INFECIILE MINII I DEGETELORMna este expus frecvent traumatismelor i infeciilor, din cauza rolului su deosebit n activitatea uman. Structura sa complex determin o multitudine de forme ale infeciei si explic gravitatea sechelelor, cu limitarea funciei motorii i senzoriale. NOIUNI DE ANATOMIE

Degetele i mna sunt constituite din :Piele groas i puin mobil, cu prezena de glande sebacee i par pe faa dorsal, bogat npapile nervoase.esut celular subcutan areolar, alctuit din travee conjunctive i care la nivelul falangeidistale se inser pe periost. La nivelul minii este mai bine reprezentat n regiunile tenar ihipotenar.Teaca fibroas a tendoanelor flexorilor prezena numai pe faa palmar a degetelor, sentinde de la articulaia metacarpofalangian la extremitatea proximal a falangei distale. Tendoanele cele ale muchilor flexori sunt pe faa palmar n numr de dou pentru fiecaredeget ( cu excepia policelui care are unul singur ). Tendoanele extensorilor ( n numr de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se afl pe faa dorsal fr a fi nvelite de teci fibroase, iar tecile sinoviale se gsesc pe faa dorsal a minii i acoper tendoanele la trecerea lor prin retinaculul extensorilor pe care l depesc cu 2-3 cm cranial.Tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc tendoanele uurndu-le alunecarea. Lanivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se opresc n dreptul articulaiei metacarpofalangiene, iar celeale degetelor 1 i 5 se unesc cu sinovialele palmare. Astfel, teaca sinovial comun a muchilor flexoripleac de la baza falangei distale a degetului mic, nvelete tendoanele flexoare ale acestuia, iar npalm, cuprinde tendoanele flexoare ale degetelor 2, 3 i 4 formnd o teac comun care urc la 2 cmcranial de retinaculul flexorilor.Teaca sinovial a tendonului muchiului lung flexor al policelui pleacde la baza falangei a doua i ajunge pn la 1-2 cm proximal de retinaculul flexorilor.n concluzie, policele i degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebraului, deasupra ligamentuluicarpian, traverseaz spaiul Pirogov-Parona, ajungnd anterior de muchiul ptrat pronator. Celelaltedegete au teci digitale i carpiene. n acest mod se explic posibilitatea propagrii unei infecii apolicelui sau degetului mic la palm i antebra, n timp ce un panariiu al celorlalte degete nu sepropag proximal ( exist i posibilitatea confluenei palmare a celorlalte 2 teci digitocarpiene) (Figura.1 ).

Aponevroza palmar superficial conine septuri conjunctive ce mpart faa palmar n trei loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) i acoper muchii, tendoanele flexorilor, sinovialele digitopalmare, vasele i nervii.Aponevroza palmar profund.( interosoas ) acoper muchii interosoi palmari idorsali, arcada vascular profund i nervii.Fascia dorsal este alcatuit dintr-o lam superficial ce acoper tendoanele extensorilor i o lam profund ce acoper muchii interosoi dorsali i feele dorsale ale metacarpienelor.Vascularizaia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsale provenitedin arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramific la nivelul pulpei degetului.Arcada vascular palmar superficial este situat imediat sub aponevroza palmarsuperficial i st pe planul tendoanelor flexorilor. Arcada vascular palmar profund este situat anterior extremitii proximale a metacarpienelor i d ramuri carpiene i interosoase palmare pentru cele 4 spaii intermetacarpiene. Aceste artere se anastomozeaz n final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial.Nervii colaterali, n numr de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubital, se extind pe toat lungimea degetelor, mai puin ramurile dorsale ale degetelor 2,.3 i 4 care inerveaz doar pielea de la prima falang.

Scheletul degetelor este format din 3 falange ( policele 2 ) i articulaiile lor, minii din oasele metacarpiene i ligamentele lorSpaiile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat.Este important de cunoscut noiunile de anatomie pentru a orienta corect inciziile.

ETIOLOGIEGermenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi cremos, gros, indolor.Ali germeni implicai sunt :- streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent;- germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc unpuroi seros, cenuiu fetid ;- germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas-i anaerobi E. Coli, enterobacter ) ( 20% ).

CLASIFICAREn funcie de teritoriul afectat panariii: reprezint infecii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor dela mn sau de la picior , situate superficial , n profunzime sau periunghial i pot fi acute sau cronice. infecii acute ale miniiPanariii a periunghial b subunghial c flictenular d antracoid e pulpar f subcutanat g n buton de cma h subperiostic i osos j articular Clasificarea panariiilor se realizeaz dup topografie i profunzime:Dup localizare la nivelul falangelor se mpart n: distale mijlocii proximale faa dorsal a acestor segmente Panariii superficiale (se dezvolt n grosimea tegumentului,derm si epiderm) panariiul eritematos panariiul flictenular panariiul antracoid panariiul unghial periunghial - laterale( paronichia ), bazale ( eponichia ) subunghial (subonichia) Panariii subcutanate se dezvolt n esutul subcutanat panariiul pulpar (al lojei falangei distale) panariiul lojei falangei mijlocii panariiul lojei falangei proximale Panariii profunde afecteaz tendoane, oase, articulaii panariiul tenosinovial tenosinovit panariiul osos osteit panariiul osteoarticular - osteoartrit

Infeciile minii se clasific n:Infecii superficiale limfangita reticular flegmonul superficial palmar (flictenular) furunculul minii Infecii profunde flegmonul lojii tenare flegmonul lojii hipotenare flegmonul mediopalmar flegmonul dorsal al minii flegmonul tecilor sinoviale digito-palmo-carpiene

ETIOPATOGENIE

Factori determinani

1. Germenii microbieni- flora cutanat obinuit- flora teluric (frecvent streptococi, stafilococi, E. Coli, B. Proteus sau germeni anaerobi Bacteroides)2. Traumatismele degetelor i minii poart de intrare- traumatisme minore, obinuite, neglijate- traumatisme distructive, contaminate de la nceput- arsuri- plgi nepate- retenie de corpi stini Factori favorizani - starea de igien precar a tegumentelor- tratamentul incomplet sau incorect al plgilor- deficite legate de teren (diabet), corticoterapia, cancerulFaze evolutive anatomo-clinice faza congestiv, de invazie microbian a prilor moi i a circulaiei limfatice loco-reginale faza de supuraie acumulare de puroi i detritusuri tisulare faza de fistulizare eliminarea puroiului i a detritusurilor celuale faza de reparaie i cicatrizare

SIMPTOMATOLOGIEDepinde de: localizare, faza evolutiv, virulena microbian, rezistena organismului i de msurile adoptateDebut Insidios durere progresiv cu caracter de arsur, neptur, iniial provocat de digitopresiune, cu limitarea micrilor tumefacie local, hiperemie, eritem Cldur local crescutPerioada de stare Durere intens, pulsatil, chinuitoare, accentuat de cldur i poziia decliv Impoen funcional Fluctuen: este senzaia aprut la palparea bimanual a unei colecii lichidiene Se poate ameliora n momentul fistulizrii i evacurii spontane a puroiului Semne generale: febr, frisoane, alterarea strii generale ExplorriExamenul radiologic- corpi strini retenionai- leziuni traumatice osoaseExamenul bacteriologic al exudatului purulentExplorri de laborator Evoluie i complicaii Distrucii tendinoase i osteoarticulare Retracii tendinoase anchilozante Supuraii cronice fistulizate Extensia infeciei la antebra Septicemii Perturbarea funciilor minii.

TRATAMENTDac tratamentul este aplicat incorect sau cu ntrziere are efecte negative asupra funcionalitii minii. Poate fi medical sau chirurgical.TRATAMENTUL MEDICAL Este instituit imediat n faza de debut Poate s rezolve singur infeciile uoare, superficiale, n faza de celulit Antibioterapie cu spectru larg Imobilizarea minii n poziie fiziologic i procliv Medicaie simptomatic (antialgice, antitermice, antiinflamatorii) Pansament local revulsiv (umed, alcoolizat) Profilaxie antitetanic Fizioterapie i gimnastic recuperatorie TRATAMENTUL CHIRURGICALIndicat n faza de supuraie sau fistulizareObiective1. Oprirea difuziunii infeciei2. Evacuarea puroiului3. Crearea de condiii pentru o vindecare fiziologicPrincipiile tratamentului chirurgical Anestezie care poate fi local, troncular sau general Incizii fiziologice evitarea cicatricilor vicioase Explorarea complet a plgilor, cu extragerea corpilor strini, a sfacelurilor tisulare, etc. Excizia economic a esuturilor Hemostaz ngrijit Drenaj larg, eficient Pliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioaseINFECIILE DEGETELOR I MINII - Diferite tipuri de incizii a median longitudinal b lateral c cu evitarea plicii de flexie (infecii grave) d pentru fundul de sac proximal al sinovialei e pentru flegmon comisural f n flegmonul hipotenar g pentru spaiul palmar median h pentru flegmonul tecilor digitocarpiene i pentru spaiul tenar (cu evitarea ramurilor tenare ale medianului j)

PANARITIIPANARIIILE SUPERFICIALEPanariiul eritematos (limfangita reticular): Infecie acut localizat generat de obicei de o neptur i dezvoltat n grosimea tegumentelor degetelor cu afectarea reelei limfatice locale; Zona hiperemic, dureroas spontan i la digitopresiune; Tratament pansament local revulsiv.Panariiul flictenular: este o acumulare de lichid cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca urmare a unor nepturi Flictene seropurulente cu acumularea exsudatului ntre epiderm i derm; Poate fi manifestarea superficial a unei colecii profunde, n buton de cma; Tratament excizia flictenei, lavaj antiseptic i pansament umed. Panariiul periunghial (paronichia): Se dezvolt n grosimea repliului unghial la baza unghiei, de o singur parte sau n potcoav; Apare tumefacie eritematoas, dureroas, urmat de colectia seropurulent; Tratament anestezie local la baza degetului, decolarea repliului unghial, evacuarea coleciei, rezecia facultativ a bazei unghiei (n fuzeul subunghial), pansament umed facultativ.

Panaritiul subunghial: Acumularea exsudatului purulent n spaiul subunghial; Apare durere intens, pulsatil, accentuat n poziie decliv; Evolueaz spre fistulizare externa sau profund, cu osteita falangei distale; Se poate croniciza unghie ngroat, mobil, constituirea botriomicomului marginal (mugure crnos, friabil, sngernd); Tratament extirparea unghiei (anestezie local), pansament antiseptic. Panariiul antracoid (furunculul degetelor): Se dezvolt la nivelul unui sau mai multor foliculi pilosebacei de pe faa dorsal a degetelor; Clinic tumefacie, hiperemie, flictena centrat de un fir de pr urmat de apariia de secreie purulent. Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridare i eliminarea sfacelurilor. Pansament zilnic.

PANARIIILE SUBCUTANATEPanariiul pulpar: Este cel mai frecvent, prezint caracteristici legate de structura anatomic a lojei falangei distale (cavitate nchis, puin extensibil, multi-compartimentat); Dureri atroce, pulsatile, accentuate in poziie decliv, pulpa degetului este renitent-ferm, uneori congestionat sau chiar livid; Limfangita i adenopatia pot fi prezente, afecteaz precoce falanga distala producnd osteit; Poate fistuliza abces n buton de cma; Tratament medical n primele 48 de ore (antibiotice i pansament revulsiv); Apariia durerilor pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit intervenie chirurgical. Tratament chirurgical incizii laterale cu dilacerarea traveelor conjunctivale i drenaj transfixiant sau incizie n trunchi de con; Incizia trebuie sa fie s fie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i degetului 5 pe cea radial, evitnd formarea unei cicatrici vicioase ;Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). ( Figura.5 ). Inciziile A i D nu sunt recomandate, iar E i F sunt cele mai frecvent folosite.

PANARIIILE PROFUNDEPanariiul osos (osteita falangelor): Reprezint supuraia de la nivelul oaselor degetului, localizarea cea mai frecvent fiind la nivelul falangei distale. Se produc prin inocularea septica directa a osului sau secundar unei infecii de vecintate; Focar supurativ, trenant, fistulizat, complic evoluia unui panariiu subcutanat neglijat sau refractar la tratament uzual; Clinic apare o fistul trenant dup un panariiu subcutanat. Explorarea fistulei evideniaz prezena osului . Examenul radiologic pune n eviden osteita (osul are structura tears, opacifiere redus), constituirea sechestrelor osoase; repetarea la 10-15 zile evideniaz regenerarea osoasa i vindecarea osteitei; poate arta extinderea supuraiei la nivelul articulaiei ( artrita supurat ). Tratament Incizia este bilateral cu evacuarea de sfaceluri, dar fr a atinge osul, asigurnd un drenaj adecvat. evacuarea puroiului, drenaj, antibioterapia este obligatorie, ghidat de antibiogram; imobilizare pe atel; Amputaia sau dezarticulaia falangei se realizeaz doar n momentul distruciei totale a osului Corect tratat, se vindec n aproximativ 2 luni.

Panariiul articular (artrita supurat a degetelor): reprezint infecia dezvoltat la nivelul articulaiilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea direct a germenului, prin propagarea infeciei din vecintate Clinic apare tumefacie articular, durere, limitarea micrilor la nivelul su; Iniial,mobilizarea este dureroas i limitat, apoi anormal crescut. Radiografia certific diagnosticul se observ estomparea capetelor articulare i modificrile spaiului articular; Evoluie ndelungat, cu necroz epifizar, difuziune septic sinovial i anchiloz articular; Tratament: iniial tratamentul este medical prin aplicare local de soluii antiseptice i antibioterapie cu spectru larg . Dac fenomenele septice nu cedeaz se trece la tratament chirurgical : artrotomie prin incizia capsulei articulare la nivelul feei dorsale, lateral de tendonul extensor, n zona cea mai fluctuent urmat de splturi abundente cu soluii antiseptice. rezecia articular se realizeaz prin dou incizii paralele, de o parte i de alta a articulaiei, pe faa dorsal, menajnd tendonul extensor cu extirparea capului falangei sau a metacarpianului.

INFECIILE MINII Sunt mai puin frecvente dect panariiile, dar gravitatea lor este mai mare din cauza potenialului crescut de difuziune septic locoregional i sistemic i din cauza sechelelor majore;

INFECIILE SUPERFICIALELimfangita reticular a minii: Prin inoculare septic direct; Semne celsiene la nivelul focarului de inoculare; Tratament medical antibioterapie, imobilizarea minii pe atel, pansament revulsiv, eventual evacuarea pustulei (fr anestezie).Flegmonul flictenular (flegmonul superficial palmar): cel mai frecvent, este urmarea unui panariiu al falangei proximale sau al unui clavus ( bttura) infectat . Durere localizat, flicten cu coninut seropurulent sub clavus, edem care se extinde pe faa dorsal a minii; Tratament anestezie local, incizia flictenei n zona de maxim fluctuent, excizia esuturilor n trunchi de con. Antibioterapie antistafilococic i splturi locale cu soluii antiseptice.INFECIILE PROFUNDE (FLEGMOANELE MINII)Flegmonul lojei tenare ( Dolbeau ): Colecie septic ce apare la nivelul lojei tenare prin propagarea unui panariiu al policelui sau a unei infecii de la nivelul bursei radiale sau spaiului mediopalmar Clinic- Tumefacie eritematoas a lojei tenare, dureri spontane accentuate la mobilizarea policelui, edemul difuzeaz pe faa dorsal a minii, nu depete plica de opoziie palmar a policelui; Tratament sub anestezie general, incizie palmar larg, paralel cu plica de opoziie a policelui(fig A), centrat pe zona de maxim fluctuen, evacuarea puroiului i a necrozelor tisulare, drenaj transfixiant pe faa dorsal a minii n spaiul interosos I, n cazul cnd avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate practica i o contraincizie pe faa dorsal a minii (fig B) imobilizare pe atel; Tratament antibiotic, antialgic.

Flegmonul mediopalmar: Consecina unei inoculri directe mediopalmare sau urmarea unei infecii superficiale neglijate; supuraia localiznduse ntre aponevroza superficial i tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Tumefacie mediopalmar intens dureroas accentuat de extensia degetelor, edem dorsal al minii, degete n semiflexie; Poate evolua spre exterior (n buton de cma), poate difuza n loja tenar sau spre antebra; Tratament incizie palmar n zona de maxim fluctuen(fig B) cu contraincizie dorsal n spaiul II-III interosos, imobilizarea minii n atel; Alte incizii practicate: incizie transversal(fig A) incizie longitudinal intermetacarpian (fig D) incizie prin combinarea celor dou (longitudinal i transversal) (fig C) Tratament antibiotic i drenajul sunt obligatorii;

Flegmonul lojei hipotenare: Este mai rar ntlnit! Tumefacie eritematoas, dureroas, la nivelul marginii cubitale a feei palmare a minii; Se poate complica cu o tenosinovit Tratament incizii longitudinale paralel cu axul minii(fig 9) sau transversale paralele cu pliul de flexie al degetelor IV i V. evacuarea puroiului, toalet cu soluii antiseptice, imobilizare pe atel. Antibioterapia este obligatorie

Flegmoanele comisurale: Se constituie la nivelul spaiilor comisurale 2, 3 i 4(spaii interdigitale) ca consecin a difuzrii infeciei de la btturi infectate, panariii sau tenosinovite; Tumefacia spaiilor comisurale cu deprtarea degetelor n V, edemul ajunge pn pe faa dorsal a minii; Poate lua aspectul de abces n buton de cma prin difuzarea infeciei la nivel palmar. Tratament incizie dorsal cu contraincizie palmar orientat longitudinal n spaiul comisural respectiv(fig A i B). Se mai utilizeaz incizii in Y (fig C) sau transversale(fig D) lavaj antiseptic, imobilizare pe atel; Antibioterapie cu spectru larg obligatorie.

Flegmonul dorsal al minii: Proces inflamator supurativ necrozant, nsoit de edem masiv (datorit laxitii esutului conjunctiv de pe faa dorsal); Dureri intense accentuate la flexia degetelor, ulceraii i necroze tegumentare exinse dorsale; Tratament incizii transversale pentru a evita denudarea tendoanelor extensorilor, toalet abundent, excizii tisulare repetate, drenaj; Pierderile tegumentare importante necesit grefare precoce.

14