curs patologia ano-perineala 1

Boala hemoroidalaBoala hemoroidala

Fisurile anale Fisurile anale

Abcesele ano-rectale Abcesele ano-rectale

Fistulele ano-rectale Fistulele ano-rectale

Patologia ano-perianalaPatologia ano-perianala

Patologia ano-perianala - anatomiePatologia ano-perianala - anatomie

Canalul anal -Canalul anal - lung de 4 cm se lung de 4 cm se intinde de la nivelul diafragmei intinde de la nivelul diafragmei pelvine pana la linia ano-cutanatapelvine pana la linia ano-cutanata

Reliefurile mucoaseReliefurile mucoase ale ale canalului anal:canalului anal:

linia pectineelinia pectinee valvulele analevalvulele anale criptele analecriptele anale coloanele Morganicoloanele Morgani

Linia pectineeLinia pectinee – – zona unde zona unde epiteliul scuamos de tip malpighian epiteliul scuamos de tip malpighian si epidermoid devine cuboidal si si epidermoid devine cuboidal si cilindric glandular; formata din cilindric glandular; formata din marginea libera a valvulelor analemarginea libera a valvulelor anale ce ce acopera criptele analeacopera criptele anale

Criptele analeCriptele anale – – orificiile de orificiile de deschidere a glandelor mucoase deschidere a glandelor mucoase Hermann si Desfosses cu origine in Hermann si Desfosses cu origine in spatiul intersfincterianspatiul intersfincterian

Patologia ano-perianala - anatomiePatologia ano-perianala - anatomie Columnele MorganiColumnele Morgani – – 8-14 falduri 8-14 falduri longitudinale de mucoasa situate deasupra longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei pectinate, ce acopera plexul liniei pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern hemoroidal intern

Submucoasa canalului analSubmucoasa canalului anal contine plexurile arteriale si venoase:contine plexurile arteriale si venoase:

Ramuri arteriale din rectala inferioara Ramuri arteriale din rectala inferioara , medie si superioara cu origine in , medie si superioara cu origine in rusinoasa interna, artera iliaca interna rusinoasa interna, artera iliaca interna si mezenterica inferioarasi mezenterica inferioara Ramuri venoase ce dreneaza prin Ramuri venoase ce dreneaza prin vena rectala medie in vena iliaca vena rectala medie in vena iliaca interna si apoi in cava inferioara(interna si apoi in cava inferioara(plexul plexul hemoroidal internhemoroidal intern situat submucos la situat submucos la nivelul coloanelor Morgani), iar prin nivelul coloanelor Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot in statia vena rectala inferioara tot in statia cava(cava(plexul hemoroidal externplexul hemoroidal extern situat in situat in spatiul celulo-grasos subcutan) – spatiul celulo-grasos subcutan) – ambele conectate cu venele rectale ambele conectate cu venele rectale superioare ce dreneaza in vena portasuperioare ce dreneaza in vena porta

Drenajul limfatic Drenajul limfatic – – 2 curente 2 curente limfatice:limfatice:

superior – catre ggl iliaci interni si superior – catre ggl iliaci interni si mezenterici inferiorimezenterici inferiori inferior – catre ggl inghinali interniinferior – catre ggl inghinali interni

Patologia ano-perianala - anatomiePatologia ano-perianala - anatomie Aparatul sfincterian ano-rectal compus Aparatul sfincterian ano-rectal compus din :din : Sfincterul internSfincterul intern –condesarea –condesarea fibrelor musculare netede circulare ale fibrelor musculare netede circulare ale rectului asigurand contentia pentru rectului asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu actiune involuntara, gaze si fecale, cu actiune involuntara, contractat in repauscontractat in repaus

Sfincterul extern Sfincterul extern – cu actiune – cu actiune voluntara, continuare a mm ridicator voluntara, continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule musculare striate sub forma de “U” ce musculare striate sub forma de “U” ce actioneaza unitar :actioneaza unitar :

subcutan – triunghiular, situat subcutan – triunghiular, situat sub sfincterul intern, cu actiune de sub sfincterul intern, cu actiune de muschi pielos ce trage in jos muschi pielos ce trage in jos sfincterul internsfincterul intern superficial si profund – superficial si profund – continuarea fibrelor pubo-rectalecontinuarea fibrelor pubo-rectale

Planul intersfincterian Planul intersfincterian – structura – structura formata din fibrele musculare netede formata din fibrele musculare netede longitudinale ale rectului, cu insertie pe longitudinale ale rectului, cu insertie pe mucoasa pectenului, pielea perianala, mucoasa pectenului, pielea perianala, structurile fosei ischio-rectalestructurile fosei ischio-rectale

Sistem sfincterian auxiliarSistem sfincterian auxiliar – mm. – mm. ridicator anal, recto-coccigian si ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineuluitransvers al perineului

Patologia ano-perianala - anatomie Patologia ano-perianala - anatomie

Spatiul intersfincterianSpatiul intersfincterian – – situat situat intre fata externa sfincter intern si intre fata externa sfincter intern si stratul longitudinal; contine glandele stratul longitudinal; contine glandele mucoase cu deschidere in criptele anale; mucoase cu deschidere in criptele anale; originea majoritatii supuratiilor originea majoritatii supuratiilor perianale perianale

Spatiul submucosSpatiul submucos – – contine plexul contine plexul hemoroidal internhemoroidal intern

Spatiul perianal subcutanSpatiul perianal subcutan – situat – situat intre piele si partea inferioara a intre piele si partea inferioara a fascicolului subcutan a sfincterului fascicolului subcutan a sfincterului externextern

Spatiul ischio-rectalSpatiul ischio-rectal – situat lateral – situat lateral de sfincterul extern, inferior de de sfincterul extern, inferior de ridicatorul anal,medial de obturatorul ridicatorul anal,medial de obturatorul intern, inferior pielea perianala; sediu intern, inferior pielea perianala; sediu frecvent de supuratii frecvent de supuratii perianale;comunica cu spatiul perianale;comunica cu spatiul controlateral posterior prin spatiul controlateral posterior prin spatiul subsfincterian Courtney, explicand subsfincterian Courtney, explicand abcesele in potcoava abcesele in potcoava

Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-subperitoneal)subperitoneal) – – situat deasupra mm situat deasupra mm ridicator anal si aponevrozei pelvine, ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior de peritoneuinferior de peritoneu

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala

DefinitieDefinitie – – dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal

Factori predispozantiFactori predispozanti : :

Varsta intre 30-60 aniVarsta intre 30-60 ani

Sexul masculinSexul masculin

Tulburarile tranzitTulburarile tranzit

Sarcina, nastereaSarcina, nasterea

Afectiunile de colagen cu Afectiunile de colagen cu alterarea tesuturile elastice si alterarea tesuturile elastice si muscularemusculare

Alimentatia exagerata in Alimentatia exagerata in condimente, alcool, cafeacondimente, alcool, cafea

SedentarismulSedentarismul

Tratamentul cu contraceptiveTratamentul cu contraceptive

Sporturi – calaria, motociclismSporturi – calaria, motociclism


EtiopatogenieEtiopatogenie : :

Factori genetici – hiperlaxitate - Factori genetici – hiperlaxitate - prolapsprolaps

Factori mecaniciFactori mecanici – presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei determina glisarea mucoasei si submucoasei – tesutul conjunctiv lax submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si revenirea la normal – alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate), relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia prolapsului

Factori vasculari – Factori vasculari – hiperaport vascular si cresterea presiunii venoase

ce determina congestie, hemoragie si tromboza :- Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul

hemoroidal- Hiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-

regional (tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

Factori sfincterieni – hipertonie sfincteriana – Factori sfincterieni – hipertonie sfincteriana – procidenta procidenta hemoroidala, hemoragie, stazahemoroidala, hemoragie, staza

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor : :

I.I. Functie de localizare :Functie de localizare :

1. 1. Hemoroizi interniHemoroizi interni – – pediculul venos cu origine deasupra liniei pectinee

2. 2. Hemoroizi externiHemoroizi externi – pedicul situat inferior liniei pectinee sub piele

3. 3. Hemoroizi micstiHemoroizi micsti

Distributia cea mai frecventa a Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :hemoroizilor : Ora 3 “lateral stanga”Ora 3 “lateral stanga” Ora 7 “posterior dreapta”Ora 7 “posterior dreapta” Ora 11“anterior dreapta”Ora 11“anterior dreapta”


Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor : :

II. Functie de stadiul clinicII. Functie de stadiul clinic : :

1. Gradul I – 1. Gradul I – posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal

2. Gradul II 2. Gradul II – prolaps in afara canalului anal dupa defecatie, reductibil spontan, cu sau fara sangerare

3. Gradul III – 3. Gradul III – prolaps reductibil manual

4. Gradul IV – 4. Gradul IV – prolaps ireductibil prin strangulare.

Gradul I :Gradul I :

- - Hemoroizi mici cu Hemoroizi mici cu sangerare simpla.sangerare simpla.

- Fara prolaps.- Fara prolaps.

- Vizibili la proctoscopie- Vizibili la proctoscopie..

Gradul IIGradul II : : - - Prolapsul se reduce spontanProlapsul se reduce spontan


Gradul III :Gradul III :

- - Prolapsul se reduce Prolapsul se reduce manualmanual

Gradul IVGradul IV : : - - Prolapsul ireductibil Prolapsul ireductibil

datorita strangularii.datorita strangularii.Constituie urgenta medicala.Constituie urgenta medicala.



Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor – – etiopatogenie etiopatogenie ::

I.I. Hemoroizi esentialiHemoroizi esentiali

II.II. Hemoroizi secundariHemoroizi secundari

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portala

Tumori pelvine genitale sau rectaleTumori pelvine genitale sau rectale

SarcinaSarcina

Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca

Sangerarea rectalaSangerarea rectala – simptomul cel mai important– simptomul cel mai important Sangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la

sfarsitul scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severe Amploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor

arterio-venoase

Durerea perianala – prezenta doar in conditiile prolapsului hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian Hemoroizii interni de obicei nedurerosi In prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura,

abces, papilo-criptita Senzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

Tumefactie anala – prolaps hemoroidal intern sau tromboza hemoroidala, reductibila sau nereductibila

Prurit si edem perianal

Scurgeri sero-mucoase sau purulente


Tabloul clinicTabloul clinic

Anamneza Anamneza – circumstante de aparitie, factori – circumstante de aparitie, factori declansatori, patologie asociatadeclansatori, patologie asociata

Inspectia Inspectia – hemoroizi interni prolabati, hemoroizi – hemoroizi interni prolabati, hemoroizi externi trombozatiexterni trombozati

Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o “marisca”Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o “marisca” Asocierea de edem si spasm sfincterianAsocierea de edem si spasm sfincterian Aparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelorAparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelor


Diagnosticul Diagnosticul pozitivpozitiv

Tuseul rectal Tuseul rectal – – util pentru diagnosticul pozitiv si diferentialutil pentru diagnosticul pozitiv si diferential Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite, Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite,

aprecierea tonusului sfincterianaprecierea tonusului sfincterian Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese,

fisuri analefisuri anale

Anuscopia Anuscopia – – aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a fenomenele inflamatorii sau trombotice asociatefenomenele inflamatorii sau trombotice asociate Anus violaceu – coroana de pachete hemoroidale ce ocupa Anus violaceu – coroana de pachete hemoroidale ce ocupa

cvasitotal lumenul ano-rectal cvasitotal lumenul ano-rectal Anus rosu – mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, Anus rosu – mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate,

friabilefriabile Depistarea de leziuni de insotire : papilite, criptiteDepistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

Rectosigmoidoscopia Rectosigmoidoscopia – – utila in special pentru excluderea utila in special pentru excluderea unor tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomaticiunor tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomatici


Diagnosticul Diagnosticul pozitivpozitiv

Polipi analiPolipi anali

Fisuri analeFisuri anale

Abcese perianaleAbcese perianale

Prolaps rectalProlaps rectal

Leziuni dermato-venerieneLeziuni dermato-veneriene

Tumori ano-rectale Tumori ano-rectale


Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

HemoragieHemoragie –– frecvent cauzata de hemoroizii interni cu frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea anemiei feripriveinstalarea anemiei feriprive

StrangulareStrangulare –– apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal cu hipertonie sfincterianatransanal cu hipertonie sfincteriana

Tromboza Tromboza – – generata de staza, spasm sfincteriangenerata de staza, spasm sfincterian

Ulceratie Ulceratie – – cu aparitia unei fistule vascularecu aparitia unei fistule vasculare

Gangrena – Gangrena – necroza unui pachet hemoroidalnecroza unui pachet hemoroidal

Fibroza –Fibroza – organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia unei mariste hemoroidaleaparitia unei mariste hemoroidale

Supuratie – Supuratie – tromboflebita hemoroidalatromboflebita hemoroidala

Tulburari de tranzit intestinalTulburari de tranzit intestinal Complicatii prostato-urinareComplicatii prostato-urinare Tulburari psihice la pacientii labili – anxietate, sindroame Tulburari psihice la pacientii labili – anxietate, sindroame

nevroticenevrotice


Complicatii evolutiveComplicatii evolutive

Tratament profilactic : Tratament profilactic : regim bogat in fibre, regim bogat in fibre, administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool, administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool, constipatie, igiena anala strictaconstipatie, igiena anala stricta

Tratament medicamentos conservator -Tratament medicamentos conservator -prima prima intentie, in formele necomplicate :intentie, in formele necomplicate : bai de sezutbai de sezut agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice,

antiinflamatoriiantiinflamatorii agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct),

spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizonlidocaina hidrocortizon

Tratament curativ : Tratament curativ : ambulator sau chirurgicalambulator sau chirurgical

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul hemoroizilorTratamentul hemoroizilor

SclerozareaSclerozarea - - oprirea sangerarii si oprirea sangerarii si fixarea submucoasei prin injectarea de fenol fixarea submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte diametral opuse5% in 2 puncte diametral opuse

Fotocoagularea Fotocoagularea - sclerozare secundara - sclerozare secundara necrozei superficialenecrozei superficiale

CrioterapiaCrioterapia

BandareaBandarea - indicata in hemoroizii grad II, - indicata in hemoroizii grad II, realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta 20%lui; recurenta 20%

Trombectomia Trombectomia - incizie minima cu - incizie minima cu evacuarea cheagului sub anestezie localaevacuarea cheagului sub anestezie locala

Infiltratia intrasfincteriana Infiltratia intrasfincteriana - - injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm sfincterian formele cu spasm sfincterian

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul ambulator al hemoroizilorTratamentul ambulator al hemoroizilor

Hemoroidectomia Milligan -MorganHemoroidectomia Milligan -Morgan - - disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu mucoasa si tegumentelecu mucoasa si tegumentele

Hemoroidectomia submucoasa Parks Hemoroidectomia submucoasa Parks - disectia submucoasa cu sutura mucoasei la - disectia submucoasa cu sutura mucoasei la marginea cutanata marginea cutanata

Hemoroidectomia Ferguson Hemoroidectomia Ferguson - - hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintateexcizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintate

Hemoroidectomia Whitehead-Hemoroidectomia Whitehead-Vercescu Vercescu - extirparea circulara a mucoasei - extirparea circulara a mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la tegument indemne la tegument

Hemoroidectomia Langenbeck Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia - rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata

Hemoroidectomia cu LigasureHemoroidectomia cu Ligasure

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul chirurgical al hemoroizilorTratamentul chirurgical al hemoroizilor

Tratament medicalTratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie - regim, reglare tranzit, medicatie Crize hemoroidale rare si discontinuiCrize hemoroidale rare si discontinui Stari inflamatorii si congestiveStari inflamatorii si congestive

Tratament ambulatorTratament ambulator Rectoragii - scleroterapie sau fotocoagulareRectoragii - scleroterapie sau fotocoagulare Procidenta moderata ireductibila std II - bandareProcidenta moderata ireductibila std II - bandare

Tratament chirurgicalTratament chirurgical hemoroizi prolabati std III si IVhemoroizi prolabati std III si IV Prolaps hemoroidal trombozatProlaps hemoroidal trombozat Hemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilitaHemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilita Esec tratament conservatorEsec tratament conservator

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Indicatii terapeuticeIndicatii terapeutice

Patologia ano-perianala – Fisura analaPatologia ano-perianala – Fisura anala

Definitie Definitie – – ulceratie liniara, superficiala, de origine ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat cutanat

Topografia lezionalaTopografia lezionala:: 80% apar la nivelul liniei mediane 80% apar la nivelul liniei mediane posterioareposterioare 15% apar la nivelul liniei mediane 15% apar la nivelul liniei mediane anterioareanterioare 5% apar la nivel lateral drept sau stang, 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumaticposttraumatic

Etiopatogenie Etiopatogenie – de cauza primara sau – de cauza primara sau secundarasecundara

Constipatia/diareea explozivaConstipatia/diareea exploziva Hipertonia sfincterianaHipertonia sfincteriana Traumatisme analeTraumatisme anale Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de devitalizarea mucoaseicauzate de devitalizarea mucoasei Secundare unor afectiuni de sistemSecundare unor afectiuni de sistem


Tablou clinicTablou clinic:: durere vie si persistenta in timpul defecatiei durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa prin spasm sfincterian prelungit de si dupa prin spasm sfincterian prelungit de iritatieiritatie sangerare la scaunsangerare la scaun

Diagnostic pozitiv :Diagnostic pozitiv : Triada :marca cutanata, fisura anala si papila Triada :marca cutanata, fisura anala si papila hipertroficahipertrofica Hipertonie sfincterianaHipertonie sfincteriana Inspectia si TR dificil de realizat – dupa Inspectia si TR dificil de realizat – dupa anestezie localaanestezie locala Anoscopia – fisura lineara si papila Anoscopia – fisura lineara si papila hipertrofica hipertrofica


Tratamentul fisurii anale Tratamentul fisurii anale I etapa tratament conservator – fisurile recenteI etapa tratament conservator – fisurile recente II etapa tratament chirurgical – fisurile cronice > 4 saptamani sau II etapa tratament chirurgical – fisurile cronice > 4 saptamani sau

esecul tratamentului conservatoresecul tratamentului conservator

Tratamentul conservator :Tratamentul conservator : DietaDieta Anestezice locale cu aplicare intraanalaAnestezice locale cu aplicare intraanala Antiinflamatoare locale cu hidrocortizonAntiinflamatoare locale cu hidrocortizon Antispastice locale – nitoglicerina sau blocanti de calciuAntispastice locale – nitoglicerina sau blocanti de calciu Infiltratii cu toxina botulinicaInfiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical :Tratamentul chirurgical : Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonasDilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonas Excizia fisurii sau a papilei hipertroficeExcizia fisurii sau a papilei hipertrofice Sfincterotomie inchisa sau deschisa Sfincterotomie inchisa sau deschisa

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

DefinitieDefinitie – – colectii purulente localizate intr-unul dintre colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern

Clasificarea anatomica a Clasificarea anatomica a abceselorabceselor – – 4 localizari 4 localizari principaleprincipale

PerianalePerianale – dintre cele 2 – dintre cele 2 sfinctere catre tegumentele sfinctere catre tegumentele perianaleperianale IntersfincterieneIntersfincteriene – – cantonate intre cele 2 sfincterecantonate intre cele 2 sfinctere IschiorectaleIschiorectale – evolueaza – evolueaza traversand sfincterul extern traversand sfincterul extern catre grasimea pararectalacatre grasimea pararectala PelvisubperitonealePelvisubperitoneale – dintre – dintre sfinctere evolueaza traversand sfinctere evolueaza traversand ridicatorii anali in spatiul ridicatorii anali in spatiul pelvisubperitonealpelvisubperitoneal

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale EtiopatogenieEtiopatogenie

Teoria cripto-glandulara – Teoria cripto-glandulara – lala originea originea abceselor si fistulelor se afla infectarea abceselor si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si papilelor liniei ano-criptelor Morgani si papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid glandele rectale, unde se deschid glandele submucoase Hermann submucoase Hermann

Septicitatea mediuluiSepticitatea mediului

Capacitatea scazuta de aparare a tesutului Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectalperirectal

50% din glandele anale au originea in planul 50% din glandele anale au originea in planul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei pectinee – obstructie, staza, infectie si liniei pectinee – obstructie, staza, infectie si abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie sau catre aparitia unei fistulecatre rezolutie sau catre aparitia unei fistule

Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:

nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides, pseudomonas)bacteroides, pseudomonas)

specifice : Tbc, boala Chron, actinomicozaspecifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza

Pacientii prezinta febra, urmata de durere si Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie localainflamatie locala

In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem important loco-regionalsau edem important loco-regional

Diagnostic dificil al abceselor intramusculareDiagnostic dificil al abceselor intramusculare

Durerea exacerbata de cresterea presiunii Durerea exacerbata de cresterea presiunii intraabdominale, miscare sau presiune localaintraabdominale, miscare sau presiune locala

Se poate asocia retentia de urina Se poate asocia retentia de urina


Manifestari cliniceManifestari clinice

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Semne clinice – sensibilitate Semne clinice – sensibilitate perianala, masa fluctuenta perianala, masa fluctuenta dureroasa si eritematoasadureroasa si eritematoasa

Confirmarea abcesului prin Confirmarea abcesului prin punctie aspirativapunctie aspirativa

Confirmarea localizarii Confirmarea localizarii abcesului prin inspectie si tact abcesului prin inspectie si tact rectalrectal

CT, MRI, sau echografie CT, MRI, sau echografie transanala in cazurile transanala in cazurile complicatecomplicate

Colonoscopia obligatorie la cei Colonoscopia obligatorie la cei suspecti de cancer sau boala suspecti de cancer sau boala inflamatorie colo-analainflamatorie colo-anala

10% dintre pacientii cu boala 10% dintre pacientii cu boala Crohn prezinta la debut Crohn prezinta la debut manifestari perianalemanifestari perianale


Cele mai frecvente forme sunt abcesele Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianalafebra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianala

Pacientii cu abcese intersfincteriene sau Pacientii cu abcese intersfincteriene sau pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal in lumenul rectal

Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma diagnosticulconfirma diagnosticul

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale Forme cliniceForme clinice

Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii abcesului prin incizarea acestuia cavitatii abcesului prin incizarea acestuia

Montarea unui tub de dren sau realizarea unui Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al cavitatii abcesuluimesaj al cavitatii abcesului

Antibioterapie pre si postoperatorieAntibioterapie pre si postoperatorie Tratamentul incorect poate conduce la aparitia Tratamentul incorect poate conduce la aparitia

unei fistule perianale, cu rata de aparitie de pana unei fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%la 50%

Abcesele submucoase sau intersfincteriene Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita drenajul intrarectal pentru a preveni necesita drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de un drenaj pe cale transabdominala.un drenaj pe cale transabdominala.

Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatoriediabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorie

Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau colopatie inflamatoriecolopatie inflamatorie

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale TratamentTratament

Patologia ano-perianala – Fistulele perianalePatologia ano-perianala – Fistulele perianale Definitie Definitie – – un traiect anormal sau o comunicare intre un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul canalului anal sau rectului si tegumenteinteriorul canalului anal sau rectului si tegumente

majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectalrectal

exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu vezica, vaginul sau intestinul groscu vezica, vaginul sau intestinul gros

Etiopatogenie Etiopatogenie

80% sunt secundare unor abcese 80% sunt secundare unor abcese perianale incomplet tratateperianale incomplet tratate dezvoltate in evolutia unei dezvoltate in evolutia unei papilocriptitepapilocriptite secundare unui traumatism, cancer secundare unui traumatism, cancer ano-rectal, tuberculoze ano-rectale ano-rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor afectiuni colonice sau unor afectiuni colonice inflamatoriiinflamatorii

Patologia ano-perianala – Fistulele perianalePatologia ano-perianala – Fistulele perianale

Topografie – Topografie – traiectul fistulostraiectul fistulos

Inter-sfincteriene: 70% - traiectul Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat intre cele 2 sfincterelocalizat intre cele 2 sfinctere

Trans- sfincteriene: 25% - traiectul Trans- sfincteriene: 25% - traiectul traverseaza sfinctereletraverseaza sfincterele

Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece peste grosimea aparatului trece peste grosimea aparatului sfincteriansfincterian

Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de sfincterde sfincter

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Elemente descriptive Elemente descriptive – fistule complete, oarbe si complexe– fistule complete, oarbe si complexe orificiu externorificiu extern cutanat secundar – cutanat secundar – totdeauna prezenttotdeauna prezent la nivelul la nivelul tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplutegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu traiect fistulos – traiect fistulos – cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplucele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu orificiu intern – situat in canalul anal sau rectal inferior, mic orificiu intern – situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripteaproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripte


Tablou Tablou clinicclinic SimptomatologieSimptomatologie

Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasapruriginoasa Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza lenjeriasi pateaza lenjeria Antecedente de supuratie perineala acuta Antecedente de supuratie perineala acuta Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrilefebrile

Examen clinicExamen clinic EEvidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de videntierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolentsero-sangvinolent TR – poate determina sediul papilei generatoare, poate repera TR – poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent exteriorizeze material purulent

Anoscopia – Anoscopia – descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer stilet butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul fistulospe traiectul fistulos

RectosigmoidoscopiaRectosigmoidoscopia – reperarea sediului orificiului intern si – reperarea sediului orificiului intern si excluderea altor leziuni ano-rectaleexcluderea altor leziuni ano-rectale

Echografie transanala – Echografie transanala – stabilirea raportului traiectului fistulos cu stabilirea raportului traiectului fistulos cu aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionaleaparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

Fistulografie sub control RxFistulografie sub control Rx – opacifierea traiectului fistulos si – opacifierea traiectului fistulos si stabilirea sediului orificiului intern prin injectare de substante stabilirea sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopaceradioopace

RMNRMN

Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-rectaleafectiuni ano-rectale


Investigatii Investigatii paraclinice paraclinice


Tratamentul fistulelor perianaleTratamentul fistulelor perianale

Scopul tratamentuluiScopul tratamentului:: eliminarea fistulei eliminarea fistulei (traiect si orificii), preventia recurentei si (traiect si orificii), preventia recurentei si conservarea sfincteruluiconservarea sfincterului

Optiunile terapeutice principale sunt Optiunile terapeutice principale sunt : :

fistulotomia – deschiderea traiectului fistulotomia – deschiderea traiectului precum o “carte”precum o “carte” fistulectomia – excizia completa a fistuleifistulectomia – excizia completa a fistulei

FistulotomiaFistulotomia – practicata sub rahianestezie sau – practicata sub rahianestezie sau A.G.A.G.

Dilatatie anala instrumentala cu Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet butonatbutonat Injectarea de albastru de metilen prin Injectarea de albastru de metilen prin orificiul extern si urmarirea exteriorizarii orificiul extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin canalul analacestuia prin canalul anal


Fistulotomia :Fistulotomia :

Perforarea orificiului intern cu ajutorul Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei sonde canelate ce cateterizeaza unei sonde canelate ce cateterizeaza intreg traiectul fistulosintreg traiectul fistulos

Realizarea fistulotomiei prin Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe sonda canelatasectionarea pe sonda canelata

Indepartarea tesuturilor necrotice de Indepartarea tesuturilor necrotice de pe traiectul fistulos si avivarea pe traiectul fistulos si avivarea orificiului internorificiului intern

Mesajul traiectului rezultatMesajul traiectului rezultat



Alte optiuni terapeutice:Alte optiuni terapeutice:

1 – Fistulectomia1 – Fistulectomia – excizia intregului traiect – excizia intregului traiect fistulosfistulos

2 - Injectarea de fibrin- glue 2 - Injectarea de fibrin- glue – in scopul – in scopul obturarii traiectului si fibrozarii acestuiaobturarii traiectului si fibrozarii acestuia

3 – Radiofrecventa traiectului fistulos 3 – Radiofrecventa traiectului fistulos – – sclerozarea secundarasclerozarea secundara

4 – Fistulectomie elastica in seton4 – Fistulectomie elastica in seton – plasarea – plasarea unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si inchiderea fistuleifibroase si inchiderea fistulei

5 –5 – Plasarea unei proteze (plug) resorbabil Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in traiectul fistulos in traiectul fistulos – inducerea de fibroza locala– inducerea de fibroza locala


curs patologia ano-perineala 1

Documents