint tot afeciuni accidentale, care apar mai des la copii, deoarece acetia

au tendina s introduc totul n gur. Semnele unui astfel de accident sunt: datele pe care ni le d pacientul, atunci cnd poate s le dea, n legatura cu ingerarea recent de alimente care au putut conine oase sau ingerarea din greeal de corpi strini; o durere retrosternal mai mult sau mai puin intensa nsoit de dificulti de nghiire (disfagie) i uneori chiar de tulburri de respiratie. Radiografia i esofagoscopia pot descoperi corpul strin. In cazul cand corpul strin nu progreseaz i nu ajunge n stomac, este necesar extragerea lui cu ajutorul esofagoscopu lui extractor de corpi strini sau cel puin mpingerea lui in stomac, de unde de cele mai multe ori se evacueaz prin anus, fara accidente.

Se pot obine succese i prin introducerea dedesubtul corpului str in a unei sonde Foley, umplerea balonaului acesteia i extragerea sondei care va anterena cu ea i corpul strin. Buci mari de carne care blocheaz complet lumenul pot fi extrase printr-o aspiraie cu un tub gros.

1.3. Tumorile esofagului. Noiuni generale Pot fi benigne sau maligne. Dintre tumorile benigne cele mai frecvente sunt

leiomioamele, fibroamele, polipii. Ele pot s evolueze mult i s astupe lumenul esofagului, iar prin aceasta nu mai permit alimentelor s ajunga in stomac. Pot adeseori s sngereze.

Esofagul reprezint o localizare relativ frecvent a cancerului. Simptomatologie. Semnul caracteristic al cancerului de esofag este disfagia

(dificultate de nghiire a alimentelor), ce reprezint dificultatea de a ajunge alimentele n stomac din cauza obstacolului pe care-1 creeaz tumora. Cnd disfagia a aprut i pentru alimente pstoase sau lichide, cancerul este ntr-un stadiu avansat. Uneori bolnavul acuz i o senzaie de greutate retrosternal. Starea general a bolnavului se menine, de obicei, mult vreme, bun, motiv pentru care diagnosticul se pune deseori tardiv.

Examenul endoscopic (esofagoscopia urmat de biopsie), ca i cel radiologie sunt de mare utilitate i de nelipsit n stabilirea diagnosticului i a prognosticului.

Dac procesul stenozant este foarte avansat, deasupra formaiunii tumorale (ca i n cazul cicatricelor esofagiene postcaustice strnse) apare o dilataie a esofagului. Drept urmare, alimentele ingerate se pot acumula aici i bolnavul le evacueaz prin vrsturi. Pot s apar frecvent sngerri din cauza erodrii masei tumorale.

Tratamentul tumorilor benigne este chirurgical i de multe ori surprinztor de simplu, extirparea tumorilor i refacerea anatomic a esofagului se pot face relativ uor. De asemenea, evoluia postoperatorie este simpl.

4

Tratamentul cancerului atunci cnd tumora nu invadeaz mediastinul, mai ales atunci cnd nu a depit tunica extern a esofagului, poate fi urmat i el de rezultate bune. Se fac intervenii chirurgicale de exerez (scoaterea prii de esofag care conine tumora), dup care se anastomozeaz esofagul sntos la stomac sau la intestin, operaie care este adeseori urmat de radioterapie i chimioterapie.

1.3.1. Tumorile maligne esofagiene. Tumorile maligne reprezint 80% din afeciunile esofagului. Sunt de patru ori mai

frecvente la brbai i au incidena maxim ntre 50 i 60 de ani. Morfopatologic se prezint sub trei forme:

a) Vegetante: rmn mult vreme mobile, dar realizeaz precoce obstrucia lumenuiui;

b) Infiltrante: invadeaz precoce toate straturile esofagului i au aspect de schir; c) Ulcerate: sngereaz precoce; obstrueaz tardiv lumenul. Histologic se descriu dou forme:

1. Epiteliomul pavimentos cu dou tipuri: bazocelular i spinocelular. 2. Adenocarcinomul (epiteliomul cilindric).

Factorii de risc difer n funcie de tipul histologic.

Cancerul esofagian cu celule scuamoase are ca principali factori de risc abuzul de

alcool i tutun, hiperkeratoza, achalazia, leziunile postcaustice esofagiene, deficite nutriionale, ingestia de nitrozamine i toxine fungice.

Adenocarcinomul recunoate ca factori de risc esofagul Barrett i esofagita cronic de reflux.

Epiteliomul scuamos a fost cel mai frecvent ntlnit tip de cancer esofagian. Este uneori multicentric i implic frecvent treimea medie a esofagului.

Adenocarcinomul a crescut ca frecven n ultima vreme. Este foarte rar multicentric i este localizat frecvent n treimea inferioar a esofagului i zona cardial; este un cancer mucoid.

Simptomele apar trziu n evoluia cancerului esofagian, sunt puine i debuteaz de obicei insidios, determinnd bolnavul s se prezinte tardiv la medic, de multe ori fiind depit momentul rezecabilitii chirurgicale.

Disfagia este simptomul dominant, este intermitent; iniial pentru alimente solide devine permanent n timp, manifestndu-se n final i pentru lichide. Disfagia apare cnd, sub influena tumorii, lumenul esofagian scade sub 5 mm diametru.

Durerea retrosternal cu iradiere dorsal este un simptom important, dar rar ntlnit.

Pierderea ponderal se datoreaz disfagiei i mai apoi impregnrii neoplazice. Simptomele tardive care sugereaz i depirea momentului chirurgical includ:

disfonie, dureri abdominale, dureri osoase persistente, sughi, precum i simptome respiratorii (tuse, pneumonie de aspiraie) care sugereaz apariia unei fistule ntre esofag i cile respiratorii.

Diagnosticul paraclinic este esenial, dat fiind simptomatologia extrem de srac a bolii i apariia ei tardiv, cnd cancerul a depit faza de operabilitate.

Tranzitul baritat poate arta: - rigiditatea peretelui esofagian;

- imagine lacunar; - ni malign; - stenozarea lumenului esofagian cu dilataia suprajacent; - incontinena cardiei.

5

Endoscopia precizeaz diagnosticul i gradul evolutiv. Diagnosticul endoscopic este facilitat de biopsie, citologia dirijat i cromodiagnostic (soluie de lugol 1% sau albastru de metilen 2%).

Laringoscopia i bronhoscopia arat aspectul traheei i eventuala paralizie a recurenilor.

Fosforul radioactiv (P32

) are o mare afinitate pentru esutul tumoral. Tomografia computerizat arat sediul i extinderea tumorii, gradul de interesare a

formaiunilor vecine, precum i metastazele la distan. Evoluie. Tumora debuteaz sub forma unui mic nodul de infiltraie n submucoas

ce crete relativ rapid (6-9 luni) i invadeaz timpuriu organele vecine; metastazele la distan apar precoce. Propagarea limfatic se face pe trei ci principale:

- superior, n ganglionii carotidieni, jugulari, supraclaviculari; - median, n mediastin i ganglionii peribronici; - inferior, n ganglionii pericardici i ai coronarei gastrice. Tratamentul canccrului esofagian include intervenia chirurgical, chimio i

radioterapia, ultimele dou cu rezultate puin ncurajatoare. Tratamentul chirurgical include metode radicale i metode paliative. I. Metodele de exerez se adreseaz bolnavilor cu stare general bun, cu tumori

localizate, fr extensie la organele vecine. Semnele certe de inoperabilitate constau n: - fistule esofagobronice; - ganglioni supraclaviculari;

- generalizare abdominal. Metodele de exerez au pretenia de radicalitate oncologic i constau n: 1. Esogastrectomia polar superioar pentru cancerele esofagului abdominal i

toracic inferior; abordul este mixt, abdomino-toracic.

2. Esofagectomia lrgit pentru cancerele treimii medii, cu abord toracic. 3. Esofagectomia total pentru cancerele treimii medii. II. Metodele paliative constau n: 1. Gastrostomie, n cancerele avansate, stenozante sau ca prim timp opera tor,

pentru alimentarea i refacerea strii biologice a bolnavului n vederea exerezei esofagiene.

2. Anastomozele eso-gastrice paliative din cancerele situate n esofagul inferior. Cancerul esofagian reprezint o afeciune complex, cu simptomatologie clinic

redus i care apare tardiv, ducnd bolnavul la medic cu ntrziere, de multe ori n stadii ce depesc momentul optim chirurgical. De aceea este esenial stabilirea diagnosticului precoce: orice tulburare n funcia motorie a esofagului mai ales dup vrsta de 40 de ani trebuie investigat pn la confirmarea sau infirmarea diagnosticului de cancer esofagian.

1.3.2. Tumorile benigne esofagiene. Tumorile benigne sunt rar ntlnite n patologia esofagian i pot avea ca punct de

plecare oricare din elementele histologice; cele mai frecvente tumori benigne sunt

mioamele, mai ales cele dezvoltate din musculatura neted (leiomioamele). Leiomioamele sunt neoformaii ncapsulate, cu evoluie lung; se dezvolt n

lumenul esofagian sau n grosimea peretelui. Tumorile intraluminale dezvolt sub aciunea peristalticii esofagiene un pedicul

ce poate atinge dimensiuni mari.

Tumorile intramurale sunt boselate, constituite din mai multe tumorete de

dimensiuni variabile (civa milimetri pn la civa centimetri). Mucoasa

6

suprajacent tumorii poate fi indemn sau se poate ulcera datorit traumatismelor repetate.

Tabloul clinic. Principalul semn clinic l constituie disfagia cu evoluie lung (ani) i variabil ca intensitate; apare cnd tumora depete 6 cm diametru i este accentuat de supraadugarea spasmului esofagian. Disfagia este constant i progresiv n formele difuze.

Tumorile pediculate pot determina obstrucia brusc a cardiei sau pot fi regurgitate n faringe.

Alte semne pot fi: pierdere ponderal, sughi, disfonie, anemie secundar prin pierderile cronice de snge la nivelul mucoasei esofagiene ulcerate.

Explorri paraclinice

Tranzitul baritat arat aspecte variate. n formele circumscrise se remarc devierea axului organului cu deformarea lumenului, apariia de imagini lacunare ce reprezint boselurile tumorii. n formele polipoide apar imagini lacunare sau bifurcaii.

Endoscopia este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv. Mucoasa este

frecvent intact n cazul nodulilor intramurali mici; se poate ulcera n cazul leiomioamelor mari intramurale i se poate preta la confuzia cu o neoplazie. Endoscopul poate aluneca uor ntre peretele esofagian i un polip pediculat.

Tratamentul leiomioamelor este chirurgical. Pentru formele polipoase mici se

tenteaz rezecia endoscopic. Tumorile intramurale macronodulare se enucleaz. Tumorile intraluminale mari, cu pedicul larg, precum i formele difuze (pahiesofag) necesit esofagectomie parial sau total, urmat de reconstrucia esofagian cu tub gastric.

Alte tumori benigne esofagiene, rar ntlnite n clinic sunt: fibromul, lipomul, schwannomul, chisturile esofagiene, hemangioamele.

1.4. Achalazia cardiei Achalazia reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de

repaus.

Thomas Willis a descris afeciunea n urm cu peste 200 ani i a imaginat primul tratament dilatator folosind un os de balen.

Hurst a folosit n 1929 termenul de achalazie, desemnnd imposibilitatea de relaxare a cardiei.

Etiologia afeciunii rmne obscur. S-au demonstrat degenerescena plexurilor nervoase mienterice ca i inflamaia cronic a musculaturii netede esofagiene.

n etiologia achalaziei sunt implicai factori familiali, autoimuni, infecioi sau de mediu.

Autorii americani raporteaz 77 cazuri de achalazie familial, majoritatea cu transmitere orizontal, aprnd n copilrie la fr ai, chiar gemeni monozigoi.

Debutul foarte precoce al achalaziei (nainte de 5 ani) se asociaz cu diverse anomalii ca lipsa de rspuns la ACTH, lipsa secreiei lacrimale, nanism Sjogren, surditate de percepie, vitiligo, neuropatie autonomic i motorie . Transmiterea vertical este mai rar, apare la pacieni mai vrstnici (ntre 37 i 72 ani).

Etiologia autoimun este sugerat de prezena infiltratelor rotundo -celulare ganglionare, de asocierea cu antigenul DQ-wl din clasa II de histocompatibilitate i de prezena unor titruri mari ale anticorpilor anti-virus rujeolic.

Exist o corelaie ntre achalazie i unele tulburri neurologice, cum ar fi boala Parkinson sau ataxia cerebeloas.

La bolnavii cu achalazie i boala Parkinson apar corpi Lewy n celulele ganglionare degenerate din plexul mienteric, dar i din nucleul motor dorsal al vagului.

7

S-au descris i alte boli asociate cu achalazia, dar rolul lor etiologic n achalazie pare improbabil. Cele mai frecvente asocieri sunt cu hiperbilirubinemia conjugat , boala Hirschprung, lipsa de sensibilitate la ACTH, pilorul dublu, osteoartropatia

hipertrofic. Epidemiologie. Boala afecteaz ambele sexe n procente sensibil egale, cu un

maxim de inciden ntre 25 i 60 ani, fiind mai frecvent la rasa alb. Achalazia se poate manifesta oricnd n viaa individului, de la natere pn ntr -a

noua decad de via. Vrsta medie de debut este cuprins ntre 30 i 60 de ani, cu un vrf n jurul a 40 ani. Incidena variaz ntre 0,4 i 0,6 la 100.000 locuitori, iar prevalena are o valoare de aproximativ 8 la 100.000 de locuitori. Procente de 2 pn la 5% din achalazie sunt date de cazurile pediatrice.

Studiile radiologice la bolnavii cu achalazie arat c golirea esofagian este dependent de nlimea coloanei de bariu. Pe msur ce aceasta crete, presiunea exercitat asupra SEI este mai mare, pn cnd presiunea hidrostatic a coloanei bajritate devine egal i apoi o depete pe cea de la nivelul SEI, moment n care sfincterul se deschide i permite golirea eso fagului n stomac. Evacuarea esofagian descrete n intensitate i n cele din urm nceteaz o dat ce coloana baritat diminu; nlimea coloanei lichidiene reflect presiunea SEI. Astfel, presiuni ale SEI de 10, respectiv 20 mmHg susin coloane lichidiene de 13,5 respectiv 27 cm. Dac aceste date ar fi valabile, ar nsemna c mult mai muli pacieni ar prezenta regurgitaii alimentare, deoarece lungimea medie a esofagului este de 25 cm. Evident, presiunea SEI nu este

singurul factor ce afecteaz evacuarea esofagian. n mod caracteristic, pacienii descriu situaii sau activiti care exacerbeaz

disfagia, ca de pild stresul emoional, n vreme ce o mas luat n linite, cu nghiituri mici i ntr-o atmosfer relaxat, amelioreaz simptomatologia. Studii recente sugereaz c sistemul nervos central moduleaz probabil funcia esofagian.

Sensibilitatea esofagian la distensie poate determina pierderea ponderal la unii bolnavi. Aceste simptome apar precoce n cursul bolii, cnd esofagul este relativ nedilatat i pot fi asociate cu durere i senzaie de disconfort n cursul alimentaiei. Din cauz c regurgitaiile diminu durerea dat de distensia esofagian, pacienii dezvolt n timp teama de alimentaie i pierd din greutatea corporal din cauza inge stiei reduse cantitativ i nu din cauza evacurii esofagiene defectuoase.

Studiul Adams relev c pe msur ce esofagul se dilat, durerea diminu ca intensitate i frecven.

Dilataia esofagian este dat n mare msur de presiunea persistent a coninutului esofagian asupra pereilor organului. Pe msur ce esofagul se dilat, pereii si se subiaz i crete compliana. n acest fel, cu dilatarea esofagului i compliana sa crescut se acumuleaz alimente i saliv ce realizeaz o coloan hidrostatic mai joas, pentru c se distribuie pe o suprafa mai mare. Astfel, scderea presiunii generate de coloana alimentar asupra esofagului distal determin o scdere a golirii esofagului i staz mai accentuat.

Se observ frecvent contracii esofagiene n poriunea medie i distal. legate sau nu de actul deglutiiei. Aceste contracii pot iniia evacuarea esofagului sau din contr pot determina regurgitri n cazul n care nu reuesc s depeasc presiunea de la nivelul SEI sau a sfincterului cricofaringian. n cursul deglutiiei. contraciile faringiene pot fi efectiv transmise prin esofagul plin cu lichid ctre poriunea sa distal, rezultnd astfel ameliorarea evacurii esofagului.

Tabloul clinic. Debutul simptomatologiei este frecvent progresiv, cu disfagie,

regurgitaii, pierdere ponderal. Toi pacienii prezint disfagie pentru alimente solide; o parte au disfagie i la lichide.

8

Bolnavii descriu senzaie de plenitudine retrosternal. Stresul emoional ca i ngurgitarea rapid a alimentelor nrutesc simptomele. Rareori, esofagul poate s ating dimensiuni considerabile, fr ca bolnavul s resimt tulburri majore. Cu toate acestea, n majoritatea cazurilor, disfagia rmne simptomul dominant .

Disfagia are iniial un caracter capricios, bolnavul resimte un obstacol retrostemal la alimentele solide. Dup cteva guri de lichid obstacolul pare a fi nvins. Disfagia poate fi la fel de intens de la nceput pentru lichide, ceea ce i confer caract erul paradoxal. Disfagia se accentueaz n timp, iniial este intermitent, ulterior devine permanent.

Ca rspuns la rezistena crescut a cardiei la pasajul alimentar, musculatura esofagian se hipertrofiaz iniial (faza sistolic). Ulterior, solicitarea permanent nvinge capacitatea de adaptare a musculaturii, iar esofagul se decompenseaz (faza asistolic). Dac n faza sistolic, activitatea peristaltic este crescut i pot apare chiar spasme etajate, vizibile radiologie dar fr expresie clinic, n faza asistolic esofagul apare lipsit de contracii (aperistaltic) cu diametru mult mrit.

Manevrele posturale (bolnavul mnnc n timp ce se plimb sau i extinde posterior umerii) pot ameliora disfagia.

Regurgitarea alimentelor apare la 60 pn la 90% din bolnavi. Pacienii descriu frecvent senzaia de sufocare nocturn din cauza regurgitrii de saliv sau resturi alimentare. De asemeni, descriu ptarea pernei cu saliv n cursul nopii.

Bolnavii mai pot prezenta bronite sau pneumopatii cronice (bronectazii sau abcese pulmonare) din cauza aspiraiei coninutului esofagian n cile respiratorii n cursul nopii. Se mai descriu manifestri pseudoastmatice, sughi persistent, iritaie recurenial cu disfonie consecutiv, chiar palpitaii date de comprimarea atriului stng de ctre esofagul dilatat.

Durerile retrosternale i pirozisul care nu rspund la tratamentul cu antiacide respectiv cu nitrai sunt frecvent descrise de ctre bolnavii cu achalazie (35 -50%).

Examene paraclinice

1. Radiografia simpl de torace poate arta mediastinul lrgit sau un nivel hidroaeric esofagian.

Un semn radiologie caracteristic este absena pungii cu aer a stomacului (anaerogastria). Pot apare semne radiologice de pneumonie de aspiraie.

2. Tranzitul baritat esofagian arat clearance-ul ntrziat sau absent al substanei de contrast. Bariul poate fi mpins nainte i napoi" de ctre contraciile repetitive non-peristaltice. Sfincterul esofagian inferior se deschide parial, intermitent i nu este sincron cu deglutiia. Odat ce substana de contrast a umplut esofagul, acesta apare mult dilatat, n special distal, cu aspect cilindric sau fusiform, cu traiect rectiliniu sau n S" i contururi foarte regulate. Coloana baritat se ngusteaz progresiv, avnd un aspect n cioc de pasre", poriunea cea mai ngust fiind reprezentat de sfincterul esofagian inferior care nu se poate relaxa.

n faza sistolic se constat stopul baritat la nivelul cardiei superioare, eso fagul nefiind nc dilatat. n faza asistolic, esofagul lipsit de peristaltic poate dobndi un aspect sigmoidian - megadolicoesofag. Nivelul lichidian este prezent i se menine constant la 3-4 cm subclavicular. Uneori, esofagul are dublu contur. Organul este mult

dilatat, cu transparen neomogen, iar bariul se prelinge pe perei sau cade spre diafragm realiznd imaginea caracteristic de fulgi de zpad. Dei nivelul lichidian se menine constant, bariul trece parial n stomac.

n achalazie, cardia este incapabil de a se relaxa dincolo de tonusul nor mal de repaus, iar coloana lichidian reprezint presiunea hidrostatic necesar pentru a echilibra tonusul cardiac. Cnd presiunea coloanei lichidiene depete tonusul cardiei

9

(ceea ce are loc la o lungime a coloanei de aproximativ 18 cm), coninutul trece parial n stomac, pn cnd cele dou presiuni se reechilibreaz. Bolnavul cu achalazie se alimenteaz cu ajutorul acestui joc presional.

3. Endoscopia nu ofer date diagnostice importante, dar este foarte util n diferenierea achalaziei care este un sindrom funcional esofagian de pseudoachalazie care are un substrat organic reprezentat de infiltrarea neoplazic a cardiei. Endoscopia este i o metod de screening pentru bolnavii achalazici, fiind cunoscut potenialul de malignizare al afeciunii.

Se vizualizeaz leziunile esofagiene existente, care pot fi reprezentate de ulceraii, eventuale hemoragii, modificri de tipul esofagitei difuze. Leziunile ncep sub nivelul superior al coloanei de staz. Peretele organului poate fi normal.

n achalazie, sfincterul esofagian inferior nu se deschide la insuflarea de aer cum se ntmpl la normali. Cu toate acestea, endoscopul trece uor prin cardia n stomac.

Dac endoscopul nu depete cu uurin orificiul cardial, trebuie suspectat o stenoz benign sau malign.

Dup traversarea sfincterului cardial de ctre endoscop, trebuie investigat asocierea herniei hiatale. Dei rar (3-4%) aceast asociere prezint o mare importan dat fiind frecventa perforare a esofagului n cursul tratamentului dilatator la acet i bolnavi.

4. Evaluarea manometric este obligatorie n achalazie. Arat absena peristalticii esofagiene, relaxarea incomplet sau anormal a sfincterului esofagian inferior, presiunea ridicat la nivelul cardiei, presiunea intraesofagian crescut fa d e cea intragastric. Absena total a peristalticii n esofagul distal este obligatorie pentru diagnosticul de achalazie a cardiei.

Evoluie i prognostic. Achalazia este o boal lent evolutiv, progresiv, far remisiuni spontane. Studii recente indic faptul c 2-7% dintre pacieni dezvolt dup o perioad de 15-20 de ani un cancer esofagian cu celule scuamoase.

Complicaiile achalaziei sunt reprezentate de esofagit prin staz alimentar, ulcerul peptic esofagian, esofagul Barrett, carcinomul esofagian cu celule scuamoase,

fistula eso-cardial sau eso-bronic, diverticulul esofagian distal, pneumonia de aspiraie (n special cu Mycobacterium fortuitum), pericardita supurativ, corpii strini esofagieni, varicele esofagiene, disecia submucoas a esofagu lui.

Tratamentul achalaziei. Achalazia este o boal ireversibil i nu exist nici o posibilitate de a corecta disfuncia motorie, de aceea unicul scop pe care l are tratamentul este acela de a anihila bariera ce se opune bolului alimentar. S -a ncercat tratamentul medicamentos cu nitrai i blocani de canale de calciu cu rezultate inconstante.

Disfagia poate fi nlturat fie fornd sfincterul esofagian (ca n dilataia instrumental), fie eliminndu-1 (prin cardiomiotomia extramucoas Heller sau prin rezecia esofagului, aceasta din urm numai pentru megaesofagul achalazic).

1. Tratamentul dilatator folosete fie sonde olivare (tip Celestin), fie dilatatoare pneumatice introduse cu un fir ghid sau cu endoscopul (tip Witzel). n vreme ce sonda olivar este rigid i i exercit axial fora dilatatoare, balonaul pneumatic este mai elastic i produce o dilataie radial, uniform, reducnd considerabil riscurile perforaiei esofagiene.

Dilataia nu rezolv afeciunea de baz; dup intervale variabile, se produc recidive, bolnavul necesitnd repetarea procedurii.

2. Tratamentul chirurgical. Tehnica tratamentului chirurgical n achalazia cardiei a rmas relativ nemodificat din 1913, cnd a fost imaginat de Heller.

10

Operaia Heller simpl - cardiomiotomia extramucoas propriu-zis este grevat de apariia refluxului gastro-esofagian ntruct sfincterul cardial devine insuficient.

Apare necesitatea folosirii unor mecanisme anti-reflux ca hemifundoplicaia Dor pe cale abdominal, fundoplicaia la 270 posterior, fundoplicaia Belsey pe cale toracic.

La noi n ar, prof. dr. doc. Dan Gavriliu a introdus n tratamentul achalaziei tripla operaie ce-i poart numele i care const n cardiomiotomie extramucoas Heller, asociat cu fundoplicaia Dor i miomectomia ventral extramucoas a pilorului.

3. Metode miniinvazive. Miotomia realizat pe cale celioscopic are drept principal avantaj prezervarea mezoesofagului posterior, cel mai impor tant mijloc de

fixare a esofagului, ceea ce face inutil realizarea unor mecanisme antireflux. Miotomia laparoscopic are drept principal complicaie perforaia; pot apare i

disfagia recurent sau refluxul gastro -esofagian. Tratamentul dilatators este frecvent urmat de recidiv (35%), n vreme ce trata-

mentul chirurgical are o rat de insucces de 2-3% (4). Metoda laparoscopic nu necesit asocierea mecanismelor antireflux, evoluia postoperatorie este simpl i spitalizarea redus, ceea ce o face tratamentul de elecie n achalazia cardiei.

1.5. Diverticulii esofagieni Diverticulul esofagian reprezint o dilataie anormal, excentric, circumscris pe

unul din pereii esofagieni care pstreaz un sediu fix. Nu exist o clasificare unitar a diverticulilor esofagieni. n funcie de momentul

apariiei lor, pot fi congenitali sau dobndii. Dup nivelul de dezvoltare pot fi: - cervicali (faringo-esofagieni);

- toracici superiori;

- mediotoracici;

- epifrenici;

- cardioesofagieni (abdominali).