CURS 4 MALNUTRITIA

DEFINITIETulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei aportului nutritiv (caloric şi/sau proteic) specifică perioadei de sugar şi copilului mic.Tulburarea cronica de nutritie reprezinta o incetinire sau o stationare a curbei ponderale si/sau taliei, pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii ale varstei sau cu o abatere mai mare de 2 deviatii standard fata de normal.Reducerea aportului alimentar duce la tulburari metabolice si de homeostazie nutritionala , la care organismul raspunde prin adaptari biochimice si hormonale complexe, capabile sa furnizeze pe cale endogena necesarul energetic necesar supravietuirii.Malnutritia poate fi:

-prin aport in deficit (subnutritie) = Distrofie-prin aport in exces = Supragreutate sau obezitate

Pediatrii prin termenul de malnutriţie (anglo-saxon) sau distrofie (francez) definesc stările de subnutriţie prin aport deficitar alimentar calitativ şi/sau cantitativ.DISTROFIASe caracterizează printr-o greutate mică în raport cu vârsta, iar în formele cronice printr-o greutate mică în raport cu talia (abatere mai mare de 2 DS faţă de normal).Alături de deficitele majore în nutrimente apar şi carenţe în vitamine şi săruri minerale – explică anemia carenţială, rahitismul, avitaminozele.Deprimarea imunităţii celulare produsă de malnutriţie favorizează sensibilitatea crescută la infecţii care agravează deficitul iniţial, infecţia fiind adesea cea care produce decesul.Jumătate din stările de malnutriţie se instalează în primele 6 luni de viaţă, suprapunându-se perioadei maxime de dezvoltare a SNC (multiplicarea neuronală - până la maxim 18 luni).Malnutriţia severa produce handicapuri psihice permanente, adesea ireversibile.Clasificarea malnutriţieia)Malnutriţia primarăb)Malnutriţia secundară

a)Malnutritia primara (hipotrofie staturo-ponderala sau falimentul cresterii).Caracteristici

-se produce sub un aport alimentar corect;-prognostic sever datorită ritmului de creştere perturbat care nu poate fi influenţat terapeutic şi/sau asocierii

frecvente cu deficitul mental;-se asociază frecvent cu malnutriţie fetală -greutate mică la naştere asociată uneori şi cu talie mică.

Cauze - organice (malformaţii grave renale, digestive, cardiace);- boli condiţionate genetic (cromozomiale, metabolice )- infecţii fetale (toxoplasmoză, lues)

b)Malnutritia secundara (exogena)Cauza-deficitul de aport alimentar calitativ sau cantitativ - prognostic în general bun - prin corectarea cauzei şi aportului alimentar - nu există, de regulă, deficite mentale

CLASIFICAREA MALNUTRITIEI SECUNDAREI. Malnutriţia moderată

A. uşoară (distrofia grad I, hipotrofia, “copil slab”)B. medie (distrofia grad II)

II. Malnutriţia severă (distrofia grad III)- malnutriţie proteincalorică (MPC) severă (marasm, atrepsie)- malnutriţie proteică (MP) severă

1. forma acută (kwashiorkor)2. forma cronică (kwashiorkor marasmic)

CRITERII DE EVALUARE A MALNUTRITIEI1.CRITERII ANTROPOMETRICEMetoda percentilelor (valori normale 10-90)Metoda deviatiilor standard (valori normale +/- 2 DS)Indicele ponderal (IP)IP = Greutatea reală a copilului/greutatea ideală (G unui copil de aceeaşi vârstă situată pe percentila 50 a curbei de creştere)După valorile IP există trei grade de MPC (Gomez)

Gradul I IP = 0,89-0,76Gradul II IP = 0,75-0,60Gradul III IP = 0,60

IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriţieÎn MP - 2 grade:

Grad I IP = 0,80-0,60– kwashiorkorGrad II IP < 0,60 marasm

Indicele nutriţional IN – indice de slăbireIN = Greutatea reală / Greutatea corespunzătoare talieiDupă acest indicator – 3 grade de malnutriţie

Grad I IN = 0,89 – 0,81Grad II IN = 0,80 – 0,71Grad III IN = 0,70

PC – evidenţiază fidel creşterea în primii 2 aniPerimetrul braţ mediu (măsoară la ½ distanţa dintre acromion şi olecran)Patologic – sub 13 cm – valabil la copilul peste 2 ani.2. CRITERII CLINICE-anamneza-examen clinic-evolutia tesutului adipos-curba ponderala -aspectul si starea tegumentelor-troficitatea si tonusul muscular3. CRITERII FUNCTIONALE-toleranta digestiva-reactivitatea imunologica -dezvoltarea neuropsihica4. CRITERII BIOCHIMICE (tulburari nutritionale asociate)-anemie carentiala ( Hb. <10 gr.%; Ht <35%)-deficit proteic, edeme hipoproteice.

-glicemie si lipide scazute-crize hipoglicemice nocturne-rahitism carential, deficit immunologicPATOGENIE-scaderea aportului→autofagie tisulara (pt. acoperirea nevoilor calorice si furnizarea de glucoza pe calea neoglucogenezei)→aparitia de aminoacizi (folositi ca sursa de energie si in procesul de crestere).-grasimile sunt transformate in acizi grasi, care furnizeaza energie si alti aminoacizi care iau calea sintezei de proteine.-cantitatea de beta-lipoproteine (transportatori de acizi grasi si de trigliceride), fiind normala, nu are loc o depunere de acizi grasi in ficat.-in malnutritia severa, multiplicarea celulara diminua apoi inceteaza;-afectarea tesutului limfatic si a functiei macrofagelor ceea ce duce la alterarea capacitatii de aparare antiinfectioasa, determinand infectii, care agraveaza malnutritia (se creeaza un cerc vicios).-atrofia vilozitatilor intestinale duce la tulburari secundare de digestie (in special dizaharide si absorbtia principiilor nutritive→agravarea deficitului proteic si caloric→agravarea malnutritiei.Diagnostic pozitiv–se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si examene de laborator1. Anamneza – stabileste:a) La sugarul alimentat natural-cat suge - numarul de supturi, durata-cum suge-alimentatia mamei si daca mama primeste medicatieb) La sugarul alimentat artificial-ce preparat de lapte, in ce dilutie-cantitatea de lapte / pranz/24 ore-numarul de pranzuri-mod de preparare-ce primeste in completare (fainos, ulei, zahar). c) La sugarul alimentat diversificat-varsta diversificarii-cronologia (ordinea alimentelor de diversificare)-cantitatea2.Examenul clinic-se urmaresc urmatoarele: activitate, apetit, toleranta digestiva, rezistenta la infectii, talie, greutate, indice ponderal, culoarea tegumentelor, turgor, musculatura, imunitate umorala.

In malnutritia gr. II – scaderea Ig A (procese reversibile) In malnutritia gr. III, apar crize de hipoglicemie nocturne, dezechilibre hidroelectrolitice , autofagia

rezervelor de grasime si a proteinelor de constitutie → diaree de foame.3. Examene de laborator-constante hematologice : -eritrocitare - pentru anemie -vitamine - avitaminoze -fosfatul seric si eritrocitar -leucograma, Hb, Ht;-teste functionale si enzimatice- in caz de tulburari enzimatice -ionograma sanguina, Astrup, (echilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic)-pH, scaun, chimism scaun-teste de malabsorbtie a lipidelor:- echilibrul lipidelor fecale-excreta fata de ingesta (excreta sa nu fie mai mult de 15% din ingesta la sugari si mai mult de 10% la copii)-teste de malabsorbtie a hidratilor

-examene urinare-calciurie, fosfaturie, ionograma urinara.-examene microbiologice:- examen coproparazitologic (pentru Giardia)-aspirat duodenal si jejunal pentru cresterea excesiva a bacteriilor.4. Imagistica –Rx. abdominal

- Rx. osos – pentru determinarea varstei osoase- ecografii- pentru depistarea anumitor malformatii.

5. Biopsie → structura mucoasei intestinale → deficiente de dizaharidaze

Diagnostic diferential – diagnosticul diferential trebuie facut cu:a) Tulburari primare de crestere si dezvoltare (TPCD)-boli organice, metabolice, anomalii congenitale, anomalii cromosomiale, (ce se insotesc de greutate mica la nastere);-aspectul fenotipicb) Tulburari secundare de crestere si dezvoltare (TSCD)-insuficienta respiratorie cronica→intarzieri de crestere- malformatii congenitale de cord→nanism cardiac-insuficienta renala cronica, infectii urinare recidivante→nanism renal-deficiente enzimatice-tezaurismoze:-intoleranta ereditara la fructoza-galactozemia cong.-mucoviscidoza-mucopolizaharidoze-endocrinopatii-nanism hipofizar, hipotiroidism secundar-encefalopatii-imunodeficienta primara-infectii recurenteTratament

1. Profilactic2. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica - in formele severe3. Terapie igieno-dietetica 4. Terapie antiinfectioasa5. Tratament recuperator

1. Tratament profilactic - consta in:-se exclud greselile alimentare sau cauzele infectiilor;-antibioterapie infectioasa( pe baza antibiogramei);-stimularea apetitului;-supraveghere medicala atenta a sugarului cu risc-alimentatie naturala-alimentatie corecta in cazul alimentatiei artificiale-diversificarea corecta a alimentatiei;-vaccinare, educatie sanitara a mamei, etc.

2. Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica - este necesara in formele severe de malnutritie - consta in perfuzie i.v. de corectare, apoi nutritie parenterala cu solutii hipertone de glucoza, aminoacizi si lipide perfuzabile.3. Tratamentul igieno-dieteticDistrofia gr. I - eliminarea factorilor etiologici (erori dietetice si tratarea infectiilor)-ratia calorica, proteica, lipidica, glucidica este aceea corespunzatoare varstei:

-proteine=2 g/kg/c-lipide =5,5 g/kg/c;-glucide=10 g/kg/c

(pentru sugarul alimentat natural)-proteine = 3g/kg/c; lipide=5g/kg/c; glucide =15 g/kg/c (pentru sugarul alimentat artificial).-calorii: 1-3 luni=120cal/kg/zi

-3-6 luni=110KCAL/kg/zi-6 luni-1 an=100Kcal/kg/zi-dupa 2 ani=70-80 Kcal /kg/ziDistrofia gr.II si IIIObiective:A. Recuperarea tolerantei digestiveB. Recuperarea nutritionalaC. Individualizarea tratamentului dupa: -forma etiologica -gravitatea tulburarilor fiziopatologice -complicatii supraadaugate I etapa-realimentare progresiva II-a etapa-atingerea ratiei alimentare optime III-a etapa-cresterea ratiei calorice si modificari calitative ale alimentatiei-uleiuri, grasimi, fainoase, lapte.Rezultatul: -normalizarea scaunelor,si deci o toleranta digestiva buna si o curba ponderala ascendenta.4. Terapia antiinfectioasa - tratament cu antibiotice precoce, parenterala, in functie de antibiograma (daca este posibila).-tratamentul infectiilor5. Tratament simptomatic-tratarea hipoglicemiei nocturne-tratarea giardiazei-corectarea hipovitaminozei, anemiei, deficitului in oligoelemente6. Tratament recuperator-medicul pediatru in colaborare cu fizioterapeutul, psihologul.Complicatiia)Precoce: -rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase, b)Tardive: -asupra cresterii staturo-ponderale

-redistribuirea tesutului muscular si adipos dizarmonic -probleme de adaptare (labilitate emotionala) -performante intelectuale reduse

Prognostic-favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, pana la deces.Prognosticul favorabil depinde de:-toleranta digestiva-absenta episoadelor diareice-factori socio-economici si educationali Dispensarizare -de catre medicul de familie -este necesara o evidenta speciala a copiilor cu risc.