DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice

b . infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi,primare

Tuberculoza pulmonarCiclul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri distincte:a. infecia primar caracterizat prin : - afect primar - limfangit - adenopatie

Tuberculoza primar 1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen ntre 0,2 -2 cm localizat n segmentele cele mai slab ventilate: posterior, lateral, bazal ale lobilor superiori si inferiori realiznd aspect de focar pneumonic limitat. Posibilitile de evoluie: -resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare -calcificare, cnd conturul devine neregulat cuintensitate mare -exulcerare cu apariia cavernei primare -fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame -extinderea la un lob ntreg

2. limfangita opaciti liniare discrete ce se interpun ntre afectul primar i adenopatie. 3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de mrimi variabile, uni sau bilateral. La copil este adesea unicul element de manifestare a primoinfeciei.

Evoluia complexului primar poate fi : vindecare prin calcificri, persistena adenopatiei, diseminare miliar, diseminare in focare Simon, pleurezie sero-fibrinoas, pneumonie cazeoas.

Complicaiile primoinfeciei tuberculoasepot fi la nivel bronic fistule adenobronice, stenoz bronic, (atelectazie), la nivel pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase.

Complicaiile bronice alecomplexului primar:

1. cavern ganglionar dreapt dup fistul ganglio- bronic cu focare de bronhopneumonie 2. atelectazie lob superior fa i profil

Complicatiile generalizateCaverna tuberculoas ; aspectul radiologic este unul dintre elementele complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent, urmat de instalarea de noi focare de disiminare.

se pot produce pe cale limfogen, bronhogen (pneumonia pseudolobar) i hematogen- generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon, Ashoff.

Tuberculoz pulmonar secundarsau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate sclero- calcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena organismului este redus. 1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de diseminare hematogen Simon. Se constat c nodulii calcari stelai si bine conturai capt un halou inelar de intensitate mic cu contur ters,cu tendin la extindere periferic. Acest proces poate interesa mai muli noduli ce pot conflua i dau natere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat poate avea dinamica obinuit a focarului cazeos putandu-se fibroza sau n evoluia nefavorabil duce la ftizia cronic evolutiv. 2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman : Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluia este de rezorbie parial sau evoluia obinuit a focarului cazeos.

3. Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces ntins de alveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un segement, de regul dorsal sau apical cu structur neomogen. 4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu deosebirea c prinde un segment sau mai multe. 5. Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice cu aspect de alveolit exudativ nesistematizat.

6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluia sub tratament a ftiziei nefavorabil focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame sau se escaveaz ducnd la ftizia cronic evolutiv. Aspectele cronice ale tuberculozei secundare sunt : 1. tuberculoza ulcero-cazeoas cu focare de alveolit specific - pneumonie cazeoas i focare de bronhopneumonie cazeoas.2. tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic cu opaciti de tip exudativ, densitate medie i contur difuz asociate cu leziuni de tip productiv prin opaciti nodulare i in benzi, cu leziuni sclerocalcare cu caracter retractil, (hil apicalizat i deplasat lateral, plahipleurit cu calcificri in placard i retracia hemitoracelui respectiv ).3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici de origine postprimar.

- Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare; tuberculoz ulcero-cazeoas, 2. ulcero-cazeoas-cavitar,3. fibroas apical stng discret, 4. fibroas dens de vrf pulmonar stg.cu broniectazii cilindrice 5. lobit tuberculoas retractil, 6. fibrotorace stg.

Tuberculoz cazeoas circumscris

Este o form special a T.B.C-ului cnd focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame. Acesta cu forma sferic nchistat ntr-un esut de fibroz n interiorul lui se pot depune sruri calcare avnd aspect neomogen, dimensiune de 1-3 cm pana la 6 cm.

Tuberculoza secundara cu predominena leziunilor fibroaseEste o evoluie a infeciei tuberculoase n care leziunile iniiale sunt rapid urmate de modificri scleroase.

Tuberculozele fibroase sistematizateSe manifest prin ntrirea desenului interstiiar asociat cu leziuni bronice i emfizem pulmonar.Tuberculozele fibroase nesistematizateAu caracter mutilant reprezentat de complexe primare calcificate, fibroze dup tuberculoze ulcero-cazeoase cavitare i pahipleurite dup colecii pleurale.Sclerozele apicale discrete se produc n urma diseminrilor hematogene. Scleroze dense sunt urmare a fibrozrii unei tuberculoze ulcerocazeoase cavitare mai des pe un lob superior- lobit retractil.Fibrotoraxul se caracterizeaz prin opacifierea masiv neomogen a unui ntreg hemitorace. Pe acest fond se constat zone transparente - expresii ale dilataiilor bronice, caverne sau bule de emifezem. Opacitii i se asociaz modificri retractile.

Pneumoconiozele

Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat a unor particule fine, solide, dispersate sub form de praf, a cror denumire este legat de natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu- silicoz, antracit - antracoz. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii. - stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare

-stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli-stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respect vrful i bazele pulmonare-stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz dnd aspect pseudotumoral Complicaia major este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat realiznd silicotuberculoza.

Cancerul bronho-pulmonar Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar.Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat - sugestiv pentru procesele supurative.

Cancerul extrabronic Cancerul masiv al hilului d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Cancer bronhogen ramificat - in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor.Cancer lobar - pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie. Scintigrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici (periferic sau distal) se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie. Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

Metastaze limfogenentlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opaciti liniare dispuse pe traiectul interstiiului, predominant perihilar i spre baze.

Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pot fi: - varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat.- varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstriiC.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

Mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Diagnosticul imagistic al mediastinuluiAdenopatiile mediastinale tunorale:Limfogranulomatoza malign Hodgkin ; se caracterizeaz prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea unilateral a mediastinului. Se mai caracterizeaz prin contur convex, cu unul sau mai multi ganglioni mrii la nivel hilar; mai pot fi adenopatii cu contur policiclic; opacitate n coloan; adenopatii cu opaciti pulmonare spre parenchimul pulmonar.

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Reticulosarcomul mediastinal seamn cu limfosarcomul mediastinal. Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau bilaterale, cu individualizarea ganglionilor. Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate; lrgirea difuz a mediastinului.

Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena in antecedente a unui cancer primar: cancerului bronic, esofagian, mamar i gastric. Adenopatii mediastinale in cancer renal

Adenopatii mediastinale inflamatorii

Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a tuberculozei gangliobronice.Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck Schaumann Adenopatii mediastinale inflamatorii acute Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu erupie cutanat urmat de artralgii i adenopatii. Adenopatia din tuberculoza secundar Alte adenopatii mediastinale; din cursul infeciilor pulmonare acute sau cronice; din pneumoconioze, din bolile dismetabolice- fibroza chsitic de pancreas, etc; adenopatia hiperplazic Castelman de origine necunoscut.

Bolile mediastinale neganglionareDin punct de vedere topografic, mediastinul se mparte n mai multe loje:

Lojile mediastinale anterioare sunt situate anterior de marginea anterioar a traheei ,mprit n trei subdiviziuni:-Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci-Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice, teratoamele i anevrismele aortei ascendente i ale sinusului Valsalva.-Anteroinferioar unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum lipomul i fibromul.Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou planuri ce trec prin marginea anterioar i cea posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor. Loja mediastinal posterioar situat posterior de trahee, conine tumorile neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gua plonjant posterioar, tumorile esofagiene i o serie de tumori rare (meningocelul etc.).

Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomic ce separ toracele de abdomen .1)Anomalii congenitale: diafragmul normal poate prezenta form de arcuri, sau o bucl antero-median dreapt.2)Relaxarea diafragmatic: poziie nalt a hemidiafragmului- poate fi congenital sau dobndit (n paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi) .

3) Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea intratoracic a unui organ abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten i posttraumatic.Punctele de minim rezisten diafragmatice sunt reprezentate de foramenele Morgagni (retrosternal medial), fantele Larrey - (retrosternal lateral) i Bochdaleck (paravertebral stng).Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic.

Fig.45

Examinarea cu substan de contrast stabilete exact segmentul herniat.

Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian ; sunt trei tipuri: - hernia prin brahiesofag, - hernia prin alunecare, -hernia prin rostogolire.Fig.47

Examenul nativ evideniaz imagini transparente, hidroaerice, supradiafragmatic. Examenul cu substan de contrast n poziie Trendelenburg stabilete tipul de hernie hiatal. .

4) Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom Chilaiditi- radiologic se evideniaz imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat, irigografia traneaz diagnosticul.