Curs locomotor

Download Curs locomotor

Post on 08-Aug-2015

86 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Fracturi, entorse

TRANSCRIPT

<p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>3.2. FRACTURILE FEMURULUI3.2.1. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI3.2.1.1. ANATOMIE Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-a-faux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit anteversie. Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul de sustentaie(fig.3.8).</p> <p>Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale: 1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de tensiune ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward</p> <p>La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi. Vascularizaia capului femural (fig.3.9) este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza</p> <p>88</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>capului femural, ceea ce influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.</p> <p>Fig.3.9. Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet): 1. Pedicul postero-superior; 2. Pedicul anterior; 3. Pedicul intern 3.2.1.2.ETIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE. Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud. Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/ brbai=2/1). Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se pare c uneori fractura se produce naintea cderii ). Fig.3.10. Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale 3.2.1.3. CLASIFICARE Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale. Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (fig. 3.10).</p> <p>89</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>Diagnostic clinic i radiologicSemnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern. La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat. 1.2.2.1.Tratament Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce. Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile mobilizarea i ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat. Fig.3.11. urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw) 1.OSTEOSINTEZA Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw-fig. 3.11). Acesta se inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni. Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst. Complicaiile osteosintezei: 1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste. Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul femural este suspectat de a evolua spre necroz.</p> <p>90</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie. La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala. 2.ARTROPLASTIA Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i recuperarea funcional imediat. Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos. Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii (dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident. Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil-fig. 3.12), interpune intre cap i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul cotiloidian. Fig.3.12. Proteza intermediar Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o protez total prin implantarea i a unui cotil protetic. Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne excepional. 1.2.3. Ingrijirile postoperatorii Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi</p> <p>91</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.</p> <p>3.2.2.FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN3.2.2.1. AnatomieRegiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei Clasificare Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:</p> <p>Fig.3.13. Fractura pertrohanterian simpl</p> <p>Fig.3.14. Fractura pertrohanterian complex</p> <p> .Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)27%din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri-fig 3.13 .Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-diafizare i fracturi subtrohanteriene. fig .3.14</p> <p>92</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.</p> <p>3.2.2.2. Examen clinic si radiologicAceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari. In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.</p> <p>3.2.2.3.TratamentObiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este suficient de robust. Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %. Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea precoce este de numai 14,6%. Metodele folosite sunt: 1.Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip screw) urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv. Fig.3.15 Fractura pertrohanterian Osteosinteza cu tije elastice Ender. simpl.</p> <p>2.Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma (cui centro-medular cu un urub cervico-cefalic) Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for. Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial i prin canalul medular pn n capul femural (fig.3.15). Ele ghideaz compactarea93</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri). Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4 sptmni. Cuiul Gamma (fig.3.16) asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis (conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare a fragmentelor. El este format dintr-o tij centromedular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic pn la apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia uruburilor de zvorre. Fig.3.16. Cuiul Gamma. Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile. 3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia este ocant, sngernd i reprezint un risc major pentru vrstnici. In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici, purttori ai unor tare organice dificil de tratat.</p> <p>3.2.3. FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE94</p> <p>Capitolul III- Fracturile i luxaiile membrului inferior</p> <p>3.2.3.1. Anatomie. Biomecanic.Diafiza chirurgical este un cilindru, limitat superior de micul trohanter i distal de o linie imaginar situat la 5 cm deasupra interliniului articular. In plan sagital, diafiza prezint o curbur cu concavitatea posterioar. Diametrul canalului medular difer, avnd o zon proximal mai evazat, cu corticale mai subiri, o zon medie cilindric de 8-10 cm nlime mai ngustat i o zon distal n care canalul se lrgete din nou. Vascularizaia este asigurat de artera nutritiv i arterele musculo-periostale. Treimea mijlocie diafizar este caracterizat printr-o vascularizaie deficitar, care poate explica tulburrile de consolidare, mai ales dup deschiderea focarului de fractur. In momentul de fa, cercettorii sunt de acord asupra importanei sistemului musculo-periostal, care asigur 2/3 din grosimea corticalei. Incidena Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n Olanda n 1958, incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor traumatologice, fracturile de femur reprezint 5% (Heidelberg, 1958). Sexul masculin este afectat n 77% cazuri. Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd sub 30 ani. In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani. Etiologia Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri fiind vorba de un accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25% din cazuri, pietonii n 30% din cazuri, dar mai ales accidente de motociclet, cnd frecventa acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de 70-95% (SUA, Canada, Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre variabile de 723%. Examen clinic Pacientul acuz dureri de intensitate mare, iar co...</p>