curs soc 2

78
1 STĂRI POSTAGRESIVE - RSPA - - SINDROAME DE ŞOC (II) Alterarea metabolismului in RSPA si starile de soc Socul cardiogen Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion

Upload: adriana-paunescu

Post on 05-Jan-2016

247 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

semiologie

TRANSCRIPT

Page 1: CURS SOC 2

1

STĂRI POSTAGRESIVE- RSPA -

- SINDROAME DE ŞOC –(II)

Alterarea metabolismului in RSPA si starile de socSocul cardiogen

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion

Page 2: CURS SOC 2

2

Alterarea metabolismului in RSPA

Page 3: CURS SOC 2

3

I. Mecanisme compensatorii metabolice – caracteristici generale - RSPA - SOC

II. Intensificarea metabolismului în RSPA• II.1 Metabolismul glucidic – caracteristici - mecanisme de aparitie a hiperglicemiei - cresterea debitului hepatic de glucoza - intensificarea glicogenolizei - intensificarea gluconeogenezei - aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat – lactatul - glicerolul -amino-acizii gluco-formatori - creşterea activităţii enzimelor implicate în

gluconeogeneză - inhibiţia relativă a glicolizei - scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei• II.2 Metabolismul lipidic - creşte mobilizarea AGL de la nivelul ţesutului adipos

- creşte utilizarea periferică a AGL în ţesuturile încă perfuzate• II.3 Metabolismul proteic

- mobilizarea amino-acizilor - creşterea utilizării hepatice a amino-acizilor

Page 4: CURS SOC 2

4

Mecanisme compensatorii metabolice în RSPA

- Caracteristici generale -

• Modificările metabolice sunt reprezentate de intensificarea metabolismelor intermediare care se desfăşoară pe căi metabolice normale (acestea parcurg aceleaşi etape ca şi în condiţii normale).

• Modificările metabolice se instalează relativ lent, după instalarea mecanismelor compensatorii hemodinamice de urgenţă, reprezentate de intensificarea activităţii cardiace şi reducerea dimensiunilor patului vascular (prin vasoconstricţie periferică selectivă şi deschiderea şunturilor arterio-venoase).

• Modificările metabolice au un efect favorabil (avantaje) prin producerea de energie sub formă de ATP. Această energie este necesară susţinerii în timp a mecanismelor compensatorii hemodinamice.

• Modificările metabolice implică şi unele dezavantaje. Valoarea compensatorie a modificărilor metabolice este limitată de severitatea hipoxiei tisulare (de gradul reducerii dimensiunilor patului vascular).

Page 5: CURS SOC 2

5

Mecanisme compensatorii metabolice în stările de şoc

- Caracteristici generale -

• Hipoxia tisulară severă induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariţia (pe căi metabolice anormale) unor produşi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatorii hemodinamice (apare decompensarea hemo-dinamică, până la instalarea şocului ireversibil).

 

!! Mecanismele compensatorii metabolice apărute în stările postagresive nu sunt autonome. Acestea depind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).

 

Page 6: CURS SOC 2

6

Mecanisme compensatorii metabolice în stările de şoc

- Caracteristici generale -

• In condiţiile în care compensarea hemodinamică este adecvată, vasoconstricţia periferică fiind moderată, compensarea metabolică este adecvată şi, deci, în măsură (prin asigurarea unei cantităţi adecvate de ATP) să susţină în timp funcţionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. În aceste situaţii, tulburările fiziopatologice instalate postagresiv se limitează la RSPA şi pacientul nu intră în starea de şoc.

• In condiţiile în care compensarea hemodinamică este exagerată , vasoconstricţia periferică intensă şi prelungită determină hipoxie tisulară severă care alterează mecanismele compensatorii metabolice. În aceste situaţii, apar (pe căi metabolice anormale) produşi de catabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamică şi metabolică definesc şocul ireversibil.

 

!! In RSPA apare intensificarea metabolismului, iar în stări de şoc apare alterarea metabolismului.

Page 7: CURS SOC 2

7

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• In primele faze ale RSPA - dezechilibru între influenţele hipoglicemiante şi cele hiperglicemiante (care predomină), cu posibilitatea apariţiei:

- hiperglicemiei;

- glicozuriei;

- scăderii toleranţei la glucoză.• Hiperglicemia se datorează nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant

(hormoni contrainsulari sau antagoniştii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc.

• Creşterea nivelului de catecolamine circulante:

- inhibă eliberarea de insulină (efect mediat de receptori α2);

- creşte eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori β).

Această combinaţie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice şi amplifică efectele directe ale catecolaminelor (creşterea debitului hepatic de glucoză şi stimularea lipolizei).

Page 8: CURS SOC 2

8

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• HiperglicemiaHiperglicemia are următoarele caracteristici:

- se instalează relativ precoce;

- este de lungă durată (se menţine până în faza finală a şocului reversibil);

- se consideră că are o intensitate direct proporţională cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor.

 

Hiperglicemia are un efect favorabil în RSPA: oferă ţesuturilor substratul energetic ce poate fi utilizat atât de către ţesuturile suficient perfuzate cât şi de către ţesuturile hipoperfuzate.

Hiperglicemia se realizează prin următoarele mecanisme:

1) creşterea debitului hepatic de glucoză;

2) scăderea utilizării tisulare periferice a glucozei.

Page 9: CURS SOC 2

9

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză

- Intensificarea glicogenolizei: - este rezultatul creşterii nivelului plasmatic al hormonilor hiper -

glicemianţi care actioneaza pe receptori hepatocitari și activează mesageri secundari;

- activarea enzimelor implicate în glicogenoliza şi gluconeogeneza hepatică se realizează prin intermediul receptorilor adrenergici α şi β2.

• Glicogenoliza :

- in condiţii normale, are loc aproape exclusiv prin desfacerea legăturii 1-6 din structura glicogenului;

- in stări postagresive, desfacerea legăturii 1-4 este insuficientă; se mobilizează din ficat o cantitate mică de glucoză (20-25% din glucoza hepatică).

  !! Postagresiv, mecanismul compensator metabolic (intensificarea glicogenolizei) este insuficient pentru creşterea debitului hepatic de glucoză. În RSPA, acesta se menţine crescut, în cea mai mare parte, prin intervenţia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei.

 

Page 10: CURS SOC 2

10

Catecolamine

Fosforilaza – b - kinaza

Fosforilaza b Fosforilaza a

Glicogen

Desfacerea legaturii 1-4

Glucozo-1-fosfat

Glucozo-6-fosfat

GLUCOZA

fosfoglucomutaza

glucozo-6-fosfataza

Epinefrina

Glucagon

Page 11: CURS SOC 2

11

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză

- Intensificarea gluconeogenezei:- este un mecanism care intervine mai lent;

- reprezintă un proces de lungă durată;

- se realizeaza la nivelul ficatului, unde, în condiţii postagresive, sunt îndeplinite următoarele condiţii:

a) există un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL);

b) creşte activitatea enzimelor implicate în gluconeogeneză

- fosfoenol-piruvat-carboxikinaza;

- fructozo-1,6-difosfataza;

- glucozo-6-fosfataza;

c) apare o inhibiţie relativă a glicolizei.

Page 12: CURS SOC 2

12

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză

- intensificarea gluconeogenezei –

- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat –

- Lactatul -• Glicogenoliza musculara → glucozo – 6 – fosfat →absenta

glucozo-6-fosfataza →imposibilitatea sintezei glucozei

• glucozo – 6 – fosfat → calea glicolizei piruvatAcetil co-A

ATP AG corpi cetonici ALANINA

LACTAT

ficat

GLUCOZA

Ciclul Cori

CiclulKrebs

Page 13: CURS SOC 2

13

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză

- intensificarea gluconeogenezei -

- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat -

– glicerolul -

Tesut adipos Intensificarea lipolizei

Hidroliza TG

AGLGLICEROL

3-fosfo-glicerolat

1,2-dihidroxiaceton-fosfat

GLUCOZA

Page 14: CURS SOC 2

14

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză - intensificarea gluconeogenezei -

- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat -

– amino-acizii gluco-formatori -

Amino-acizii ţesut muscular

Intensificarea catabolismului proteic

piruvat

α-cetoglutaric succinicfumaricoxaloacetic

acizi ai ciclului Krebs

malat

GLUCOZA

Page 15: CURS SOC 2

15

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză - intensificarea gluconeogenezei -

- creşterea activităţii enzimelor implicate în gluconeogeneză -

- Fosfoenol-piruvat-carboxikinaza este stimulată de glucagon şi cortizol.

- Fructozo-1,6-difosfataza este stimulată de cortizol.

- Glucozo-6-fosfataza este stimulată de cortizol.

Page 16: CURS SOC 2

16

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Creşterea debitului hepatic de glucoză - intensificarea gluconeogenezei -

- Inhibiţia relativă a glicolizei:

• este explicată prin intensificarea β-oxidării AGL, cu apariţia unor concentraţii crescute de acetil-CoA;

• permite parcurgerea reacţiei în sens invers, dinspre piruvat spre glucoză; acest fenomen este posibil în prezenţa unei cantităţi crescute de piruvat care provine din transformarea cantităţilor crescute de lactat şi malat.

Page 17: CURS SOC 2

17

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei:

• acţionează ca un mecanism de protecţie, prin care, glucoza să poată fi folosită ca substrat energetic de către organele vitale.

• Mecanismele prin care scade utilizarea periferică a glucozei sunt:

- deficitul relativ de insulină (hipersecreţia hormonilor hiperglicemianţi);

- intensificarea catabolismului AGL care inhibă utilizarea glucozei;

- vasoconstricţia periferică ce reduce aportul de glucoză la nivelul ţesuturilor.

Page 18: CURS SOC 2

18

Intensificarea metabolismului în RSPA- metabolismul glucidic -

• Scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei

• Apare un dezechilibru între debitul hepatic (crescut) de glucoză şi utilizarea tisulară periferică (redusă) a glucozei, cu apariţia hiperglicemiei care are efecte favorabile în RSPA.

• Glucoza este principalul substrat energetic utilizabil atât la nivelul organelor de importanţă vitală (în condiţiile în care, perfuzia acestor organe este conservată mult timp) cât şi la nivelul ţesuturilor periferice (dacă vasoconstricţia nu este severă).

Page 19: CURS SOC 2

19

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul lipidic -

• Modificările metabolismului lipidic au un efect favorabil prin furnizarea de energie sub formă de ATP.

• Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datorează nivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant (cortizol, glucagon, catecolamine, hormoni tiroidieni) care determină un deficit relativ de insulină cu următoarele efecte:

a) creşte mobilizarea AGL de la nivelul ţesutului adipos;

b) creşte utilizarea periferică a AGL în ţesuturile încă perfuzate.

Page 20: CURS SOC 2

20

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul lipidic -

• Creşterea mobilizării AGL de la nivelul ţesutului adipos

Hormonii hiperglicemianţi (cu efect catabolic)

sistemul adenilatciclază-AMPc

↑AMPc adipocitar

lipaza-hormonosensibilă

TGAGL

GLICEROL

gluconeogeneză.

circulaţie

AGL - albumine

ficat

Page 21: CURS SOC 2

21

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul lipidic -

• Creşterea utilizării periferice a AGL în ţesuturile încă perfuzate

• Cantităţi mari de AGL trec (prin difuziune) din sânge în diverse celule unde sunt metabolizaţi. Metabolizarea intracelulară a AGL presupune mai multe etape.

1. Activarea AGL - are loc intracitoplasmatic (în prezenţa CoA şi a ATP-ului), - cu formare de derivaţi acil-CoA ai AG; - este un proces activ (se desfăşoară cu consum de energie). 2. Transferul intramitocondrial al derivaţilor acil-CoA ai AG se realizează de către

sistemul transportor al carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 şi 2). 3. β-oxidarea derivaţilor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrial duce la formarea de: - radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizaţi complet în ciclul Krebs (dacă

hipoxia nu este severă); - cantităţi importante de NADH şi FADH2 (acestea pot fi reoxidate prin

fosforilări oxidative la nivelul citocromilor).

• Ciclul Krebs şi fosforilarea oxidativă necesită cantităţi importante de ATP. Din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) se formează 146 molecule de ATP (utilizat local pentru susţinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice).

Page 22: CURS SOC 2

22

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul proteic -

• Acest fenomen este explicat prin existenţa unui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni).

• Acţiunea acestor hormoni determină:

a) mobilizarea amino-acizilor (iniţial numai de la nivelul ţesutului muscular);

b) creşterea utilizării hepatice a amino-acizilor.

Page 23: CURS SOC 2

23

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul proteic -

Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul ţesuturilor periferice

• Hormonii cu efect catabolizant determină: - proteoliză (cu formare de amino-acizi şi creatină); - scăderea sintezelor proteice (scăderea utilizării

amino-acizilor la nivelul ţesutului muscular).

• In aceste condiţii, creşte eliberarea amino-acizilor în circulaţie.

Page 24: CURS SOC 2

24

Intensificarea metabolismului în RSPA - metabolismul proteic -

Creşterea utilizării hepatice a amino-acizilor

amino-acizi ficat dezaminare oxidativă

cetoacizi

gluconeogeneză Resturi amino

uree

ciclul ureogenetic glucoză

ţesut muscular

creatinină renal menţinute în limite normale

Page 25: CURS SOC 2

25

Alterarea metabolismului în stări de şoc

Page 26: CURS SOC 2

26

III. Alterarea metabolismului în stări de şoc III.1 metabolismul glucidic Şocul reversibil

- scăderea debitului hepatic de glucoză

- creşterea utilizării tisulare a glucozei Şocul ireversibil

III.2 metabolismul lipidic

III.3 metabolismul proteic

IV. Şocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamică (Insuficienţa circulatorie periferică)

Factori implicaţi în apariţia vasodilataţiei : - acidoza metabolică; - kininele eliberate în microcirculaţie; - anafilatoxinele eliberate în microcirculaţie; - histamina eliberată în microcirculaţie. CID V. Şocul cardiogen - Criterii de diagnostic - Clasificare - Mecanisme compensatorii

Page 27: CURS SOC 2

27

Alterarea metabolismului în stări de şoc

• In stări de şoc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exagerării mecanismelor compensatorii hemodinamice este hipoxia tisulară severă.

• In aceste condiţii de hipoxie tisulară severă, este afectată parcurgerea căilor metabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariţia unor produşi de metabolism care induc decompensarea hemodinamică.

27

Page 28: CURS SOC 2

28

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

Şocul reversibil

• Apar modificări de sens opus celor constatate în RSPA.

• Hipoglicemia caracteristică stărilor de şoc se explică prin:

1. scăderea debitului hepatic de glucoză;

2. creşterea utilizării tisulare a glucozei.

Page 29: CURS SOC 2

29

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

Şocul reversibil

- scăderea debitului hepatic de glucoză -

Scăderea debitului hepatic de glucoză apare datorită:

- scăderii glicogenolizei, rezultat al

- epuizării rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemianţi);

- capacităţii reduse a fosforilazei a de a desface legătura 1- 6 din structura glicogenului;

-reducerii severe a gluconeogenezei, în condiţiile hipoxiei locale (hepatice) şi sistemice.

Page 30: CURS SOC 2

30

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

Şocul reversibil - scăderea debitului hepatic de glucoză -

• Efectele sistemice ale hipoxiei explică apariţia acidozei metabolice. Creşterea concentraţiei H stimulează activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariţia hiperventilaţiei alveolare globale şi a hipocapniei. Scăderea presiunii parţiale a CO2 în plasmă sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupra activităţii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate în gluconeogeneză.

• Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau şi în scăderea procesului de dezaminare oxidativă a aminoacizilor, cu scăderea producţiei de cetoacizi necesari în gluconeogeneză.

Page 31: CURS SOC 2

31

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

• Şocul reversibil- creşterea utilizării tisulare a glucozei

• Chiar în condiţiile unui deficit relativ de insulină, creșterea utilizării tisulare a glucozei apare ca urmare a intensificării glicolizei în condiţii de hipoxie tisulară.

• Hipoxia tisulară determină scăderea intensităţii β-oxidării AGL, cu scăderea producţiei de ATP la nivelul ţesuturilor periferice.

• Deficitul de ATP stimulează glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza).

Page 32: CURS SOC 2

32

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

• Şocul reversibil - creşterea utilizării tisulare a glucozei -

• Glicoliza, care devine singura linie metabolică funcţională la nivelul ţesuturilor periferice, prezintă ca dezavantaje:

- producerea unei cantităţi importante de acid lactic, cu apariţia acidozei metabolice;

- reprezintă o sursă insuficientă de ATP, cu

posibilitatea instalării unui deficit energetic la nivelul ţesuturilor periferice.

Page 33: CURS SOC 2

33

Alterarea metabolismului în stări de şoc - metabolismul glucidic -

In șocul ireversibil:

• scade utilizarea metabolică tisulară a glucozei, cu agravarea deficitului energetic;

• datorită hipoxiei severe, scade β-oxidarea AG;

• AG se acumulează în citoplasma celulelor periferice hipoxice unde inhibă activitatea enzimelor glicolitice (în special fosfofructo-kinaza) determinând scăderea marcată a utilizării glucozei.

Page 34: CURS SOC 2

34

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul lipidic -

• Tulburarea accentuată a metabolismului lipidic în şoc determină agravarea deficitului energetic şi contribuie la apariţia leziunilor ultrastructurale în diverse tipuri de celule.

• Modificările metabolismului lipidic se datorează, în special, vasoconstricţiei generalizate şi hipoxiei tisulare secundare severe care afectează mobilizarea şi utilizarea AGL.

Page 35: CURS SOC 2

35

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul lipidic -

AGL

• Scade mobilizarea AGL de la nivelul ţesutului adipos datorită vasoconstricţiei intense ce interesează în special ţesutul subcutanat.

• Concentraţia plasmatică a AGL nu scade imediat, deoarece, AGL au fost mobilizaţi intens în cursul RSPA, iar utilizarea periferică a acestora (în ţesuturi intens hipoxice) este foarte scăzută.

• Scăderea utilizării AGL la nivelul ţesuturilor intens hipoxice se explică prin:

a) inhibiţia β-oxidării AGL (titrurile crescute de NADH şi FADH2 inhibă atât ciclul Krebs cât şi β-oxidarea AGL);

b) scăderea activării AGL în citoplasma celulară (datorită deficitului de ATP la nivelul ţesuturilor intens hipoxice).

Page 36: CURS SOC 2

36

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul lipidic -

AGL• AGL, în concentraţii plasmatice crescute, pătrund prin

difuziune în citoplasma celulelor hipoxice dar nu sunt activaţi şi catabolizaţi intramitocondrial.

• Acumularea intracelulară (în ţesuturi) a unor canţităţi importante de AGL, alături de creşterea concentraţiei ionilor de H (acidoză metabolică), determină destabilizarea membranelor celulare si apariţia unor leziuni ultrastructurale (mitocondriale, ale aparatului Golgi etc.).

Page 37: CURS SOC 2

37

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul lipidic -

AGL• In evoluţia şocului, pătrunderea AGL din sânge în celule

scade din ce în ce mai mult, cu creşterea concentraţiei plasmatice a AGL (creştere favorizată şi de incapacitatea ficatului aflat în hipoxie gravă de a utiliza excesul de AGL).

!! In fazele ireversibile ale şocului, creşterea concentraţiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum şi a altor cataboliţi, poate declanşa CID, datorită alterărilor membranelor endoteliale.

Page 38: CURS SOC 2

38

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul proteic -

• Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamică şi presupune:

1) intensificarea mobilizării amino-acizilor de la nivelul ţesutului muscular ischemic;

2) intensificarea procesului de proteoliză;

3) hipoxia severă hepato-renală, caracteristică stărilor de şoc.

Page 39: CURS SOC 2

39

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul proteic -

hormoni cu efect catabolizant

ţesut muscular

creşterea mobilizării amino-acizilor

creşte nivelul plasmatic al aminoacizilor

ficat hipoxic

↓preluarea de amino-acizii din plasmă.

catabolizarea amino-acizilor preluati

decarboxilare

amine biogene

hiperaminoacidemie

↓ dezaminarea oxidativa a amino-acizilor

↓ ureogeneza ↓gluconeo-geneza

hipoglicemie

INSUFICIENTA HEPATICA

Page 40: CURS SOC 2

40

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul proteic -

Intensificarea proteolizei

• Intensificarea proteolizei apare in formele de şoc ireversibil atât la nivelul focarului lezional cât şi la nivelul ţesutului muscular.

• Intensificarea proteolizei este favorizată de:

- hipoxia tisulară severă;

- acidoza locală severă;

- acumularea intracelulară a unor cantităţi mari de AGL.

Page 41: CURS SOC 2

41

Alterarea metabolismului în stări de şoc – metabolismul proteic -

hipoxie tisulară severă

acidoză metabolică

acumulare intracelulară a AGL

leziuni membranare

enzime lizozomale

factor depresor miocardic

oligopeptide

depresie cardiacă

factor toxic cardiovascular

scăderea tonusului vasomotor arteriolar

vasodilataţia periferică

factor de lezare pulmonară

leziuni pulmonare

kinine plasmatice

Page 42: CURS SOC 2

42

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

• Decompensarea cardio-hemodinamică este indusă metabolic (este rezultatul alterării metabolismului intermediar în stări de şoc).

• Decompensarea cardio-hemodinamică apare iniţial ca insuficienţă circulatorie periferică.

• Decompensarea hemodinamică duce în final la decompensarea cardiacă.

Page 43: CURS SOC 2

43

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardio-hemodinamică este indusă metabolic

• Decompensarea cardio-hemodinamică este rezultatul alterării metabolismului intermediar în stări de şoc.

• Scăderea volemiei determină un răspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamică (mecanism de compensare de urgenţă). Răspunsul neuro-endocrin postagresiv determină scăderea dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricţie şi prin deschiderea şunturilor arterio-venoase. Se incearcă, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scăderea volemiei.

Page 44: CURS SOC 2

44

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

• Vasoconstricţia periferică este realizată prin:

- reacţia simpato-adrenergică ce duce la creşterea nivelului plasmatic de catecolamine;

- stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescută de ADH (vasopresină);

- stimularea sistemului renină-angiotensină, cu intensificarea sintezei de angiotensină II.

Page 45: CURS SOC 2

45

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

• Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:

- prin centralizarea circulaţiei, TA poate fi menţinută la valori normale;

- prin vasoconstricţie periferică şi centralizarea circulaţiei poate fi asigurată perfuzia organelor vitale (creier, cord);

- prin vasoconstricţie renală sunt reduse pierderile volemice.

Page 46: CURS SOC 2

46

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

• Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:

- vasoconstricţia intensă şi prelungită determină hipoxie tisulară severă, cu scăderea producţiei de ATP şi

scăderea eficacităţii mecanismelor compensatoare care necesită consum de energie;

- tulburarea metabolismului intermediar în condiţii de hipoxie severă duce la apariţia unor produşi nocivi (rezultaţi din alterarea metabolismului proteic) şi la dezechilibre (acidoza metabolică decompensată) cu efecte defavorabile asupra funcţionării în timp a mecanismelor compensatoare.

Page 47: CURS SOC 2

47

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

• Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic:

- furnizează informaţii utile asupra severităţii agresiunii la care a fost supus (o agresiune severă presupune un risc mare de decompensare); - permite stadializarea stărilor postagresive (stadiul de RSPA, în care nu există acidoză metabolică şi stadiul de şoc, în care apare acidoza metabolică decompensată).

!! Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemică a pacientului reuşeşte doar dacă se realizează, în paralel, şi o corecţie a tulburărilor metabolice.

Page 48: CURS SOC 2

48

Şocul hipovolemicDecompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardio-hemodinamică apare iniţial ca insuficienţă circulatorie periferică

• Insuficiența circulatorie periferică este determinată de instalarea unei vasodilataţii în teritorii întinse.

• Vasodilatatia determina cresterea dimensiunilor patului vascular, în discordanţă cu reducerea volemiei.

• Vasodilataţia şi hipovolemia explică hipoperfuzia tisulară severă şi staza tisulară prelungită.

• Modificările tisulare determina agravarea tulburărilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare şi a stazei, într-un cerc vicios.

Page 49: CURS SOC 2

49

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea hemodinamică duce în final la decompensarea cardiacă.

• In conditii postagresive, decompensarea cardiacă poate fi determinată de cauze hemodinamice şi metabolice.

- Cauzele hemodinamice ale decompensării cardiace în stările postagresive pot fi:

• - scăderea presarcinii (scade întoarcerea venoasă în condiţii de hipovolemie);

• - creşterea postsarcinii (în condiţiile vasoconstricţiei periferice).

- Cauzele metabolice ale decompensării cardiace în stările postagresive pot fi:

• - sistemice (hiperpotasemia);• - locale (alterarea metabolismului miocardic).

Page 50: CURS SOC 2

50

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică

• Insuficiența circulatorie periferică este un efect al vasodilataţiei periferice generalizată indusă prin scăderea tonusului vasomotor la nivelul vaselor de rezistenţă (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare) din sectorul microcirculaţiei.

• Instalarea insuficienţei circulatorii periferice poate fi explicată prin:

- apariţia unor factori metabolici produşi la nivelul ţesuturilor ischemice;

- staza sanguină din microcirculaţie care împiedică îndepărtarea factorilor metabolici nocivi.

Page 51: CURS SOC 2

51

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică

• In condiţii normale, tonusul vasomotor depinde de variaţiile concentraţiei Ca în citoplasma celulelor musculare netede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel:

1. creşterea concentraţiei Ca determină vasoconstricţie;

2. scăderea concentraţiei Ca determină vasodilataţie.

Page 52: CURS SOC 2

52

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică

- creşterea concentraţiei Ca -

• Postagresiune, rezultatul creşterii concentraţiei Ca este vasoconstricţia care interesează sistemul arteriolar, meta-arteriolar şi sfincterul precapilar.

• Vasoconstricţia se constată pe toată durata RSPA, precum şi în prima jumătate a şocului reversibil.

Page 53: CURS SOC 2

53

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică

- scăderea concentraţiei Ca –

- Postagresiune, rezultatul scăderii Ca este vasodilataţia care interesează sectorul arteriolar, metaarteriolar, sfincterele precapilare şi aproape deloc venele. Această vasodilataţie durează, începând din faza a doua a şocului reversibil, pe toată durata şocului ireversibil.

• Vasodilataţia instalată postagresiv este rezultatul dezechilibrului între concentraţiile nucleotizilor ciclici (AMPc, GMPc) ce controlează concentraţia Ca la nivel citoplasmatic miocitar.

• Creşterea raportului AMPc/GMPc determină scăderea răspunsului vascular faţă de factorii presori care, în condiţii postagresive, se produc permanent în cantităţi mari.

Page 54: CURS SOC 2

54

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferica

- Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţiei -

1. acidoza metabolică

2. kininele eliberate în microcirculaţie

3. anafilatoxinele eliberate în microcirculaţie

4. histamina eliberată în microcirculaţie

Page 55: CURS SOC 2

55

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferica - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie - acidoza metabolică

Acidoza metabolică

H

miocitele arteriolare

Ca troponina C

relaxare musculară

vasodilataţie exagerata

efectul agenţilor presori ↓

vasoconstricţia ineficientă

hipovolemii severe

↓ severă a perfuziei tisulare hipoxia

severă

agravarea tulburărilor metabolice

↓ centralizarea circulaţiei

scăderea irigaţiei cerebrale

coma

raspuns ↑agenţi vasodilatatori

Page 56: CURS SOC 2

56

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferica - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie - Cauzele acidozei lactice -

a. creşterea producţiei de acid lactic (AL) în ţesuturile ischemiceb. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL în glucoză (gluconeogeneză)

! În stări postagresive, există leziuni hepatocitare datorate: - hipoxiei severe ce determină leziuni morfologice

(degenerescenţă vacuolară, necroză etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici;

- acidozei metabolice (acumularea unor cantităţi crescute de H); - acumulării intrahepatice a unor cantităţi mari de AGL (scade

utilizarea hepatică a AGL).c. scăderea capacităţii rinichiului de a elimina excesul de AL datorită hipoxiei renale severe ce poate induce afectarea funcţiei renale (insuficienţă renală acută, prin necroza epiteliului tubular)

Page 57: CURS SOC 2

57

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie – - Eliberarea de kinine în microcirculaţie –

- In stări postagresive, vasodilataţia se explică şi prin activarea sistemului kininelor plasmatice. Acestea sunt implicate în scăderea reactivităţii vasculare la agenţi presori dar au şi efect vasodilatator propriu.

- Kininele se activează în forme avansate de şoc (caracterizate prin stază în microcirculaţie). Staza oferă condiţii locale favorabile activării kininelor:

- electronegativitatea celulelor endoteliale apărută datorită hipoxiei favorizează fixarea şi activarea FXII plasmatic pe suprafaţa

membranară;- enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul

focarului lezional, împreună cu FXII, transformă prekalicreina (inactivă) în kalicreină (activă); kalicreina transformă kininogenul plasmatic în kinine (bradikinină).

Page 58: CURS SOC 2

58

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică

- Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie –

- Eliberarea de kinine în microcirculaţie -

Bradikinina (BK) are efect vasodilatator prin mecanism direct și indirect.

• mecanismul direct: BK stimulează sistemul adenilciclază-AMPc, cu vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare.

• mecanism indirect: - BK activează fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de acid arahidonic şi formare de prostaciclină (efect

vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclază-AMPc). - BK (ca şi hipoxia, histamina şi substanţa P) activează NOS

(sintetaza oxidului de azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transformă arginina în citrulină, cu eliberare de NO (oxid de azot) care are efect vasodilatator.

Page 59: CURS SOC 2

59

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie –

- Eliberarea de anafilatoxine în microcirculaţie -

Din acţiunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului complement rezultă anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator.

Page 60: CURS SOC 2

60

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie

- Eliberarea de histamină în microcirculaţie -

histidina histamină

hipoxie ↓histaminaza

↓N-metiltransferazele

mastocitele periarteriolare

persistă în plasmă histamina

eliberare de histamină

receptori de tip H1

adenilciclază-AMPc

vasodilataţia

receptori de tip H2

inhibiţia neurotransmiterii adrenergice

substanţă P

decarboxilare

degranulare

Page 61: CURS SOC 2

61

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferica - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie –

- Eliberarea de histamină în microcirculaţie -

• Vasodilataţia instalată în microcirculaţie stimulează terminaţiile nervoase receptoare determinând:

- stimularea simpatoadrenergică ce induce eliberare crescută de catecolamine;

- activarea sistemului renină-angiotensină II.

!! Cu toate acestea, catecolaminele şi angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse, în condiţiile în care, raportul AMPc/GMPc intramiocitar creşte.

Page 62: CURS SOC 2

62

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Insuficienţa circulatorie periferică - Factorii implicaţi în apariţia vasodilataţie –

- Eliberarea de histamină în microcirculaţie -

• Prin însumarea acestor efecte, se instalează o vasodilataţie periferică neuniformă:

- vasodilataţia interesează arteriolele, metaarteriolele şi sfincterele precapilare;

- vasodilataţia nu interesează aproape deloc sfincterul postcapilar şi sectorul venular (venele sunt rezistente la acţiunea dilatatoare a acidozei metabolice).

Page 63: CURS SOC 2

63

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

“Sechestrare” a sângelui la nivelul microcirculaţiei - CID

• In aceste condiţii, apare fenomenul de “sechestrare” a sângelui la nivelul microcirculaţiei care determină scăderea şi mai accentuată a VSCE, precum şi apariţia stazei. Staza sanguină reprezintă un element de agravare a tulburărilor microcirculaţiei ce caracterizează stările postagresive.

• Staza favorizează agregarea locală a particulelor aflate în suspensie (agregare plachetară, apariţia “fişicurilor” de eritrocite şi a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de “înnămolire” a circulaţiei (fenomen sludge).

• Hipoxia severă la nivelul celulelor endoteliale explică apariţia leziunilor de tip necrotic. Fragmente necrozate se pot desprinde, favorizând declanşarea CID.

Page 64: CURS SOC 2

64

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

“Sechestrare” a sângelui la nivelul microcirculaţiei - CID

CID presupune formarea în microcirculaţie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte nefavorabile:

- realizarea unui baraj în calea fluxului sanguin local, cu exagerarea fenomenului de “sechestrare” sanguină locală;

- creşterea presiunii hidrostatice “în amonte” faţă de acest baraj favorizează apariţia leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei în parenchim, cu reducerea în continuare a VSCE şi apariţia edemului parenchimatos (organe de şoc);

- “în aval” faţă de acest baraj apare necrozarea ţesutului interesat (organe de şoc).

Page 65: CURS SOC 2

65

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

“Sechestrare” a sângelui la nivelul microcirculaţiei - CID

• Barajul funcţional reprezentat de vasodilataţia periferică neuniformă (practic absentă în sectorul venular) şi barajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la scăderea marcată a VSCE, cu efecte defavorabile la nivelul microcirculaţiei (apariţia insuficienţei circulatorii periferice gravă).

• In şocul ireversibil, hipovolemia este agravată şi de tulburarea distribuţiei apei între sectorul intravascular şi sectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele interstiţiale si de aici către celule.

Page 66: CURS SOC 2

66

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

“Sechestrare” a sângelui la nivelul microcirculaţiei - CID

Factorii care determină deplasările hidrice din şocul ireversibil sunt:

- creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capătului arterial al capilarului, în condiţiile vasodilataţiei arteriolare și

vasoconstricţiei venulare;- creşterea permeabilităţii capilare pe suprafeţe endoteliale

întinse, sub acţiunea kininelor, histaminei şi a hipoxiei; - acidoza metabolică ce determină acidifierea lichidelor

interstiţiale, cu creşterea hidrofiliei colagenului; - tulburarea permeabilităţii selective a membranelor

celulare, datorită hipoxiei grave (caracteristică formelor ireversibile de şoc) ce explică scăderea severă a producţiei de ATP, cu scăderea activităţii pompei Na/K şi apariţia edemului celular (caracteristic organelor de şoc).

Page 67: CURS SOC 2

67

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardiacă

• Pe tot parcursul stărilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcţional ca urmare a influenţelor neuro-endocrine, în special datorită influenţelor simpatoadrenergice care determină:

- creşterea frecvenţei cardiace; - creşterea inotropismului; - creşterea postsarcinii; - scăderea presarcinii; - creşterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.

Page 68: CURS SOC 2

68

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardiacă

• Consumul de oxigen în miocardul ventricular depinde de debitul coronarian şi de capacitatea de extracţie a oxigenului de către miocard (diferenţa de presiune a oxigenului între sângele arterial coronarian şi cel venos).

VO2 = Qc * pO2 (A-V) VO2 = consum de oxigen Qc = debit coronarian pO2 (A-V) = extracţia de oxigen

• În condiţiile unei extracţii de oxigen maximă, constantă, asigurarea unui consum crescut de oxigen se poate realiza printr-o creştere corespunzătoare a debitului coronarian (Qc).

Page 69: CURS SOC 2

69

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardiacă

• Debitul coronarian depinde de: - diferenţa de presiune (Δp) între aortă (Ao) şi atriul drept (AD),

direct proporţional; - rezistenţa vasculară coronariană (RVC), invers proporţional.

Qc = Δp (Ao - AD) / RVC

• În condiţii postagresive: - presiunea în aortă este foarte scăzută; - presiunea în AD este frecvent scăzută;

- RVC este scăzută (există coronarodilataţie).

Page 70: CURS SOC 2

70

Şocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamică

Decompensarea cardiacă

• Debitul coronarian scăzut explică hipoxia miocardică ce afectează performanţele mecanice ale miocardului de lucru (metabolism aerob).

• Scăderea fosforilărilor oxidative duce la o scădere importantă a producţiei de ATP si a fortei de contractie.

• In condiţii postagresive, forţa de contracţie miocardică scade şi datorită scăderii umplerii ventriculare (scăderea presarcinii), ca efect al hipovolemiei.

Page 71: CURS SOC 2

71

Şocul cardiogen- definiție -

• Socul cardiogen este indus de scăderea severă a activităţii sistolice cardiace care determină scăderea marcată a debitului cardiac şi hipoxie tisulară, în condiţiile unui volum sanguin total adecvat.

• Cel mai frecvent, şocul cardiogen apare în infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste 40% din masa miocardului ventriculului stâng (VS).

• In aceste condiţii, are loc reducerea severă a contractilităţii VS, până la instalarea insuficienţei de pompă (cu scăderea marcată a debitului cardiac).

Page 72: CURS SOC 2

72

Şocul cardiogen - criterii de diagnostic -

1. tensiunea arterială sistolică sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazală)

2. evidenţierea scăderii fluxului sanguin în organe şi sisteme

a. diureză sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociată cu scăderea sodiului urinar

b. vasoconstricţie periferică evidenţiată prin piele rece, cianoticăc. tulburări ale funcţiilor nervoase superioare (obnubilare)

3. index cardiac sub 1,8 l/min/m² (debit cardiac în litri/minut/m² de suprafaţă corporală)

4. presiune de umplere ventriculară stângă crescută (peste 18 mm Hg), cu sau fără edem pulmonar evident

Page 73: CURS SOC 2

73

Şocul cardiogen - clasificare -

1. Şoc cardiogen miopatic

2. Şoc cardiogen mecanic

3. Şoc cardiogen aritmic

Page 74: CURS SOC 2

74

Şocul cardiogen - clasificare -

1. Şoc cardiogen miopatic (cu reducerea severă a funcţiei sistolice)

Etiologie - infarct miocardic acut (IMA)

- IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS- IMA al VD cu scăderea complianţei şi

disfuncţie sistolică (scad volumele de sânge în VS)

- miocardite - oprirea cordului şi intervenţii chirurgicale prelungite

pe cord (scăderea contractilităţii miocardice) - cardiomiopatii dilatative - depresie miocardică în şocul septic

Page 75: CURS SOC 2

75

Şocul cardiogen - clasificare -

• 2. Şoc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare)

- regurgitare acută mitrală sau aortică - necroza acută a unei componente funcţionale cardiace

(sept interventricular, valvă, pilier) - defect septal ventricular dobândit - anevrism ventricular (instalat post-IMA) - obstrucţia fluxului sanguin la ieşirea din VS (stenoză

aortică, stenoză hipertrofică subaortică)

• 3. Şoc cardiogen aritmic

- tulburări de ritm grave şi prelungite în timp

Page 76: CURS SOC 2

76

Şocul cardiogen - mecanisme compensatorii -

• In şocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renală şi neurohormonală) determină:

- creşterea frecvenţei cardiace;

- creşterea inotropismului cardiac;

- vasoconstricţie arterială şi venoasă;

-trecerea lichidelor în compartimentul intravascular.

Page 77: CURS SOC 2

77

Şocul cardiogen - mecanisme compensatorii -

• In șocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin:

- creşterea consumului de oxigen;

- creşterea postsarcinii;

- creşterea presarcinii.

Page 78: CURS SOC 2

78

Şocul cardiogen

• In aceste condiţii, se instalează un cerc vicios care poate fi întrerupt prin administrarea precoce a unei medicaţii care să vizeze următoarele obiective:

- îmbunătăţirea funcţiei sistolice;

- reducerea stazei venoase pulmonare şi a unei presarcini excesive;

- menţinerea unui flux coronarian adecvat.