curss 13 carcinom bazocelular

Tumori cutanate maligne

Conf.dr. LAURA GHEUCA SOLOVASTRU

Tumorile cutanate maligne reprezintă aproximativ 20-25% din totalul cancerelor şi au următoarele particularităţi:

se dezvoltă pe leziuni precanceroase, sunt bine conturate clinic şi histopatologic; sunt localizate superficial; au un polimorfism clinic accentuat ceea ce

face ca examenul histopatologic să fie indispensabil.

INTRODUCERE

Tumorile cutanate maligne sunt clasificate după criteriul histogenezei în:

carcinoame cutanate (cu origine epitelială);

melanoame maligne (tumori ale sistemului pigmentar);

sarcoame cutanate (cu origine mezenchimatoasă).

Factori implicaţi

I. Factori genetici

II. Factori imunologici

III. Factorii extrinseci (Radiaţiile ultraviolete

)

I. Factori genetici

Studiile recente au subliniat rolul a trei mari tipuri de gene implicate în procesul de carcinogeneză: oncogenele (Bcl-2), antioncogenele (gena RB-situată pe cromozomul

13q14), metastogenele (gena nm23 – gena supresoare de

metastazare). Toate aceste mutaţii genetice determină

alterarea ritmului de diviziune celulară şi măresc capacitatea de invazie şi metastazare a celulelor neoplazice.

II. Factori imunologici

Imunodepresia este o condiţie ce favorizează dezvoltarea neoplaziilor cutanate (infecţiile HIV, tulburări metabolice, afecţiuni virale - virusul HPV – are mare potenţial oncogen).

III. Factorii extrinseci

Radiaţiile ultraviolete

au acţiune carcinogenă, ele acţionează prin efect cumulativ, datorat expunerilor excesive la lumina solară sau artificială;

risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au persoanele cu fenotip I şi care locuiesc în zone geografice însorite.

CARCINOMUL BAZOCELULAR



INTRODUCERE EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOPATOGENIE CLASIFICARE MANIFESTĂRI CLINICE ASPECTE DERMATOSCOPICE ASPECTE HISTOPATOLOGICE DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL TRATAMENT

CHIRURGIA MOHS IN CBC EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

CUPRINS

Caracteristici generale:

sunt formaţiuni tumorale care se dezvoltă lent

pe tegumentul indemn sau pe alte leziuni

preexistente;

au malignitate „in situ”- manifestată prin

caracterul invadant şi recidivant;

nu metastazează;

nu se însoţesc de simptomatologie subiectivă;

nu au tendinţă spontană spre vindecare.



cel mai frecvent “cancer de piele”

tumora maligna – datorită potentialului

distructiv local

in popululaţia tanara – incidenta este in crestere

INTRODUCERE


neoplazie maligna derivata din celule nekeratinizate ale stratului bazal al EPIDERMULUI

fara tratament – evoluţie lentă, cu invazie locala – poate produce leziuni tisulare import., cu implicatii functionale si estetice

nu afecteaza mucoasele

INTRODUCERE

EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOPATOGENIE



75% din cancerele cutanate nemelanocitare

mai frecvent la bărbaţi si la varstnici, dar si incidenta la cei sub 50 de ani e in crestere

clasic – indivizi cu fototip I sau II, pe tegument expus la soare, 20% din cazuri – pe nas

pacientii cu CBC – risc de 3x mai mare de a dezvolta melanom, dar Nu si alte tipuri de cancer

EPIDEMIOLOGIE


EPIDEMIOLOGIE

CBC – localizari de electie.

Punctele reprez. CBC superficial multicentric.

CBC poate apare : la vârstnici, bărbaţi (formele nodulare

localizate pe cap) dar şi

la tineri, la femei (forme superficiale pe

trunchi)

alcoolicii cr. – incidenta crescuta a CBC, cu forme profunde, infiltrative


EPIDEMIOLOGIE


se dezvoltă de multe ori pe leziuni preexistente – keratoze actinice, radiodermite, cicatrici dupa arsuri sau vaccinari, keratoze arsenicale etc.

patogenia CBC presupune expunerea la lumina UV, in special UVB – lungime de unda 290-320 nm – mutatii in genele supresoare de tumori

risc mai mare – expunerile intense, in vacante (intermitente), fata de expunerea profesionala, cronica

ETIOPATOGENIE


alti factori implicati – mutatii genetice transmise ereditar (PTCH1 de pe cromozomul 9), expunere la radiatii ionizante, alterari ale sist. imun etc.

sindroame transmise ereditar, cu risc de a dezv. CBC multiple – sdr. Gorlin (sdr. CBC nevoide)

implicarea sist. imun – pacientii imunodeprimati au risc doar usor crescut de a dezv. CBC (fata de risc foarte mare de a dezv. CSC)

ETIOPATOGENIE

CLASIFICARE



CLASIFICARE

Carcinoame bazocelulare

endofitice: Carcinom bazocelular perlat Carcinom bazocelular perlat ulcerat Carcinom plan perlat ulcero-cicatricial Ulcus rodens

Carcinom bazocelular terebrant

Carcinoame bazocelulare exofitice: Carcinom bazocelular globulos Carcinom bazocelular nodular Carcinom vegetant sau burjonat

Carcinoame bazocelulare superficiale

Carcinomul bazocelular pagetoid

Carcinom bazocelular sclerodermiform

Carcinom bazocelular pigmentat


CLASIFICARE

MANIFESTĂRI CLINICE



ASPECTUL LEZIUNILOR DE DEBUT

Un mic grăunte emisferic de dimensiunea unui

grăunte de ac, albcenuşiu, translucid, “perlă”

epiteliomatoasă

Mic nodul semidur de 2-3 mm roz roşiatic

O mică eroziune rotund ovalară de 2/5 mm

O mică pată eritematoasă sau

eritematoscuamoasă

O placă alb gălbui palidă

MANIFESTARI CLINICE


ASPECT

lez. friabila, fara tendinta la vindecare, asimptomatica

caracteristic – leziune translucenta, prezenta de ulceratii sau telangiectazii, margine rulata (“perlata”)

de multe ori pacientul declara ca leziunea “a sangerat putin, s-a vindecat, dar a aparut din nou”

MANIFESTARI CLINICE


SUBTIPURI CLINICE DE CBC

MANIFESTARI CLINICE

5. plan cicatriceal6. sclerodermiform7. superficial8. pigmentat

1. nodular2. ulcerat3. terebrant4. chistic


cel mai frecvent subtip clinic de CBC

papula sau nodul dur, proeminent, localizat pe fata

telangiectazii, uneori keratozic

margine rulata, formata prin confluarea unor perle epiteliomatoase, translucide

evol. lenta – creste incet, pe parcursul mai multor ani

are tendinta de a ulcera

1. CBC NODULAR


CBC nodulare incipiente: - papula mica, perlata, langa narina

- alta si mai mica in pliul nazolabial.


CBC nodular ceva mai avansat. Nodul unic, lucios, cu vase telangiectazice, dezvoltat pe tegument expus cronic la soare.


CBC nodular, cu telangiectazii.


CBC nodular – placa lucioasa pe varful nasului, cu multiple telangiectazii.


CBC nodular – tumora neteda, perlata, cu telangiectazii. Tumora este dura, bine definita, asimptomatica.


uneori – prin ulcerarea unui CBC nodular sau morfeiform

alteori – debut cu aspect ulcerativ, “in zgarietura de unghie”

marginea ulceratiei – reliefata, perlata

suprafata – rosie, curata sau acoperita de sfaceluri si secretii purulente

2. CBC ULCERAT – ULCUS RODENS


CBC nodular ulcerat – nodul oval, perlat, pe pleoapa inf., cu aparitia unei mici ulceratii.


CBC ulcerat, cu telangiectazii.


CBC nodular ulcerat – nodul translucid, cu ulceratie centrala.


CBC ulcerat.


forma avansata a CBC ulcerat

distructie tisulara import., extinsa la structurile prof. cartilaginoase sau osoase

in evolutie – complicatii:- hg – prin erodarea unor vase de sange- afectare meningeala – prin erodarea cutiei craniene- deschiderea sinusurilor paranazale

3. CBC TEREBRANT


CBC neglijat, care invadeaza osul subiacent.


CBC recurent, terebrant – distructie tisulara locala masiva.


nodul proeminent, hemisferic, dar cu aspect chistic – moale, cu o zona centrala depresibila

localizare – frecvent la niv. pleoapelor si in reg. sup. a obrazului

4. CBC CHISTIC


CBC chistic.


CBC chistic, cu telangiectazii.


CBC chistic pleoapa inferioara.


in centru – placa atrofo-cicatriceala, cu mici ulceratii superficiale, acoperite de cruste

la periferia leziunii – burelet perlat, translucid sau pigmentat

localizare – frecvent temporo-frontal

5. CBC PLAN CICATRICEAL


CBC plan cicatriceal.


CBC incipient – margine rulata, opalescenta, centru acoperit de o crusta.


CBC plan cicatriceal – atrofie centrala, cu perle epiteliomatoase, pigmentate si telangiectazii la periferie.


CBC plan cicatriceal.


sinonim – CBC morfeiform

forma ceva mai rara

placa ingrosata, scleroasa, NU este bine delimitata – fara perle la periferie

la palpare – induratie ce depaseste marginile vizibile clinic, tegumentul este dificil de pliat

suprafata neteda, usor reliefata sau subdenivelata, de culoare galbuie sau sidefie

6. CBC SCLERODERMIFORM


CBC sclerodermiform in unghiul intern al ochiului.


CBC morfeiform – asemanator unei cicatrici, si fara margine perlata.


CBC morfeiform – zona mica, neuniforma, rau definita, asemanatoare unei cicatrici. Prezinta 2 mici eroziuni acoperite de cruste. La palpare – leziunea este indurata dincolo de limitele vizibile clinic – necesita excizie cu margini largi de siguranta.


CBC sclerodermiform – leziune mare, asemanatoare unei cicatrici subdenivelate, cu numeroase arii de pigmentare si telangiectazii, dara fara chenar perlat.


sinonime – pagetoid, eczematoid, multicentric

localizare – frecvent pe trunchi

placa eritematoasa / eritemato-scuamoasa, diametru – cativa cm

eroziuni, cruste sau pigmentare pe suprafata

7. CBC SUPERFICIAL


margine discret reliefata, cu perle mici

uneori – zone cicatriceale atrofice, ca rezultat al vindecarii, dar leziunea se extinde centrifug

tendinta redusa la extindere sau ulcerare


Placa eritemato-scuamoasa persistenta. Marginea rulata, translucida sugereaza un CBC superficial.


CBC supeficial – leziune cu aspect pagetoid.


CBC superficial, cu aspect de leziune izolata, inflamatorie - eczematoid.


CBC superficial – leziune unica, lucioasa, eritematoasa. Marginea este rulata, usor elevata si se observa mai bine prin iluminare laterala.


la niv. oricarei forme de CBC, la un moment dat in evolutie poate sa apara pigment melanic, negru-maroniu → CBC pigmentat

se pigmenteaza mai frecvent CBC nodular si cel superficial

aparitia de pigment nu influenteaza evolutia leziunii

8. CBC PIGMENTAT


Tumora pigmentata. Marginile translucide indica dg. de CBC.


CBC pigmentat – varianta de CBC nodular ulcerat.


CBC pigmentat.

ASPECTE DERMATOSCOPICE



Carcinom bazocelular Keratoza seboreica Angioame Dermatofibrom Dermatoze lichen plan-

like Acantom cu celule clare Lentigo solar Porocarcinom ecrin Boala Bowen Carcinom

scuamocelular Porom ecrin pigmentat

ASPECTE DERMATOSCOPICE

Indicatiile dermatoscopiei:- tumori melanocitare, benigne sau

maligne- tumori nemelanocitare, intre care:pt. aceste tumori

exista criterii bine stabilite, raportate de studii multicentrice


leziunea va fi evaluata pt. prezenta de: arborizatii vasculare (telangiectazii) arii in forma de “frunza de artar” cuiburi mari ovalare gri-albastrui multipli globuli gri-albastrui arii “in roata cu spite” sau ulceratii

daca acestea sunt prezente - leziunea este sugestiva pentru un CBC


Dermatoscopia arata telangiectazii arborescente, un cuib ovalar si multipli globuli si puncte gri-albastrui.

Imagine clinica a unui carcinom bazocelular partial pigmentat.


Dermatoscopie - puncte si globuli multipli, gri-albastrui.

Imagine clinica a unui carcinom bazocelular pigmentat.

arii “in roata cu spite”

mica zona de ulcerare


CBC - aspecte dermatoscopice - vase arborescente.

ASPECTE HISTOPATOLOGICE



initial – in DERM – mase tumorale care se desprind din EPIDERM

ulterior – DERMUL este invadat de mase tumorale mari, bine delimitate, de forme variate

ASPECTE HISTOPATOLOGICE


pe alocuri, plajele tumorale se afla in prelungirea stratului bazal

stratul bazal

plaje de celule bazaloide


masele tumorale au aspect monomorf – un singur tip de celule, asemanatoare celulelor bazale (cel. bazale atipice), care la periferia maselor sunt dispuse in palisada, iar in centru - dezordonat

atipiile celulare si mitozele sunt rare

stroma conjunctiva din jurul maselor tumorale – infiltrata cu limfocite si retractata, formind lacune peritumorale


Plaje de celule tumorale maligne (asemanatoare celulelor stratului bazal al epidermului), cu caracter infiltrativ in derm. Dispozitia celulelor tumorale este caracteristica: la periferia plajelor celulele se dispun "in palisada" (nucleii perpendiculari pe conturul plajei) si dezordonat in centrul plajelor tumorale. Stroma conjunctiva este redusa, infiltrata cu limfocite.


Detaliu.


forme histopatologice:- nediferentiate – CBC solid, chistic sau superficial- cu diferentiere - pilara (CBC keratozic)

- sebacee (CBC sebaceu) - glandulara CBC adenoid) - calcificat Malherbe


DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL


in general clinic

examinare atenta, in lumina potrivita, eventual cu ajutorul unei lentile simple sau a dermatoscopului

palpare

diagnosticul trebuie confirmat histologic - biopsie excizionala

DIAGNOSTIC POZITIV


CBC NODULAR- nev melanocitar dermic- tricoepiteliom- dermatofibrom- CSC la debut- keloizi- keratoze seboreice- molluscum

contagiosum

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CLINIC

CBC ULCERAT- CSC nodular ulcerat- sancru sifilitic primar extragenital- keratoacantom- melanom ulcerat


CBC PIGMENTAT- melanom nodular,

cu dezvoltare in suprafata sau pe lentigo malign

- nevi compusi- nev albastru- tumori ale

anexelor- keratoza seboreica

exofitica- angiokeratom

CBC SUPERFICIAL- boala Bowen- boala Paget- psoriazis- eczema numulara- melanom amelanoticCBC

MORFEIFORM- morfee- lichen scleroatrofic- cicatrici atrofice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CLINIC


TRATAMENT


fctie de localizarea anatomica, aspectul clinic, dimesiunea leziunii, varsta pacientului

pt. a obtine vindecarea este necesat trat. adecvat al tumorii primare - tumorile recurente au probabilitate mare de recurenta in continuare si de distructie locala importanta

obiectivele tratamentului - vindecarea, dar si un aspect estetic satisfacator (majoritatea CBC sunt localizate la niv. extremitatii cefalice!!!)

TRATAMENT


Excizia chirurgicala clasica- avantaj - rezultat cosmetic bun, vindecare

rapida, control histologic al piesei excizate- dezav. - excizia incompleta determina

recidive

- sunt necesare margini de siguranta de 3-5 mm (5 mm pt CBC morfeiform sau recurent)

- excizie - pana in tesutul subcutanat

- pt. tumorile mici - sutura plagii- pt. tumori mari - excizie larga, urmata de

grefa libera sau cu pedicul vascular


Chirurgia Mohs (chirurgie controlata microscopic)

- excizie conservatoare, cu economie de tesut, dar totusi sigura

- control microscopic riguros al piesei - elimina riscul de recidiva

- in CBC recurente, cele cu localizare centrofaciala, CBC morfeiform

- scumpa ?!


Electrocauterizarea- indicatii - leziuni mari, multiple (CBC

superficial) pe torace, sau leziuni mici (chistice sau nodulare) pe fata

- NU periorificial - cicatrici fibroase, retractile- NU pt. CBC extensiv, morfeiform, recurent

- dezav. - vindecare mai indelungata, fara control histologic


Chiuretarea- la pacientii varstnici, cu leziuni bine

delimitate, nodulare sau superficiale

- este urmata de electrocauterizare pt. indepartarea eventualelor resturi tumorale

- vindecare cu cicatrici minime


Fotocauterizare cu laser- laser CO2

- rezultate comparabile cu ale electrocauterizarii


Criochirurgia- metoda rapida, putin dureroasa, nu necesita

anestezie (suficient EMLA)

- distrugerea tumorii prin temperatura scazuta - azot lichid la -50-60°C

- profunzimea distructiei este de max. 5 mm - pt. tumori mici, incipiente, mai ales superficiale

- tehnica este “oarba” (fara control histologic) - indicata doar in cazurile in care alte metode sunt contraindicate


Substantele citoxice topice- 5-fluorouracil, imiquimod 5% etc

- pt. CBC superficiale

- pt. alte forme - asociate cu chiuretare sau electrocauterizare

- recurente frecvente - metoda rezervata pacientilor imobilizati, cu speranta mica de viata


Radioterapia- la cei care au contraindicatii pt. excizie

chirurgicala (varstnici, afectiuni generale severe)

- pt. tumori excizate incomplet

- doza de radiatii - fctie de suprafata si profunzimea tumorii

- trat. dureaza mult, risc de recidive

- NU periocular - recidive imposibil de tratat- NU la tineri - risc de radiodermite tardive


Alte metode de tratament terapia fotodinamica (PUVA)

tratament sistemic cu retinoizi aromatici pt. CBC la pacienti cu sindrom nevoid bazocelular sau xeroderma pigmentosum

CHIRURGIA MOHS IN CBC



sinonime - chemochirurgie - chirurgie micrografica - excizie controlata microscopic - chirurgie histografica orientata

microscopic (= Microscopically Oriented Histographic

Surgery)

dezvoltata de dr. Frederic Mohs - metoda precisa de trat. al tumorilor cutanate maligne, cu cele mai mari rate de vindecare (99%) si cu maxima economie de tesut sanatos


initial - anestezie locala

apoi - chiuretarea sau excizia tangentiala a tumorii, pt. a evidentia mai bine marginile ei anatomice in plan transversal - se apreciaza intinderea tumorii in suprafata


dupa chiuretare - desenarea conturului care va fi excizat - 2-3 mm inafara marginilor leziunii


excizia chirurgicala - cu bisturiul inclinat la 45°

piesa rezultata are forma unei farfurii


piesa in forma de farfurie se sectioneaza in 4 sferturi

fiecare sfert este numerotat si marcat cu 2 culori pt. identificare


realizarea unei harti a piesei excizate - se deseneaza cele 4 sferturi, fiecare cu numarul si cu orientarea sa (in fctie de culori)


procesarea celor 4 sferturi separat : inghetare la criostat - sectionare cu criotomul - sectiuni transversale de 5-10 μ grosime - sectiunile obtinute se intind pe lama si se coloreaza HE sau albastru de toluidina - pt. CBC

Harti ale tumorii, la diferite niveluri de profunzime.

Realizarea de sectiuni transversale ale tumorii - imagine din lateral a tumorii.

Sectiuni transversale (orizontale) la diferite niveluri de profunzime ale tumorii.


separat pt. fiecare sfert - se examineaza sectiunile transversale de pe lama la microscop - de catre chirurg!!

acolo unde este identificat tesut tumoral - se deseneaza pe harta pt. a obtine harta exacta a tumorii - corelarea aspectului microscopic cu localizarea anatomica


pt. a nu exista recidive - excizia trebuie sa fie facuta in tesut sanatos - sa nu existe celule tumorale in marginile piesei

daca se identifica celule tumorale in una din marginile piesei - se deseneaza pe harta si se reintervine, dar numai in zona respectiva - excizia tangentiala a restului de tumora


procedura se repeta pana cand marginile tesutului excizat sunt 100% fara celule tumorale - s-a realizat excizia tumorii in totalitate, dar fara risipa de tesut sanatos - rezultat cosmetic maxim posibil


dupa excizia primara a tumorii, cat timp sunt realizate si examinate lamele - plaga este acoperita cu un pansament temporar, iar pacientul asteapta

interventia dureaza destul de mult, mai ales daca se reintervine de mai multe ori - de la 30 min la cateva ore - contribuie astfel la costul crescut al chirurgiei Mohs


cel care realiz. excizia si cel care citeste lamele la microscop - obligatoriu una si aceeasi persoana - chirurg dermato-patolog - pt. optimizarea corelatiilor clinico-patologice

in plus este nevoie de asistenta in timpul interventiei si de un tehnician pt. procesarea piesei excizate - de aici o parte din costurile mari ale procedeului


dupa realizarea exciziei complete - defectul tegumentar ramas trebuie inchis - fctie de dimensiuni - cu sutura sau cu grefa/lambou de piele

inchiderea plagii - acelasi chirurg sau altul, specializat in chirurgie reconstructiva


De ce chirurgie Mohs?

pentru ca…


in chirurgia clasica - piesa obtinuta este sectionata in ”felii de paine” - doar 1% din marginile tumorii sunt examinate - risc mare de celule tumorale restante - recidiva

daca se largesc limitele exciziei - defect tegumentar mare, cu rezultate estetice mai reduse


EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC


Evolutie naturala- cele mai import. complicatii apar prin

invazie locala

- tumora creste lent, timpul de dedublare a leziunii - 6 luni-1an

- netratata, leziunea invadeaza tesutul subcut., muschiul si chiar osul

- tumorile situate la niv. unor santuri anatomice sunt de obicei extensive

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC


- rar, tumorile foarte agresive sau cele recurente pot evolua cu invazie perineurala - durere, parestezii, pareze (in specialCBC la niv. periocular)

- mts. - doar foarte rar - in ggl. limf. si pulmon

- factori de risc pt. mts. - CBC morfeiform, prezenta invaziei perineurale



Cu tratament corect- pt. majoritatea pacientilor tratati corect,

progn. este excelent - vindecare pana la 99%

- totusi, pacientii trebuie supravegheati pt. recurente sau pt. aparitia unui nou CBC - riscul de a dezv. un al doilea CBC primar este de 36-50%



- pacientul cu istoric de CBC - examinare periodica a intregului tegument (la 2, 6, 12 luni, apoi anual) + consiliere pt. fotoprotectie (risc crescut de melanom!!!)

- pt. CBC recurente - progn. este favorabil, desi astfel de tumori sunt de obicei mai agresive

- CBC cu mts. - progn. rezervat, supravietuire 8-10 luni de la dg.



Prin urmare, in fata unui CBC…


CBC

“H” zone - regiunea centrofaciala, in care economia de tesut sanatos este foarte importanta

Atât deocamdată

curss 13 carcinom bazocelular

Documents