Curs 6 Urticaria

Download Curs 6 Urticaria

Post on 10-Dec-2015

11 views

Category:

Documents

4 download

DESCRIPTION

m

TRANSCRIPT

CURS 6

CURS 6URTICARIA URTICARIAUrticaria se refera la un grup de boli ce afecteaza adultul si copilul caracterizat de aparitia unor papule si placarde eritemato-edematoase Leziunea are evolutie autolimitata (24ore) sau peste 24-72 de ore: urticaria vasculiticaEdemul de datoreaza eliberarii de histamina din mastocitele cutanate ce determina edem al vaselor mici si extravazare de lichid extracapilar Papulele au dimenisuni variate de la cativa mm la mai multi cm in diametru cu sau fara halou eritematosLa atopici apare urticaria alba (urticaria porcelanae)Leziunile sunt extrem de pruriginoase Papulele pot fi rotunde, policiclice, serpiginoase, gigante etcLeziunile se pot asocia cu edem al vaselor profunde si leziuni edematiate la nivelul pleoapelor, buzelor, mainilor etc: angioedem. Angioedemul poate apare si in absenta leziunilor urticariene (10%).

URTICARIAUrticaria acuta: recent instalata: ore, zile, cateva saptamani Urticaria episodica descrie atacuri intermitente urticariene ce dureaza cateva zile sau saptamani Urticaria cronica ce persista cateva luni-ani Urticaria poate sa nu fie prezenta tot timpul; fiind manifesta de ex in anumite momente ale zilei (de ex noaptea cand este cald sau in timpul socurilor emotionale)

URTICARIAPrototip de reactie imuna de tip I in care antigenul determina degranularea IgE mediata a mastocitelor cu eliberare de histaminaPresupune existenta unui contact anterior al antigenului cu organismul si un proces de sensibilizare al organismului cu aparitia unor IgE specifice anti-antigen

Cauze alergiceCauze nonalergiceURTICARIACAUZE ALERGICE:Medicamente: antibiotice, vaccinuri cel mai frecventAlimente: cel mai frecvent: crustacee, nuci, kiwi, capsuniIntepaturi de insecte: albine, viespiAlergeni de contact: latex, lacuri, vopseleCAUZE NONALERGICE:Infectii: dentare, sinusale, hepatitie, ITU, IACRS, mononucleoza, candida, helicobacter pilori, parazitozeAutoimune: LES, tiroidite, boli mixte de colagenNeoplazii, limfoameBoala serului: transfuzii de sange, medicamente, vaccinuri; asociaza: febra, adenopatie, greata, artrita. Apare prin CIC ce se depun in peretii vaselorDegranulare nonalergica a mastocitelor: aspirina, codeina, opiacee, substante de contrastReactii nonalergice la alimente secundare existentei in alimente a salicilatilor, benzoatilor, aditivilor alimentari, colorantilor sau secundar eliberarii de histamina prin decompozitia bacteriana a alimentelor (peste)URTICARIAUrticaria cronica se poate datora unei boli autoimune si poate fi asociata altor boli autoimune: tiroidita, boala celiaca. Anticorpii circulanti anti-idiopatici activeaza IgE legat de mastocite eliberand histaminaFrecvent nu exista anticorpi si pacientul are urticarie cronica idiopatica. Angioedemul recurent fara leziuni urticariene apare in deficitele congenitale de C1 esteraza sau poate fi determinat de inhibitorii enzimei de conversie care inhiba degradarea kininicaUrticaria trebuie diferentiata de urticaria vasculitica, in care papulele urticariene persista mai mult de 24 de ore si in care apar leziuni vascultice la biopsie si care este secundara unui mecanism imun de tip III cu depunere de CIC in peretii vaselor mici din piele

URTICARIA FIZICAURTICARIE indusa prin cauze fizice:Traumatism: dermografismTranspiratie/caldura: urticarie colinergicaFrig: urticarie a frigoreUV: urticarie solaraPresiuneVibratii

DERMOGRAFISMDermografism sau dermatografism este o tendinta de aparitie a unor leziuni papuloase eritemato-edematoase urticariene la atingerea /traumatizarea /zgarierea tegumentuluiEste cea mai frecventa forma de urticarie fizicaLa 25-50% din oamenii sanatosi zgarierea sau traumatizarea tegumentului produce initial o linie alba, apoi edem pe linia de zgariere/ traumatizare si apoi o leziune liniara eritemato-edematoasaLa 5% din oameni acest raspuns este suficient de exagerat pentru a fi numit dermografismDoar la o minoritate dintre acestia fenomenul este simptomatic

DERMOGRAFISMCauza exacta a dermografismului urticarian nu este cunoscuta. Histamina este principala substanta chimica eliberata din mastocite, dar pot fi implicati si alti mediatoriUnii pacienti cu dermografism sever pot avea anticorpi la nivel sericPoate fi indusa de o alergie la penicilina, scabie, infectie parazitaraClinic: poate apare la orice varsta dar mai frecvent la adulti tineriDebut gradual, dar uneori rapid pe parcursul a catorva zile La indivizi sanatosi. Uneori la pacienti cu boala tiroidianaExacerbat de factori nervosi/stress/conditii de disconfort cu atacuri de prurit si aparitia leziunilor dermograficeExacerbat de caldura/bai fierbintiDERMOGRAFISMPresiunea minora: imbracare, statul pe scaun, lucrul cu diverse instrumente, aplaudatul, sarutul pot induce leziunile Pot apare leziuni dupa exercitiu fizic / practicatul unor sporturi: rugby, lupte, boxStersul energic dupa baie poate induce leziunile papuloase urticariene Odata leziunile aparute ele se autointretin de prurit care induce noi leziuniSe poate asocia cu alte leziuni urticariene: la frig; la presiune etcPoate evolua timp de luni sau chiar persista indefinit. De cele mai multe ori dispare dupa 1-2 ani sau edemul de reduce la un nivel la care nu mai produce simptome

URTICARIA COLINERGICAUrticaria colinergica este o forma frecventa de urticarie fizica produsa de transpiratieO crestere o temperaturii corpului (adaptare la caldura/ efort fizic) determina o eruptie micropapuloasa eritemato-edematoasaTriggeri frecventi includ: Exercitiul fizicDusurile / baile fierbintiFebraConsumul unor alimente picanteStress-ul emotional Pacientii pot asocia alte forme de urticarie fizica: dermografism, urticarie la frig sau la presiune

URTICARIA COLINERGICAClinic: Rash eritemato-edematos ce apare rapid, in cateva minute de transpiratie si poate evolua 30 de minute pana la una/cateva ore dupa care dispare odata cu scaderea temperaturii corpuluiPrurit, arsura, intepatura, senzatie de cald ce precede eruptiei alcatuite din numeroase papule mici inconjurate de halou eritematosRash-ul este extrem de pruriginos Rash-ul poate apare oriunde pe corp dar este mai proeminent pe partea superioara a trunchiului si pe membrele superioare. Respecta palmele, plantele si axileleLeziunile micropapuloase pot conflua in placi largiEruptia severa poate asocia: cefalee, palpitatii, dispnee, wheezing, crampe abdominale, diaree, sincopePacientii cu urticarie colinergica pot dezvolta reactii severe de tip anafilactic si ar trebui sa nu faca efort fizic neinsotiti.URTICARIA COLINERGICAPacientii ce sufera de urticarie colinergica includ:Cei ce au urticarie cronica generalizataCei cu alte patologii alergice: astm, rinita alergica, conjunctivita alergica, dermatita atopica Apare atat la sexul masculin cat si la cel feminin, cu frecventa mai mare la barbatiIncidenta maxima intre 10-30 de ani si poate persista cativa ani pana ce se reduce in intensitate sau dispareEvolutia naturala a bolii este variabila, in majoritatea cazurilor cu rezolutie inceata in cativa aniEvitarea efortului fizic si al conditiilor ce cresc transpiratia precum si imersia in apa rece

URTICARIA LA FRIGUrticaria la frig este o forma relativ rara de urticarie fizica ce apare dupa expunerea la frig, apa rece sau obiecte reciExista o forma congenitala distincta si o forma dobanditaEste produsa de degranularea indusa de frig a mastocitului cu eliberare secundara de histamina si a altor mediatori inflamatoriMecanismul intim al degranularii este necunoscutExista o forma primara, idiopatica (cea mai frecventa) si una secundara: unor boli hematologice sau infectioaseConditii asociate cu urticaria la frig forma secundara:CrioglobulinemiiLeucemie cronica limfocitara Limfosarcom Varicela Hepatita virala Mononucleoza infectioasa

URTICARIA LA FRIGSimptomele devin evidente la 2-5 minute dupa expunerea la frig si dureaza 1-2 ore si includ:Papule urticariene si angioedem ce pot fi localizate sau generalizatePoate asocia simptome sistemice:DispneeWheezingDureri abdominaleUlcere gastro-intestinaleTahi/bradicardii; fibrilatii atrio-ventriculareAnafilaxie: hipotensiune severa, soc, colapsCea mai frecventa cauza este inotul in ape reci

URTICARIA LA FRIGAfecteaza adulti tineri si de varsta medieAsociaza alte forme de urticarii fizice: dermografism, urticarie colinergica sau chiar forme comune urticarieneDureaza cativa ani, 30% dintre pacienti raporteaza vindecare intre 5-10 aniPoate fi diagnosticata prin testul cubului de gheata: se aplica timp de 1-5 minute un cub de gheata pe antebratIn cateva minute (1-5 minute) apare un rash eritemato-edematos pe zona expusa cubului de gheataURTICARIA LA FRIGPacientii cu urticarie la frig trebuie sa invete sa se protejeze de o scadere brusca a temperaturii corpuluiActivitati acvatice: inot, surfing trebuie efectuate sub supraveghereDozele uzuale de antihistaminice s-au dovedit a fi ineficiente dar doze mari de antihistaminice nesedative pot fi utile (pana la 4 ori doza terapeutica uzuala).Ciproheptadina, doxepin, ketotifenPacientii ce dezvolta reactii anafilactice trebuie sa poarte adrenalina si hemisuccinat de hidrocortizon permanentS-au raportat cazuri tratate cu succes cu: antagonisti de leucotriene, ciclosporina, corticoterapie sistemica, dapsona, antibiotice orale, danazol (androgen de sinteza)Se poate incerca desensibilizarea prin imersia graduala in apa din ce in ce mai rece pentru a bloca IgE urile sensibile la antigen: indus de frig

URTICARIA LA PRESIUNEUrticaria la presiune este caracterizata de aparitia unor papule eritemato-edematoase dupa presiunea tegumentului de un plan dur. Poate apare imediat dupa presiune sau mai frecvent dupa un decalaj de 4-6 ore (urticaria la presiune intarziata)Leziunile pot fi induse de o varietate de stimuli: ortostatism, mers, imbracaminte stramta, sezut pe suprafete durePoate fi ocazional agravata de caldura, aspirina si menstruatie Este putin comuna, dar nu raraApare intre 20-30 de ani, cu o evolutie medie de 9 ani

URTICARIA LA PRESIUNEPapulele in urticaria la presiune se datoreaza unor leziuni eritemato-edematoase ce afecteaza tegumentul si tesutul subcutanatLeziunile pot dura 8-72 de oreCel mai frecvent afecteaza mainile, picioarele, trunchiul, fesele, plantele, fata Leziunile cutanate pot fi asociate cu febra, curbatura, oboseala, frisoane, cefalee, dureri articulare In zonele afectate pot sa nu mai apara alte leziuni timp de 1-2 zilePana la 60% din pacienti asociaza: urticarie cronica, dermografism imediat/intarziat si/sau angioedem Boala are un impact sever asupra calitatii vietii pacientilor cu limitari importante ale activitatilor cotidiene: mers, ortostatism, lucru manualURTICARIA LA PRESIUNEIn scop diagnostic presiunea va induce leziuni urticariene dureroase HLG va arata leucocitoza si cresterea VSHBiopsia cutanata arata infiltrat inflamator ce variaza cu varsta papulei fara leziuni vasculiticeTratamentul are rezultate dezamagitoare:Evitarea pe cat posibil a factorilor declansatori Antihistaminicele rareori au efectDermatocorticoizi: clobetasol dipropionatCorticoizi sistemici AINScolchicina, dapsona, sulfasalazina, montelukastCiclosporina, gama globulina intravenos

URTICARIA SOLARAO forma rara de urticarie fizica in care apar papule urticariene la cateva minute dupa expunerea la lumina naturala sau artificialaReactia poate disparea in cateva minute sau persista ore devenind suparatoareCauza nu este cunoscuta dar se pare ca este una de tip antigen-anticorp impotriva unui fotoalergen creat in organism secundar expunerii la UVAfectiune rara, ce afecteaza ambele sexe, varsta medie de incidenta 35 de aniClinic: eruptie urticariana intens pruriginoasa aparuta la mai putin de 30 de minute dupa expunerea la UV Frecvent pe zone zone protejate de soare ce au fost expuse incidentalFata, brate rar afectate prin aclimatizarePoate asocia: cefalee, greata, voma.

URTICARIA SOLARASe poate confunda cu alte fotodermatoze: eczema, porfirie, LES ca atare este importanta anamnezaTipic:Eruptie urticariana la cateva minute dupa expunereReactie intarziata la luminaRash-ul dispare dupa incetarea expunerii la soare (rar dureaza mai mult de 24 de ore)Phototestarea confirma diagnosticulRash-ul se vindeca fara a lasa urme/cicatrici

Tratament:Evitarea expunerii la UV, protectie solara: imbracaminte, fotoprotectoareAntihistaminice oraleDesensibilizare: fototerapie; fotochimioterapie inaintea sezonului insoritDeseori desensibilizarea este de scurta durataURTICARIA DE CONTACTUrticaria de contact este produsa de contactul cu o varietate de compusi: animale, coloranti din cosmetice, parfumuri, substante profesionale, aditivi, produse din plante si de origine animala, latexPrin 2 mecanisme posibile:Urticarie de contact prin mecanism imunologicUrticarie de contact prin mecanism nonimunologic

Urticaria prin mecanism nonimun tipic determina reactii limitate ce dispar in cateva ore; fara a necesita expunere anterioara cu antigenulUrticaria de contact prin mecanism imunologic apare la pacienti atopici (predispusi la reactii alergice), fiind necesar contact anterior cu antigenul

URTICARIA DE CONTACTNon-immunologicaIngrediente din cosmetice si medicamente Balsam de peru Acid benzoic Alcool Cinamic Aldehida Cinamica Acid Sorbic folosit frecvent ca si conservant si aditiv in industria alimentara Carne cruda, peste, legume

Immunologica Latex natural (ex manusi chirurgicale) Antibiotice Metal, ex. NichelParabeniAcid benzoic si salicilic Polietilen glicol Alcooli cu lant scurt Carne cruda, peste, legume

URTICARIA DE CONTACTUrticaria de contact apare la cateva minute dupa contactul cu antigenul incriminatClinic:Senzatie locala de arsura, intepatura, mancarimePapule urticariene localizate la contactul cu antigenul, in special pe maini, sau generalizateSeveritatea eritemului si edemului variaza de la leziuni minimale la eritem intens cu edem in tensiuneRash-ul are evolutie autolimitata in 24 de oreReactii si simptome extracutanate in special in formele imune:Wheezing (asthm bronsic) Rinita, conjunctivitaEdem labial, edem faringian, edem gloticCurbatura, voma, diaree, crampe abdominaleSoc anafilactic severOricine poate dezvolta urticarie de contact dar atopicii au risc

URTICARIA DE CONTACTGrup ocupationalSubstante ce determina urticariaAgricultoriCereale, ingrasaminteCofetari, brutari, patiseri Persulfat de amoniu, flor, alfa-amilaza DentistiLatex, acrilat si rezine epoxi, pasta de dintiElectronistiAcrilat si rezine epoxi Industria alimentaraBranza, oua, lapte, peste, crustacee, faina, malaiCoafeze Persulfat de amoniu, latex Medici/veterinaiLatex URTICARIA DE CONTACTDe cele mai multe ori usor de diagnosticat fara a necesita teste suplimentare.Rash-ul are evolutie autolimitata odata ce substanta incriminata s-a indepartatTestul RAST confirma alergia.Testele epicutane (Skin prick test) si patch scratch test confirma diagnosticul urticariei de contact dar nu diferentiaza intre mencanismele alergice si cele non-alergice. Pacientii ar trebui sa fie constienti de natura imunologica sau nonimunologica a conditiei de care suferaPacientii cu urticarie de contact imuna trebuie sa poarte carnete de sanatate si sa fie constienti de natura potential cauzatoare de moarte de care sufera Principalul scop al tratamentului este evictia trigger-ului reactiei urticariene si gasirea unor substante substitute AntihistaminiceAdrenalina pentru reactii severe

URTICARIA INDUSA DE INTEPATURI DE ARTROPODEInsect bites frecvent determina papule si placarde pruriginoaseCaracteristici : Intepatura initial care frecvent se simtePe locuri expuseVeziculo-bula centrala Grup de leziuni, frecvent distribuite asimetricFrecvent vara si toamnaLeziuni individuale persista zile/saptamaniHiperpigmentare postinflamatoare ce persista luniCopii si mai rar adultii pot dezvolta urticarie papuloasa secundara unei reactii de hipersensibilitate intarziata la antigenele insectei Biopsia arata infiltrat inflamator cu numeorase eozinofile si spongioza epidermica

DIAGNOSTICUL EPISODULUI URTICARIANANAMNEZAURTICARII FIZICE: teste de provocare: UV, traumatism, gheata, presiune, caldura etcPARACLINIC: HLG, VSH, screening hepatite virale, HIV, sifilis (VDRL cantitativ; TPHA, calitativ) crioglobulinemii, screening infectii: virale, bacteriene, fungice, parazitare (exsudate, sumar urina, urocultura, examen ORL, focar dentar, examen coproparazitologic); screening afectiuni tiroidiene (TSH, fT3, fT4, ATPO); screening boli autoimune, limfoame, carcinoameTESTUL EPICUTAN SKIN PRICK TESTTesteaza imunitatea imediata IgE mediata de tip ISe citeste in 20 de minute dupa scarificareNecesita antigene pureNecesita martor negativ: serul fiziologicNecesita martot pozitiv: histminaConditia minima pentru interpretare: martorul negativ trebuie sa fie negativMartor negativ pozitiv = dermografism si nu se pot interpreta restul scarificarilor

TESTUL EPICUTAN - SKIN PRICK TESTMartorul pozitiv: papula histaminica este referinta pentru restul scarificarilor care se interpreteaza in functie de acestaPacientul nu trebuie sa fie in puseu urticarian (martor negativ pozitiv prin dermografism)Pacientul nu trebuie sa fie sub tratament antihistaminic (in functie de antihistaminic exista o perioada de clearence ce variaza intre 7-21 de zile; cele nesedative avand clearence mai repede decat cele sedative)La copii dupa varsta de 5 ani cand se matureaza sistemul imunAlergenii respiratori si de contact dau rezultate de scarificare mai sustenabile decat antigenii digestivi

TESTUL PATCHTesteaza sensibilitatea intarziata, de tip IVSe interpreteaza la 72 de oreSe lipesc pe toracele posterior godeuri impregnate cu antigeneSunt necesare antigene pureSensibilitate mica pentru alergeni digestiviPacientul trebuie sa nu fie in puse urticarian si sub tratament antihistaminicTESTELE RASTDozeaza IgE-uri specifice din sangeLa orice varstaIndiferent daca pacientul este sau nu in puseu urticarian sau sub tratment antihistaminicExista paneluri cu alergeni respiratori, digestivi, pediatrici etcSuccesiunea examinarilor paraclinice: teste epicutaneteste patchteste RASTTRATAMENTUL URTICARIEITratamentul depinde de tipul de urticarie, severitatea procesului urticarian si perioada de timp de cand evolueaza Daca se suspicioneaza o reactie postmedicamentoasa se opreste medicamentul suspectAntihistaminicele orale controleaza edemul si pruritul la majoritatea pacientilor cu urticarie. Efectul este dependent in functie de doza. Antihistamincele nu influenteaza cauza urticariei. (tratament simptomatic) Poate fi necesar tratament intermitent sau continuu Antihistaminice nesedative includ: loratadinedesloratadinfexofenadin levocetirizin cetirizinCetirizin este cel mai rapid dintre aceste medicamente iar desloratadin are efectul cel mai prelungit in timp. Antihistaminicele conventionale, sedative cum ar fi clorfeniramin si promethazin sunt de preferat noaptea.Hidroxizin si diphenhydramin se pot administra in timpul zilei avand la anumite persoane efecte mai bune decat antihistaminicele nonesedative Raspunsul si toleranta variaza, daca primul antihistaminic este ineficient trebuie fie crescuta doza fie schimbat antihistaminiculEfectele sedative dispar in cca 1 sapatamanaDeseori combinatia de antihistaminice este mai eficienta decat monoterapiaTRATAMENTUL URTICARIEITerapii alternative daca antihistaminicele sunt ineficiente:Combinatii de medicamente:Combinatii de antihistaminiceBlocanti de receptori H2: cimetidina, famotidina, ranitidinaCorticoterapia (prednison) in doze moderate pentru cateva zile in urticaria acuta severa . Rareori folositi in tratament de lunga durata. Antidepresive triciclice amitriptilin, nortriptilin si doxepin sunt utile secundar efectelor antihistaminice si neuropatice Antileukotriene: montelukast Antimalarice hidroxichloroquinUltraviolete (narrowband UVB si PUVA) reduc severitatea edemului la anumiti pacienti Antibiotice, dapsona, sulfasalazina, mesalazina si medicamente antifungice pentru efectul lor antiinflamator. Colchicina Medicatia imunosupresiva: ciclosporina, metotrexat, micophenolat, plasmaphereza, imunoglobuline intravenoase, inhibitori de TNF-alpha (biologice: infliximab, adalimumab si etanercept off label) Antifibrinolitice (acid tranexamic, steroizi androgenetici: danazol) in tratamentul angioedemului rezistent la tratament si in angioedemul secundar deficitului de C1 esteraza.

TRATAMENTUL URTICARIEIIn anafilaxie adrenalina intramuscular Desensibilizarea la medicamente in cazul urticariilor postmedicamentoase. Sub supraveghere si monitorizare atenta. Doze de medicament indefintezimale care se cresc pe parcurs de ore/zile pentru blocarea IgE-urilor specifice antimedicament Evictia medicamentelor incriminateMinimalizarea utilizarii de aspirina, codeina, paracetamolAINS pot reactiona incrucisatInhibitori de renina angiotensina se evita in angioedem.Regim alimentar: se evita salicilatii din fructe, aditivii etcEvitarea alcooluluiAplicare de comprese umede, gheata, lotiuni emolienteDermatocorticoizi

ANGIOEDEMULAngioedemul este o reactie cutanata similara fenomenului urticarian. Leziuni edematoase, cu debut brusc si de scurta durata a tegumentului si mucoaselor Afecteaza orice zona a tegumentului, dar cel mai frecvent la nivelul buzelor si ochilorIn cazuri severe edem sever al tesutului tractului respirator superior si tractului digestiv: glota, esofag, faringeAngioedemul si urticaria sunt foarte similare, putand coexista si putandu-se suprapune.Urticaria este mai putin severa decat angioedemul, implicand doar doar dermul, pe cand angioedemul intereseaza tesutul profund subcutanatANGIOEDEMUL

ANGIOEDEMUL VERSUS URTICARIEFeature Angioedema Urticaria Tissues involved Subcutaneous and submucosal surfaces (beneath the dermis) Epidermis (outer layer of skin) and dermis (inner layer of skin) Organs affected Skin and mucosa, particularly the eyelids and lips Skin only Duration Transitory (usually lasts between 24-48 hours) Transitory (usually lasts < 24 hours) Physical signs Red or skin coloured swellings occurring below the surface of the skin Red patches and weals on the surface of skin Symptoms May or may not be itchy. Often accompanied by pain and tenderness. Usually associated with an itch. Pain and tenderness uncommon. ANGIOEDEMULAngioedema type Causes Acute allergic angioedema (almost always occurs with urticaria within 1-2 hours of exposure to the allergen) Food allergy, especially nuts, shellfish, milk, eggs Drugs, e.g. penicillin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), sulfa drugs, vaccines Radiocontrast media Insect venoms Natural rubber latex, e.g. medicinal gloves, catheters, balloons, contraceptive devices Non-allergic drug reaction (onset may be days to months after first taking the medication) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Cascade of effects via kinin production, arachidonic acid metabolism and nitric oxide generation Idiopathic angioedema (frequently chronic and relapsing and usually occurs with urticaria) In most cases the cause of angioedema is unknown Recent research indicates that 30-50% of this type of angioedema may be associated with some types of autoimmune disorders including systemic lupus erythematosus (SLE) Hereditary angioedema (very rare autosomal dominant inherited disease) Inherited abnormal gene that causes a deficiency of a normal blood protein 3 types: Type 1 and II mutation of C1NH (SERPING1) gene on chromosome 11, encoding C1 inhibitor protein; Type III mutation in F12 gene on chromosome 12, encoding coagulation factor XII. Type 1 results in low levels and function of circulating C1 inhibitor; Type II has normal levels of C1 inhibitor protein but reduction in function Occurs in 1 in 50,000 males and females; Type III more severe in women. Decreased C1 inhibitor activity leads to excessive kallikrein, which in turn produces bradykinin, a potent vasodilator Acquired C1 inhibitor deficiency Acquired during life rather than inherited May be due to B-cell lymphoma or antibodies against C1 inhibitor ANGIOEDEMULIndiferent de etiologie mecanismul edemului este acelasi: vasodilatatia vaselor mici subcutanate si/sau submucoase cu extravazare de lichid si edem.Acelasi mecanism este si in urticarie dar mai aproape de suprafata cutanata,Simptomele si semnele angioedemului pot varia intre diferitele tipuri de angioedem insa unele sau altele dintre urmatoarele pot coexista:Edem marcat in jurul ochilor si al guriiLimba, gatul, mainile, picioarele si/sau zonele genitale pot fi afectateTegumentul poate fi normal (fara papule urticariene)Edemul poate fi sau nu pruriginosEdemul poate fi dureros, in tensiune, cu senzatie de arsuraPoate apare dispnee prin edem al limbii si gatuluiPot apare crampe abdominale prin edem al tractului digestiv

ANGIOEDEMULAngioedema type Clinical features Acute allergic Almost always occurs with urticaria Angioedema and urticaria both usually occur within 1-2 hours of exposure to allergen (exception is ACE inhibitor induced angioedema that usually occurs within the first week of treatment but can occur weeks to months later) Reactions are usually self-limiting and subside within 1-3 days Reactions will recur with repetitive exposures or exposure to cross-reactive substances Non-allergic drug reaction ACE inhibitor induced angioedema occurs without urticaria Idiopathic/chronic Similar to acute allergic but angioedema keeps on recurring and often no known cause is found Hereditary Patients often experience no symptoms until they reach puberty Swellings can occur without any provocation or induced by precipitating factors, including local trauma, vigorous exercise, emotional stress, alcohol, and hormonal factors (menstruation, pregnancy, oestrogen) Some patients may get a transitory prodromal non-itchy rash, headache, visual disturbance or anxiety Face, hands, arms, legs, genitals, digestive tract and airway may be affected; swellings spread slowly and may last for 3-4 days Abdominal cramps, nausea, vomiting, difficulty breathing and rarely urinary retention from swelling of internal tracts Urticaria (wealing) does not occur ANGIOEDEMULEste necesar un istoric medical detaliat la anamnezaInregistrarea triggerilor iritanti in carnetul da sanatateAnamneza medicamentelor implicit OTC-uri, medicamente din plante si naturisteAnamneza AHC (antecedente heredo-colaterale) de urticarie si angioedem in familieSkin prick test pentru identificarea alergenilor, cu atentie pentru ca poate induce angioedemComplementemie si fractiile complementului in angioedemul ereditarTratamentul angioedemului depinde de severitatea conditieiImplicarea tractului respirator: intubareAdrenalina subcutanCorticoterapie po/ivAntihistaminica po/ivPacientii cu forme usoare de angioedem vor fi tratati la fel ca pacientii cu rash urticarian

URTICARIA VASCULITICAUrticaria vasculitica este o varianta de vasculita cutanata, caracterizata de papule urticariene eritemato-edematoase datorate depunerii de CIC pe peretii vaselor mici din derm, histopatologic fiind semne de vasculitaExista urticarie vasculitica normocomplementemica si hipocomplementemica (nivele normale si respectiv scazute de complement seric)Desi ambele forme pot asocia semne sistemice: angioedem, dureri si crampe abdominale, febra, artralgiii acestea sunt mai frecvente in forma hipocomplementemica. Aceasta forma este asociata cu boli de colagen si LES

URTICARIA VASCULITICACauza urticariei vasculitice este necunoscuta dar a fost asociata cu:Boli de colagen: LES, sindrom Sjgren Patologii ale Imunoglobulinelor: gamapatii monoclonale IgA/IgMLeucemie si cancere Hepatita virala B, C, mononucleoza infectioasaPatologie medicamentos indusa: inhibitori de enzima de conversie, peniciline, sulfonamide, tiazide, fluoxetinidiopaticeURTICARIA VASCULITICAPrimul simptom al urticariei vasculitice este o eruptie urticariana dureroasa, pruriginoasa sau cu senzatie de arsuraPlaci eritemato-edematoase urticariene, cu centrul alb si numeroase petesii, ce nu dispar la vitropresiuneLeziunile evolueaza mai mult de 24 de ore intr-o localizare fixa dupa care se vindeca spontan putand lasa echimoze sau hiperpigmentari rezidualePoate asocia leziuni sistemice: fotosensibilitate, adenopatie, artrita (50% din cazuri), febra, crampe abdominale (20% din cazuri), dispnee, wheezing, afectare renalaURTICARIA VASCULITICABiopsia cutanata confirma diagnosticul: vasculita leucocitoclazica cu infiltrat inflamator neutrofilic (mai rar limfocitic) cu afectarea vaselor mici la nivel dermic

Disfunctie renala, imunologica, hipocomplementemie, Rx toracic

URTICARIA VASCULITICAPacientii cu urticarie vasculitica normocomplementemica au afectare sistemica minima sau absenta si leziuni cu evolutie autolimitataTratamentul este in functie de efectele sistemice ale bolii si nivelul afectarii cutanateLeziunile cutanate se remit dupa antihistaminice, AINSTratamentul episoadelor indelungate si severe de urticarie vasculitica include; DapsonaColchicinaHydroxychloroquinIndometacinCorticosteroizi: prednison poPentru cazurile rezistente la tratamentul cu corticosteroizi: azathioprin, ciclophosphamida or ciclosporina

ANAFILAXIEAnafilaxia este o reactie alergica severa ce rezulta din interreactia dintre un alergen si anticorpi IgE specifici legati de mastocite ce elibereaza mediatori inflamatoriInclude urticaria si/sau angioedem cu hipotensiune si bronchospasm (astm). Reactiile anafilactoide sunt similare celor anafilactice dar nu sunt IgE mediate si sunt mai putin severeSeveritatea reactiei anafilactice variaza de la reactii moderate la moarte subita. Necesita supraveghere medicala imediat ce este diagnosticataANAFILAXIECause Comments Food allergy Peanuts, seafood (fish and shellfish) and tree nuts (brazil nuts, almonds, hazelnuts) are the most common foods to cause allergy Other foods include, egg, milk, wheat, soy and sesame seeds Food allergy is common in children and reactions can be triggered by eating, breathing in or touching the allergen Reactions are usually immediate and can be severe although fatalities are rare Drugs Penicillin is the most common medical cause of anaphylaxis Other antibiotics include cephalosporins, cotrimoxazole, ciprofloxacin, sulfa drugs, tetracyclines and vancomycin NSAIDs such as aspirin, naproxen, ibuprofen and diclofenac Anaesthetics and opioid analgesics Insect stings Bees and wasps (hymenoptera) inject an insect venom which can cause anaphylaxis Local swelling and urticaria are much more common than systemic anaphylaxis Uncommon causes Latex rubber Vaccine components IV radiocontrast media ANAFILAXIEOrgan Features Skin Affected in >85% of reactions Pruritus (itching) either localised or general Urticaria (hives), red rash and swelling Skin may feel hot Respiratory Affected in about 50% of reactions Shortness of breath, throat tightness, coughing, sneezing, wheeze Upper airway obstruction indicated by nasal congestion, swelling of lips or tongue, hoarseness Heart Chest pains Rapid or irregular heart beat Low blood pressure Gastrointestinal Stomach cramps Nausea, vomiting and diarrhoea Systemic Confusion, dizziness Tremor Collapse ANAFILAXIEDiagnosticul trebuie pus rapid si eficient in timpul administrarii trataemntului;Semne si simptome tipce afectand minim 2 organeAparitia simptomelor dupa expunereala antigen cunoscutExcluderea altor patologii cu simptomatologie similara

Tratament: Urgenta medicala: stabilizarea cailor respiratorii si a sistemului cardio-vascularAdrenalina im AntihistaminiceCorticosteroiziAdrenalina nu este necesara in manifestarile cutanate ale anafilaxiei, acestea raspund bine la antihistaminice Preventia este cea mai buna terapie: Medic Alert/emergency bracelet (bratara cu detalii complete a alergiilor si datele de contact ale alergologului; kit de urgenta portabil (adrenakiana, antihistaminice) Adrenalina autoinjectabila: auto-injector, EpiPen (0.3 mg) si EpiPen Jr (0.15 mg).

BOALA SERULUIBoala serului este o reactie alergica autolimitatea secundara expunerii la proteine straine.Reactie de hipersensibilitate de tip III cu aparitia de CIC in exces de antigen ce se depoziteaza in peretii vaselor mici si activeaza cascada complementului Se prezinta cu triada: Febra Rash Artralgii

BOALA SERULUIApare tipic dupa expunerea la proteine straine, nonumane: antiveninuri, antitoxine preparate cu tesuturi de cal, vaccinuriDupa terapia cu anticorpi monoclonaliTimoglobulina (globulina anti-timocitica) este preparata la iepuri. Este folosita perioperativ la transplantati pentru a reduce dozele postoperative ale imunosupresoarelor Incidenta bolii serului secundara utilizarii de timoglobina la pacienti cu transplant renal este intre 7-27%; in special daca a existat in trecut o expunere semnificativa la proteine de iepure sau calAnticorpii monclonali chimerici sunt un grup de agenti biologici utilizati in artrita reumatoida, artrita psoriazica, psoriazis si tratamentul antineoplazicBOALA SERULUIClinic:Triada tipica in boala serului cuprinde febra, rash si artrita/artralgie. Mai poate apare edem facial si limfadenopatie. Poate da afectare renalaRash-ul : urticarian; morbiliform (dupa timoglogulina)Investigatii:In boala serului clasica CIC se depoziteaza in peretii vasului activand cascada complementului. Aceste CIC se pot doza seric si asociaza hipocomplementemie: C3, C4Biopsia cutanat arata vasculita leucocitoclazica cu depunere de complexe imune (combinatie de complement, IgG, IgM si IgA. Boala serului secundara timoglobulinei poate fi confirmata prin testarea anticopilor heterologi imotriva IgG-urilor de iepure prin ELISA

BOALA SERULUIMajor Criteria More than 7 days since starting thymoglobulin therapy Persistent high fevers Persistent joint pain or swelling Presence of antibodies Minor Criteria +/- Acute kidney failure +/- Skin rash +/- Restricted mouth opening +/- Low blood complement levels Tratament :Identificarea pe cat posibil a trigger-uluiDoze mari iv de corticoterapie (pulsterapie metilprednisolon 1g iv 3 zile) urmata de corticoterapie poPlasmafereza in cazuri rezistente pentru indepartarea CICBoala serului de obicei se vindeca fara secheleALERGIA LA ALIMENTEReactie imunologica la o proteina alimentara ce poate fi imediata (secunde -minute dupa ingerarea sau atingerea alimentului) sau intarziata (ore - zile dupa contactul cu antigenul incriminat)Reactia alergica nu este dependenta de doza si poate aparea chiar si la contactul cu o cantitate infima de alergenCel mai frecvent la sugari (4% din sugari) si 2% dintre adultiFrecvent incidenta crescuta familialDermatoze asociate alergiilor alimentare:AnafilaxieUrticarieUrticarie de contactUrticarie de contact mucoasa (mucoasa jugala, buze)Eczema atopicaDermatita alergica de contactFito-foto-dermatozeAfte bucaleDermatita herpetiforma

ALERGIA LA ALIMENTERespiratory allergy Hay fever (rhinitis) i.e., sneezing, running/itchy eyes Asthma i.e., wheezing, difficulty in breathing, cough Gastrointestinal allergy Nausea and vomiting Heartburn, reflux Colic, cramps, diarrhoea, constipation Irritable bowel syndrome (IBS) Circulatory allergy Anaphylaxis: low blood pressure, shock ALERGIA LA ALIMENTECca 90% din reactiile la alimente sunt produse de:OuaLapteNuciSoiaPesteFructe de mareFainuri, drojdieAlune

Sunt numeroase alimente si plante ce pot ocazional produce alergii:CajuFructe: smochine, kiwi, mango, lime, capsuni, zmeuraPromumbUsturoi, ceapaLegume: asparagus, anghinare, telina, fasole, mazare, VanilieConservanti, parabeni, aromatizanti

ALERGIA LA ALIMENTEDiagnosticul alergiei la alimente:Anamneza atenta privind istoricul bolii si relatia cauzala cu alimentul insotita de un test pozitiv la aliment. Din nefericire nici anamneza si nici testarea nu dau intotdeauna rezultate certeUn test fals pozitiv: test pozitiv, pacientul nu are alergie alimentaraUn test fals negativ: test negativ, pacientul are alergie alimentaraTeste de scarificareRASTRareori test patchBiopsie cutanataTestarea in sange a anticorpilor antigliadina / antiendomisiali pentru testarea sensibilitatii la gluten/boala celiaca, dermatita herpetiforma

ALERGIA LA ALIMENTE Intoleranta la alimente: nu toate reactiile postalimentare sunt de natura alergica. Intoleranta poate cauza simptome similare alergiei, inclusiv urticarie si dermatita, dar reactia este dependenta de doza de aliment consumataIntoleranta allergy like: simptomele rezulta din consumul alimentului dar testele sunt negativeDermatita de contact fototoxica la o planta: lime sau patrunjel Dermatita de contact iritativa secundar manipularii de fructe si legume (acide)Intoleranta chimica: urticaria indusa de salicilati si amine Toxine din alimente: urticaria in intoxicatii cu pesteDeficiente enzimatice: porfiria cutanea tarda indusa de alcoolIngestia excesiva: carotenemie indusa de mancarea excesiva a unor alimente de culoare rosie: morcovi, rosiiIntoxicatii cu metale grele: mercur in pesti

ALERGIA LA ALIMENTEDeficiente alimentare:Kwashiorkor: deficit proteic/malnutritie caloricaPeagra: deficit de vitamina BScorbut: deficit de vitamina CDeficitul de vitamina DDeficit de zinc: acrodermatitis enteropatica Deficit de fier Deficit de biotina

Tratament:Identificarea alimentului responsabil de reactie si evictia acestuia Adrenalina im in caz de anafilaxieAntihistaminice prntru urticarie si rinita Dermatocorticoizi pentru eczema Spray-uri nazale pentru rinita si inhalatoare cu beta blocanti pentru astmDapsona pentru dermatita herpetiforma