curs 3_metodologia cercetarii clinice

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE CLINICE

Prof. Univ. Dr. Daniel Cochior MD, PhD, Cercettor tiinific grd I

Cercetarea clinica, implica n egala masura att producatorul de stiinta (designerul si executantul studiului), ct si consumatorul de stiinta (practicianul doritor sa aplice rezultatele unui studiu), cu alte cuvinte, o populatie larga si heterogena.

Comunicarea ntre grupuri, transmiterea si receptionarea mesajelor ntre persoane de cultura si pregatire diferite, se poate realiza doar prin acceptarea si aplicarea unor conventii universale, a unui limbaj comun.

Metodologia cercetarii stiintifice clinice, fara restrictii, ofera aceasta posibilitate de comunicare ntre toti aceia care-si propun sa-si dedice o parte din activitate medicinii de avangarda.

Metodologia cercetarii stiintifice clinice

Prezentarea generala a tipurilor de studiu

Majoritatea cercetarilor medicale au ca scop identificarea cauzelor si a modalitatilor de tratare sau prevenire a bolilor

Unele studii sunt la fel de simple ca observaia cu nelegerea unei noi boli sau probleme prezentare de caz

Altele sunt complexe si scumpe precum studiul clinic

DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA Documentarea bibliografica reprezinta studiul cunostintelor

existente n literatura mondiala de profil. Ea constituie o componenta obligatorie n fiecare din etapele de realizare ale unui studiu.

1. Faza pregatitoare implica o cercetare bibliografica initiala limitata la marile referinte internationale (reviste generale cum ar fi: Lancet, BMJ, Annals of Surgery, New England Journal of Medicine, JAMA, si /sau o revista de referinta ntr-o specialitate (FI mare).

Cunostintele acumulate vor servi la: alegerea temei si precizarea subiectului cercetarii

definirea obiectivelor studiului

cstigarea unei competente n domeniul studiat.

Aceasta reselectie va permite de asemenea elaborarea unei ipoteze de lucru precise, pertinente, novatoare.

STUDIUL BIBLIOGRAFIC

DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA

2. Elaborarea planului de studiu este etapa n care cu ajutorul documentarii bibliografice suplimentare se pot preciza cu exactitate:

factorii care vor fi studiati

modul de studiu al acestor factori

modul de eliminare a activitatilor inutile si a omisiunilor regretabile.

3. Prezentarea rezultatelor necesita o noua revizuire a literaturii pentru a putea fi siguri ca nu a aparut nici o publicare reprezentativa n domeniu de la debutul studiului.

Eventualele date bibliografice semnificative aparute pe parcurs trebuie integrate n capitolul Discutii.


DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA

O parte din practicieni se limiteaz la consultarea uneia sau mai multor reviste de specialitate realizate n forma tiparita.

Informatizarea lrgeste accesul i opiunile de alegere (3500 de reviste sunt sistematic indexate n Medline).

Pentru documentarea necesara unei cercetari, se pot consulta repertoare bibliografice tiparite. Acestea apar n marea lor majoritate si n format electronic, pe CD-Rom necesitnd echipament si deprinderi pentru consultare.

Fisiere on-line, pot fi consultate si n bancile de date ale unor institutii academice si de cercetare prin intermediul retelei Internet.


INSTRUMENTELE BIBLIOGRAFICE

A. Repertoarele bibliografice

1. Index Medicus este un repertoar american retrospectiv de articole. Clasarea articolelor este dupa subiect. La sfrsitul fiecarui fascicol se regaseste lista alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum recapitulativ al ansamblului fascicolelor.

2. Current Contents, sectiile Clinical Practice si Life Science reprezinta un repertoriu american saptamnal cuprinznd rezumatele a numeroase reviste si anumite carti. Periodicile sunt clasate pe discipline; la sfrsitul fiecarui fascicol exista o clasare alfabetica a subiectelor si autorilor. Volumul recapitulativ apare trimestrial.

3. Fascicolele Pascal sunt repertorii retrospective de articole franceze. Clasarea articolelor este pe subiecte. Cuprinde la sfrsitul alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum recapitulativ.



4. Bancile de date informatizate accesibile prin retele de calculatoare necesita anumite cunostinte de operare pe calculator si presupun o pregatire minutioasa pentru a evita o mare risipa de timp cuprinznd:

definirea precisa a subiectului si delimitarea unor arii ca:

perioada n timp

tipuri de documente cautate

autor

limba

cunoasterea mediului semantic al subiectelor dupa dictionare de cuvinte cheie

cunoasterea modului de interogare a bancii de date (autori, cuvinte heie, an de publicare, limba etc.)

elaborarea unei strategii de cautare (precizarea datelor care vor asigura gasirea tuturor articolelor de interes si numai ale acestora, prin definirea reuniunilor si intersectiilor de cautare.



4. Bancile de date informatizate

Exemple:

Medline produs de National Library of Medicine S.U.A. reprezentnd o forma electronica a Index Medicus.

Current Contents on CD reprezentnd forma electronica a revistei cu aceeasi denumire

Embase replica si rival european al Medline, realizat de Excerpta Medica n colaborare cu Elsevier

Chemical Abstracts

Biological Abstracts


FISA BIBLIOGRAFICA

Dupa identificarea si citirea unui text (n format tiparit sau electronic), acesta va trebui regasit n orice moment pentru reconsultare sau inserare ntr-o lucrare stiintifica ca referinta bibliografica.

Pentru aceasta, este necesara pastrarea sistematica a informatiilor indispensabile pe fisa bibliografica.

Informatiile se pot stoca n forma scrisa cuprinznd: Indicator de identificare (cifre sau litere)

Subiect (sub forma de cuvinte cheie)

Referinte: autor, titlul lucrarii n limba originala +/- n traducere, denumirea revistei cu abrevierea din Index Medicus, anul publicarii, numarul volumului, numarul fasciculei, paginile extreme ale articolului.

Note asupra continutului (sau rezumatul original al autorului)

+/- sursa de consultare a materialului

Aceleasi date se pot pastra si n format electronic, definite de preferinta ca si cmpuri ale unei baze de date. Acest format permite cu multa usurinta regasirea unor materiale prin sortari, filtrari (cautari dupa un criteriu sau mai multe cuvinte cheie).


LEGEA DE BAZA A BIOLOGIEI ESTE VARIABILITATEA.

Exista o variabilitate inter-individuala pentru tot ceea ce poate fi observat (exemplu: talie sau greutate ntr-o populatie, numarul globulelor rosii etc.).

Numai multitudinea observatiilor permite elaborarea unor linii generale, care mascheaza individualitatea cazurilor luate n studiu. Acestea nsa trebuie exprimate n cadrul unor intervale de ncredere (indice de dispersie a unei variabile sub forma unui interval, n care aceasta poate fi situata cu un risc de eroare cunoscut, de exemplu 5% n intervalul de ncredere de 95%)

Caracteristicile studiate asupra subiectilor ntr-o cercetare, care fluctueaza de la un individ la alt individ, poarta denumirea de variabile. Ele trebuie definite de la nceputul studiului.

Codificate si nregistrate n tabele, fise sau pe suporturi magnetice, variabilele devin date.

TIPURI DE VARIABILE

1. Variabilele calitative (C) sunt nemasurabile, finite, iar calculul mediei nu are sens. Este importanta definirea numarului si tipurilor de clase pentru aceste variabile adica a numarului de valori diferite pe care le poate lua.

Exemplu:

sex doua clase = masculin/feminin

purtator al bolii doua clase = da/nu

Categoriile variabilelor calitative sunt:

nominale grupeaza subiectii n categorii ce nu pot fi ordonate (exemplu: culoarea ochilor)

nominale ordonate subiectii sunt grupabili n categorii ce pot fi ordonate (exemplu: starea de sanatate = precara, mai buna, foarte buna)

dicotomiale subiectii sunt ntotdeauna grupati doar n doua categorii (exemplu: vii si morti). Variabilele dicotomiale reprezinta un caz special de variabile nominale.

TIPURI DE VARIABILE

2. Variabile cantitative (M) masurabile, pot fi:

continue marimea este masurabila; poate lua o infinitate de valori; calculul mediei are ntotdeauna semnificatie (exemplu: naltime, greutate, numarul globulelor rosii etc.)

discrete discontinue; nu contin dect numere ntregi. Valoarea mediei nu are ntotdeauna semnificatie. Analiza rezultatelor obtinute pe baza unor calcule utiliznd variabile discrete este delicata (exemplu: numarul copiilor ntr-o familie, scorul Apgar).

Este posibila transformarea variabilelor cantitative n variabile calitative (exemplu: substituirea variabilei continue vrsta n variabila cantitativa clase de vrsta, dar ntotdeauna cu pierdere de informatie.

Nu este posibila metamorfoza variabilelor calitative n cantitative, chiar daca codificarea lor este cifrica.

TIPURI DE VARIABILE

Variabilele cantitative pot fi catalogate si n functie de scala lor de masura cuprinznd:

Scala de ratii proportia a doua cantitati are o anumita relevanta (exemplu: naltimea corpului uman)

Scala de interval intervalul (sau distanta) ntre doua puncte pe scala are semnificatie precisa (exemplu: temperatura n grade Celsius). Toate scalele de ratii sunt si scale de interval

Scala ordinala - permite ordonarea subiectilor n sensul crescator al unei anumite variabile studiate. Pe o scala ordinala pot fi categorisite si variabile calitative nominale ordonate.

Aceste clase nu se exclud reciproc astfel ca o scala de interval este si o scala ordinala. Mai mult, o scala ordinala poate grupa si variabile de tip calitativ. Vom reveni mai n detaliu asupra acestei ultime categorisiri n functie de scala de masura cnd vom discuta despre Alegerea metodei statistice.

TIPURI DE VARIABILE

3. Variabile de supravietuire (S) corespund timpului scurs ntre includerea unui subiect ntr-un studiu si aparitia unui element predefinit al studiului (exemplu: deces, metastaza, complicatie, simptom, semn).

Definirea stricta a tipului de variabila aleasa ntr-o cercetare, conditioneaza:

metodologia aplicata

tipul de culegere a datelor si

tipul studiului ales.

TIPURI DE VARIABILE

Pentru o cercetare clinica, culegerea datelor se realizeaza n functie de:

obiectivele propuse

tipul studiului

modalitatile de alegere a subiectilor

timpul disponibil

resursele financiare si umane disponibile

procedura folosita si

accesul la date

Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezinta principala etapa a cercetarii. Conceperea unui chestionar si completarea lui cu datele obtinute din teren poarta denumirea de ancheta epidemiologica. Din aceste motive studiile epidemiologice sunt clasificate n functie de tipul de ancheta (exemplu: longitudinale, transversale, prospective, retrospective etc.)

CULEGEREA DATELOR

n studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a

datelor sunt multiple:

1. n functie de populatia cuprinsa n studiu culegerea datelor poate fi:

Exhaustiva cuprinznd toti subiectii populatiei tinta (populatia ale carei caracteristice sunt luate n studiu). De cele mai multe ori acest lucru este aproape imposibil de realizat pentru ca:

n studiile clinice costurile ar fi foarte ridicate iar durata studiului ndelungata

n studiile biologice ar duce la alterarea ntregii populatii statistice (exemplu: testarea eficientei unui vaccin sau al unui produs terapeutic)

Prin esantionare alegnd din populatia tinta un grup de subiecti esantionul. Acesta trebuie sa fie reprezentativ prin talie si componenta pentru populatia tinta, numai astfel rezultatele obtinute pe esantion putnd fi extrapolate asupra ntregii populatii vizate prin metode ale statisticii inferentiale.

MODUL DE CULEGERE A DATELOR

n studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a

datelor sunt multiple:

n functie de durata culegerii datelor poate fi:

Transversala - permitnd un studiu la un moment dat al unui grup de subiecti

Longitudinala - permitnd culegerea informatiilor n mod repetat ntr-un interval de timp prestabilit pe un anumit grup de subiecti. n culegerea de date de tip longitudinal n functie de accesul la date culegerea poate fi:

Retrospectiva - din documente medicale

Prospectiva culegnd date prestabilite la intervalele prevazute n protocolul studiului, ntr-un timp determinat de la data debutului studiului.

MODUL DE CULEGERE A DATELOR

n studiile clinice observationale, cele n care cercetarea se bazeaza pe urmarirea n evolutia sa naturala a unui fenomen biologic (fara interventia experimentatorului), culegerea datelor se realizeaza n functie de modul alcatuirii grupei/grupelor de subiecti luati n studiu.

Se descriu astfel trei tipuri de culegere a datelor.

1. Culegere de tip esantion reprezentativ n care grupul de subiecti studiati este reprezentativ pentru populatia tinta la care se vor extrapola rezultatele obtinute.

Acest tip de esantion poate fi la fel de bine utilizabil pentru un studiu:

descriptiv (descrierea unui fenomen de sanatate) ct si pentru unul

analitic (n care este obligatorie compararea a cel putin doua grupuri de subiecti). n acest tip de culegere a datelor se fixeaza de la nceput numarul total al subiectilor luati n studiu = N (calculabil dupa criterii de esantionare, n functie n principal de dimensiunea populatiei tinta si prevalenta afectiunii studiate).

TIPURI DE CULEGERE A DATELOR

Datele culese pot fi nscrise ntr-un tabel de contingenta 2x2 (tabel ce cuprinde rezultatele a doua sau mai multe seturi de observatii prezentate astfel n scopul analizarii relatiei ce exista ntre ele) diferentiind astfel 4 categorii de subiecti:

a= veritabil pozitivi bolnavi cu prezenta factorului de risc

b= fals pozitivi indemni de boala dar cu factorul de risc prezent

c= fals negativi bolnavi fara factorul de risc

d= veritabili negativi indemni de boala si fara factori de risc.


Aceste categorii sunt realizate n functie de apartenenta subiectului la

urmatoarele grupuri:

FR+ = factor de risc prezent

FR- = factor de risc absent

B+ = purtator al bolii

B- = indemn de boala (nu se utilizeaza termenul de sanatos acesta presupune a fi indemn de orice alta boala si n afara celei studiate).

ne+ = numarul total al celor expusi la factorul de risc

ne- = numarul total al celor neexpusi la factorul de risc

nB+ = numarul total al celor bolnavi (purtatori ai bolii luate n studiu)

nB- = numarul total al celor indemni de boala luata n studiu.


Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip

esantion reprezentativ.

Asupra grupelor astfel alcatuite se vor putea efectua prelucrari

statistice.


Acest tip de culegere a datelor permite efectuarea celor mai multe tipuri de calcule, neexistnd ngradiri de esantionare astfel:

calcularea prevalentei bolii

calcularea frecventei expunerii

masurarea gradului de asociere ntre factorul incriminant (de risc sau prognostic) si boala.

Limitele acestui tip de culegere rezida n dificultatile de urmarire a unui numar mare de subiecti ridicnd probleme de cost, riscul scaderii interesului subiectilor pentru studiu, riscul numarului mare de pierduti din vedere.

2. Culegerea de tip expus nonexpus mparte subiectii luati n studiu n doua categorii respectiv cei expusi si cei neexpusi la factorul de risc/prognostic studiat.

Cercetarea poate urmari frecventa evenimentelor induse de factorul de risc luat n studiu, eventual diferit n grupul expus fata de nonexpusi.

Se fixeaza factorul de expunere si se studiaza aparitia n timp a mbolnavirii (boala n acest tip de culegere fiind factorul aleator).

Numarul subiectilor din cele doua grupe poate fi identic sau diferit.


Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip expus-nonexpus.

Avantajului tipului de culegere expus nonexpus rezida n posibilitatea

alcatuirii de grupe mai mici de subiecti dar ca neajuns major apar multiple probleme de urmarire a subiectilor.


Prin prestabilirea celor doua grupe ne+ si ne- pe baza unor criterii clare de incluziune si excluziune (criterii de eligibilitate pentru apartenenta unui subiect la un anumit grup de studiu), calculele statistice se pot efectua ntre componenta de deasupra si dedesubtul liniei ngrosate a tabelului de contingenta. Nu sunt posibile comparatii si calcule ntre componentele din stnga si dreapta tabelului , studiul urmarind de fapt aparitia afectiunii la cele doua grupe prestabilite. Se pot compara, ntre cele doua grupe, proportia de subiecti bolnavi dar nu si frecventa expunerii.

3. Culegerea de tip caz martor ncepe prin predefinirea a doua grupe de subiecti:

B+ = bolnavi = grupul caz

B- = indemni de boala = grupul martor

criteriul principal de incluziune sau excluziune ntr-un grup sau altul fiind prezenta sau absenta bolii.


Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip caz-martor.

Se fixeaza (se prestabileste) boala si se studiaza, n general retrospectiv (n trecut), prezenta expunerii (factorului de risc/prognostic) n aparitia (sau evolutia) mbolnavirii. Astfel n acest tip de culegere boala devine factorul controlat iar expunerea factorul aleator, nB+ putnd fi identic sau diferit de nB-.

Calcule si comparatii se pot face numai ntre grupele prestabilite B+ si B-, respectiv coloana din dreapta si din stnga a tabelului de contingenta, despartite prin linia verticala ngrosata. Pot fi comparate proportiile celor expusi dar nu poate fi calculata frecventa bolii.



Rezultate semnificative prin acest tip de culegere a datelor se pot obtine si la grupe cu numar mai mic de subiecti, ca n cazul esantionului reprezentativ; de aceea modul de culegere corespunde pentru studiul mbolnavirilor cu cazuri rare.

Culegerea datelor realizndu-se n momentul cnd boala este deja cunoscuta, pot sa apara aprecieri subiective att din partea celui care culege datele (experimentator) ct si a subiectului urmarit (bolnavul).

Apare riscul mare al erorilor sistematice de culegere.



Calitatile unui studiu clinic sunt: Calitatea stiintifica

Pertinenta practica

Aportul pentru decizia medicala

Aceste deziderate se pot atinge prin parcurgerea riguroasa a urmatoarelor etape:

METODOLOGIA STUDIULUI

1.1. Fondul problemei rezida n formularea unei ipoteze stiintifice a temei de cercetat. Abordarea ei presupune o cunoastere prealabila a domeniului att privind rezultatele asteptate ct si notiunile controversate. n cadrul strict al specialitatii, documentarea bibliografica poate justifica pertinenta temei propuse.

1.2. Formularea temei de studiu, a scopului si obiectivelor sale; alegerea tipului de studiu. Ipoteza de studiu se formuleaza la nceputul cercetarii n urma observatiilor personale si a documentarii prealabile.

Se definesc clar obiectivele:

Obiectivul major: Se studiaza un fenomen nou de sanatate?

Se evalueaza un procedeu diagnostic?

Se urmaresc factori cauzali n producerea unei mbolnaviri?

Ce arie de interes prezinta rezultatele?

Ce rezultate se doresc a se obtine?

Obiectivele secundare ale studiului. (Ce alte fenomene biologice vor mai fi studiate n cadrul aceluiasi studiu, fara a altera realizarea obiectivului major).

Pregatirea studiului consideratii teoretice

1.2.1. Stabilirea planului de studiu Se alege tipul studiului

Descriptiv sau analitic

Observational sau experimental

si domeniul cercetarii clinice

Descrierea unui fenomen de sanatate

Evaluarea unui procedeu diagnostic sau al unei terapii

Evaluarea unei abordari terapeutice

Punerea n evidenta a unor factori de risc sau prognostici.


1.3. Planul de culegere al datelor cuprinde:

A. Stabilirea populatiei tinta a studiului, reprezentnd populatia la care se aplica rezultatele cercetarii (sau populatia vizata pentru o anumita interventie - de exemplu: ancheta, vaccinare, intervenie chirurgical etc.).

Este o eroare inadmisibila pregatirea instrumentelor de culegere a datelor (chestionare, tabele, fise de codificare, instrumente informatice), naintea definirii clare a ipotezelor de studiu, obiectivelor si structurii studiului (a nu se pune caruta naintea boilor!).


1.3. Planul de culegere al datelor cuprinde:

B. Alegerea esantionului de studiu

Un studiu exhaustiv (cuprinznd toti subiectii populatiei tinta) este aproape nerealizabil. Se impune asadar constituirea unui esantion (subansamblu al populatiei tinta) care trebuie sa aiba urmatoarele calitati:

Reprezentativitate (esantionul comparabil din punct de vedere al caracteristicilor cu populatia tinta la care se extrapoleaza rezultatele

Comparabilitate (daca studiul se face pe doua sau mai multe grupe, esantionarea trebuie sa realizeze grupuri comparabile). Acest deziderat se realizeaza adesea prin tragere la sorti (randomizare)


C. Definirea tipului de culegere a datelor n functie de:

Tipul si obiectivele studiului

Modalitatile de alegere ale subiectilor

Timpul disponibil

Resursele financiare si umane

Procedura folosita

Accesul la date.

D. Definirea clara a variabilelor studiate n concordanta cu ipoteza propusa (calitative, cantitative sau de supravietuire)

E. Stabilirea scalelor de masura pentru variabilele implicate n studiu


F. Identificarea pe ct posibil a factorilor de eroare:

Factori de confuzie legati de patogeneza sau factori prognostici cepot duce la distorsionare n estimarea asocierii posibile ntre date

Erorile sistematice (erori aparute n derularea studiului care ar putea altera/distorsiona rezultatele)

Identificarea modalitatilor de control a factorilor de eroare.

G. Definirea mijloacelor de diagnostic si a criteriilor de normalitate si constant de-a lungul ntregului studiu.


H. Definirea metodelor de masurare si clasificare, care trebuie sa fie:

Comprehensibile (clare, uor de neles)

Comparabile standardizabile

Reproductibile

Adaptate problemei studiate

Se va alege un singur criteriu major de evaluare (instrument de masurare si evaluare a variabilelor studiate).

Acesta trebuie sa fie precis si constant de-a lungul ntregului studiu.


I. Definirea planului de analiza statistica a datelor si de calcul a

indicatorilor specifici fiecarui tip de studiu. Trebuie acordata atentie la eventualul transfer al datelor pe suport informatic, care trebuie de fiecare data validat.

J. Alegerea planului si pragului de risc

K. Consideratii practice:

Mijloace financiare

Stabilitatea si calitatea personalului si echipamentului pe ntreaga durata a studiului

Consideratii etice.


2. Etapa de pregatire a studiului trebuie sa se finalizeze n mod obligatoriu cu un protocol scris, care sa cuprinda n detaliu elementele mentionate anterior.

Acesta va fi prezentat ntregii echipe si unor eventual evaluatori externi, n aceasta faza mai putndu-se efectua ajustari sau completari.

Dupa validare, nici o modificare sau adaugare a protocolului nu mai este admisibila.


3. Efectuarea propriu-zisa a studiului

3.1. Culegerea si prelucrarea datelor

Trebuie eliminate la maximum erorile sistematice care ar putea modifica rezultatele cu atentie speciala pentru:

A nu modifica metoda de lucru n cursul studiului

A se urmari cu atentie evolutia subiectilor tinnd cont de omiii din vedere (subiecti care nu mai sunt prezenti n studiu la data prevazuta pentru evaluare - date incomplete).

A se urmari si verifica datele transpuse pe calculator pentru eliminarea eventualelor erori de culegere.

Testele statistice utilizate trebuie sa fie corespunzatoare, corecte si n conformitate cu protocolul

Este utila verificarea normalitatii variabilelor cantitative pentru aplicarea testelor adecvate



4. Prezentarea primelor rezultate

Din analiza primelor rezultate se poate constata daca:

Datele cu care se lucreaza sunt corecte

Procedeele statistice aplicate sunt adecvate

n cazul aparitiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluata cu corecturile necesare.



5. Analiza si interpretarea rezultatelor

Trebuie sa existe o relatie ntre obiectivele prestabilite, ipoteza propusa si modalitatile de analiza ale datelor.

Trebuie evitata devierea spre date atractive, altele dect cele utile pentru atingerea obiectivului prestabilit.

n aceasta etapa a studiului se va raspunde la urmatoarele ntrebari:

Ipoteza a fost confirmata sau respinsa?

Analiza numerica a fost suficienta?

Care este semnificatia rezultatelor?

Se va tine cont de erorile sistematice, de pierdutii din vedere sau nonrespondenti



6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor:

Aceasta etapa ncepe cu o noua trecere n revista a literaturii recente pentru a evita pierderea din vedere a unor publicatii majore pe parcursul studiului, care pot fi integrate n capitolul Discutii.

Prezentarea rezultatelor se face prin parametrii statistici care permit compararea sau raportarea lor la alte studii si n vederea eventualei reproductibilitati a rezultatelor.



6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor:

Discutia rezultatelor trebuie complet diferentiata de prezentarea bruta a acestora; ea va cuprinde:

Interpretarea si confruntarea cu date din literatura.

Cum au fost influentate rezultatele de pierdutii din vedere?

Pot fi extrapolate rezultatele obtinute pe subiectii esantionului la ntreaga populatie tinta? Care este aceasta?

n cazul respingerii ipotezei de lucru, pot fi propuse alte ipoteze (care evident vor trebui testate prin noi studii)?

Discutarea rolului eventualelor erori sistematice n rezultatele

obtinute

Modalitatea de prezentare a unei lucrari este diferita, n functie de tipul lucrarii redactate (lucrare originala, revista, teza). Se va reveni asupra acestor notiuni n capitolul Redactarea medicala.


Cele mai uzuale lacune n prezentarea unei lucrari sunt:

Lipsa rigorii n definirea criteriilor de incluziune si excluziune pentru constituirea esantioanelor si definirea variabilelor

Omiterea identificarii populatiei tinta

Omiterea descrierii riguroase a tehnicilor de masurare

Prezentarea exhaustiva a datelor brute

Prezentarea rezultatelor numai n efective absolute si nu si procentual

Prezentarea procentajelor fara efective

Numar insuficient de parametrii statistici descriptivi

Ignorarea validarii instrumentelor de masura

Omiterea analizei datelor aberante.

Pregatirea studiului

Tipuri de studii pentru cercetarea clinica si epidemiologica

Etapele premergatoare selectarii tipuluide studiu corespunzator

pentru cercetare

Definiti problema

Mentionati intrebarile cercetarii

Examinati literatura de specialitate

Selectati un tip de studiu sau de proiect

Elaborati protocolul

Etapele cercetarii (continuare)

Realizeaza un test pilot al protocolului tau de testare

Colecteaza date

Analizeaza date

Scrie raportul si disemineaza rezultatele

Precizarea intrebarii cercetarii

Termeni clari, specifici obiective specifice de parcurgere

CE?

CINE?

UNDE?

CAND?

O PREZENTARE GENERALA A TIPURILOR DE STUDII

Fiecare tip de studiu are propriile puncte forte si limite

Fiecare tip de studiu are probleme asociate care pot denatura concluziile tale si sa te conduca pe cai gresite!

Studii Experimentale

Se remarca prin faptul ca membrii populatiei din studiu sunt alocati fie grupului supus tratamentului fie grupului martor

Grupurile tratat si netratat sunt urmarite prospectiv pentru a se observa daca ulterior cele doua grupe difera

Tip de studiu foarte asemanator cu experimentele de laborator

Studii Experimentale Nu sunt suficienti bani pentru a permite obtinerea de

raspunsuri la fiecare intrebare care intereseaza

In cazul unui rezultat negativ, nu este etic sa se atribuie pacientii grupului martor

Evenimentele rare necesita expunerea a mii de persoane

Chiar si experimentele sunt supuse biasului (eroare statistic de eantionare sau de testare produsa prin favorizarea sistematic a unor rezultate in raport cu celelalte).

Studii Clinice Randomizate

Cel mai bun tip de studiu pentru a privii relatia cauza efect

Subiectii fara rezultat sunt:

Atribuiti altor expuneri

Primirii unor interventii diferite

Urmariti in timp pentru determinarea aparitiei rezultatului

Studii Clinice Randomizate

Avantaje

Acuratetea informatiilor la expunere

Acuratetea informatiilor la la primirea rezultatului

Confuzia este o problema minora

Ofera cele mai puternice dovezi de cauzalitate

Dezavantaje

cost, timp si complexitate

Nici o persoana nu vrea sa fie in grupul martor persoanele vor tratamentul cel noul

persoanele (inclusiv personalul medical) nu vor ca selectia sa se faca prin tragere la sorti

Probleme etice

Studii Observationale Studiu in care tratamentul sau expunerea de

interes nu este atribuita, dar apare prin alegere sau la intamplare

Depinde de expunerea naturala sau voluntara a persoanelor la factori care de obicei nu au fost repartizati aleatoriu

Intotdeauna exista posibilitatea ca expunerea si neexpunerea sa difere in feluri importante altele decat expunere

Studii Observationale: Prezentarea de

caz

Descrie un numar mic de persoane cu o boala neobisnuita sau cu o modificare in acea boala posibil asociata unei anumite cauze

Prima mentiune a unei ipoteze clinice

Cu toate ca prezentrile de caz pot duce la concluzii importante, ele insele nu pot fi concluzive deoarece observatia se poate datora intamplarii

Studii Observationale: Studiu Descriptiv

Utilizeaza date care sunt colectate uzual n diferite scopuri pentru studiul evolutiei bolii si a cauzelor lor posibile printre grupurile studiate

Cel mai potrivit tip pentru studiile exploratorii preliminarii

Deductiile desprinse din studierea grupurilor nu sunt neaparat adevarate la persoane individuale

Studii Observationale: Studiu transversal

Un studiu transversal (de prevalenta) arata o asociere intre un rezultat si cauze posibile prin studierea unui grup la un moment dat, in timp.

Poate demonstra o asociere intre un factor si un rezultat, dar nu poate spune care a fost primul

Poate furniza o explorare preliminara

Relativ ieftina si usoara

Studii Observationale: Studiu transversal

Avantaje Relativ ieftin

Relativ mai simplu

Poate reprezenta o populatie tinta (generalizare)

Un punct bun de plecare pentru cercetare

Dezavantaje

Nu poate determina cauza (oul sau gaina?)

Un bias = eroare sistematica - este un factor care poate surveni n conceperea, executia sau analiza unui studiu, conducnd la o alterare a estimarii rezultatelor (exemplu: supra sau subestimarea fortei de asociatie ntre un factor de risc si aparitia unei mbolnaviri).

Studii Observationale: Studiu Caz-Control

Incep cu cazuri care au boala de interes si un grup de comparare (martor) care nu are boala

Este investigata expunerea anterioara a ambelor grupuri

In cazul in care expunerea anterioara este mai frecventa in randul cazurilor, aceasta este o dovada ca expunerea a cauzat boala.


Difer de alte studii observationale prin aceea ca ancheta ncepe cu "bolnavul" i se cerceteaza istoricul pentru identificarea posibilelor cauze ale bolii lui

Aceast abordare este o perfectionare a prezentrii de caz, prin faptul c adaug i grupul fr boal

Problemele sunt date de modul cum sunt alese criteriile de comparare a grupurilor


Avantaje

Relativ rapida si ieftina

Necesita putine cazuri

Buna pentru bolile cu perioade de latenta lungi

Buna in cazul rezultatelor rare

Dezavantaje

supra-potrivirea

sub-potrivirea

Bias

Studii Observationale: Studiul Cohorta

Incepe cu un grup expus si un grup neexpus la un anumit factor care intereseaza

Grupurile sunt apoi observate la o data ulterioar pentru a vedea daca acestea dezvolta diferente care ar putea fi atribuite expunerii

Cel mai adesea prospectiv: cu toate acestea, poate fi retrospectiva prin utilizarea datelor din trecut.

Avantaje Bias-ul nu este o problema

Pot privi mai mult decat un rezultat

Confer putere relatiei de cauzalitate datorita secvenei temporale

Dezavantaje

Perioad lung de monitorizare

Poate necesita multi subiecti

scumpa

Expunerea se poate schimba n timpul cercetarii

Studii Observationale: Studiul Cohorta

Posibile probleme n cadrul unui tip de studiu

Confounderul (factorul de confuzie)

Ceea ce pare o relatie de cauzalitate se poate datora unui alt factor care nu a fost luat n considerare

Factorul de confuzie este asociat cu factorul cercetat i cu boala ntr-o manier n care acel factor i boala par a fi legate

Asocierea observat ntre dou condiii este n fapt secundar aciunii unui al treilea factor


The Matchmaker

Sub-potrivirea este incapacitatea de a selecta cazuri si martori cu caracteristicile majore suficient de asemanatoare; poate demonstra in mod fals ca exista o asociere ntre o boala si o cauza presupusa.

Supra-potrivirea este eroarea de selectie de martori ce seamana excesiv de mult cu cazurile; poti sa nu descoperi o asociere care este prezenta si reala


Efectul cohorta

Persoane nascute in anumiti ani au tendinta de a avea un risc relativ mai mare (sau mai mic) fa de o anumit boal pe tot parcursul vieii lor

n cadrul studiului, distributia pe grupe de varsta a bolii ar putea fi incorect afectat de diferentele aparute n experimentele anterioare n cadrul diferitelor loturi de nasteri din populaia de studiat

V mulumesc!

curs 3_metodologia cercetarii clinice

Documents