ARTRITEARTRITE INDUSE DE INDUSE DE CRISTALECRISTALE

LICHID ARTICULARLICHID ARTICULAR

Colesterol – patrate, plate; inflamatii Colesterol – patrate, plate; inflamatii cronice.cronice.

Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.

Cristale de steroizi –dupa infiltratii.Cristale de steroizi –dupa infiltratii.

Particule de talc – de pe manusi, in Particule de talc – de pe manusi, in timpul prepararii lamei.timpul prepararii lamei.

Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.

PATOLOGIE ARTICULARAPATOLOGIE ARTICULARA

Oxalat de CaOxalat de Ca..

Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita.hidroxiapatita.Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

(Boli ale depozitelor de calciu)(Boli ale depozitelor de calciu)

MonoMonosodiu uratsodiu urat (MSU). (MSU).

OXALATIOXALATI

IRC, oxaloza (rar)IRC, oxaloza (rar)

Artrita acuta / cronica, maini , Artrita acuta / cronica, maini , genunchi.genunchi.

RUC, glezne, picioare, burse, disc iv.RUC, glezne, picioare, burse, disc iv.

Cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 Cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 – 30 – 30 μμm.m.

Calcificari Rx art. / periart.Calcificari Rx art. / periart.

Lichid articular NL < 2000 / mmc.Lichid articular NL < 2000 / mmc.

Boli ale depozitelor de calciu

Raport extracelular fosfat anorganic (FA) / pirofosfat anorganic (PFA). F alc.

< 25 (optim < 6) = formare PPC

> 70 (optim > 140) = formare BPC

Aprox. 30 = blocare calcificare.

TGF – crestere PFA / IGF-1 –scadere PFA. Efect TGF accentuat de varsta.

BCPBCP

Hidroxiapatita calcica – reprezentant Hidroxiapatita calcica – reprezentant principal.principal.

Fosfat tricalcic.Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.Fosfat octacalcic.

DEPUNERE BCPDEPUNERE BCP

Calcificare unica / calcificari multiple.Calcificare unica / calcificari multiple.

Piele, artere.Piele, artere. Calcinoza, etc. Calcinoza, etc.

Structuri articulare: tendoane, capsula Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.discuri intervertebrale.

Rol patogenic incert.Rol patogenic incert.

CRISTALE BCPCRISTALE BCP

Aciculare, < 0,1 Aciculare, < 0,1 μμm.m.

Invizibile prin MO.Invizibile prin MO.

Uneori agregate vizibile (in MO) cu Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare”aspect de “monede stralucitoare” 2- 19 2- 19 μμmm..

Metode speciale: coloratie rosu Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.Alizarin, difractie raze X.

PATOGENIE. ASPECTE CLINICEPATOGENIE. ASPECTE CLINICE

Modificari cronice articulare – Modificari cronice articulare – fagocitare BCP de sinoviocite – fagocitare BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite si productie de proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze (MMP).metaloproteinaze (MMP).

Artrita distructiva.Artrita distructiva.

RarRar a artrita acuta. rtrita acuta.

Artroza.Artroza.

Calcificari periarticulare.Calcificari periarticulare.

ARTRITA DISTRUCTIVAARTRITA DISTRUCTIVA

Varstnici.Varstnici.Articulatii mari: UMAR!Articulatii mari: UMAR!Artroza SH / tendinita rotatorilor – Artroza SH / tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi / bursita calcificari,rupturi / bursita subacromiala.subacromiala.Forma severa: F, tumefactia umar, Forma severa: F, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent, rare articular uneori sanghinolent, rare PMN.PMN.

ARTRITA DISTRUCTIVA IIARTRITA DISTRUCTIVA II

Aspect cronic / intermitent acut.Aspect cronic / intermitent acut.

RX: calcificari periarticulare, artroza RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.cap humeral, subluxatie humerus.

““Milwaukee shoulder”.Milwaukee shoulder”.

Solduri, genunchi, art. IF – Solduri, genunchi, art. IF – “Philadelphia finger”.“Philadelphia finger”.

Ecografie musculoscheletala.Ecografie musculoscheletala.

ARTRITA ACUTAARTRITA ACUTA/ ARTROZA/ ARTROZA

Rara.Rara.

IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

MTF I – “pseudopodagra”; afectare MTF I – “pseudopodagra”; afectare inclusiv femei tinere.inclusiv femei tinere.

Umar. Umar.

Artroza: cristale BCP detectate in lichid Artroza: cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri.articular artrozic in 30 – 60% cazuri.

CALCIFICARI PERIARTICULARECALCIFICARI PERIARTICULARE

Umar, tendinita rotatorilor – calcificari, Umar, tendinita rotatorilor – calcificari, rupturi partiale / totale.rupturi partiale / totale.Dispersie cristale BCP: bursita, artrita Dispersie cristale BCP: bursita, artrita – durere, caldura, eritem. – durere, caldura, eritem. Lichid articular “cretos”.Lichid articular “cretos”.Diagnostic diferential: artrita septica, Diagnostic diferential: artrita septica, guta, traumatism.guta, traumatism.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Aspecte clinice sugestive: varsta, Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.umar, lichid articular.

Aspecte radiologice.Aspecte radiologice.

Detectare cristale BCP.Detectare cristale BCP.

Excluderea altor etiologii.Excluderea altor etiologii.

TRATAMENTTRATAMENT

Aspiratie lichid articular.Aspiratie lichid articular.

AINS.AINS.

Tratament cortizonic local.Tratament cortizonic local.

Limitarea utilizarii articulare dupa un Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.atac.

Tratament de recuperare - ultrasunete Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari.local pentru resorbtie calcificari.

Tratament ortopedic.Tratament ortopedic.

PPCPPC

Artropatia PPC.Artropatia PPC.Frecventa (varstnici): manifestari Frecventa (varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – 50% persoane > 80 ani.50% persoane > 80 ani. Idiopatica. Ereditara – cromozom 5.Idiopatica. Ereditara – cromozom 5.Secundara: hemocromatoza, ocronoza, Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.

PATOGENIEPATOGENIE

Eliberare cristale PPC intraarticular.Eliberare cristale PPC intraarticular.Acumulare PMN – fagocitare cristale Acumulare PMN – fagocitare cristale PPC.PPC.Eliberare enzime si factori Eliberare enzime si factori chemotactici.chemotactici.Proliferare sinoviocite, productie Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.crescuta MMP.Degradare proteoglicani, colagen Degradare proteoglicani, colagen articular.articular.

PPC – ASPECTE CLINICEPPC – ASPECTE CLINICE

Depozite Rx asimptomatice.Depozite Rx asimptomatice.Pseudoguta – artrite acute, 1–n Pseudoguta – artrite acute, 1–n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – saptamani. Precipitate de traumatisme, saptamani. Precipitate de traumatisme, stress, interventii chirurgicale, IMA, stress, interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.AVC, etc.Pseudoreumatoid – poliartrita Pseudoreumatoid – poliartrita simetrica, +/- semne biologice de simetrica, +/- semne biologice de inflamatie.inflamatie.

PPC – ASPECTE CLINICE IIPPC – ASPECTE CLINICE II

Pseudoartrozic – genunchi, Pseudoartrozic – genunchi, glezneglezne, , solduri, solduri, umeri, coate, MCFumeri, coate, MCF. Afectare > . Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg, artroza femuropatelara izolata. +/- valg, artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.atacuri pseudoguta.

PseudoCharcot – modificari intense PseudoCharcot – modificari intense articulare, calcificari etc – fara pierdere articulare, calcificari etc – fara pierdere de sensibilitate.de sensibilitate.

PPCPPC

Manifestari generale: febra, Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.subfebrilitate, stare generala proasta.

Manifestari neurologiceManifestari neurologice rare. rare.

Creştere Creştere VSH, CRP, NL, fibrinogenVSH, CRP, NL, fibrinogen..

PPC - RXPPC - RX

Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.capsula, ligamente, tendoane.

Modificari pp. Rx: genunchi, solduri, Modificari pp. Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.maini.

Genunchi: calcificari lineare, punctate Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.cartilaj articular, meniscuri.

PPC - RXPPC - RX

Sold: calcificari cartilaj sau labru Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.acetabular.Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.Coloana vertebrala – calcificari inel Coloana vertebrala – calcificari inel discal.discal.Mana – calcificare fibrocartilaj Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular. triunghiular.

PPC IMAGISTICA

CColaps osos subcondral, fragmentareolaps osos subcondral, fragmentare..

CCorpi intraarticulari. orpi intraarticulari.

Rx aceste zone >> alte zone.Rx aceste zone >> alte zone.

PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect “patrat” al capetelor osoase, osteofite “patrat” al capetelor osoase, osteofite “in carlig” MC, chiste subcondrale.“in carlig” MC, chiste subcondrale.

Ecografie musculoscheletala.Ecografie musculoscheletala.

ECOGRAFIE PPC

CRISTALE / RXCRISTALE / RX

PPC – LICHID ARTICULARPPC – LICHID ARTICULAR

Galben, opac, albicios.Galben, opac, albicios.

PMN crescute .PMN crescute .

Cristale PPC – dreptunghiulare / Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau romboide / bastonas, capat bont sau drept.drept.

Cristale PPC examen lumina polarizata Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva, – cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.culoare albastra.

PPC – TESTE DE LABORATORPPC – TESTE DE LABORATOR

Modificari inflamatorii nespecifice.Modificari inflamatorii nespecifice.

Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.alcalina, TSH.

Examen lichid articular.Examen lichid articular.

Modificari Rx.Modificari Rx.

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTIC

I – cristale PPC in tesuturi sau fluide I – cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica).X, analiza chimica).II a – cristale dreptunghiulare / II a – cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina slab + la microscop cu lumina polarizata.polarizata.II b – calcificari Rx tipiceII b – calcificari Rx tipice..

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTICIII a – artrita acuta genunchi, articulatii III a – artrita acuta genunchi, articulatii mari.mari.

III b – artropatie cronica (mai ales + III b – artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF. sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza primitiva:+ diagnostic diferential artroza primitiva:

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTIC

CATEGORII DE DIAGNOSTIC:CATEGORII DE DIAGNOSTIC:

Boala definita: I sau II a + II b.Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIALPPC DIAGNOSTIC DIFERENTIALArtroza – articulatii neafectate artroza Artroza – articulatii neafectate artroza primitiva, cristale lichid articular.primitiva, cristale lichid articular.

Rx: Rx: calcificari tipice, calcificari tipice, colaps osos colaps osos subcondral, fragmentare si corpi subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari.intraarticulari.

Guta – articulatii, cristale.Guta – articulatii, cristale.

Poliartrita reumatoida – art, FR, Rx, etc.Poliartrita reumatoida – art, FR, Rx, etc.

Artrita septica – lichid articular.Artrita septica – lichid articular.

PPC - TRATAMENTPPC - TRATAMENTAINS.AINS.

Aspiratie lichid.Aspiratie lichid.

Tratament cortizonic local, general.Tratament cortizonic local, general.

Lavaj articular artroscopic.Lavaj articular artroscopic.

Colchicina – Colchicina – 1 – 3 mg /zi1 – 3 mg /zi..

HHidroxiclorochina, metotrexat.idroxiclorochina, metotrexat. Anakinra 100 mg/ zi sc?Anakinra 100 mg/ zi sc?

Condrocalcinoza asimptomatică nu Condrocalcinoza asimptomatică nu trebuie tratată.trebuie tratată.

MSU - GUTAMSU - GUTA

Guta = grup heterogen de boli rezultate Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor MSU in tesuturi. cristalelor MSU in tesuturi. Caracteristici:Caracteristici:Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).7 mg / dl).Atacuri recurente de artrita (sau Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.in lichid articular.

GUTAGUTA

Tofi gutosi – agregate MSU articulare, Tofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.periarticulare, tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara, tubulara, Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2 – 40% populatie.Hiperuricemie 2 – 40% populatie.

Guta 1 – 15 % populatie.Guta 1 – 15 % populatie.

Guta B / F = 2 -7 / 1.Guta B / F = 2 -7 / 1.

Una dintre cele mai frecvente artrite ale Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).

PATOGENIEPATOGENIERiboza fosfat - Riboza fosfat - 1 1 - fosforibozil - fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic. pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.

Acid inozinic – acid adenilic – Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina - xantina - 3 3 - acid uric - - acid uric - 4 4 -. -.

Acid inozinic – acid guanilic – Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina - guanozina – guanina – xantina - 33 - acid - acid uric - uric - 4 4 -. -.

Guanina / hipoxantina + PRPP - Guanina / hipoxantina + PRPP - 22 - acid - acid guanilic / acid inozinic.guanilic / acid inozinic.

1

PATOGENIE IIPATOGENIE II

11 PRPP sintetaza. PRPP sintetaza.

2 2 HGPR transferaza.HGPR transferaza.

33 Xantinoxidaza. Xantinoxidaza.

4 4 Uricaza (oxidaza acidului uric).Uricaza (oxidaza acidului uric).

HIPERURICEMIA – AVANTAJE?

Efect antioxidant.

Menţinerea TA.

Asociere cu nivel înalt de inteligenţă.

Neuroprotecţie.

Longevitate?

Uric Acid and EvolutionÁlvarez-Lario B; Macarrón-Vicente J. Rheumatology. 2010

PATOGENIE IIIPATOGENIE IIIAcid uric - purine endogene si exogene.Acid uric - purine endogene si exogene.

Eliminare renala: filtrare glomerulara – Eliminare renala: filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara 95% - secretie reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara tubulara 50% - reabsorbtie tubulara postsecretorie 40%.postsecretorie 40%.

> 14 mg/dl degradare bacteriana > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.colonica a acidului uric.

HIPERURICEMIEHIPERURICEMIE

Productie crescuta.Productie crescuta.

Excretie scazuta.Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTAPRODUCTIE CRESCUTA

Idiopatica.Idiopatica.

Primara Primara

Activitate excesiva PRPP sintetaza;.Activitate excesiva PRPP sintetaza;.

Deficit HGPR transferaza: partial = Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch – Nyhan (coreoatetoza, Lesch – Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare). spasticitate, retard, automutilare).

PRODUCTIE CRESCUTAPRODUCTIE CRESCUTA

SecundaraSecundara

Dieta exces purine.Dieta exces purine.

Turnover crescut: psoriazis, boli Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.mieloproliferative, citostatice.

Degradare accelerata ATP: Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTAEXCRETIE SCAZUTAIdiopatica – defecte moleculare Idiopatica – defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.guta primitiva.

Secundara – IRC, defecte secretie / Secundara – IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza, alcool, reabsorbtie tubulara, acidoza, alcool, HTA, diabet, hiperparatiroidism, HTA, diabet, hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol. pirazinamida, etambutol.

Productie / excretieProductie / excretie: alcool, deficiente : alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.aldolaza.

POLIMORFISM SLC2A9 – POLIMORFISM SLC2A9 – transportori hexozetransportori hexoze

GUTA - PATOGENIEGUTA - PATOGENIE

Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.C.

Local: T scazuta, microtraumatisme Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.repetate.

Cristale MSU:Cristale MSU:

Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.bradikinina, proteaze etc.

Aflux PMN, activare PMN – contact Aflux PMN, activare PMN – contact MSU.MSU.

PATOGENIE IIPATOGENIE II

MSU – semnal MSU – semnal endogen de pericol.endogen de pericol.

MSU – activare MSU – activare caspaza 1 – caspaza 1 – eliberare IL-1 beta.eliberare IL-1 beta.

GUTA – PATOGENIE IIGUTA – PATOGENIE IIII

Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – manifestari sistemice.manifestari sistemice.

Cristale MSU acoperite Ig G – contact Cristale MSU acoperite Ig G – contact receptori Fc celulari.receptori Fc celulari.

Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUIAUTOLIMITAREA ATACULUI

Scaderea concentratiei MSU.Scaderea concentratiei MSU.

Acoperire cristale de proteine.Acoperire cristale de proteine.

Cresterea T locale – creste solubilitate Cresterea T locale – creste solubilitate MSU.MSU.

Productie crescuta ACTH si corticoizi.Productie crescuta ACTH si corticoizi.

Productie crescuta factori Productie crescuta factori antiinflamatori: Iantiinflamatori: ILL-1Ra, TGF etc.-1Ra, TGF etc.

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

Articulatii: proliferare sinoviocite, Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.osoase.Tof gutos: granulom de corp strain, Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, celule centru cristale aciculare MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm – 1-gigante si mononucleare. 150 mcm – 1-5 cm.5 cm.Rinichi: mici, simetrici, scaderea Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.MSU interstitiu +/- granuloame.

STADII GUTASTADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.Hiperuricemie asimptomatica.

Artrita gutoasa acuta.Artrita gutoasa acuta.

Guta intercritica.Guta intercritica.

Guta cronica tofacee.Guta cronica tofacee.

GUTA – ASPECTE CLINICEGUTA – ASPECTE CLINICE

Hiperuricemie asimptomatica.Hiperuricemie asimptomatica.

Asimptomatica – descoperire Asimptomatica – descoperire intamplatoare.intamplatoare.

Evolutia spre guta NU este obligatorie.Evolutia spre guta NU este obligatorie.

Riscul de aparitie a gutei creste cu Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl. 22% la > 9mg/dl.

Ani–decenii de hiperuricemie.Ani–decenii de hiperuricemie.

ARTRITA GUTOASA ACUTAARTRITA GUTOASA ACUTA

Noaptea, dimineata devreme.Noaptea, dimineata devreme.> 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, > 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana).(olecraniana).85% cazuri debut monoarticular.85% cazuri debut monoarticular.AAcut: dureri violente cu intensitate cut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).crescanda (maxim la 8 -12 ore).

ARTRITA ACUTA GUTOASA IIARTRITA ACUTA GUTOASA II

Local: tumefactie, caldura, eritem.Local: tumefactie, caldura, eritem.

Membru inferior – dificultati mers.Membru inferior – dificultati mers.

Febra, frison, stare generala alterata.Febra, frison, stare generala alterata.

B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.

Durata atac ore – zile.Durata atac ore – zile.

Afectare articulatii periferice – Afectare articulatii periferice – frecventa afectarii scade centripet.frecventa afectarii scade centripet.

FACTORI DECLANSATORIFACTORI DECLANSATORI

Traumatisme.Traumatisme.

Alcool. Mese abundente exces purine.Alcool. Mese abundente exces purine.

Boli acute.Boli acute.

Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)

Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.hipouricemiante, ciclosporina A etc.

Hemoragii.Hemoragii.

GUTA INTERCRITICAGUTA INTERCRITICA

Articulatii afectate anterior – aspect, Articulatii afectate anterior – aspect, functie normale.functie normale.

Local: cristale MSU, celularitate Local: cristale MSU, celularitate crescuta.crescuta.

Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni, apoi Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.mai frecvent.

Intre atacuri - pacient complet Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.asimptomatic.

GUTA CRONICA TOFACEEGUTA CRONICA TOFACEE

> 10 ani de la primul atac.> 10 ani de la primul atac.Atacuri acute + persistenta durerilor si Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.tumefactii articulare intre atacuri.Suferinta poliarticulara periferica, Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala rara.afectare axiala rara.Tofi gutosi:pavilionul urechii, olecran, Tofi gutosi:pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULAREFORME CLINICE PARTICULAREDebut precoceDebut precoce (B < 25 ani) – 3-6% (B < 25 ani) – 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.enzimatice, guta secundara.Afectare FAfectare F - 90% post menopauza. HTA, - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza – IRC, diuretice. Premenopauza – ereditara.ereditara.NormouricemicaNormouricemica – acid uric normal in – acid uric normal in timpul atacului. Alcoolici.timpul atacului. Alcoolici.TransplantTransplant – ciclosporina A. Scurtare – ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.

BOLI ASOCIATEBOLI ASOCIATE

HTA.HTA.

IRC. IRC.

Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – sindrom metabolic.sindrom metabolic.

Hipotiroidie, hiperparatiroidism.Hipotiroidie, hiperparatiroidism.

Consum cronic alcool.Consum cronic alcool.

EXAMENE DE LABORATOREXAMENE DE LABORATORHiperuricemieHiperuricemie > 7 mg/dl > 7 mg/dl, , hiperuricozurie >hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca 800 mg/24 ore (daca apar).apar).Modificari inflamatorii nespecificeModificari inflamatorii nespecifice in in atacatac (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).etc).Boli asociate.Boli asociate.Lichid articular: 15-20000 Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N; cristale leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare, aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta negativa microscop cu birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RXASPECTE IMAGISTICE RX

Initial - tumefactii parti moi.Initial - tumefactii parti moi.

Chiste osoase asimetrice distantate de Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie. RANKL, M-CSF.articulatie. RANKL, M-CSF.

Elemente hipertrofice: “margine Elemente hipertrofice: “margine atarnanda”, osteocondensare etc.atarnanda”, osteocondensare etc.

Spatiu articular pastratSpatiu articular pastrat initial initial..

Calcificari parti moi – tofi.Calcificari parti moi – tofi.

Fara osteopenie periarticulara.Fara osteopenie periarticulara.

IMAGISTICA

Ecografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a depozitelor de MSU.

?

CRISTALECRISTALE

ALGORITM 2010ALGORITM 2010

Un scor Un scor ≤ ≤ 4 4 exclude diagnosticul de exclude diagnosticul de guta in aproape 100% din cazuri guta in aproape 100% din cazuri sugerand necesitatea diagnosticului sugerand necesitatea diagnosticului diferential cu PR, AP, AR, artrita PPC diferential cu PR, AP, AR, artrita PPC etcetc. .

Scorul maxim este 13 iar guta a fost Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din pacientii cu confirmata la > 80% din pacientii cu scor scor ≥ 8.≥ 8.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte artrite microcristaline: articulatie, Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.lichid, cristale.

Artrita septica: lichid, cristale, culturi.Artrita septica: lichid, cristale, culturi.

Artrita reactiva: anamneza, lichid, Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.cristale.

Artrita psoriazica: cutanat, cristale.Artrita psoriazica: cutanat, cristale.

Poliartrita reumatoida: FR, RX, Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.articulatii, lichid, cristale.

TRATAMENT ITRATAMENT IOprirea atacului, scaderea durerilor.Oprirea atacului, scaderea durerilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Atac de guta: colchicina, AINS, Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.cortizonice.Colchicina 1 mg/ Colchicina 1 mg/ iniţial apoi 0,6 mg iniţial apoi 0,6 mg după 1 oră. 1 mg /după 1 oră. 1 mg /2-3 ore pana la 4-6 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverseadverse / doar 2 mg in atac? / doar 2 mg in atac?Scade productia factori inflamatori si Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea chemotactici, activarea si recrutarea PMN.PMN.

TRATAMENT IITRATAMENT IIRA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.

Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 – Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 – 1mg/zi.1mg/zi. Scade risc IMA la gutoşi! Scade risc IMA la gutoşi!

AINS – eficienta, toleranta.AINS – eficienta, toleranta.

Cortizonice: local infiltratie, general 20 Cortizonice: local infiltratie, general 20 – 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.– 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.

GUTA – NEJM FEB 2011

TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTICDieta (Dieta (- - 1 mg/dl): carne animal tanar, 1 mg/dl): carne animal tanar, organe, sardine, crustacee,organe, sardine, crustacee, etc.etc.Reducerea consumului de alcoolReducerea consumului de alcool. . Normalizare ponderala la obezi. Normalizare ponderala la obezi. Reducere glucide. Reducere glucide. NNuu fructoza fructoza? ? Suplimente vitamina C.Suplimente vitamina C.Alimentaţie bogată în lactate. Soia.Alimentaţie bogată în lactate. Soia.Piperina – extract piper negru. Shogaol Piperina – extract piper negru. Shogaol – ghimbir. Efect antiinflamator in guta?– ghimbir. Efect antiinflamator in guta?Exerciţiu fizic.Exerciţiu fizic.

TRATAMENTTRATAMENT

Hipouricemiante: Allopurinol – inhibitor Hipouricemiante: Allopurinol – inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.(300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.

RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.reactii alergice, eozinofilie. DRESS DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).Systemic Symptoms).

TRATAMENTTRATAMENTNu se da in atacul de guta. Nu se Nu se da in atacul de guta. Nu se asociaza cu ampicilina!asociaza cu ampicilina!Uricozurice: uricozurie < 700 mg/24 ore. Uricozurice: uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/z100 -800 mg/zi, Benzbromarona 600 i, Benzbromarona 600 mg/zimg/zi..Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Hiperuricemie asimptomatica – Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric,boli tratament si dieta - acid uric,boli asociate.asociate.

PERSPECTIVEPERSPECTIVEFebuxostat inhibitor xantinoxidaza 80 – Febuxostat inhibitor xantinoxidaza 80 – 120 mg / zi120 mg / zi

Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.sapt sc.

Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100 mg / zi sc.ra) 100 mg / zi sc.

Canakinumab – ac monoclonal anti IL-1 Canakinumab – ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt.beta 150 mg sc / 8 sapt.

Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.

DE RETINUTDE RETINUTArtropatiile microcristaline sunt Artropatiile microcristaline sunt frecvente.frecvente.

BCP – BCP – UMĂR / UMĂR / PPC – PPC – GENUNCHI / GENUNCHI / Guta – Guta – MTF I.MTF I.

Examen lichid articular – evidentiere Examen lichid articular – evidentiere cristale!cristale!

Examen radiologicExamen radiologic, ecografie, CT, ecografie, CT..

AINS, cortizonice, colchicina. Terapie anti AINS, cortizonice, colchicina. Terapie anti IL-1?IL-1?