Curs introductiv

Conf.dr.VIOREL LUPU Disciplina de

Psihiatrie&Psihiatrie pediatrica

UMF “Iuliu Hatieganu”Cluj-Napoca

Definiţia Psihiatriei Psihiatria este o disciplină a medicinii care

are ca domeniu studierea tulburãrilor psihice şi a devierilor de la normal, precizând cauzele, condiţiile de apariţie a acestora, precum şi mecanismele lor patogenetice şi intervenţia terapeuticã.

De la început trebuie precizat ce se înţelege, în medicinã în general şi în psihiatrie în special, prin normalitate, anormalitate, sãnãtate, boalã şi defect.

Normal şi patologic în viaţa psihică

Existã 3 tipuri de norme care stau la baza normalităţii:

1. Norma mediei statistice 2. Norma idealã sau valoricã 3.Norma funcţionalã

1. Norma mediei statistice sau a frecvenţei maxime

Un fenomen cu cât este mai frecvent întâlnit cu atât poate fi considerat mai normal, iar cu cât este mai rar, cu atât apare mai anormal. Aceastã normã nu este însã valabilã în orice situaţie, un contraexemplu fiind constituit de faptul cã, de exemplu, caria dentarã este prezentã la 96 din populaţia României, fără ca acest lucru sã poatã fi considerat normal.

2. Norma idealã sau valoricã se raporteazã la tipuri ideale, în sensul cã fiecare culturã sau subculturã îşi proiecteazã anumite valori în care se stipuleazã modalitatea în care persoana ar trebui sã se comporte.

3. Norma funcţionalã se referã la mãsura în care persoana

îşi îndeplineşte rolul funcţional pentru care existã. Este considerat normal omul care în acelaşi timp corespunde normelor statistice şi ideale ale unei culturi sau subculturi, şi reuşeşte totodatã sã-şi îndeplineascã rolul funcţional.

Anormalitatea este o îndepãrtare de normã, care se poate face în sens pozitiv(genialitate) sau negativ (îndepãrtare) prin minus, deficit de performanţã, dezorganizare, destructurare. La anormalitate se produce o modificare a tuturor celor 3 accepţiuni ale noţiunii de normalitate.

SANATATEAÎnainte de a defini noţiunea de boală trebuie

definit noţiunea de sănătate, care se suprapune într-o anumit măsură peste noţiunea de normalitate, inclusiv din punct de vedere al normalităţii psihice. Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, sãnãtatea este o stare de bine din punct de vedere bio-psiho-social.

Persoana santoasã din punct de vedere psihic trebuie sã aibã o evoluţie ascendentã şi sã se realizeze atât ca persoanã, cât şi la nivel social.

Boala se caracterizeazã prin perturbarea la diferite

nivele a structurilor funcţionale ale individului în toate cele trei accepţiuni bio-psiho-sociale.

Boala psihicã constã într-un proces care realizeazã: un deficit psihic important şi prelungit al persoanei conştiente; o denivelare a vieţii psihice; o dezorganizare-destructurare a vieţii psihice sau o dizarmonie a vieţii intrapsihice.

Indiferent de procesul care are loc, boala psihicã perturbã activitatea subiectului şi îi îngrãdeşte capacitatea de a se autoadministra şi libertatea lui interioarã. De asemenea, este perturbatã comunicarea interumanã şi este împiedicatã dezvoltarea corespunzãtoare a personalitãţii.

Defectul Defectul se referã la o anormalitate în

minus lipsitã de dinamism şi care rãmâne constantã. Acesta poate rezulta din neachiziţionarea unor capacitţi funcţionale sau a unor abilitãţi de acţiune, sau poate sã aparã la o persoanã care dobândise o serie de capacitţi şi abilitãţi pe care le pierde.

SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI COPILULUI

ŞI ADOLESCENTULUI Psihiatria copilului şi adolescentului s-a

dezvoltat ca disciplinã independent începând cu secolul al XX-lea, deşi relatãri despre unele tulburãri care apar la vârsta de dezvoltare au fost consemnate inclusiv din antichitate.

Un mare merit în focalizarea atenţiei asupra acestei vârste aparţine şcolii psihanalitice freudiene, care explic apariţia nevrozelor prin conflictele în special de naturã sexualã care apar în primii ani de viaţã. În afara lui S. Freud, au jucat un rol important în acest sens Anna Freud, Melanie Klein şi Michael Fordham.

SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Printre primele tratate de psihiatrie a copilului şi adolescentului au fost cele scrise de autori ca De Sanctis, Sachs şi Hausman în jurul anului 1925.

Unul dintre „pãrinţii” pedopsihiatriei mondiale este considerat a fi psihiatrul american Leo Kanner care, în 1935 a înfiinţat prima catedrã de pedopsihiatrie din lume. Acesta a fost şi cel care a descris primele cazuri de autism infantil în anul 1943.

Un an mai târziu, pedopsihiatrul vienez Hans Asperger a descris mai multe cazuri de „psihopatie autistã cu debut în copilrie”, care ulterior au purtat numele de „sindrom Asperger”.

SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

Merite deosebite în dezvoltarea pedopsihiatriei au avut şi personalitãţi ca Suhareva în URSS, Gölnitz în Germania, Fischer în Cehia. Dupã 1948, sub egida O.M.S. s-au organizat mai multe workshop-uri internaţionale cu scopul de a se unifica nomenclatura pe plan internaţional în ceea ce priveşte problematica tulburãrilor şi devierilor psihice ale copiilor şi adolescenţilor.

De exemplu, depresia a fost recunoscutã pe plan internaţional ca fiind o tulburare care poate apare şi la copii, abia dupã anul 1971, în timp ce mania a fost recunoscut în acelaşi sens doar dupã anul 1990.

SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

În România, un mare merit în delimitarea domeniului pedopsihiatriei l-a avut prof.dr. V. Ghiran, care a condus Catedra de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din cadrul U.M.F. „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca între anii 1968-1997 şi care a fost şi primul preşedinte al Societţii Naţionale de Psihiatrie şi Neurologie a Copilului şi Adolescentului din România.

PedopsihiatriaPedopsihiatria se intersecteazã cu mai

multe domenii, cum ar fi: psihiatria adultului, pediatria, psihologia developmentalã, neurologia infantilã, sociologia, psihopedagogia, fiziologia normalã şi patologicã.

Scopul psihiatriei copilului şi adolescentului este de a asigura, apãra, reda şi ameliora sãntatea psihicã a copiilor şi adolescenţilor şi, implicit a viitorilor adulţi.

Principii (Ghiran,1977)1 – principiul unitãţii organismului cu mediul

extern, care poate valida sau, din contrã, inhiba echipotenţialitãţile prezente în structura constituţionalã a copilului şi adolescentului.

2 – principiul homeostaziei organismului care acţioneazã şi în domeniul vieţii psihice a copilului şi adolescentului în care se deruleazã o serie de circuite de tip feed-back care determinã în final conduita individului.

Principii (Ghiran,1977)3 – principiul dezvoltãrii longitudinale, dinamice

a activitãţii psihice la copil care se referã la existenţa unui demers continuu, în trepte, a dezvoltãrii psihice a copilului şi adolescentului în funcţie de etapa de vârstã şi care presupune şi un grad de plasticitate în dezvoltarea funcţiilor insuficient maturate.

4 – principiul individualizrii stipuleazã faptul cã fiecare copil reprezintã o entitate unicã în cele trei dimensiuni bio-psiho-sociale, motiv pentru care fiecare trebuie tratat individualizat.

Linii directoare in cazul tulburãrilor psihice ale copilului

şi adolescentului (Goldberg, 2001): 1 – Afecţiunile psihice în copilãrie şi adolescenţã

înregistreazã o morbiditate importantã şi pot fi cronice şi recurente;

2 – Tulburãrile asociate sunt frecvente la copii şi adolescenţi;

3 – Evaluarea contextului familial, social, cultural şi a mediului de dezvoltare este esenţial;

4 – Datele cu privire la intervenţia terapeuticã psihofarmacologicã sunt în continuã expansiune, dar actualmente relativ limitate;

5 – În general, este necesarã o evaluare şi o stabilire a planului terapeutic pe baza unui consult multidisciplinar şi a unei activitãţi în echipã.

Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

Are anumite particularitãţi faţã de evaluarea adultului cu probleme psihice. Este utilã respectarea urmãtoarelor îndrumãri emise de cãtre Penn şi Hagino (2001) legate de acest aspect:

Se intervieveazã copilul şi pãrinţii, atât separat cât şi împreunã; pot fi incluşi alţi adulţi importanţi (profesori, educatori, bunici) sau fraţi, colegi etc.;

Se precizeazã debutul dezvoltarea şi contextul simptomelor prezente;

Se obţin informaţii suplimentare de la şoalã, consilieri sau de la personalul medical care l-a îngrijit anterior;

Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

Se realizeazã istoricul dezvoltãrii pe etape de vârstã, medical, şcolar şi social, precum şi istoricul neruropsihiatric al familiei;

Se evalueazã familia pentru a detecta eventualele probleme de tipul conflictelor, dificultãţilor maritale, rolurilor sau interdicţiilor inadecvate şi abuzului emoţional, sexual sau fizic.

Se eliminã tulburãrile medicale sau neurologice determinate de medicamente sau substanţe psihoacticve: alcool, droguri, efectuând un atent examen fizic şi de laborator.

Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

Orice examinare psihiatricã începe cu observaţia, urmatã de anamnezã (interviu), examen psihic, examen clinic general, examen neurologic, testarea psihologicã, EEG şi alte examinari paraclinice care vor facilita punerea atât a diagnosticului pozitiv, cât şi a celui diferenţial (Iftene, 1999).

Interviul psihiatric este bine sã înceapã cu o anamnezã atentã a prinţilor, separat, urmatã de anamneza copilului sau adolescentului. Discuţiile trebuie conduse pe un drum cu relevanţã pentru simptomatologia prezentatã de copil. Se poate utiliza interviul liber sau interviul sistematic prin aplicarea unor chestionare standardizate.

Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

În timpul interviului copilului sau adolescentului se procedeazã şi la efectuarea examenului psihic. Trebuie sã se ţinã seama de mai multe aspecte semnificative legate de particularitãţile vârstei. Astfel, în general (cu mici excepţii), nu copilul sau adolescentul este cel care solicitã consultul, ci mai degrabã este adus de cãtre pãrinţi la medic, psiholog sau psihopedagog.

Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

Pe de altã parte, ambianţa cabinetului de consultaţie trebuie sã fie potrivitã atât pentru pacienţii de vârstã micã, cât şi pentru adolescenţi, eliminându-se din câmpul vizual al pacienţilor obiectele care le-ar putea accentua anxietatea. De asemenea, limbajul trebuie adaptat nivelului de vârstã şi de dezvoltare cognitivã a pacientului.

Copii miciÎn cazul copiilor mici (antepreşcolari şi

preşcolari) se recomandã medierea contactului verbal cu ajutorul jucãriilor sau prin examinarea unor fotografii. La copiii şcolari mici, interviul trebuie început prin abordarea unor teme indiferente, cu scopul de a le diminua anxietatea, dupã care se abordeazã problema cardinalã.

AdolescentiÎn cazul adolescenţilor se recomandã o

atitudine cât mai tranşantã şi directã, evitându-se tonul moralizator. De multe ori specialiştii se pot lovi de negativismul, ostilitatea şi rezistenţa adolescenţilor, care-l asimileaz pe medic cu pãrinţii lui, cu care de cele mai multe ori este în conflict deschis.

Examenul psihicExamenul psihic propriu-zis se desfãşoarã pe durata

a cel puţin 40 de minute şi are ca obiectiv principal evaluarea vieţii psihice a copilului sau adolescentului, incluzând nivelul dezvoltãrii cognitive, al percepţiilor, atenţiei, memoriei, orientrii temporo-spaţiale, conştiinţei, imaginaţiei, gândirii, afectivitãţii, vieţii instinctive, activitãţii, ritmului veghe-somn, personalitãţii actuale.

De asemenea, se examineazã şi aspectul general (ţinuta, expresia feţei, privirea, atitudinea, gestica, mimica, pantomima) şi modalitatea în care copilul sau adolescentul stabileşte contactul verbal şi afectiv.

Alte examinariDupã examenul psihic se efectueazã cu mare

atenţie examenul somatic, neurologic şi EEG. Examinarea psihologicã ocupã un loc esenţial în

evaluarea copilului sau adolescentului. Se aplicã o serie de teste exploratorii pentru:

inteligenţa copilului (scala Wechsler pentru copii-WISC-R, scala Stanford-Binet, testul Raven simplu şi color etc.),

Teste psihologice pentru:atenţia copilului (testul de baraj Toulouse-

Pieron, proba Zazzo, testul Praga etc.), memoria (auditiv - a cifrelor şi cuvintelor),

depresie (scala de depresie Hamilton, scala Beck),

anxietate (STAI – I şi II, HADS etc.),personalitatea (testul Rorschech, testul CAT,

testul TAT, testul Patte-Noire, testul omuleţului, testul copacului – Koch, desenul familiei etc.).

Diagnosticul psihiatricÎn urma examinãrilor complexe citate înainte,

se stabileşte diagnosticul, incluzând aprecieri şi asupra nivelului de adaptabilitate al copilului în plan familial, şcolar şi social.

Pentru a putea face o încadrare diagnosticã validã specialistul pedopsihiatru şi echipa sa - formatã la modul ideal şi din: psiholog, psihopedagog, asistent social, asistenţi medicali – trebuie sã compare simptomatologia pentru care copilul sau adolescentul este adus la consultaţie cu parametrii normali de dezvoltare pe etape de vârstã.

Va multumesc pentru atentie!