Urgente hipertensive

Urgente hipertensive- definitie -Ascensiune tensionalade obicei marcata (> 180-200 / 120 mmHg)posibil insa si valori doar usor crescute la persoane anterior normotensive (ex: gravida cu eclampsie)plusLezare acuta de organ tinta: creier, cord, vase

Urgente hipertensive- clasificare - Cu lezare acuta cerebralaEncefalopatia hipertensivaAccident vascular cerebral acut + HTACu lezare acuta a cordului sau vaselorEdem pulmonar acut hipertensivSindrom coronarian acut + HTADisectie aortica + HTASituatii specialePreeclampsia/ eclampsiaCriza din feocromocitomom Utilizarea drogurilor ilicite: cocaina, amfetamine, Ecstasy, LSDSangerari postop, epistaxis + HTA

Urgente hipertensive- semne de alarma -Durerea toracicaDe tip anginos: sd coronarian acutDe tip transfixiant + inegalitate puls periferic: disectie aorticaDispneea: edem pulmonar acutCefalee, greata, varsaturi, letargie: encefalopatie hipertensivaCefalee, redoare de ceafa, deficit motor: AVCTahicardia: feocromocitomBradicardia ( in abs trat beta-blocant): hipertensiune intracerebralaGravida / lauza

Encefalopatia hipertensiva- diagnostic Ascensiune tensionala marcata (sau relativ brusca la un anterior normotensiv)Simpt se instaleaza progresiv in cateva zileCefalee, greata , varsaturi, tulburari vizuale, tulb ale constientei: agitatie, letargie comaRisc de deces in lipsa tratamentului, prin angajarea trunchiului cerebral (edem cerebral)

Encefalopatia hipertensiva- tratament -Internare in terapie intensivaCale venoasa, recoltare sange si urina pt analizeMonitorizare TATrat hipotensor se initiaza in cateva min de la dgObiectivul trat hipotensor: reducerea TA in 2-6 ore pana la 100-110 diastolica sau cu 25 % din valoarea initialaReduceri mai rapide sunt riscante (ischemie acuta coronariana sau cerebrala)Echilibrarea definitiva a TA se va realiza in urmatoarele 2-3 luni cu medicatie orala

Urgentele hipertensive- medicatia injectabila -

Enalaprilat i.m./ i.v.Nitroglicerina sau nitroprusiat perfuzie Nicardipina , labetalol (inca nu sunt disponibile la noi)Furosemid (a II a linie de trat)

Ascensiunea tensionala severa fara lezare acuta de organ tintaReprezinta marea majoritate a ascensiunilor tensionale Apare de obicei la pacienti cunoscuti cu HTA, care au neglijat tratamentulNormalizarea rapida a TA este inutila si riscanta (risc de ischemie acuta miocardica sau cerebrala)Nu sunt indicate Nifedipina sublingualCaptopril sublingualConduita terapeutica:Repaus in incapere linistita, calmarea dureriiMedicatia orala e de obicei suficienta

Ascensiunea tensionala fara lezare acuta de organ tinta- medicatia orala -Captopril 12,5 mgClonidina 0,1 mgNifedipina 10 mgFurosemid Se poate folosi direct medicatia de fond a pacientului (preparate cu actiune prelungita)

Preeclampsia / eclampsiaPreeclampsia =Hipertensiune peste 140/90 mmHg sau cu peste 30/15 mmHg peste valorile obisnuite ale pacientei +Proteinurie peste 300 mg/zi +Aparute dupa 20 sapt de gestatieApare la 10% din primipare si recidiveaza rarEclampsia = preeclampsie + convulsii, comaPreeclampsia / eclampsia prezinta risc vital major pentru mama si fat

Preeclampsia- semne de alarma -Tensiune diastolica peste 110 mmHgDureri in abdomenul superiorCefalee, tulb vizualeSemne de suferinta fetalaLaboratorCreatinina > 2 mg/dlCitoliza hepaticaTrombocitopenie, hemoliza

Preeclampsia fara semne de alarma- tratament -Posibil ambulatorDieta normal sodataMedicatia permisaMetildopaNifedipinaHidralazinaDe evitat: diureticeleMedicatie contraindicataInhibitorii enzimei de conversiesartani

Preeclampsia cu semne de alarma- tratament -InternareScaderea TA la 90-100 mmHg diastolicaMedicamente i.v.HidralazinaLabetalolNicardipinaPrevenirea convulsiilor cu sulfat de magneziu i.v.Provocarea nasterii daca semnele de alarma persista

Sincopa

Definitie

Sincopa = pierdere de cunostinta tranzitorie instalata rapid, asociata cu incapacitatea mentinerii tonusului postural, urmata de revenire completa si spontana la normal

Definitia exclude astfel criza epileptica, coma, socul si alte stari de alterare a cunostintei

Generalitati

Sincopa este o afectiune frecventa50% din persoane au o sincopa de-a lungul vietii

ClasificareSincopa reflexa (vaso-vagala, lesinul)Sincopa ortostaticaSincopa cardiaca (cardiovasculara) mortalitate crescuta !!!

Desi cele mai multe sincope au cauze benigne, exista pacienti la care sincopa anunta un pericol vital imediat

Sincopa poate cauza accidentare prin cadere

FiziopatologieSincopa apare prin hipoperfuzie cerebrala globala intreruperea perfuziei cerebrale peste 3-5 sec poate cauza sincopa

Reducerea debitului cardiac Aritmii severe (bradi-, tahi-)Obstructia fluxului sanguin (stenoza aortica severa, embolia pulmonara masiva)Insuficienta severa de pompa (infarct masiv)

Reducerea rezistentei vasculare sistemice (vasodilatatie inadecvata), cauzata deReactie vagala Disfunctia sistemului vegetativ simpatic (varstnici, diabetici)

Hipovolemie (pierderi de fluide sau sange)

Cauze cardiace de sincopa 1. TahiaritmiiTahicardia ventricularaPacienti de varsta medie-avansata, cu boala cardiaca preexistenta Instalare rapida, cu simptome premergatoare minime/ absente Poate asocia durere toracica/ dispnee

Tahicardia supraventriculara si fibrilatia atriala cu alura ventriculara rapidaDe obicei exista simptome prodromale Poate asocia palpitatii, durere toracica, dispneee

Nu au relatie cu postura (pacientul poate fi culcat, sezand sau in picioare)

Cauze cardiace de sincopa 2. Bradiaritmii

Sindromul sinusului bolnav (boala de nod sinusal, sick sinus syndrome)Blocuri atrio-ventriculare de grad inalt Malfunctia de pace-maker

De obicei pacientii au istoric de boala cardiaca si simptome: durere toracica, dispnee

Cauze cardiace de sincopa 3. Obstructia fluxului

Stenoza aorticaCardiomiopatia hipertrofica

Indicii cliniceSincopa la efortSufluri cardiaceAtentie la sportivii de performanta cauza potentiala de moarte subita

Embolia pulmonaraIndicii cliniceContextul emboligenScaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei

Cauze cardiace de sincopa

4. Debit cardiac redus prin insuficienta de pompa

Cardiomiopatii avansateIMA masiv Disectia de aorta (debit redus prin obstructia unei artere coronare sau carotide de catre faldul de disectie)

Sincopa reflexa (vaso-vagala, lesinul)Mecanism = reflex vagal vasodepresor (vasodilatator) care reduce rezistenta vasculara sistemica, cu hipotensiune si hipoperfuzie cerebrala tranzitorie

Este cel mai frecvent tip de sincopa la tineri, dar poate apare la orice varsta De obicei survine din pozitia stand in picioareStimulul care induce reactia vagala poate fi: emotie neplacuta, stres, durere,Favorizata de oboseala, foame, ortostatism prelungit, ambient caldSimptome prodromale timp de cateva minute: greata, transpiratii, tulb vizuale, disconfort epigastric, ameteli, slabiciune, senzatia ca urmeaza sa cada

Situatii particulare de sincopa reflexaSincopa situationala: la mictiune, defecatie, tuseSincopa sinusului carotidian (la presiunea pe sinusul carotidian, de ex la barbierit, intors capul)

Sincopa prin hipotensiune ortostaticaMecanism = insuficienta sistemului vegetativ simpatic = un raspuns insuficient de vasoconstrictie si/sau tahicardizare la trecerea in ortostatismBoala Parkinson, dementaDiabet, uremieAlcool, medicamente vasodilatatoareHipovolemia (sangerari, varsaturi, diaree, diuretice)

Apare mai frecvent la persoane varstnice

Evaluarea pacientului cu sincopa

Istoric Factor precipitant: oboseala, foamea, ambient cald, consum alcool, durere, emotii

Pozitia si activitatea inainte de sincopaRepaus, pozitia culcat sugereaza etiologia cardiacaTrecerea in ortostatism (la mai putin de 2 min de la modificarea de pozitie - sincopa ortostatica)La efort stenoza aortica, cardiomiopatia hipertrofica In cursul unor situatii specifice barbierit, tuse, urinat, ortostatism prelungit sugereaza sincopa reflexa

Simptome prodromale 2-3 minute in sincopa reflexaSecunde sau deloc in sincopa aritmica

Indicii pentru diagnostic alternativ (altul decat sincopa)Cefalee severa, deficit neurologic focal, diplopie, ataxie, dizartrie inainte sau dupa eveniment sugereaza accident vascular cerebral

Confuzia mai mult de 30 sec dupa eveniment, limba muscata, incontinenta urinara, mialgii dupa eveniment sugereaza criza convulsiva

Un martor ocular poate descrie existenta convulsiilor daca acestea au durat mai mult dacat cateva secunde sugereaza criza convulsiva

Antecedentele patologiceIstoric de boala cardiaca: boala coronariana, cardiomiopatii, leziuni valvulare severe, insuficienta cardiaca, tahicardii ventriculare Epilepsie, convulsiiDiabet Accident vascular cerebralTromboza venoasa profunda/ embolia pulmonaraAnevrism aortic Sarcina

Medicamente sau droguriAntihipertensive, diureticeAlcool, cocaina, sedative

Examenul fizicTahicardie, bradicardie, ritm neregulat sugereaza cauza cardiaca (bradicardia poate apare si in sincopa reflexa)

Sufluri cardiace boli valvulare, cardiomiopatii

Semne de insuficienta cardiacaJugulare turgescente, hepatomegalie, edeme Raluri pulmonare

Teste clinice cardiovasculareHipotensiunea ortostatica daca la trecerea in ortostatism TA scade cu cel putin 20 mHg, sau sub 90 mmHg

Masajul sinusului carotidian sugereaza sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian daca presiunea asupra sinusului induce asistola de cel putin 3 sec- Nu se practica in prezenta suflurilor carotidiene, la sechelari AVC sau la foarte varstnici

Semne de alarmaSincopa cardiogena are prognostic prost, deci fiti atenti la pacientii cuIstoric de boala cardiaca avansataDurere toracica, dispnee, palpitatii, sufluri cardiaceEKG anormalCrestere a troponinei si/sau peptidelor natriuretice Istoric familial de moarte subita

Alte semne de alarmaAnemiaHipotensiunea Scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobineiLipsa prodromului, leziuni severe post-traumaDurerea lombara joasa (anevrism aorta abd)

EKGTahiaritmiiTahicardia ventriculara sau supraventricularaFibrilatie/ flutter atrial cu raspuns ventricular inalt

BradiaritmiiSindrom de sinus bolnav, bradicardie sinusala Blocuri a.v. de grad inaltMalfunctia de pace-maker

Anomalii morfologice Ischemie coronariana acuta sau infarct vechi Hipertrofia ventricul stg, bloc ram stang

Tahicardie supraventriculara

Tahicardie ventriculara

Bloc atrio-ventricular de grad inalt

Malfunctia de pace-makerFailure to capture

Sindrom de sinus bolnavRitmuri rare sau pauze

Infarct miocardic acut cu supradenivelare ST

Teste de laboratorGlicemia hipoglicemia poate mima sincopaHemoglobina nivel scazut = prognostic nefavorabilHiponatremia secundara diureticelor poate da modificari de stare mentala si convulsiiHipopotasemia favorizeaza aritmiiMarkerii de necroza miocardica si peptidele natriuretice (valori crescute = progn prost)Radiografia pulmonara si ex de urina o infectie poate favoriza sincopa la varstnici

Examinari CT

CT cerebral la pacientii cu Deficite neurologice noi Trauma cerebrala prin cadereCT toracic in susp de embolie pulmonara CT aorta in susp de anevrism/ disectie

EcocardiografiaIn suspiciunea de sincopa cardiacaObiectiveaza boala cardiacaFunctia sistolica a ventriculului stang corelatie cu supravietuirea

Teste functionaleMonitorizarea Holter inregistrarea activitatii cardiace 24 ore

Testul mesei inclinate - obiectiveaza hipotensiunea ortostatica

Test de efort daca se suspecteaza sincopa cardiogena si sunt factori de risc pt boala coro

Tratamentul sincopei

In unitatea de primire urgenteAcces venos

Oxigen

Monitor cardiac

Examen clinic

EKG

Boichimia de rutina

Testari suplimentare functie de etiologia suspectata

Tratamentul sincopei reflexeIn acut: asezam pacientul culcat, cu membrele inferioare usor ridicate

Pe termen lung - educatia pacientilor

In sincopa vaso-vagalaEvitarea conditiilor predispozante (oboseala excesiva, foamea, mediul aglomerat si cald, )Recunoasterea prodromului si adoptarea pozitiei sezand sau culcat, sau incrucisarea in forta a picioarelor (creste intoarcerea venoasa)

In sincopa sinusului carotidianEvitarea guler stransPrefera lama de ras, nu masina electrica Sa mentina o buna hidratare

Tratamentul sincopei ortostaticeEvita mese abundenteSe odihneste cu capul patului mai ridicatSe ridica lent din patSe mentine o buna hidratare Se revizuieste medicatia si se reduce medicatia hipotensoare

Tratamentul sincopei cardiaceMajoritatea necesita internare

Tratament specific in sindroame coronariene acute, embolie pulmonara, disectie aortica

Sincopa aritmicaMedicatie antiaritmica Implantare pace-makerAblatiaDefibrilator implantabil

Sincopa prin obstructie mecanica a fluxului inlocuirea valvulara aortica in stenoza stransa

In elderly patients, 45% of these cases are related to medicationsPts with important organic cardiac disease and sincopa have a death risk of 45% at 1 yearTahicardie regulata cu QRS ingustTahicardie regulata cu QRS largSus: lipsa capturii ventriculareJos: absenta spike-urilor de stimulareAdditional therapy may include Thromboembolic disease (TED) stockingsMineralocorticoids (eg, fludrocortisone for volume expansion), Midodrine (an alpha1-agonist with vasopressor activity)