LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE

LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE

Deşi colul uterin = organ accesibil ex. clinic prin ex. cu valve → depistarea Ca cervical - în stadii tardive

Este posibilǎ şi importantǎ depistarea leziunilor preneoplazice

Conotaţii de sǎnǎtate publicǎ prin: severitatea / incidenţa patologiei Încadrarea Ca col - BTS - implicarea HPV (Human

Papiloma Virus) în etiologia bolii

A. ONCOGENEZA - FACTORI FAVORIZANŢI

1. VIRALI HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc scăzut: 6, 11, 43) CMV (citomegalovirus) ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)

2. IMUNITARI HIV tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice,

imunosupresoare)

3. HORMONALI

estrogeni

B. NOMENCLATURA Modificările displazice ale epiteliului pavimentos

(anomalii de structură şi atipii celulare) → CIS (carcinom in situ) = grupate după diverse sisteme, cu semnificaţie diagnostică, prognostică şi terapeutică:

CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) – RICHART, 1968

CIN 1 – modificări la nivelul ⅓ profunde a epiteliului CIN 2 – modificări până la ⅓ medie a epiteliului CIN 3 - modificări pe totă grosimea epiteliului, inclusiv

CISBETHESDA (1989) LG – SIL (low grade squamous intraepithelial lesions)

leziune de grad ↓ - corespunde CIN 1 şi leziunilor HPV HG – SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) -

grad ↑ - corespunde CIN 2 şi CIN 3

C. EVOLUŢIE Regresie Persistenţă Agravare

FACTORI DE RISC Parteneri multipli Femei căsătorite cu un bărbat care a avut o soţie

(parteneră) bolnavă de cancer de col (se presupune existenţa unui agent oncogen în spermă)

Debutul precoce al vieţii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur)

Alţi factori: fumatul, nivelul socio-economic ↓, carenţele vitaminice (A, C)

D. ETAPE DIAGNOSTICE1. FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-PAPANICOLAU prelevare de frotiuri de la nivelul exo- şi endocolului -

fixate imediat şi colorate (coloraţia Papanicolau) Clasificarea frotiurilor

tip I: lipsa atipiilor tip II: atipii, fără semne de malignitate tip III: atipii care sugerează malignitatea, fără să fie

evidentă tip IV: celule cu mare probabilitate malignă tip V: citologie sigur malignă

Aspecte citologice care sugerează infecţia cu HPV: existenţa koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar) citoplasmă spre periferie nucleu mărit hipercrom, contur neregulat mai mulţi nuclei

D. ETAPE DIAGNOSTICE1. FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-PAPANICOLAU = metoda de screening in depistarea precoce a Ca col Avantaje:

Cost redus Fiabilitate Acceptabilitate

Femeile care au început viata sexuala / > 18 ani Dacă NU există leziuni suspecte → ex. citologic anual

(după 3 frotiuri normale, frecvenţa poate ↓; femei cu risc ↑ → examen anual)

Frotiuri tip III - repetarearepetarea examenului după tratament (antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dacă persistă → cocollposcopieposcopie

Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsiecolposcopie / biopsie

D. ETAPE DIAGNOSTICE2. TEST LÄHM-SCHILLER Bandijonorea colului cu o soluţie iod-iodurată (Lugol)

Epiteliul normal exocervical → brun‑cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul)

Lipsa colorării (zone iod-negative) → arii suspecte unde,

datorită ratei mari de diviziune celulară, rezervele de glicogen sunt ↓

Din zonele suspecte → biopsie (chiar în imposibilitatea

colposcopiei)

D. ETAPE DIAGNOSTICE3. COLPOSCOPIE Vizualizarea colului cu un sistem optic care ↑ de 10-40x:

etapa I: examinare directă etapa II: examinare după badijonaj cu acid acetic 3-5% etapa III: examinare după badijonaj cu soluţie Lugol

Aspecte colposcopice normale: exocol - epiteliu scuamos pluristratificat endocol - epiteliu cilindric (columnar) la nivelul exocolului / în interiorul canalului cervical - zona

de transformare (joncţiunea scuamo-cilindrică) – (menopauză, pubertate - joncţiunea nu se vizualizează)

metaplazie - capacitatea „celulelor de rezervă” (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua, în funcţie de necesităţi, în celule epiteliale pluristrastificate / celule ale epiteliului cilindric unistratificat

D. ETAPE DIAGNOSTICE3. COLPOSCOPIE Aspecte colposcopice anormale

Zona de transformare atipică – cu leziuni displazice Epiteliul aceto-alb - după badijonarea cu acid acetic 3% Punctaţia – capilarele apar ca nişte puncte de culoare roşie Mozaicul – linii întretăiate de culoare roşie Hipercheratoză – formaţiuni albe, supradenivelate, vizibile

şi cu ochiul liber (numită, în trecut, leucoplazie) Vascularizaţia anormală – vase „în tirbuşon” cu calibru

neregulat care îşi schimbă brusc direcţia Aspecte colposcopice care sugerează sugerează infecţia cu HPV:

epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaţie, mozaic Aspecte colposcopice ce sugerează sugerează cancerul invaziv

(depăşirea membranei bazale): vase atipice, proeminenţe nodulare

D. ETAPE DIAGNOSTICE4. BIOPSIE Preferabil – ţintită, sub colposcop, din zonele suspecte Conizaţia (conbiopsia) - cand joncţiunea scuamo-

cilindrică = profundă în canalul cervical / nu se vizualizează

- excizia leziunii de la nivelul exocolului → ţesutul sănătos, incluzând şi canalul cervical

- poate fi realizată cu bisturiul / ansa diatermică (electrorezecţie)

E. TRATAMENT Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai

în condiţiile în care leziunile depistate citologic şi colposcopic NU sunt suspecte

Conizaţia / electrorezecţia - implică şi studiul anatomo- patologic (prelevare de probe de la nivelul exocolului, joncţiunii scuamo-cilindrice şi endocolului)

CANCERUL DE COL

CLINIC MANIFEST

CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST

Locul II în ţara noastră după cancerul de sân la femei

A. EPIDEMIOLOGIE vârsta medie 45 ani tendinţa de creştere spre vârste mai tinere

FACTORI DE RISC debut precoce al vieţii sexuale parteneri multipli prostituate vărstă tânără la prima sarcină multiparitate factorii de risc ai leziunilor precanceroase

B. ETIOPATOGENIE necunoscută

implicarea HPVHPV

rolul spermeispermei (existenţa unui agent cancerigen în spermă)

HIVHIV, tratament cu citostaticecitostatice şi imunosupresoareimunosupresoare

leziunea debutează la nivelul joncţiunii scuamocilindrice, trecând prin fazele CIN 1 → CIN3 (care include şi CIS) şi apoi Ca clinic manifest, într-un interval de 7-10 ani7-10 ani

C. EVOLUŢIE / PROPAGARE1. LOCALĂ din aproape în aproape → vagin, corp uterin, ligamente largi

(cu obstrucţia ureterelor, vezică, rect)2. LIMFATICĂ staţii ganglionare implicate:

staţia Istaţia I gg. iliaci externi (în special gg. obturator - Leveuf-Goddard) gg. hipogastrici (în special Cunèo-Marcile - la bifurcaţia venei iliace

comune) gg. Lucas-Championnière – încrucişarea ureterului cu artera uterină

(inconstant) staţia IIstaţia II

gg. iliaci primitivi gg. promontorieni gg latero-sacraţi

staţia IIIstaţia III (extrapelvină) gg. aortici, pericavi

3. HEMATOGENĂ pulmon şi oase (corpuri vertebrale) în stadii tardive ale bolii

D. ANATOMIE PATOLOGICĂ1. CARCINOM EPIDERMOID

proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical): cheratinizat – prognostic favorabil necheratinizat, cu celule mici – prognostic mai puţin

favorabil necheratinizat, cu celule mari – prognostic

intermediar

D. ANATOMIE PATOLOGICĂ2. ADENOCARCINOM

epiteliul cilindro-cubic – endocol → prognostic mai prost şi invazie limfatică mai frecventa

a) forme primitive: adenocarcinom endocervical endometrial adenocarcinom cu celule clare adenocarcinom adenoid chistic adenocarcinom scuamosb) forme metastazate - în cancerul: endometrial ovarian mamar intestinal

D. ANATOMIE PATOLOGICĂ3. GRADDING CELULAR

G1 – tumoare bine delimitată - pronostic bun

G2 – tumoare moderat diferenţiat

G3 – slab diferenţiat - pronostic slab

E. DIAGNOSTIC1. SIMPTOME asimptomatic mult timp leucoree murdară, urât mirositoare (peşte stricat),

galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniază vaginală)

sângerare după contactul sexual / toaleta intravaginală durere – semn tardiv, în stadiile avansate ale bolii tenesme vezicale sau rectale – tardiv

E. DIAGNOSTIC2. EX. GINECOLOGIC Ex. valve

leucoree ± sângerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sângerânde la atingere

Tact vaginal consistenţa colului consistenţa şi mărimea uterului infiltrarea pereţilor vaginali (cartonati)

Tact rectal: infiltrarea parametrelor (rol în stadializare)

Depistare precoce: screening – citologie Papanicolaou test Lähm Schiller, colposcopie, biopsie cervicală,

chiuretaj biopsic fracţionat (endocol + cavitate uterină), ecografie

E. DIAGNOSTIC3. PARACLINIC – bilanţ de extensie:

radiografie pulmonară urografie cistoscopie irigografie rectoscopie CT, RMN

E. DIAGNOSTIC4. CLASIFICARE STADIALĂ stadiul 0 – CIS (neoplazia nu depăşeşte membrana bazală) stadiul I – carcinom limitat la col:

I A – diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizează cu ochiul liber si constă în distrugerea membranei bazale şi invazie spre corion:

I A 1 – < 3mm I A 2 – > 3-5mm I B – leziuni vizibile macroscopic / invazie în corion > 5cm

stadiul II – carcinom în afara colului II A – extins la vagin, 2/3 superioare II B – extins în parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele

excavaţiei stadiul III – evoluţie extracervicală, intrapelvină

III A – vagin în totalitate (inclusiv 1/3 inferioara) III B – parametru în totalitate (până la peretele excavaţiei) sau rinichi

mut funcţional / hidronefroză stadiul IV extinderea în afara pelvisului

IV A - invadarea rect/vezică IV B - metastaze la distanţă

F. TRATAMENT 1. RADIOTERAPIEa) Iradiere externă: Telecobaltoterapie – Cobalt 60 Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni) Scop

reducerea tumorii pelvine sterilizarea 1/3 externe a parametrelor acţiune asupra gg. limfatici

Doza: 4000-5000 cGy4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracţionată pe parcursul a 4-5 săptămâni

b) Iradiere intracavitară (curieterapia uterovaginală): Aplicarea intravaginală şi endometrială a unor perle de Ra 226,

Cs137 sau Ir 192 - menţinute 48-72 h De obicei: 2 aplicaţii la interval de 2 săptămâni → sterilizează

tumora şi parametrele in 2/3 interne

c) Iradierea interstiţială - implantări de ace de Ir 192 în masa tumorală cervicală

F. TRATAMENT 2. CHIRURGIE în stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependentă de

stadiu

3. CHIMIOTERAPIE în scop paliativ, în cancerele avansate sau recidivate Scheme:

hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol → sensibilizarea celulelor la acţiunea radiaţiilor

F. TRATAMENT 4. INDICAŢII TERAPEUTICE IN FUNCŢIE DE STADIALITATE 

stadiu 0 → conizaţie, amputaţie de col / histerectomie stadiu I A → histerectomiehisterectomie stadiul IB şi II:

curieterapie curieterapie – pauză 4-6 săptămâni limfadenocolpohisterectomie totală lărgitălimfadenocolpohisterectomie totală lărgită (extirparea

uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioară, limfadenectomie pelvină) şi anexectomieanexectomie

iradiere externăiradiere externă – după 4-6 săptămâni de la intervenţie, în funcţie de examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare)

stadiul III şi IV: iradiere externă iradiere intracavitară ± chimioterapie intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau

intestinale, evisceraţii pelvine)

G. PROGNOSTIC Rata supraveţuirii la 5 ani:

1. ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE stadiul I – 80% stadiul II – 58% stadiul III – 34% stadiul IV – 9%

2. IN FUNCŢIE DE INVAZIA GANGLIONARA fără invazie ganglionara – 90% cu invazie ganglionara – 55%

3. VÂRSTA prognostic ↓ pentru femeile tinere; mai ales în cancerul

de col asociat cu sarcina

H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA

INCIDENŢĂ 0,02-0,4%

TRATAMENT în funcţie de:

stadialitate vârsta gestationala atitudinea mamei faţă de sarcină

pentru CIS şi microinvazie: păstrarea sarcinii, fără riscul accelerării procesului neoplazic:

naşterea prin operaţie cezariană, apoi limfadenocolpohisterectomie totală lărgită

vârsta gestationala < 20 SA: Iradiere externă – după care apare avortul spontan La 6 săptămâni după iradiere – limfadenocolpohisterectomia totală

lărgită > 26-28 SA:

se poate aştepta 4-12 săptămâni până la maturitate fetală: operaţie cezariană; după operaţie la 4 săptămâni4 săptămâni, iradiere apoi limfadenocolpohisterectomie totală

I. CANCERUL DE BONT RESTANT

= col rămas după histerectomie subtotală

dacă leziunea apare la < 3 ani de la operaţie → a existat înainte de operaţie

tratament în funcţie de stadialitate

J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL

supraveţuire la 1 an de la apariţia recidivelor: 10 – 15%

tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvină

Vă mulţumesc Vă mulţumesc pentru pentru

răbdare !răbdare !