SINDROMUL CEFALALGIC SI TROMBOZELE VENOASE CEREBRALE

George Cruikshank (17921878)

Sindromul cefalalgic in camera de garda:

a 9-a cauza de adresare catre medic si una dintre cele mai frecvente cauze de adresare la camera de garda cauze: > 300 cunoscute in acest moment de ce e importanta si aduce frecvent pacientul la medic? fata si scalpul sunt bogate in receptori pt. durere cavitatile nazale si bucala, ochiul si urechea sunt toate structuri delicate si foarte sensibile si trebuie protejate teama permanenta neexprimata cu privire la ceea ce se intampla in cap si in special teama de tumori cerebrale

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A CEFALEELOR (a 2-a editie) - 2003

1. Cefalee primara: neasociata cu o leziune cerebrala structurala migrena cefaleea tensionala cefaleea cluster alte cefalee primare: la tuse la efort fizic asociata cu activitatea sexuala hipnica hemicrania continua etc.

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A CEFALEELOR (a 2-a editie) - 2003

Cefalee secundara: asociate cu o leziune patologica traumatisme craniocerebrale/ale gatului afectiuni vasculare cerebrale sau cervicale cefalee atribuita patologiei cerebrale nevasculare

cefalee atribuita utilizarii unei substante sau sevrajului acesteia cefalee atribuita infectiilor tulburari ale homeostaziei afectiuni ale fetei si ale gatului/ochiului/sinusurilor/urechii/dintilor nevralgii craniene si alte cauze centrale ale durerii faciale cefalee psihogena

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (II):

ANAMNEZA: P factori provocatori/ favorizanti sau care amelioreaza durerea Q calitatea durerii R regiunea dureroasa S severitatea durerii T- evolutia in timp a durerii

Aspecte temporale: cand apare timpul scurs pana la varful de intensitate frecventa episoadelor durata episoadelor Modelul de evolutie: prodrom corelatia cu medicatia acuta/cronica

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (III):

Locul durerii: unilaterala bilaterala frontala occipitala faciala

Calitatea durerii: pulsatila continua lovitura de cutit stransoare presiune

Intensitatea durerii

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (IV):

Simptome asociate: greata voma pierderea starii de constienta eritem lacrimare

Factori precipitanti: exercitiul fizic pozitia alimente

cadere fotofobie ameteala

medicamente anxietate

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (V): Factori amelioranti: camera intunecata pozitie compresie medicatie

Istoric medical: istoric cefalee istoric evaluari cefalee medicatie HTA cancer calatorii traumatisme infectie HIV

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VI): simptome asociate durerii:

greata, voma, fonofobie migrena lacrimare, eritem conjunctival cluster headache pierderea starii de constienta HSA, tumora ventricul III deficite neurologice cauze organice sd. HIC: - procese expansive, TVC, pseudotumor cerebri

efectul pozitiei: exercitiul fizic: cefaleea vasculara pozitia capului: chist coloid localizarea: unilaterala/ difuza lez. supratentoriale iradiere frontala lez. infratentoriale iradiere frontala si occipitala cauza orbitala strict localizata durata: migrena: 4-72 de ore cefalee cluster: 15-180 ore cefalee tensionala: 30 minute 7zile nevralgia: secunde/minute

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VII): frecventa si evolutie: nesistematizate migrena dupa perioade de stres cefaleee tensionala/ migrena

in weekend - migrena migrena: 1-2 atacuri pe luna cluster: 1 atac/ zi timp de 2 saptamani 6 luni, cu orar fix tensionala: episodica > 10 /luna sau continua 15 zile/ luna organice: periodice/ continue

calitatea durerii: pulsatila: migrena

tensiune/ in banda/in casca: cefalee tensionala/migrena la debut intepatura/lovitura de cutit: in cefalee cluster sau nevralgii ca un trasnet in hemoragia subarahnoidiana

ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VIII):

factori favorizanti: stres - cefalee tensionala

premenstrual

alimente bogate in tiramina/ glutamat/nitrati/ aspartat factori fizici migrena ingestie de alcool in faza de cluster - cefalee cluster puncte trigger la nivelul fetei: vorbire,aer rece, periere- nevralgie

exercitiu fizic pozitie stranut tuse

RED FLAGS IN CEFALEE (I) traumatism recent cranian/cervical debut brusc al cefaleei aparitia unui nou tip de cefalee

un nou nivel de durere cea mai puternica durere din viata agravarea progresiva a unui sd. cefalalgic cefalee dupa manevra Valsalva

debut la varsta > 50 de ani simptome sau semne neurologice precum: convulsii, sdr.confuzional, pierderea starii de constienta, hemipareza, inabilitate, edem papilar semne sau simptome sistemice precum:febra, scadere ponderala, durere la palpare artere temporale, rigiditatea cefei factori de risc secundari precum istoricul de cancer sau de infectie HIV

MECANISMELE DURERII IN CEFALEEStructura

Sensibile la durereSinusuri venoase si vene aferente Arterele din dura

InsensibileParenchimul cerebral Ependimul Plexuri coroide Pia

Intracraniana

Arterele de la baza creierului si rr. lor Dura langa baza creierului si aa. mari

Arahnoida Dura pe convexitate Craniul

Pielea

ScalpulExtracraniana Periostul Muschii Mucoasele Arterele Nervii V VII IX, X, II, III

MECANISME GENERALE IN CEFALEE

tractiune a principalelor vase intracraniene distensia/ dilatarea arterelor intracraniene inflamatia langa structuri sensibile presiunea directa pe nervii cranieni sau cervicali contractia sustinuta a muschilor scalpului sau gatului stimularea R nociceptivi prin afectiuni ale ochiului, nasului, urechii sau sinusurilor

EXAMENUL PACIENTULUI CU CEFALEESemne clinice Atrofie optica, edem papilar Semne neurologice focale (hemipareza, afazie etc.) Redoarea cefei Hemoragii retiniene Zgomote la auscultatia craniului Artera temporala ingrosata, sensibila la palpare, scadere ponderala Puncte trigger la nivelul fetei ce declanseaza durerea paralizie nerv III

semne vitale examen general examen neurologic rareori este relevant

Posibila etiologie Procese expansice intracraniene, hidrocefalie, pseudotumor cerebri Procese expansive intracraniene TVC HSA, meningita HSA anevrismala, HTA maligna MAV Arterita temporala

Nevralgie trigeminala Anevrism cerebral

INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE ACUTA (I) biochimie HLG nivel CO sanguin EAB (hipoxie) VSH

punctia rahidiana: indicatii: suspiciune de meningita/ HSA contraindicatii fara examen imagistic cerebral anterior: alterarea starii de constienta semne neurologice de focar edem papilar investigatii imagistice: (CT/IRM cerebral/CT cervical/angiografie) durere brusca, severa/ nemigrenoasa/ cefalee cu caracter nou durere unilaterala, severa, tanar, cu iradiere la nivelul gatului+ sdr. Horner cefalee brusca la o pacienta gravida cefalee brusca cu semne neurologice de focar cefalee la un pacient cu varsta>55 ani, cu artere temporale indurate dureroase

INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE ACUTA (II)

CT cerebral de urgenta: in suspiciunea de proces intracranian cu substanta de contrast in suspiciunea de HSA: poate fi fals negativ (interval scurs de la debut, cantitate de sange, artefacte, anemie ) in suspiciunea de fractura baza craniu IRM cerebral de urgenta: cefalee brusca la gravide/ perioada puerperala suspiciunea de TVC

ARTERITA TEMPORALA (boala Horton)

fiziopatogenie: inflamatia arterelor scalpului si a arterelor intracraniene

VSH > 100mm/h

varstnici> 55 ani frecventa la femei cefalee cu debut recent aa. temporale palpabile indurate si dureroase claudicatie a maxilarului malaise astenie fizica febra anemie polimialgie reumatica scaderea acuitatii vizuale prin afectarea aa. oftalmice

raspuns bun la CSth

dgn pozitiv: biopsie aa temporale

CEFALEELE PRIMARE

MIGRENA (I) prevalenta: barbati: 7% femei:18 % caracterul durerii: unilaterala, pulsatila, agravata de exercitiu fizic, acompaniata de greata, varsaturi si fotofobie minimum 2 epidoade similare migrena clasica (oftalmica) migrena cu aura 15 % dintre pacientii cu migrena aura vizuala/senzitiva/tulburari de limbaj aura vizuala: fenomene vizuale predureroase: lumina, scintilatii, ce dispar la aparitia durerii scotom scintilant cu durata de max. 1 ora si care lasa tulb. camp vizual contralateral durerii prodrom: simptome psihice, foame, cascat durerea are I max in 1-2 ore max 24 ore varsta de debut 10-30 de ani migrena comuna migrena fara aura

AURA VIZUALA IN MIGRENA

Alte tipuri de migrena:

migrena hemiplegica familiala

migrena oftalmoplegica migrena bazilara

la copii: migrena abdominala/voma ciclica

status migrenos:

durere migrenoasa >72 ore cu pauze interdureroase < 4h internare de urgenta cu tratamentul atacului de migrena supraveghere medicala

complicatii ale migrenei: infarctul migrenos

aura persistenta fara infarct migrena cronica

Cluster headache predominant la barbati (M/F= 6/1) atacuri provocate de alcool sau nitrati durere brusca, severa, unilaterala, orbitala/frontala, constanta, neliniste eritem conjunctival lacrimatie, rinoree sd Horner partial forma cu atacuri: durata atac: 10-30 minute atacurile se pot aglomera in ciorchine in cateva zile sau saptamani apoi dispar pentru cateva luni de zile- 1an predominant noaptea in primele ore de somn, trezesc pacientul Migrena bazilara: rara femei tinere < 21 ani, cu istoric familial de migrena simptome vizuale cu debut brusc (inclusiv cecitate) si care asociaza: vertij/ataxie dizartrie tinitus/parestezii/alterarea starii de constienta si confuzie

trimitere la specialist

Tratamentul acut al cefaleei tip cluster

obiectivul este supresia total a atacurilor

TERAPII ACUTE Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu

nalt eficien dovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi. Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o

masc cu supap i regulator) - ajut unii pacieni i poate fi folosit ct de frecvent este nevoie. Analgezicele, inclusiv opioidele, nu i au locul n tratamentul

cefaleei cluster.

FIZIOPATOLOGIE MIGRENA (I) mecanisme genetice ipotetice:

MIGRENA (IV)

exprimarea in cantitate mare a metalproteinazei 9 hipomagnezemie cerebrala cresterea concentratiei AA excitatori cresterea reactivitatii vaselor cerebrale

mecanisme complexe: impulsuri de la cortex, talamus, hipotalamus activeaza centrii migrenosi centrii migrenosi in TC: nc rafeului, locus ceruleus serotoninergici centrii migrenosi produc o inhibitie corticala propagata insotita de olighemie reflexul trigeminovascular: aferente de la vasele meningeale nc tract trigeminal talamus/punte nc pontini- eferente ps ggl pterigopalatin/otic/carotidian- perete vascular terminatiile perivasculare trigeminale sunt stimulate si elibereaza neuropeptide vasoactive: substanta P, neurokinina A, CGRP efect vasoconstrictor/vasodilatatie inflamatie neurogenica sterila prin reflexul de axon trigeminal nc trigemen talamus-cortex

disfunctie a cailor din TC care moduleaza aferentele dureroase

FIZIOPATOLOGIE MIGRENA (II) studii imagistice au aratat o modulare a aferentelor dureroase trigeminovasculare de catre nc. rafeului dorsal, locus ceruleus si nucleul mare al rafeului curent antidromic trigeminal cu stimularea eliberarii presinaptice de CGRP, serotonina cu rol vasodilatator si proinflamator stimuleaza terminatiile nociceptive de la nivelul peretilor vasculari inchizand astfel reflexul trigeminal si pe de alta parte mediaza inflamatia aseptica neurogena din peretele vascular care genereaza si ea durere deci exista o alterare a perceptiei cu sensibilizarea centrala a complexului trigemenului si pe de alta parte o activare retrograda a mecanismului neurovascular specific rr. oftalmice a n.V serotonina: receptori de tip 1 actioneaza atat central cat si periferic pe reflexul trigeminovascular receptorii de tip 2 actioneaza periferic stimuland inflamatia din peretele vascular factor de relaxare vasculara (EDRF) oxid nitric neuropeptide vasculare-endotelina 1

Tratamentul atacului migrenos: Fenotiazine: proclorpromazina clorpromazina butirofenone: properidol haloperidol dihidroergotamina agonisti serotoninergici nespecifici/adrenergici triptani inhalator/iv/per os (agonisti R serotoninergici de tip 1): sumatriptan rizatriptan almotriptan zolmitriptan valproat de Na iv AINS iv metoclopamid iv Csth iv MIGRENA (V)

Pasul 1 Terapia simptomatica (analgezia) Toi pacienii trebuie s urmeze un tratament n trepte

(management treptat), cu tratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt. Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel mai judicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului. 1. Pasul nti: terapia simptomatic analgezia simpl Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numai la aduli) sau Ibuprofen 400-800 mg sau Diclofenac 50-100 mg sau Ketoprofen 100 mg sau Naproxen 500-1000 mg sau (dac acestea sunt contraindicate) Paracetamol 1000 mg

Tratamentul atacului migrenos (1) plus, dac este necesar, antiemetic. Domperidone 20 mg sau Metoclopramid 10 mg

Ghidurile locale pot recomanda ncercarea a mai mult

de 1 analgezic pe aceast treapt nainte de a trece la treapta 2 eficacitii sale i nu este medicament de prim-linie.

Pentru paracetamol exist dovezi limitate asupra

Principiile treptei 1 folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor

dispersabile oral tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semn precoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medicaiei administrarea rectal poate fi preferabil n prezena vomei: supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg,

ibuprofen 400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg) dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mg fie metoclopramid 20 mg)

Pasul doi : terapia specific (triptanii)

Almotriptan cp 12.5 mg Eletriptan cp 20 mg i 40 mg Frovatriptan cp 2.5 mg Naratriptan cp 2.5 mg Rizatriptan cp10 mg (5 mg dac se folosete concomitent cu propranolol); cp dispersibile oral 10 mg Sumatriptan cp i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare 25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolesceni) i 20 mg; injecii subcutanate 6 mg Zolmitriptan cp 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg spray nasal 5 mg Ergotamin tartrat cp 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg

Principiile pasului 2 Ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i

afecteaz eficiena, are o farmacologie complex i o durat de aciune

lung, ceea determin tolerabilitate proast Triptanii trebuie oferii tuturor pacienilor la care pasul 1 nu a fost

eficient, dac sunt disponibili i dac nu sunt contraindicai nu trebuie folositi regulat n mai mult de 10 zile pe lun pentru a evita

riscul de cefalee de abuz medicamentos difer puin ntre ei, dar exist variaii mari i imprevizibile n ceea ce

privete rspunsul individual al pacientului la un anumit triptan; un triptan poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost ( pacienii trebuie

s ncerce mai muli triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei)

Utilizarea triptanilor- doza

iniial la toi triptanii este de 1 comprimat - cea de a doua doz pentru non-responderi - n primele 2 ore dup prima - triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul cnd cefaleea este nc uoar (aceast instruciunetrebuie dat numai pacienilor care pot face n mod real diferena ntre migren i cefaleea de tip tensional)- cnd este prezent greaa - trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg sau metoclopramid 10 mg - se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptan spray nasal) sau sumatriptan injecii subcutanate

- cnd toti ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n considerare sumatriptan 6 mg injectabil subcutanat

Recaderea revenirea simptomele n decurs de 48 ore - la 40 %

dintre pacientii care nu au rspuns iniialTratamentul recderii o a doua doz de triptan este de obicei eficient aceast a doua doz poate determina nc o recdere (cnd aceasta se ntmpl repetat, trebuie schimbat triptanul) antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o alternativ eficient.

Prevenirea recderii folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamator nesteroidian folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unui antiinflamator nesteroidian

Contraindicaii la pasul doi Sarcina este n general o contraindicaie n

folosirea ergotaminei i a tuturor triptanilor.

Exist precauii specifice pentru unii triptani

(vezi farmacopeea). trebuie evitai la pacienii cu: hipertensiune arterial necontrolat boal coronarian cardiac, boli cerebrovasculare i

boli vasculare periferice multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular.

Tratamentul preventiv al migrenei Indicaii pentru profilaxie

- atacurile cefalalgice determin dizabilitate n 2 sau maimulte zile pe lun, i- optimizarea terapiei acute nu previne aceasta, i - pacientul dorete s ia medicaie zilnic. - riscul folosirii foarte frecvente a terapiei acute, chiar

atunci cnd este eficient- pentru copii cu frecvente absene colare

TRATAMENTUL PROFILACTIC IN MIGRENA

atacuri frecvente: >3-4 luna atacuri intense/ prelungite terapia abortiva ineficienta tratamentul se administreaza cel putin 6 luni eficienta demonstrata: betablocante antidepresive blocante canale de Ca neuromodulatori anticonvulsivante clonidina toxina botulinica

Cefalee vasculara nonmigrenoasa: sincrone cu pulsul, severe, agravate de efort

febra shigelloza substante: CO, Pb, benzen, CCl4, insecticide, nitriti (hotdog headache), toluen, nitrobenzen, metanol, glutamat monosodic (sd. restaurantului chinezesc) alcoolul) medicamente: nitrati, indometacin, contraceptive orale, vasodilatatoare sevraj: ergot, cafeina, amfetamine, fenotiazine, alcool

altele: hipoxie, hipoglicemie, hiperCO2, anemie, toxemie de graviditate, encefalopatie hipertensiva, hipo/hipertiroidism

Principiile profilaxiei Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat pentru a evalua

eficacitatea i a promova compliana. Dozarea 1 dat pe zi are o complian mai mare Trebuie nceput cu cea mai mic doz din intervalul sugerat i s se creasc

doza n absena efectelor adverse suprtoare. Medicamentele care par ineficiente nu trebuie schimbate prea devreme; 2-3

luni poate fi intervalul minim pentru a obine sau a observa eficacitatea. Dup 6 luni de control bun (dar nu mai tziu de 1 an) trebuie luat n

considerare scderea treptat a dozei n vederea ntreruperii tratamentului. Amitriptilina - migrena coexist cu cefaleea de tip tensional, cu depresia sau cu tulburrilede somn.

Propranolol sigurana folosirii n timpul sarcinii.

CEFALEE POSTTRAUMATICA:

cauze: hematom cronic subdural higroma subdurala hidrocefalie fractura craniu meningita abces cerebral HSA

contractie musculara (tensiune) psihogena

CEFALEEA DIN SD. HIC SI DIN TUMORILE CEREBRALE

caracter: agravata la trezire, descreste dupa ridicarea din pat sau dupa voma

exacerbata de tuse sau effort precoce (in tumori de fosa posterioara) sau tardiv (in leziuni supratentoriale) etiologie: tumori de fosa posterioara tumori supratentoriale (meningioamele mai precoce) tumori intraventriculare (chist coloid): cefalee pozitionala/sincopa tumori hipofizare care sangereaza/ necroza abces cerebral hematom subdural MAV pseudotumor cerebri

PSEUDOTUMOR CEREBRI hipertensiune intracraniana idiopatica benigna diagnostic de excludere clasic: femeie obeza tanara (adolescenta) cefalee progresiva saptamani/ luni de zile cu evolutie variabila edem papilar fara semne neurologice de focar/fara paralizii de nervi cranieni

cauze: necunoscute dezechilibru productie/absorbtie a LCR (?) tulburari menstruale crestere ponderala hipervitaminoza A retinoizi per os diagnostic diferential: alte cauze de crestere a presiuni intracraniene: procese expansive meningita cronica tromboza venoasa intracraniana CT cerebral/ RMN inclusiv angio venos IRM normal PL cu valori normale a presiunii LCR < 250-400 mm H2O

CEFALEE DATORATA SCADERII PRESIUNII LCR

CARACTER: agravata de ortostatism, dispare in clinostatism etiologie: post-punctionala idiopatica cu presiune LCR: 0-60 cm H20 tratament: hidratare pev, analgezice, pansament cu sange autolog

CEFALEE TENSIONALA contractura sustinuta a muschilor scalpului si gatului cefalee bilaterala in casca, nepulsatila cronica/cu recurente se amelioreaza cu somnul localizare: difuza nu se asociaza cu fenomene autonomice fara prodrom

cea mai frecventa cauza de cefalee primara

Cefaleea de tip tensionalCefaleea de tip tensional cu crize frecvente apare sub form de episoade asemntoare atacurilor, cel puin 1 dat pe lun, durnd ore pn la cteva zile poate fi unilateral dar cel mai frecvent este generalizat este n mod tipic descris ca o presiune sau ca o constricie ca o band strns n jurul capului, sau este resimtit la nivel cervical lipsete complexul de simptome asociate caracteristice migrenei Cefalee de tip tensional cronic prin definiie survine n 15 zile pentru > 3 luni i poate fi zilnic sau fr remisiune n alte privine similar cefaleei de tip tensional cu crize frecvente.

CEFALEE PSIHOGENA

asociata frecvent cu depresia tulburare de dispozitie afectiva cefalee fara raspuns la analgezice isi schimba localizarea se manifesta bizar seamana uneori cu cea tensionala

NEVRALGII debut brusc severe accese scurte- secunde/ minute repetate zilnic caracter lancinant precipitate de stimuli tactili sau stimuli de tip: rece, cald, periatul dintilor (pt. V) sau inghitit (pt.IX)

CAUZE DIVERSE DE CEFALEE sinuzita probleme dentare

sd Tolosa- Hunt (oftalmoplegie dureroasa): durere unilaterala periorbitala sd Costen oftalmoplegie (cu RFM prezent) oculare: VSH crescut nevrita optica afectare nerv optic inflamatie orbitala responsiva la CSth sd sinus cavernos proces inflamator de etiologie necunoscuta glaucom acut cu unghi inchis astigmatism tulburari acomodare strabism latent post convulsii boala coloana cervicala feocromocitom: debut in minute, cefalee bilaterala dispare in mai putin de 1h pulsatila transpiratii, paloare, palpitatii tremor greata salt hipertensiv in criza

TROMBOZA VENOASA CEREBRALA

EPIDEMIOLOGIE

< 2% din toate tipurile de AVC

incidenta mica: adulti: 3-4 cazuri/1000000 loc/an copii: 7 cazuri/1000000 loc/an predominenta la sexul feminin F/M = 1.3/1

la femei - 60 % in grupa de varsta 20-35 ani reprezinta 50% din totalul AVC din sarcina sau perioada puerperala mortalitate/ morbiditate:

13-48 % mortalitate recuperare totala: 30 %

ANATOMIE APLICATA (I) circulatia cerebrala venoasa are particularitati: VENELE NU INSOTESC ARTERELE (TERITORIILE DE DRENAJ NU SE SUPRAPUN TERITORIILOR ARTERIALE) sinusurile si venele nu au nici valve si nici tunica musculara flux bidirectional si le permite venelor sa ramana dilatate comunicarea bogata intre sinusuri venoase (vv. comunicante) sau convergenta lor (torcular herophili) explica paucitatea semnelor clinice uneori si pe de alta parte remiterea completa, fara sechele, a simptomatologiei

sinusurile venoase sunt cuprinse intre 2 structuri rigide ale durei mater greu compresibile chiar in cazul sd. HIC venele emisare de la scalp, fata, sinusuri paranazale si urechi, venele diploice, venele meningeale dreneaza direct in venele cerebrale sau prin intermediul unor lacune venoase - TVC in cazul patologiei de vecinatate: tromboza sinus cavernos in infectiile fetei tromboza sinus lateral in infectiile urechii tromboza sinus sagital superior in infectiile scalpului

ANATOMIE APLICATA (II)

sistemul venos cerebral este compus din 2 componente: sistemul superficial ce cuprinde sinusurile venoase si venele corticale ce dreneaza partea superficiala a emisferelor cerebrale sistemul profund ce cuprinde sinusul drept, transvers si sinusul sigmoid

impreuna cu toate venele profunde

VENELE CEREBRALE SUPERFICIALE: VENA ANASTOMOTICA SUPERIOARA (TROLARD)

VENA CEREBRALA DORSALA SUPERIOARA VENA CEREBRALA MEDIE SUPERFICIALA VENA ANASTOMOTICA INFERIOARA (LABBE)

CIRCULATIA VENOASA SUPERFICIALA fata laterala

SISTEMUL VENOS CEREBRAL PROFUND

2 VENE CEREBRALE INTERNE se formeza prin confluenta a: vena septum pellucidum

venele talamostriate 2 VENE BAZALE ROSENTHAL in spatele spleniumului se unesc cele 2 perechi de vene si formeaza MAREA VENA A LUI GALEN din vena lui GALEN sangele venos dreneaza in SINUSUL DURAL DREPT si de aici spre TORCULAR HEROPHILI (unirea tuturor sinusurilor durale)

CIRCULATIA VENOASA PROFUNDA fata mediala

SINUSURILE DURALE:

SINUS SAGITAL SUPERIOR posteroanterior dreneaza sangele convexitatilor in partea posterioara falx cerebri la unirea cu tentoriumul SINUSUL SAGITAL

SUPERIOR se uneste cu SINUSUL DREPT care vine pe linie mediana de-a lungulinsertiei tentoriumului si aduce sangele din teritoriul profund cerebral sangele din cele 2 sinusuri durale de mai sus dreneaza in SINUSUL TRANSVERS prin TORCULAR HEROPHILI si apoi prin SINUSUL SIGMOID spre VENA JUGULARA INTERNA

SINUSURI VENOASE DURALE

SINUSUL CAVERNOS

dreneaza sange din partea bazala a creierului (mai ales din lobul temporal) dar si de la nivelul orbitelor si fetei prin VENELE OFTALMICE SUPERIOARE SI INFERIOARA are mai multe drenaje, cel mai frecvent fiind SINUSUL SIGMOID de care este legat prin SINUSURILE PIETROS SUPERIOR SI INFERIOR

VENELE DE LA BAZA CREIERULUI

MODALITATEA DE DRENAJ IN SISTEMUL VENOS CEREBRAL

PATOGENIE (I):

trombul venos se formeaza: staza venoasa cresterea coagularii sangelui modificari ale vasului embolizare

efectele formarii trombului venos cerebral:

edem cerebral difuz ca unica manifestare in tromboza SSS vasogen/ citotoxic vizibil pe secv. RM ocluzia venelor corticale duce la infarct venos: deseori hemoragic asociind fie HSA, hematom subdural sau intraparenchimatos

ETIOLOGIE TVC (I): 20-25 % idiopatica interventii chirurgicale sarcina, perioada puerperala, contraceptive orale medicale:

boli congenitale cardiace, IC, pacemaker

tumori: carcinoame viscerale, limfoame, leucemii, tumori carcinoide boli eritrocitare: policitemie, anemie posthemoragica, siclemie, HPN, anemie feripriva trombocitemie primara sau secundara

tulb coagulare: deficit ATIII, proteina C, S, cresterea rezist la prot. C activata, anticorpi antifosfolipidici, CID, deficit de plasminogen etc. deshidratare severa boli digestive: ciroza, boala Crohn, colita ulcerativa

vasculite: LES, arterita tamporala, sd. Sjogren boala venoasa tromboembolica altele: boala Behcet, sarcoidoza, sd. nefrotic, injectii parenterale, electrocutarea, ectasy, homocistinuria, tireotoxicoza

ETIOLOGIE TVC (II): Cauze infectioase: locale: traumatism septic infectii intracraniene: abces, empiem, meningita, osteita sifilitica infectii regionale: otita, tonsilita, sinuzita, stomatita, inf. cutanate generale: septicemie bacteriana, endocardita, tifos, TBC virale: hepatita,encefalita (herpes, HIV), CMV, pojar parazitare: malarie, trichinoza fungice: aspergiloza

Cauze noninfectoase: locale: traumatism cranian interventie neurochirurgicala AVC ischemic sau hemoragic tumori: meningiom, metastaze, meduloblastom porencefalie, chist arahnoidian malformatie arteriovenoasa durala injectare repetata VJI

MANFESTARI CLINICE TVC (I): tablou clinic variabil, bogat, nespecific

simptome: cefalee: cel mai frecvent cel mai precoce simptom nespecfica:

edem papilar semne de focar: la debut 15 %/ si pe parcurs 50% motorii/ senzoriale altele: afazie, pareze nervi cranieni convulsii: la debut 15 % / pe parcurs 40 % focale/ generalizate/ status epilepticus focale la cei cu semne de focar alterarea starii de constienta: 50 %

MANFESTARI CLINICE TVC (II):

SINDROMUL DE HIC IZOLAT (40 %) cefalee, edem papilar, pareza nerv VI= pseudotumor cerebri evolueaza in saptamani, luni frecvent in tromboza de SSS/SL SEMNE FOCALE (75 %): heterogenitate ca debut/ manifestare/ asociere cu tulburari stare de constienta asociere cu convulsii absenta unui sindrom clinic arterial bine definit evolutie agravata sub tratament

TROMBOZA SINUS CAVERNOS: chemosis proptoza oftalmoplegie dureroasa unilaterala/bilaterala complicatii: extensie la celelalte sinusuri/ obstructie prin anevrism micotic a ACI forme indolente/ pareze VI/ chemosis cu proptoza

MANFESTARI CLINICE TVC (III):

ENCEFALOPATIE SUBACUTA: tineri/ varstnici cu casexie/ tumori/ boli cardiace evenimentul terminal alterarea starii de constienta (somnolenta- coma) fara semne de focar fara semne de HIC dgn diferential cu: encefalita CID endocardita marantica vasculita cerebrala PREZENTARI NEOBISNUITE Sd. HIC apoi semne de focar cefalee izolata: postpunctional-like migrena -like AIT-like convulsii generalizate+ cefalee eclampsia like postpartum - psihoza

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (I):

75 % din cazuri localizari multiple SSS cel mai frecvent(70-90%) SL frecvent concomitent cu alte localizari (70%) venele corticale: subestimate 40 % rar: sistemul profund galenic

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (II):

TROMBOZA SINUS SAGITAL SUPERIOR: afectarea izolata a SSS sd. HIC izolat (pseudotumor cerebri) convulsii generalizate manifestari psihiatrice extensie catre vene corticale: rolandice/ parietale semne focale

TROMBOZA SINUS LATERAL: asimptomatica sd. HIC extensie la alte sinusuri si vene (SSS predominant): extensie spre sinusuri pietros inferior/ superior afectare nerv VI/ V extensie catre sinusul drept si venele corticale adiacente afazie in SL stang extensie catre bulbul jugular semne nervi IX, X, XI

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (III): TROMBOZA VENE CORTICALE: rara izolata 2% frecvent venele cerebrale superioare care dreneaza in SSS edem focal/ischemie focala asimptomatica/ reversibila semne focale acute/ progresive convulsii prin extensie la SSS sd. HIC

TROMBOZA SISTEMULUI VENOS PROFUND: clasic: copil cu posturi de decerebrare/ decorticare/hipertonie extrapiramidala/ semne de sd. HIC si deces ore

benign:

cefalee, greata, voma mers ataxic tulburari neuropsihologice somnolenta paralizii verticalitate a privirii nistagmus vertical deficit motor in balanta

DIAGNOSTIC IMAGISTIC TVC (I): CT CEREBRAL:

in 30 % din cazuri este normal exclude leziuni ce pot mima simptomatologia TVC poate detecta leziuni ce favorizeaza TVC: meningiom sinuzita mastoidita abces cerebral semne directe: cord sign pe CT nativ: vizualizarea spontana a venei corticale trombozate triunghiul dens pe CT nativ: vizualizarea opacifierii spontane a SSS rar 2% fals pozitiv: constitutional, hemoconcentrare empty delta pe CT cu contrast: opacifiere colaterale SSS cu neinjectarea SSS - tromb cel mai frecvent: 35 % din cazuri fals negativ: in afectarea doar anterioara a SSS in primele 5 zile sau tardiv > 2 luni

DIAGNOSTIC IMAGISTIC TVC (II): CT CEREBRAL: semne indirecte: contrast intens al tentoriumului si falx cerebri fals pozitiv la varstnici tradeaza hiperemia si staza din dura tentorium TV sinus drept ventriculi mici cu edem difuz hipodensitate substanta alba infarct venos: hemoragic: hematom subcortical de mari dimensiuni, multifocal petesii intr-o masa hipodensa mare asociere uneori cu HSA sau hematom subdural nonhemoragic: hipodensitate focala cu contrast al girilor uni/bilateral/unic/multiplu localizare corticala/ nuclei bazali

Figure 10.Computed tomographic venogram showing mixed density within venous sinuses (high-density contrast in patent segments (white arrow) and low density (black arrow) in nonperfusing thrombosed segments)

IRM CEREBRAL:

linia I de investigatie in suspiciunea clinica de TVC fluxul/ trombul/leziunile parenchimatoase

initial: absenta fluxului venos: izointens in T1 si hipointens in T2 trombul apare dupa cateva zile (intre ziua a 4-a si 30 de zile) hiperintens in T1 si apoi si in T2 in vasele mari modificarile sunt centripete se datoreaza imbatranirii trombului cu trecerea de la oxiHb la metHb dupa 4 saptamani de la debut: recanalizare pot ramane tulburari de semnal sechelare leziuni parenchimatoase: edem focal efect de masa hipersemnal T2 cu hiposemnal T1= edem cerebral hipersemnal T1 si T2 = hemoragie

ANGIOGRAFIE CEREBRALA timpi venosi minimum 2 proiectii (frontal si lateral) si oblic (pentru vizualizare SSS) lipsa sau umplerea partiala a venelor sau sinusurilor mai sensibila in partea posterioara a SSS pentru tromboza de SL absenta de umplere a intregului sinus sau a portiunii sigmoidiene dgn diferential cu hipoplazia prin IRM pentru tromboza vene corticale: stop brusc vene colaterale dilatate umplere tardiva a colateralelor 50 % cazuri din TVC de SSS angioRM combinata cu IRM: repetabila noninvaziva poate diferentia hipoplazia de tromboza

ALTE INVESTIGATII PARACLINICE IN TVC:

EEG: nespecifica incetinire generalizata a ritmului suprapusa cu activitate epileptica PL: foarte rar normala 10 % compozitie: crestere proteinorahie crestere nr. hematii (75%) pleiocitoza (25 %) exclude meningita masurare presiune LCR Doppler transcranian pentru TVC de SSS biologic: VSH, HLG, status procoagulant (frecvent prezenta factor V Leiden cu rezistenta la proteina C activata) FAN, FR, hemoculturi

PROGNOSTIC TVC:

factori de prognostic prost: evolutie rapida a trombozei varsta avansata/tanara etiologia infectioasa semne focale/ coma prezenta unui infarct hemoragic topografic - localizarea profunda si cerebeloasa epilepsie reziduala 10-30% din pacientii cu convulsii in stadiul acut recurenta TVC 11% dupa 5 ani de zile

TRATAMENT TVC (I): SIMPTOMATIC: anticonvulsivante pentru cei cu crize epilepticee reducerea presiunii intracraniene: manitol steroizi glicerol

dextran acetazolamida punctii lombare sunt ventriculoperitoneal coma barbiturica ETIOLOGIC: antibiotic cu spectru larg asociat+/ tratament chirurgical al focarului infectios

tratamentul bolii de fond

TRATAMENT TVC (II):

TRATAMENT ANTITROMBOTIC: ANTICOAGULANTE: Heparina: nefractionata iv sau sc sub controlul valorii APTT x de 2-2.5 ori normalul timp indelungat, functie de evolutia pacientului inlocuita cu anticoagulante orale minimum 3 luni sau mai mult: trombofilii cancer imobilizare la pat boli inflamatorii recurente trombotice venoase la gravida 2 abordari: tratament sistematic cu heparina urmarire atenta fara tratament FIBRINOLITICE: urokinaza/rtPA: risc mare de hemoragie cerebrala adminstrare locala pe cateter la cei cu evolutie proasta sub heparina