Patologia ganglionilor bazali

Boala Parkinson

A fost desrisă pentru prima dată în 1817 de către James Parkinson (“The shaking Palsy”)

Boală degenerativă, cronică, progresivă, caracterizată prin bradikinezie, tremor şi rigiditate

Epidemiologie:◦ Afectează aprox. 1% din populaţia peste 60 ani, însă poate apare şi

la tineri ◦ Debutează în jurul vârstei de 60 ani◦ Incidenţă: 4-20 /100.000◦ Mai frecventă la bărbaţi ( B:F = 1.5:1)

Factori de risc:◦ Istoric familial de BP – în special la pacienţi cu debut la vârste

tinere ◦ Neurotoxine: pesticide, insecticide, expunere la mangan◦ Tulburări de personalitate - tulburare obsesiv-compulsivă◦ Fumat – protector?◦ Traumatisme craniene

Boala Parkinson

Patofiziologie:• Degenerarea neuronilor din pars compacta a substanţei negre → deficit de dopamină • Striatum (compus din nucleul caudat + putamen) = complex de nuclei din ganglionii bazali • Primeşte input de la diverse arii corticale• Input inhibitor şi excitator de la celulele Dopaminergice din substanţa neagră

• Simptomele BP apar când sunt distruşi aproape 60-80% din neuronii dopaminergici• Corpi Lewy = icluziuni intracitoplasmatice eozinofilice care se observă la

nivelul neuronilor din substanţa neagră

Boala Parkinson

Tulburări motorii Bradikinezie = lentoare a mişcării,

dificultate în iniţierea mişcărilor→ Diminuarea balansului membrelor

superioare Mers cu paşi mici, târâţi Facies inexpresiv, hipomimic Vorbire monotonă Lentoare a tuturor mişcărilor, dificultăţi la

îmbrăcat, la realizarea igienei personale Micrografie

Tremor de repaus +/- postural• rar (4-6 oscilaţii/sec), la nivelul membrului

superior imită mişcarea de numărare a banilor, iar la membrul inferior pe cea de pedalare

• Iniţial apare unilateral. Rigiditate

• La mobilizare pasivă apare o rezistenţă cu o uşoară predominenţă pe flexori; este “ceroasă” , plastică (se menţine relative constantă de-a lungul întregii mişcări pasive)

• Postură semiflectată

Boala Parkinson – tablou clinic

Alte simptome şi semne motorii:◦ Festinaţie = mers rapid, cu scurtarea lungimii pasului (ca şi

când aleargă după propriul centru de greutate)◦ Akatisie = senzaţie de nelinişte care apare când pacientul

trebuie să stea în acelaşi loc / poziţie şi-l determină să fie într-o mişcare continuă

◦ Pierderea reflexelor posturale = tendinţa de cădere în ortostatism

Proba retropulsiei - pacientul face câţiva paşi în spate sau cade

◦ Blocaj motor (freezing) = episoade caracterizate prin inabilitatea de a mai efectua mişcări active

• Blocajul mersului – tipic apare la iniţierea mersului sau la întoarcere → căderi

Boala Parkinson – tablou clinic

Tulburări non-motorii• Disfuncţie autonomă

• Seboree• Transpiraţii profuze• Hipotensiune ortostatică• Nicturie• Sialoree• Tulburări GI: disfagie, greaţă, constipaţie

• Simptome neuropsihiatrice:• Depresie, apatie, anxietate• Tulburare obsesivă• Demenţă• Halucinaţii, delir• Sindrom confuzional

• Tulburări de somn • Insomnie• Somnolenţă diurnă• Sindromul picioarelor neliniştite

Boala Parkinson – tablou clinic

Tulburări non-motorii• Simptome senzoriale

• Dureri• Parestezii• Hipo/anosmie

• Alte simptome :• Fatigabilitate• Scădere / creştere în greutate

Stadializarea bolii Parkinson (Hoehn & Yahr):1. Stadiul 1- semne unilaterale2. Stadiul 2 – semne prezente bilateral3. Stadiul 3- semne prezente bilateral + pierderea reflexului de

postură4. Stadiul 4 – boală severă, pacient care necesită ajutor5. Stadiul 5 – pacient imobilizat în scaun cu rotile/ la pat

Boala Parkinson – tablou clinic

Diagnostic: ◦ Se pune pe baza semnelor clinice

Diagnostic diferenţial: ◦ Sindroame parkinson plus: paralizie supranucleară progresivă,

atrofie multisistemică, degenerescenţă cortico-bazală◦ Parkinsonism vascular (lacunarism cerebral)◦ Hidrocefalie◦ Parkinsonism medicamentois: neuroleptice (haloperidol,

risperidon, olanzapină), antiemetice (metoclopramid, cinarizină)◦ Tremor esenţial

Examene paraclinice: Pentru diagnosticul diferenţial

◦ CT/RMN cerebral◦ PET , SPECT ◦ +/- ex de sânge (ex. Ceruloplasmină pentru excluderea bolii Wilson

la cazurile cu simptome atipice)

Boala Parkinson

Terapia de substituţie cu Levodopa

◦ L-Dopa → dopa-decarboxilare → dopamină◦ L-dopa + inhibitor de decarboxilază (benserazidă / carbidopa) -

inhibitorii au rol de a bloca folosirea periferică a dopaminei şi creşte proporţia L-Dopa care trece bariera hematoencefalică

◦ Madopar (Ldopa + benserazidă), Isicom (Ldopa + carbidopa) în 3-4 prize, cu creştere progresivă a dozei

◦ Pompă cu L dopa – în forme avansate de boală – infuzie intraduodenală/ jejunală sub formă de gel (Duodopa) continuă,prin PEG (gastrostomă percutană)

Boala Parkinson - tratament

Inhibitori COMT (inhibitori de catecol-O-metil-transferază plasmatică)◦ Prelungesc timpul de înjumătăţire al L-dopa (scade metabolizarea periferică a

L dopa, creşte biodisponibilitatea / traversarea hematoencefalică)◦ Entacapone, Tolcapone ◦ Stalevo = L dopa + carbidopa + entacapone

Agonişti de Dopamină◦ Mimează efectul dopaminei prin legare de receptorii de dopamină

postsinaptici◦ Derivaţi ergot: bromocriptina, cabergolina, lisurid, pergolid – nu mai sunt

folosiţi datorită efectelor adverse severe◦ Derivaţi non-ergot: pramipexol (Mirapexin), ropinirol (Requip), rotigotina

(Neupro – plasturi), apomorfina Efect motor inferior L dopa Utilizaţi în monoterapie la debutul BP sau politerapie (+/- asociere cu L

dopa) Creştere progresivă a dozei

Inhhibitori de monoaminoxidază◦ Previn metabolizarea dopaminei◦ Se utilizează în asociere cu L dopa◦ Rasagilina (Azilect), selegilina (Selegos)

Boala Parkinson - tratament

Anticolinergice◦ Romparkin, Akineton◦ Nu mai sunt recomandate de rutină în BP

Amantadină◦ Creşte eliberarea dopaminei din terminaţiile presinaptice ◦ Administrată cu L dopa – pt. tremor, ameliorarea diskineziilor produse de

Ldopa◦ Viregyt

Apomorfină◦ Administrată în bolus sc (pacienţi cu perioade imprevizibile de off) sau

infuzie continuă (pacienţi cu perioade de off frecvente)

DBS (deep brain stimulation)◦ Depolarizarea electrică a neuronilor din ganglionii bazali (nucleu

subtalamic, )◦ În faze avansate

Transplant ◦ în faza de cercetare ◦ Cu celule stem embrionare, autograft, allogrefe, etc

Boala Parkinson - tratament

Pompa cu apomorfina

Fizioterapie◦ Maximizarea capacităţii funcţionale a pacientului ◦ Reeducarea mersului, creşterea abilităţii de a iniţia mişcarea◦ Freezing al mersului – se oferă pacientului un indiciu (“cue”) vizual sau

auditiv

Terapie ocupaţională◦ Promovează independenţa şi încrederea în sine a pacienţilor◦ Creşterea capacităţii de autoîngrijire

Logopedie◦ Disartrie “hipokinetică”- voce monotonă, cu amplitudine scăzută,

dificultăţi de iniţiere a vorbirii◦ Ex. Lee Silverman Voice Treatment → Ameliorarea amplitudinii vocii◦ Strategii de optimizare a inteligibilităţii vorbirii ◦ Dispozitive de amplificare, sisteme de output a vocii

Boala Parkinson - tratament

◦ În unele ţări (ex. UK) există personal specializat în îngrijirea pacienţilor cu BP (PD Nurse), în special pentru pacienţii cu pompă cu Duodopa, Apomorfină sau DBS

◦ Monitorizarea simptomelor motirii şi non-motorii◦ Evaluarea tulburărilor de mers, asigurarea unui mediu sigur pentru

a reduce riscul de căderi◦ Încurajarea pacientului

Să execute exerciţiile zilnice indicate de către kinetoterapeut, plimbare, mers cu bicicleta, înot

Să facă un efort conştient pentru a balansa membrele superioare în timpul mersului, să ridice piciorul de la sol în timpul mersului, să utilizeze stimuli senzoriali pentru simptomele de freezing

◦ Băi calde şi masaj pentru relaxarea musculaturii◦ Monitorizare alimentaţie şi deglutiţie (dificultăţi în alimentaţie

datorate simptomelor motorii, disfagie), 3 mese principale + gustări

◦ Monitorizarea funcţiei digestive (constipaţie) şi a masei corporale

Boala Parkinson - Nursing

◦ Monitorizarea disfuncţiei autonome (hTA ortostatică)◦ Evaluarea tulburărilor de vorbire (disfonie)◦ Încurajarea pacientului

Să comunice în fraze scurte Să crească voluntar volumul vocii, să practice exerciţii de

citit cu voce tare Să practice exerciţii ce implică musculatura facială

◦ Monitorizarea apariţiei simptomelor cognitive: depresie, demenţă, halucinaţii

◦ Evaluarea suportului familial◦ Evitarea medicamentelor ce pot agrava BP

Boala Parkinson - Nursing

Sindroame coreice

Mişcările coreice = mişcări bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, care antrenează ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizare, ilogice; la faţă apar grimase, generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie; mersul devine ţopăit

Apar în leziuni de neostriat. Etiologie:• Boli genetice: Coreea Huntington, neuroacantocitoza, etc• Boli autoimune / infecţioase: Coreea Sydenham, sindrom antifosfolipidic, sindroame paraneoplazice• Alte cauze: leziuni vasculare (AVC), hipo/hiperglicemie, hipertiroidism• Medicamente: medicatie dopaminergică din B. Parkinson, estrogeni, litiu

Sindroame coreice

Boală genetică, neurodegenerativă ce afectează ganglionii bazali Incidenţă: 1/10.000 Mutaţie genetică a expresiei CAG (cromozom 4); cu cât sunt mai multe repetiţii

ale CAG, cu atât boala debutează mai devreme (normal 6-20 repetiţii) Debut : 40 ani Tablou clinic:

Mişcări coreice generalizate → Tulburări de mers , de vorbire, de deglutiţie Bradikinezie, rigiditate, distonie Tulburări cognitive: afectarea memoriei, atenţiei, disfuncţie executivă Tulburări psihiatrice: anxietate, iritabilitate , dezinhibiţie, addicţii (alcool, droguri),

depresie Scădere în greutate

Tratament:◦ Simptomatic: tetrabenazina◦ Psihiatric: olanzapina, quetiapina, citalopram

Nursing: Consiliere nutriţională (tulb. de deglutiţie) Monitorizarea tulburărilor de mers şi a mobilităţii Fiziokinetoterapie

Speranţă de viaţă: 15-20 ani

Sindroame coreice – Boala Huntington

Boala Wilson

1912 – Kinnier Wilson a descris “sindromul hepato-lenticular” care se datora unui exces de Cu în organism

Etiologie: ◦ Boală genetică AR ◦ Tulburare a metabolismului Cuprului◦ Cu e transportat în hepatocite → Cu e încorporat în ceruloplasmină →

excreţie prin bilă◦ B. Wilson – deficit încorporare a Cu în ceruloplasmină + exces de Cu →

Cu se depune în ficat, ganglioni bazali, cornee, rinichi Epidemiologie:

◦ Incidenţă: 1/30.000 Tablou clinic:

◦ Debut cu afectare hepatică la copii şi afectare a SN la adulţi◦ Sistem nervos: simptome parkinsoniene (rigiditate, tremor), distonie,

ataxie, mişcări coreice, disartrie, hipersalivaţie, tulburări de mers◦ Manifestări psihiatrice: anxietate, depresie, tulburări schizofrenic – like,

tulburări cognitive

Boala Wilson

Tablou clinic: Hepatic: insuficienţă hepatică → ciroză,

icter, hipertensiune portală Ochi: inel Kayser Fleischer – depozit de

Cu la nivelul membranei Descemet a corneei

Tulburări cardiace: tulburări de ritm Renal: litiază renală, proteinurie, etc Hematologic: anemie , hemoliză Ţesut osos: osteoporoză, fracturi

spontane, artroze, osteomalacie

Diagnostic:• Boala trebuie suspectată la orice

tânăr cu mişcări involuntare• Ceruloplasmina serică ↓• Cu seric ↓, Cu urinar ↑• RMN cerebral – modificări în

ganglionii bazali, atrofie cerebeloasă• Biopsie hepatică

Boala Wilson

Tratament:◦ Chelatori de Cu: Penicilamina, Dimercaptol, Trientină◦ Suplimentare de Zn, piridoxină◦ Transplant hepatic

Nursing:◦ Regim igieno-dietetic –evitarea alimentelor cu conţinut crescut

de zinc (ficat, ciocolată, nuci, ciuperci, etc)◦ Monitorizare semne neurologice, psihiatrice

Frecvent apare agravarea simptomelor după iniţierea tratamentului; uneori agentul chelator trebuie oprit

◦ Monitorizare efecte adverse medicaţie (EX. Penicilamina – febră, rash, leziuni tegumentare)

◦ Monitorizare simptome datorate afectării cardiace, hepatice (ex. icter), renale

Boala Wilson

Sistemul nervos central

Encefal Emisfere cerebrale Trunchi cerebral Cerebel

Măduva spinării

Emisferele cerebrale – structuri pereche constituite din cortex (substanţa cenuşie) cu multe circumvoluţiuni şi substanţa albă (axoni) Emisferele cerebrale sunt împărţite în 4 lobi (frontal, parietal, temporal, occipital) Au fost descrise 52 de arii funcţionale (Brodmann)

SNC - anatomie

Lobul frontal ◦ Aria 4 – cortex motor primar

Există o distribuţie somatotopică de proiecţie a hemicorpului controlateral, însă cu o disproporţie între mărimea muşchilor şi proiecţialor corticală (ex. mâna şi faţa au proiecţie mai mare decât trunchiul) Leziuni distructive → deficit motor Leziuni iritative (ex. tumoră) → crize jacksoniene motorii care pot

difuza conform distribuţiei somatotopice (ex. faţă → mână → membru inferior)

◦ Aria 6 – mişcarea de rotaţie a ochilor, capului, trunchiului de partea opusă

Leziuni distructive → reflex de apucare forţată – aderenţă crescută la apucarea obiectelor (reflex arhaic)

Leziuni iritative → rotaţia capului, mişcări masticatorii, de supt◦ Aria 8 – aria oculogiră - pentru devierea globilor oculari de partea

opusă Leziuni distructive → devierea GO spre partea leziunii Leziuni iritative → devierea GO spre partea opusă

SNC - anatomie

o Ariile 9, 10, 11, 12, 13 – cortex prefrontal • Implicat în gândire, în procesele de anticipaţie şi decizie• Leziune → sindrom prefrontal:

Lipsa iniţiativei, apatie, indiferenţă Comportament hipomaniacal,decenzurat, glume inadecvate

o Aria 44 – emisfer dominant (stâng) – rol în limbaj • Leziune → Afazie motorie Broca (tulburare de evocare a cuvintelor, de

încodare a mesajului informaţional)• Bolnavul înţelege totul însă, în formele severe nu rosteşte nici un cuvânt • Uneori poate rosti stereotip câteva silabe• Forme mai puţin grave – exprimare lentă, dificilă, cu erori fonetice şi

gramaticale • Frecvent e însoţită de hemipareză dreaptă

o Aria 46 – rol în scris• Leziune → agrafie (imposibilitatea de a scrie)

SNC - anatomie

Lobul parietalo Ariile 3 şi 1 – girusul parietal ascendent – aria senzitivă primară

• Neuronul al III-lea din calea sensibilităţii generale• Somatotopie corporală ca şi cea de la nivelul ariei 4 motorii (proiecţie inegalăcorticală a zonelor tegumentare)• Leziuni distructive → hemianestezie controlaterală pentru toate modurile de sensibilitate• Leziuni iritative → crize epileptice jacksoniene senzitive cu parestezii

o Aria 2 – rol în integrarea informaţiilor primite de la ariile 3 şi 1• Leziuni →• Atopognozie – imposibilitatea localizării unui stimul aplicat pe

tegumente• Astereognozie – imposibilitatea de a recunoaşte forma obiectelor

(tactil, cu ochii închişi)• Ahilognozie – incapacitatea de a recunoaşte exclusiv pe cale tactilă

calitatea materialului din care este făcut un obiect (plastic, metal, etc)

SNC - anatomie

Lobul parietal

o Ariile 5 şi 7 - Rol integrativ, primeşte informaţii de la ariile anterioare• Leziuni → bolnavul poate descrie prin pipăit calităţile obiectului

(formă, material) dar nu îl poate încadra într-o anumită clasă de obiecte (nu ştie ce este)

o Ariile 39, 40• Lob parietal drept (nedominant)– rol în formarea schemei corporale

(care se desăvârşeşte în jurul vârstei de 10-11 ani) • Leziuni distructive → asomatognozie

• Bolnavul nu îşi recunoaşte hemicorpul stâng, neagă că îi aparţine

• Bolnavul crede că membrele stângi aparţin altcuiva sau recunoaşte că –i aparţin dar le neglijează

• Frecvent bolnavii au şi anosognozie – neagă deficitul motor • Lob parietal stâng (dominant)–

• Leziuni distructive → sindrom Gerstmann• Agnozie digitală – pacientul nu recunoaşte degetele• Acalculie – bolnavul nu poate face calcule aritmetice • Dezorientare stânga – dreapta• Agrafie – incapacitatea de a scrie

SNC - anatomie

Lobul temporalo Aria 41- rol auditiv• Leziuni distructive bilaterale → surditate corticală (sunetele au proiecţie corticală bilaterală)• Leziuni iritative → tinitus

o Aria 42 – zona auditivo-psihică • Leziuni distructive → agnozie pentru zgomote (pacientul nu recunoaşte semnificaţia unor zgomote familiare) sau agnozie muzicală (nu recunoaşte sunetele muzicale)

o Aria 22 – aria înţelegerii limbajului • Leziuni distructive arie 22+ 42 (emisfer dominant) → Afazie Wernicke• Bolnavul aude dar nu înţelege • Pacientul poate vorbi , dar nu îşi înţelege propria vorbire → vorbeşte

incoerent (vorbire neinteligibilă pentru anturaj)• Leziuni iritative ale ariei 22 → halucinoze auditive complexe (melodii)

o Aria olfactivă - pe faţa internă a lobului temporal• Leziuni iritative → halucinoze olfactive (pacientul e conştient de faptul că simte

mirosuri care nu există) însoţite de tulburări afective (fericire intensă, stări onirice)

SNC - anatomie

Lobul occipital• Aria 17 – aria de proiecţie a retinei• Leziuni distructive → hemianopsie homonimă controlaterală• Leziuni bilaterale → cecitate corticală însoţită de anosognozie (bolnavul nu conştientizează deficitul vizual) • Leziuni iritative → fotopsii (pete luminoase în câmpul vizual)

• Aria 18 - integrare a informaţiilor provenite de la aria 17 Leziuni iritative → halucinoze constând în linii, cercuri, etc (colorate)

• Aria 19 Leziuni iritative → Halucinoze ce conţin imagini complexe (peisaje,

obiecte, oameni)

Leziuni distructive arie 18+19 → agnozie vizuală - pacientul nu recunoaşte obiectele

Leziuni distructive arie 19 → Agnozie spaţială - bolnavul nu poate localiza obiectele în spaţiu →

nu poate aprecia corect distanţele Prosopagnozie – agnozie pentru fizionomii - bolnavul recunoaşte

persoanele doar după voce şi îmbrăcăminte

SNC - anatomie

SNC - anatomie