CURS 3 - Semiologia aparatului respirator

Examenul pulmonar si toracicAsigurarea condiţiilor de examinareMinimalizarea schimbării de poziţie (medic-pacient)Adaptarea examinării la caracteristicile si nevoile pacientuluiAsigurare de confort pentru pacient Reguli generale:Pacientul in picioareDezbrăcat pană la brauLumina adecvatăRespectarea intimităţii pacientului.

Inspecţie generalăInspectăm: nările, buzele, unghiile, edeme;Observam expresia feţei;Observăm musculatura folosită pentru respiraţie: toracica la bărbaţi şi abdominală la femei, utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal in obstrucţii severe de căi respiratorii, tumori şa.Inspectăm: - Forma toracelui şi simetria - Coastele şi spatiile intercostale - Tipul respiraţiilor - Frecvenţa respiraţiilor - Semne de insuficienţă respiratorie – cianoză - Excursiile toracelui şi simetria lor - Inspectăm mişcările respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

Palparea: - Ampliaţiile respiratorii şi simetria lor - Zonele dureroase - Murmurul vezicular - Freamătul pectoral – palparea vibraţiilor transmise la peretele toracic cand pacientul repeta rar "33" . Se compară simetric!!Percuţia:Sonoritatea pulmonarăBazele pulmonareSonoritatea varfurilor pulmonare

Auscultaţia:Cerem pacientului să respire adanc cu gura deschisă. Incepem de la apex la bază, sistematic, comparativ. Ascultăm cel puţin un inspir şi un expir de fiecare dată.

Sunete anormale: - Ronflante - Subcrepitante - Sibilante - Crepitante - Frecătura pleuralăAuscultăm sunetele respiratorii - pacientul respiră profund cu gura deschisă. Ascultam de la apex, bilateral, comparativ, sistematic. Dacă apar zgomotele supra adăugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraţiei, caracter, localizare, relaţia cu tusea sau expectoraţia.

Examenul clinic general in bolile respiratorii

Atenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei ! Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială aoxigenului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, tegumente, extremităţi. In cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreaza unei insuficienţe circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei in periferie prin stază.In hipocratismul digital dispare şanţul dintre patul unghial şi unghie, prin creştereavascularizaţiei şi a curburilor unghiale in toate sensurile, cu expansiunea extremităţilor degetelor. Cauze de hipocratism digital: carcinomul bronşic,boli supurative cronice pulmonare, broşiectazii; tumori pleurale, boli cardiovasculare.

Investigaţii

Teste de rutină1.Sange:Hemoglobina – hipoxia cronică determină poliglobulii secundare (ex. in insuficienţele respiratorii cronice).Leucocitoza apare in infecţiile acute bacteriene.Testele de inflamaţie sunt pozitive in procesele inflamatorii cronice sau in infecţile bactriene.Infecţile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie. Infecţiile cu germeni Gram negativi au leucopenie cu neutropenie.2. SputăTestele microbiologice ale sputei sunt utile in diagnosticul suprainfecţiilor bacteriene, TBC(coloratie Ziehl-Nielsen).Aspiraţia transtraheală: implică introducerea unui ac prin membrana cricotiroidă, chiar deasupra carinei pentru recoltararea de produse patologice in situaţii speciale (pacienţi necooperanţi, expectoraţie ineficientă).3. Explorări imagisticeA.Explorările radiologiceRadioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: un sindrom de condensare in pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral in pneumopatiile interstiţiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne in TBC ; fibroză in grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.

Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:Metastaze pulmonare - de regulă multipleTuberculomul - leziune TBC stabilizată cu calcificari centraleAbces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel hidroaericPleurezii inchistate - de regulă localizate interlobarChiste hidaticeNoduli reumatoizi - rarAdenocarcinoame pulmonare

B.Tomografia computerizatăAceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X in jurul bolnavului in serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o cameră cu cristale scintigrafice şi sunt procesate cantitativ de un computer care dă o imagine bidimensională. La examenul TC apar tonuri diferite in funcţie de densitaţile diferite ale structurilor traversate de razele X.Plamanul este 90% aer şi 10% ţesut moale. CT este explorarea de elecţie in bolile pulmonare şi mediastinale: carcinoame pulmonare, afecţiuni ale conţinătorului şi structurilor osoase, afectarea mediastinală in sarcoidoză, limfoame şa.

C.RMNEste utilă in diagnosticul adenocarcinomului bronşic. Nu este mai performanta decat CT indeterminarea metastazelor in ganglionii mediastinali.

D.Investigaţii radioizotopiceScintigrama de perfuzie cu Techneţium-99m este utilă pentru aprecierea distribuţieifluxului sangvin pulmonar.

4.Testele respiratorii funcţionale Valorile normale depind de sex,varstă, inălţime. PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pină la capacitateapulmonară maximă urmat de un expir forţat intr-un tub special - miniflowmetru - care este ţinut orizontal şi se inregistrează fluxul expirator in primele 2ms. Se repetă de trei ori şi se consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai ales in astmul bronşic şi este influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.Testele respiratorii sau spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se potdetermină parametrii care evaluează functionalitatea pulmonară.

Alte investigaţii specifice : - Măsurarea gazelor sangvine - Probe de efort - Puncţia pleurală - Biopsia pleurală - Mediastinoscopia - Bronhoscopia cu fibre optice - Aspiraţia traheobronşică cu lavaj bronhoalveolar - Teste cutanate IDR la PPD. - Teste alergologice. Testele cutanate au, in general, valoare orientativă in diagnosticul astmului alergic, in special pentru confirmarea implicării unui alergen presupus responsabil de declanşarea crizelor. In practica clinică se observă o coincidenţă intre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici şi creşterea IgE serice in proporţie de peste 70%, de unde utilitatea lor şi necesitatea interpretării acestora in contextul clinic.

Simptome respiratorii funcţionale

Durerea toracicăCea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este accentuată de mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea iradiată in umăr sugerează un proces de iritaţie a pleurei diafragmatice, in timp ce durerea retrosternală iradiată la baza gatului este de obicei de origine cardiacă. Durerile toracice influenţate de inspir sau de mobilizare au de regulă caracter parietal!Junghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată, cu durata de ore sau zile.Caracterul durerii este sugestiv: de regulă submamelonar- pneumonie precedată de frison solemn cu febră inaltă urmată de tuse caracteristică cu spută „ruginie” caracteristică.dacă succesiunea este dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi – infarct pulmonar; dispnee paroxistică cu durere toracică – posibil pneumotorax.Durerea toracică difuză bilaterală apare in afecţiuni bilaterale (pneumoniile interstiţiale, hipertensiunea pulmonară) sau unilaterale (embolia pulmonară, neoplasmul pulmonar).

Afecţiuni extrapulmonare: - Durerea in punct fix – in afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoză (decalcificarea oaselor);metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale şa. - Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostală: Zona Zoster (erupţia veziculară pe traiectnervos cu hiperestezie cutanată); iradiate din afecţiunile coloanei vertebrale. - Durerea mamară – mastite; neoplazii mamare şa.

- Durerea precordială şi retrosternală cu caracter de gheară, iradiere pe braţ, in mandibulă (angină, infarct). - Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acută – pacientul stă aplecat inainte pentru ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată in faza exudativă . - Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă – la pacienţi cu HTA ( hipertensiune arteriala), ATS ( ateroscleroza), de regulă insoţită de şoc hemodinamic. - Durerea toracică posterioară in spaţiul interscapulo-vertebral stang din stenoza mitrală; - Durerea iradiată toracic in afecţiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliară şa.

Tusea Tusea este considerată un act reflex, voluntar, cu expulzarea violentă a aerului pulmonar şi/sau secreţii patologice (mucus, puroi, sange) sau corpi străini (praf şa). Eliminarea secreţiilor pulmonare este o reacţie de apărare prin acţiunea: cililor, musculaturii bronşice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronşic, pleurali sau iritaţii de la distanţă – afecţiuni viscerale abdominale, iritaţie diafragmatică şa.Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator.Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat ! Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămani. Cea mei frecventă cauză a unei tuse cu durata mai scurtă este infecţia acută a tractului respirator (bacteriană sau virală). In majoritatea acestor cazuri este auto-limitată şi nu necesită tratament special. Dacă tusea persistă sau reapare se impun investigaţii ulterioare!Trebiue de asemenea notat că tusea acută severă poate fi manifestarea iniţială a unor suferinţe severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonară. Este un semn cardinal in suferinţele pulmonare cronice dar apare şi in alte condiţii: polipoza nazală, refluxul gastroesofagian şa.

După caracterul tusei , exista:Tusea uscată , fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea pleurală ; bronşite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; laringite ; bronşita acută in faza neproductivă iniţială ; astm bronşic in criză ; adenopatii traheobronşice. Tusea lătrătoare;Tusea chintoasă se caracterizaeză prin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund şiuerător, zgomotos care se succed in reprize sau chinte , tusea convulsivăTusea productivă este simptomul dominant in bronsite acute, cronice, bronşiectazii, TBC, pneumonii,supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală sauvărsături (tuse emetizantă). SputaSputa – produs patologic prin hipersecreţie bronşică. Obligatoriu recoltare pentru analize : citologie, cultură, BK !

Caracter:Sputa mucoasă este clară şi albă: bronşite acute, astm bronşic –sputa perlată „gris perle”Sputa mucopurulentă: denotă suprainfecţie bacteriană. Cantitativ nu depăşeşte 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml spută pe zi sugerează bronşiectazie şi se numeşte bronhoree. Franc purulentă in supurţii pulmonare, bronşiectazii. Sputa numulară – spută purulentă cu formaţiuni globulare - apare in TBC cavitar, supuraţii pulmonare.Sputa gelatinoasă ciocolatie - in „peltea de coacăze” descrisă in unele neoplasme bronşice.Sputa ruginie aderentă de peretele vasului – pneumonie bacteriană in perioada de stare.Sputa rozată, aerată, filantă apare in edemul pulmonar acut.Sputa hemoptoică – spută cu firişoare sangvinolente sau cheaguri : TBC, bronşiectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. Trebuie ştiut că cea mai frecventa cauza de spută hemoptoică este infecţia acutărespiratorie!

HemoptiziaHemoptizia se caracterizează prin eliminare prin tuse de sange roşu (oxigenat) aerat. Cantitativ, exista hemoptizii mici (10-20 ml) sau masive, fulminante.

Cauze de hemoptizie:Apare mai frecvent in bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoasă, sau sechele TBC –fibrotorax cu bronşiectazii. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar. Hemoptiziile masive apar in bronşiectazii sau TBC.

In hemoptizie cauza decesului este asfixia şi nu şocul hipovolemic!In caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx/CT pulmonar +/-bronhoscopie.

Atenţie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS ( hemoragie digestiva superioara) cu sange proaspăt : hemoptizia este precedată de gadilitură retrosternală şi tuse; hematemeza este sange proaspăt cu pH acid şi senzaţie de arsură, precedat de greaţă, uneori cu conţinut alimentar.

VomicaEste rezultatul deschiderii spontane in căile aeriene a unei colecţii: - abces pulmonar - chist hidatic – vomica hidatică cu aspect clar, limpede insoţit de regulă de manifestări alergice sistemice), - empiem pleural (rar prin fistulă bronho-pleurală), - supuraţii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic şa.). Dispneea Frecventa respiratorie normală la adult este intre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate in respiraţie. Este percepută ca nevoia de a creşte efortul respirator şi este resimţită de pacient ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracică sau sete de aer.Se caracteritează prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor repiratorii :Modificarea frecvenţei respiratorii:Creşterea frecvenţei respiraţiei: - polipnee – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se intamplă in timpul efortului fizic. Poate să apară pe un fond indemn in condiţii de efort, emoţii, agitaţie psihomotorie, stres, atac de panică şa. La subiecţii normali hiperventilaţia determină scăderea presiunii parţiale a CO2

(PaCO2). - tahipnee - respiraţia superficială. – bradipnee - scăderea frecvenţei respiraţieiModificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit in emfizemul pulmonarModificarea amplitudinii respiratorii: Alte tipuri de dispnee - respiraţia neregulată este de cele mai multe ori expresia iritaţiei centrului respirator:

Dispneea de efort

Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:gr. l: dispnee apărută la eforturi marigr. ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obişnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje)gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoaregr. lV: dispneea de repaus.Dispneea din insuficienţa respiratorie:

Dispneea din insuficienţa respiratorie obstructivă apare in afecţiuni obstructive ale căilor aeriene superioare şi inferioare: astmul bronşic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsecă şa. sau in afecţiuni care evoluează cu scăderea elasticităţii ţesutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC( bronhopneumopatie cronica obstructiva), şa.Dispneea din insuficienţa respiratorie restrictivă apare in: afecţiuni care afectează suprafaţă mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii şa; revărsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii şa.Dispnee mixtă: intricarea celor două mecanisme.

Dispneea de cauză extrapulmonarăCauze:Mecanice: ascita masivă, distensia aerică intestinală, ocluzia, relaxarea mecanică a unei hemicupole diafragmatice, şa.Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, şa.Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.Centrale: afectarea centrilor respiratoriCardio-vascularePsihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul şa.Scăderea conţinutului O2 in aer: altitudine, piloţi pe supersonice, atmosfere poluate şa, atmosferă viciată cu CO.

Dispneea de cauză respiratorie poate fi:Brusc instalată: inhalarea de corpi străini Instalată progresiv

Simptome asociate dispneei din insuficienţa respiratorie:Respiratorii: bătaia aripilor nazale, respiraţie cu gura deschisă, utilizarea muşchilor respiratori accesori.Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA şa.Generale: paloare, cianoză, transpiraţii profuze.