11

PATOLOGIAPATOLOGIA RECTULUIRECTULUI

- Chirurgie Colţea -

22

Anatomie (I)Anatomie (I)

Intestinul drept;

Continuă sigmoidul → canalului anal → orificiul anal;

Lungime: 12 cm;

3 porţiuni:• Superioară;

• Mijlocie;

• Inferioară.

33

Anatomie (II)Anatomie (II) Arterele:

• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).

Venele:• Venele rectale superioare → v.portă;• Venele rectale mijlocii → v.cavă;• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.

Limfatice: 3 teritorii:• Inferior:

• gg. Inghinali;• gg. Iliaci externi;

• Mijlociu:• gg. Hipogastrici;

• Superior:• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);• gg. Mezenterici inferiori

44

Prolapsul RectalProlapsul Rectal

Coborârea şi exteriorizarea structurilor Coborârea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.rectale prin orificiul anal.

55

EtiopatogenieEtiopatogenie

Factori:• Congenitali;• Dobândiţi.

Mobilitate anatomică crescută a rectului;

Laxitatea ligamentelor laterorectale;

Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

Fundul de sac Douglas foarte adânc;

66

Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;

Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular, diminuarea tonusului sfincterian);

Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);

Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;

Leziunile coloanei vertebrale;

Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

Tumori rectale.

77

MecanismMecanism

Prima ansă prolabează → zona adiacentă liniei pectinee

Restul rectului pe o distanţă de 3-5 cm

Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas

88

ClasificareClasificare

Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa;

Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:

Cu 2 cilindrii: Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal; Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

Cu 3 cilindrii: Prolabează toate structurile rectului; Rectul superior prolabează în cel inferior; Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

99

a. Prolaps parţial; b. Prolaps total

1010

Diagnostic pozitiv (I)Diagnostic pozitiv (I)

Subiectiv:• Senzaţie de disconfort;

• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;

• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi minime;

• Incontinenţă anală;

• Mici rectoragii;

• Prurit;

• Stare de nervozitate.

1111

Diagnostic pozitiv (II)Diagnostic pozitiv (II)

Obiectiv:

Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu;

Orificiu anal excentric;

Tegumente perianale edemaţiate

TR.

1212

Diagnostic ImagisticDiagnostic Imagistic

Irigografia

Defecografia;

Rectosigmoidoscopia;

Manometria;

Electromiografia sfincteriană.

- Obiectivează prolapsul şi gradul de incontineţă

1313

ComplicaţiiComplicaţii

Sângerare;

Ulceraţii;

Inflamaţia mucoasei;

Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.

1414

Prolaps rectal cu ulceraţii superficiale & cistocel

Prolaps rectal ştrangulat

1515

Prolaps rectal rupt

1616

Tratament (I)Tratament (I)

Diferenţiat în funcţie de: Vârstă; Tonicitatea sfincterului; Gradul de incontinenţă; Felul prolapsului.

La copil:

Se poate încerca tratament conservator: Defecaţie în poziţie culcată; Pomezi; Tratamentul constipaţiei.

Chirurgical → cerclaj anal.

1717

Tratament (II)Tratament (II)

La adult – chirurgical:

Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;

Prolaps complet:• Fixare la sacru (pexii);

• Rezecţii recto-sigmoidiene;

• Cerclaj anal;

• Operaţii combinate.

1818

Cancerul RectalCancerul Rectal

8-9% din totalitatea tumorilor;

Afectează mai mult bărbaţii;

Mai frecvent în ţările dezvoltate.

1919

EtiopatogenieEtiopatogenie

Factori alimentari:• Dietă bogată în grăsimi;

• Dietă săracă în fibre vegetale;

• Dietă bogată în alimente afumate.

Stări precanceroase:• Adenoamele viloase;

• Polipoza;

• Rectocolita ulcero-hemoragică;

• Boala Crohn cu localizare rectală.

2020

Ereditatea:

Polipoza familială;

Modificări genice.

Iradierea pelvină

2121

Anatomie PatologicăAnatomie Patologică

Macroscopic:• Ulcero-vegetantă;

• Vegetantă;

• Infiltrativ stenozantă.

Microscopic:• Adenocarcinomul – cel mai frecvent;

• Carcinomul coloid;

• Carcinomul mucipar;

• Carcinomul nediferenţiat.

2222

Diseminarea cancerului rectalDiseminarea cancerului rectal

Calea directă → din aproape în aproape;

Calea limfatică:• gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;• gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;• gg. inghinali.

Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;

Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;

Calea perineurală.

2323

Clasificarea Dukes (actualizată)Clasificarea Dukes (actualizată)

Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă

Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa

Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară

Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal

2424

Clasificarea TNMClasificarea TNM

T – tumoră

T1 – tumoră limitată la mucoasă

T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi

T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine

T4 – tumora invadează organele vecine

N – ganglioni limfaticiN0 – ganglioni limfatici neinvadaţi

N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi

M – metastaze la distanţăM0 – fără metastaze

M1 – metastaze la distanţă prezente

2525

Stadii cliniceStadii clinice

Stadiul I clinic: TStadiul I clinic: T11NN00MM00

Stadiul II clinic: TStadiul II clinic: T22NN00MM00

Stadiul III clinic: TStadiul III clinic: T33NN00MM00

Stadiul IV A clinic: TStadiul IV A clinic: T44NN00MM0 0 sau Tsau T1-41-4NN11MM00

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + MStadiul IV B clinic: orice T + orice N + M11

G (grading de malignitate histologică): G (grading de malignitate histologică): GG11 – forme diferenţiate; – forme diferenţiate; GG22 – forme mediu diferenţiate; – forme mediu diferenţiate; GG33 – forme nediferenţiate. – forme nediferenţiate.

2626

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Clinic;

Laborator;

Imagistic.

2727

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Sângerarea: Oculte; Sânge proaspăt + mucozităţi; Sânge negricios.

Durerea;

Tenesme rectale;

Tulburări de tranzit;

Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;

Incontinenţă anală;

Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere ponderală);

Suferinţa organelor din vecinătate;

TR; TV.

2828

Examinări de laboratorExaminări de laborator

VSH – crescut;

Hb – scăzută;

Leucocite – crescute;

Antigen carcinoembrionar → mult crescut.

2929

Examene imagisticeExamene imagistice Anuscopia;

Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;

Rectosigmoidoscopia;

Ecografia intraluminală transrectală;

Ecografia abdominală;

TC;

RMN;

PET;

Urografie + cistoscopie

3030

Cancer rectal – imagini de endoscopie

3131

A. T1 carcinom;B. T2 carcinom;C. T3 carcinom.

3232

Cancer de rect T3Cancer de rect cu interesarea limfoganglionilor regionali (săgeata neagră)

3333

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Boli inflamatorii: Rectocolita ulcero-hemoragică; Boala Crohn; Rectita radică; Boala hemoroidală.

Tumori rectale secundare: Invazie de la organele vecine (ovar, col).

Tumori benigne rectale: Polipi; Tumori viloase; Teratoame; Hemangioame.

3434

ComplicaţiiComplicaţii

Ocluzie intestinală;

Perforaţia;

Hemoragia;

Prolapsul rectal;

Invazie de vecinătate;

Metastaze la distanţă.

3535

Tratamentul cancerului rectalTratamentul cancerului rectal

Complex:

Tratament chirurgical;

Radioterapie;

Polichimioterapie;

Imunoterapie.

3636

Tratament chirurgical (I)Tratament chirurgical (I)

Radical;

Paleativ.

• Localizare;

• Stadiu;

• Starea generală a bolnavului;

• Prezenţa sau nu a complicaţiilor.

3737

Tratament chirurgical (II)Tratament chirurgical (II)

Amputaţia de rect abdomino-perineală;

Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);

Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;

Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală• Rezervor;• Ileostomie.

Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;

Colostomia;

Rezecţia transanală.

3838Staplere circulare

3939

Amputaţia abdomino-perineală

4040

Rezecţie anterioară de rect

4141

Anastomoză coloanală şi rezervor colonic în “J”

Coloplastie & anastomoză coloanală

4242

RadioterapiaRadioterapia

Preoperatorie: st. II B → st. IV

Postoperatorie: st. I → st. II A

Iradiere externă → accelerator linear

Iradiere internă

4343

PolichimioterapiaPolichimioterapia

5FU + levamisol;

Irinotecan;

Săruri de platină;

Inhibitori ai proliferării vasculare;

Inhibitori ai factorului de creştere epitelială

4444

Tratamentul metastazelor hepaticeTratamentul metastazelor hepatice

Chimioterapie;

Chirurgie;

Crioterapie;

Fototerapie (laser);

Radiofrecvenţă.