curs 1 neurologie

20
CURS 1 Disciplina : Neurologie SEMEIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS Anamneza este primul pas in examinarea neurologica; ea cuprinde toate informatiile care pot fi obtinute de la bolnav sau de la insotitori, referitoare la motivele care il aduc pe bolnav la consultatia medicala, antecedentele personale si heredo-colaterale, conditiile de viata si de munca, precum si istoricul bolii. Cele mai frecvente motive care il determina pe bolnav sa solicite consultatie neurologica sunt diverse tulburari motorii ca aparitia unui deficit motor, sau a unei inabilitati in efectuarea unor miscari voluntare, tulburari de echilibru si de mers, aparitia unei miscari involuntare ; diferite tulburari in sfera senzitiva ca dureri cu caracter nevralgic, cefalee, parestezii, etc. Antecedentele heredocolaterale – existenta unor afectiuni neurologice la parinti, frati, surori si rude apropiate bolnavului care se transmit la urmasi. Exista afectiuni ale sistemului nervos care pot fi transmise descendentilor. Din

Upload: delisia-dely

Post on 14-Dec-2014

144 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs 1 Neurologie

CURS 1 Disciplina : Neurologie

SEMEIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Anamneza este primul pas in examinarea neurologica; ea cuprinde toate informatiile care pot fi obtinute de la bolnav sau de la insotitori, referitoare la motivele care il aduc pe bolnav la consultatia medicala, antecedentele personale si heredo-colaterale, conditiile de viata si de munca, precum si istoricul bolii. Cele mai frecvente motive care il determina pe bolnav sa solicite consultatie neurologica sunt diverse tulburari motorii ca aparitia unui deficit motor, sau a unei inabilitati in efectuarea unor miscari voluntare, tulburari de echilibru si de mers, aparitia unei miscari involuntare ; diferite tulburari in sfera senzitiva ca dureri cu caracter nevralgic, cefalee, parestezii, etc. Antecedentele heredocolaterale – existenta unor afectiuni neurologice la parinti, frati, surori si rude apropiate bolnavului care se transmit la urmasi. Exista afectiuni ale sistemului nervos care pot fi transmise descendentilor. Din aceasta categorie fac parte afectiuni ca distrofii musculare progresive ( grup de boli cu caracter eredo-familial cu transmitere cromozomiala recesiva legata de sex ( mai frecventa la sexul masculin ) in care sunt afectati predominant muschii din regiunile proximale ale membrelor, cu debut in primii ani de viata ), coreea cronica – boala degenerativa, genetica caracterizata prin tulburari psihice, manifestari neurologice constand in miscari coreice care sunt dezordonate, bruste, localizate la nivelul mainilor si picioarelor, miscari care paraziteaza mersul, vorbirea, etc. Consecinte patogene asupra descendentilor le au si unele infectii cronice specifice : sifilisul, tuberculoza, alcoolismul cronic. Fara sa se poata vorbi de o transmisie genetica a epilepsiei, totusi se pare ca exista o predispozitie familiala, intrucat descendentii epileptici se imbolnavesc mai repede de aceasta afectiune, decat descendentii

Page 2: Curs 1 Neurologie

celor ce nu au aceasta afectiune. Dintre afectiunile care se soldeaza cu complicatii grave si frecvente la nivelul sistemului nervos, trebuie notate ateroscleroza si hipertensiunea arteriala, care se intalnesc in unele familii cu frecventa relativ mare, fiind rare in alte familii. Unele afectiuni se transmit prin infectarea fatului de la mama, in interiorul cavitatii uterine (sifilis, toxoplasmoza). Sarcina poate precipita exprimarea clinica a unor fenomene patologice latente preexistente ( tumori precum meningioamele) sau poate fi factorul determinant al unor afectiuni neurologice (tromboflebite cerebrale, paralizii ale plexului lombosacrat la nastere ). Antecedentele personale patologice ale bolnavului trebuie cautate cu multa grija, intrucat uneori afectiuni indepartate pot avea rasunet asupra sistemului nervos. Astfel TBC-ul pulmonar in antecedente poate constitui, uneori cheia diagnosticului etiologic intr-o meningita TBC sau intr-un proces expansiv intracranian (tuberculom al encefalului). Frecvent se intalnesc in clinica neurologica aspecte ale sifilisului tertiar (meningite luetice, vascularite luetice).Anamneza in directia luesului ( sifilis ) trebuie facuta cu tact, dar cu insistenta , intrucat bolnavii au tendinta de a ascunde acesta afectiune. Bolile infectioase acute, ca rujeola, scarlatina, etc. pot da complicatii ale sistemului nervos precum encefalita, encefalomielita, mielite, meningite, nevrite si polinevrite. Nu trebuie omis sa se intrebe bolnavul daca a suferit in trecut traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare.In cazul primelor este important de stiut, daca s-au insotit sau nu de pierderea starii de constienta si care a fost durata pierderii starii de constienta. De o mare importanta este existenta intervalului liber dupa traumatismul cranio-cerebral, care precede instalarea simptomatologiei neurologice. Existenta acestuia sugereaza prezenta unui hematom intracranian cu indicatie chirurgicala absoluta, de urgenta. Diverse toxice favorizeaza sau conditioneaza un mare numar de afectiuni ale sistemului nervos.Alcoolismul poate determina sau

Page 3: Curs 1 Neurologie

favoriza atat suferinte ale sistemului nervos central (encefalopatii etilice sau accidente vasculare cerebrale hemoragice) cat si ale sistemului nervos periferic (polinevrite).Tabagismul favorizeaza ateroscleroza si prin aceasta accidentele vasculare cerebrale si poate determina nevrite optice. Antecedentele profesionale : plumbul, oxidul de carbon, sulfura de carbon, manganul, etc. ,pot determina intoxicatii profesionale cu implicarea sistemului nervos central si periferic.Alimentatia cu exces de glucide sau lipide, imbinata cu sedentarismul si stressul favorizeaza ateroscleroza, iar alimentatia carentiala poate determina polinevrite. O mentiune aparte o merita profesiunile in care se fac eforturi de ridicare mari si frecvente, intrucat acestea predispun la discopatii lombare. Istoricul bolii trebuie sa precizeze in primul rand daca debutul bolii a fost brusc sau insidios. Ne intereseaza cu ce manifestari clinice a inceput boala, daca boala a fost sau nu precedata de o stare febrila asa cum se intampla in bolile de natura infectioasa ale sistemului nervos.Vom urmari evolutia in timp a fenomenelor, daca s-au accentuat sau nu, daca s-au adaugat si alte simptome.De asemenea, daca evolutia bolii a fost continua sau in puseuri cu perioade de remisiune, asa cum se intampla in scleroza in placi.Alteori, disparitia unui simptom poate semnifica agravarea unei afectiuni. Astfel disparitia durerii in discopatia lombara, daca se insoteste de aparitia unui deficit motor, denota agravarea suferintei radacinii nervoase. Nu trebuie omisa consemnarea tratamentelor urmate precum si efectele lor asupra evolutiei bolii. In cazurile in care pacientii nu pot sa relateze suferintele (prezinta tulburari de vorbire (afazie), sau tulburari de memorie (coma), de mare ajutor vor fi datele obtinute de la persoanele care insotesc bolnavii. Datele obtinute din anamneza trebuie confruntate cu cele ale examenului clinic.

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC

Page 4: Curs 1 Neurologie

ATITUDINI PARTICULARE In numeroase sindroame neurologice exista atitudini particulare imprimate de existenta deficitului motor ( paralizii), a tulburarilor de tonus muscular (hipertonii musculare, hipotonii musculare, atrofii musculare), de adoptarea unor pozitii antalgice (dureri), de modificarea starii de constienta, de prezenta unor miscari involuntare etc. Atitudinile particulare prezente in afectiunile neurologice pot sugera diagnosticul prin simpla observatie, de aici rezulta importanta lor semiologica. Aceste atitudini (pozitie, posturi) pot interesa intregul corp (atitudini particulare generale), sau intereseaza anumite segmente ale corpului (atitudini particulare segmentare ).

Atitudinile particulare generale In hemiplegia flasca : bolnavul se afla in decubit dorsal, membrele hemicorpului paralizat sunt inerte, imobile, de-a lungul corpului. In hemiplegia spastica : bolnavul prezinta membrul superior paralizat semiflectat din articulatia cotului, bratul in adductie la torace, antebratul flectat pe brat si in usoara pronatie, degetele mainii flectate in palma, membrul inferior paralizat este extins la maxim, laba piciorului in flexie plantara si in rotatie interna. La fata se observa asimetrie faciala, stergerea pliurilor si santurilor hemifaciesului de partea paraliziei si devierea gurii de partea sanatoasa (paralizie faciala ). In paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile in extensie sau mai rar in flexie (flexia piciorului pe gambe, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin – in leziunile masive ale maduvei, cand se permanentizeaza reflexul de tripla flexie ). In sindroamele meningeale, bolnavul sta in decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace si a membrelor inferioare flectate pe abdomen ( pozitie in cocos de pusca ). Predominanta contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei si a celei

Page 5: Curs 1 Neurologie

paravertebrale poate imprima o hiperextensie a coloanei vertebrale si a capului pe coloana ajungand pana la opistotonus. In boala Parkinson si sindroamele parkinsoniene, bolnavul are o atitudine rigida, corpul usor anteflectat, capul, antebratele, genunchii usor flectati, ceea ce da aspectul de ,,semn de intrebare,,.Faciesul este inexpresiv, amimic, privirea fixa, clipitul foarte rar. Apare tremor de postura (static ) al mainilor, barbiei, capului. In paralizia de nerv sciatic popliteu extern, mersul este stepat. Plant ( laba piciorului ) este cazuta in flexie plantara, cu abolirea flexiei dorsale ( paralizia muschilor lojei anteroexterne a gambei ), bolnavul atinge solul, initial, cu varful si apoi cu calcaiul, ridicand membrul inferior la fiecare pas mult din genunchi pentru a nu si impiedica de propriul sau picior. Atitudinile particulare segmentare In leziunile nervilor periferici, atitudinea este determinata de paralizie care este limitata la un grup muscular inervat de nervul sau radacina respectiva. In paralizia de nerv radial, apare aspectul caracteristic de mana in ,,gat de lebada,,.Bolnav ridicand bratul, cu partea dorsala a antebratului in sus, mana ramane cazuta in flexie pe antebrat ( paralizia muschilor extensori radiali ). In paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ,,gheara,, (grifa) mediana, evidentiabila la manevra de inchidere a pumnului : policele, indexul si mediusul raman in extensie, inelarul si auricularul se flecteaza. Paralizia de nerv cubital determina grifa cubitala ( extensia falangelor proximale si flexia falangelor mijlocii si distale ale degetelor inelar si auricular). In paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este cazut in flexie plantara, datorita paraliziei grupului muscular antero-extern al gambei. Paralizia de plex brahial totala realizeaza monoplegia brahiala : umarul membrului superior paralizat este coborat, membrul superior balant, inert, fara nici o miscare.

Page 6: Curs 1 Neurologie

Atitudini antalgice pot fi observate in discopatia lombara care determina atitudinea coloanei lombare in scolioza, care poate fi cu concavitatea de partea bolnava sau de cea sanatoasa.

ORTOSTATISMUL SI MERSUL Ortostatismul (statiunea verticala ) poate fi perturbat de existenta unui deficit motor, de perturbari ale tonusului muscular, de existenta unor miscari involuntare, de leziuni ale cerebelului, de afectarea cailor sensibilitatii profunde, precum si de lezarea sistemului vestibular. In cazul cand aceste fenomene patologice sunt de mare amploare, ortostatismul nu se poate efectua. Daca ortostatismul este posibil, trebuie sa se stabileasca daca este normal sau patologic. Caracteristic pentru statiunea verticala patologica este faptul ca se efectueaza cu baza de sustinere largita pentru a compensa instabilitatea cauzata de inclinatia sau oscilatiile prezente ce induc tendinta de cadere. Pentru examinarea ortostatismului se practica proba Romberg I: bolnavul in ortostatism, picioarele lipite, bratele intinse inainte si apoi inchide ochii. In mod normal in aceasta pozitie echilibrul poate fi mentinut ( proba Romberg normala sau negativa ). Imposibilitatea mentinerii echilibrului in absenta unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburari de tonus sau unor ample miscari involuntare se datoreaza leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale cailor sensibilitatii profunde constiente ( proba Romberg pozitiva sau patologica ). Proba Romberg II ( Romberg sensibilizat ), se efectueaza pentru decelarea tulburarilor discrete de ortostatism : invitam bolnavul sa plaseze un picior inaintea celuilalt in linie dreapta, pozitie varf-calcai, reducandu-se baza de sustinere, tulburarile de cadere ce apar se interpreteaza ca si la proba Romberg I. Dupa structura nervoasa lezata se disting trei tipuri de Romberg patologic : Proba Romberg pozitiva de tip cerebelos apare in leziuni cerebeloase ( paleocerebel, arhicerebel, neocerebel )

Page 7: Curs 1 Neurologie

- Caderea nu este influentata de inchiderea ochilor, rotatia capului

- Cadere inainte ( leziune de vermis anterior )- Cadere inapoi ( leziune de vermis posterior )- Cadere laterala ( leziune de emisfer cerebelos )

Proba Romberg pozitiva, de tip proprioceptiv, apare in tabes si in sindroame tabetiforme ( prin lezarea cailor sensibilitatii proprioceptive constiente )

- Caderea este accentuata la inchiderea ochilor- Caderea este nesistematizata in toate directiile

Proba Romberg pozitiva de tip vestibular ( labirintic ) apare in leziuni vestibulare, bolnavul tinde sa cada de partea vestibulului lezat, directia de cadere fiind influentata de pozitia capului. Inchiderea ochilor accentueaza tendinta la cadere. Mersul se examineaza invitand bolnavul sa mearga in salon sau pe coridor, examinatorul observand marimea bazei de sustinere, contactul cu solul, mentinerea directiei de mers, lungimea pasilor, viteza de deplasare, se observa concomitent pozitia membrelor, trunchiului si capului, precum si prezenta sau absenta miscarilor automate asociate ale membrelor superioare de-a lungul trunchiului si membrelor superioare.. Tipuri patologice de mers : Mersul ,,cosit,,  : in hemipareza spastica, mersul se efectueaza greoi datorita deficitului motor. Membrul inferior este hiperextins ca un pilon rigid ( blocarea miscarilor din articulatia genunchiului si tibio-tarsiana ) aparent mai lung ca membrul sanatos, fapt ce determina bolnavul ca la fiecare pas sa faca o miscare de circumductie semicirculara din articulatia coxo-femurala ( mersul ,,cositorului,, ). Mersul in parapareza spastica este uneori mai dificil decat precedentul, intrucat fenomenele spastice si de deficit motor sunt bilaterale.Membrele inferioare sunt in extensie si adductie, genunchi semiflectati, coapsele in rotatie interna si adductie, pasii

Page 8: Curs 1 Neurologie

fiind mici si taraiti. Are caracterul unui mers cosit bilateral, uneori efectuandu-se pe varfurile picioarelor ( mers galinaceu ) ( datorita hipertoniei musculare ).Mersul stepat in paralizia de nerv sciatic popliteu extern (sau de radacina motorie L5 ), planta ( laba piciorului ) este cazuta in flexie plantara, cu paralizia flexiei dorsale (paralizia muschilor lojei antero externe a gambei ). Astfel bolnavul atinge solul, initial, cu varful si apoi cu calcaiul, ridicand membrul inferior la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propiul sau picior (de unde denumirea mersului ).Mersul ebrios apare in sindromul cerebelos , este mersul cu baza de sustinere largita, nesigur, mers pe doua carari, in zig-zag, ebrios, cu membrele superioare departate de corp. Bolnavul oscileaza, se clatina cand pe o parte cand pe alta. Mersul miopatic numit mers de,,rata,, leganat, cu baza de sustinere largita ( datorita atrofiilor musculaturii lombare si pelviene care determina la bolnavii suferinzi de miopatie hiperlordoza lombara. In stadiile avansate ale bolii, datorita retractiilor achiliene, mersul se face pe varfuri (mers ,,galinaceu,,). Mersul parkinsonian, se face cu toate membrele semiflectate, cu pasi mici si tarati, intr-un ritm lent, capul si corpul anteflectate, lipseste balansul fiziologic al bratelor de-a lungul trunchiului,iar mainile aunt animate de un tremor caracteristic. In momente de frica, mersul se accelereaza ( kinezie paradoxala ).

MOTILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA Motilitatea activa ( voluntara ) cuprinde examinarea miscarilor din articulatiile membrelor superioare si inferioare, miscari efectuate de bolnav la solicitarea examinatorului. Examenul corect al motilitatii active necesita ca bolnavul sa fie dezbracat, in asa fel incat miscarile sa se poata desfasura liber.Se cere bolnavului sa execute toate miscarile posibile din toate articulatiile : miscari de flexie, extensie, adductie, abductie, pronatie, supinatie, circumductie interna si externa, opozitie a policelui ( pensa polico-digitala ). In cursul desfasurarii acestor

Page 9: Curs 1 Neurologie

miscari se observa, comparativ, la cele doua membre, amplitudinea, viteza, rapiditatea de efectuare a miscarilor. Examenul motilitatii active permite depistarea unui deficit motor ( paralizii ) ce poate fi totala ( nici o miscare nu este posibila ) sau partiala, de diverse grade. Depistarea deficitelor motorii discrete se realizeaza cu autorul probelor comparative de deficit motor : probe statice - bolnavul este invitat sa mentina cateva secunde anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau inferioare ( de exemplu : ridicarea verticala a ambelor membre superioare) probe dinamice - efectuarea de miscari rapide, repetitive, cu membrele superioare sau inferioare ( de exemplu : bolnavul in decubit dorsal va flecta si extinde membrele inferioare din articulatia genunchiului ).

La membrele superioare se efectueaza :- proba statica : ridicarea verticala a membrelor superioare in

extensie cu mentinerea acestei pozitii, dupa cateva secunde apare caderea lenta a membrului superior deficitar.

- proba dinamica : efectuarea rapida si repetitive de miscare de ridicare-coborare a membrelor superioare hiperextinse, membrul cu pareza va ramane in urma fata de cel sanatos.

La membrele inferioare se efectueaza :- proba Mingazzini : proba statica, bolnavul in decubit dorsal, i

se imprima de catre examinator urmatoarea postura pe care este invitat sa o mentina : coapsele flectate in unghi usor obtuz pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse de asemenea intr-un unghi usor obtuz, in asa fel incat gambele sa fie paralele cu planul patului.In cazul existentei unei paralizii va cadea mai intai membrul inferior de partea paralizata ( proba Mingazzini pozitiva de acea parte ).

- proba Barre : proba statica, bolnavul este indecubit ventral, examinatorul ii plaseaza gambele in asa fel incat sa formeze

Page 10: Curs 1 Neurologie

un unghi usor obtuz cu coapsele, acestea ramanand in planul patului. ; membrul paralizat va cadea treptat pe planul patului (proba Barre pozitiva de acea parte )

- proba Vasilescu, proba dinamica, bolnavul in decubit dorsal executa miscari de flexie-extensie a gambelor pe coapse (si a coapselor pe bazin), tarand calcaiele pe cearceaf ; membrul paralizat ramane in urma ( proba Vasilescu pozitiva de acea parte ).

Tulburarile motilitatii active se clasifica dupa : - intensitate : paralizie totala ( plegie, in care toate miscarile

sunt abolite ), paralizie partiala ( pareza, in care miscarile sunt posibile, dar au forta, amplitudinea si viteza mai mult sau mai putin diminuate )

- tonusul muscular : paralizie flasca ( hipotona ), paralizie spastica ( hipertonica )

- localizarea deficitului motor (dupa teritoriul afectat) :

mono-pareza sau plegia ( paralizia unui singur membru superior sau inferior )

para-pareza sau plegia ( paralizia a doua member simetrice, mai frecvent cele inferioare decat cele superioare ) hemi-pareza sau plegia ( paralizia jumatatii drepte sau stangi a corpului cu sau fara afectarea hemifetei respective ) tri-pareza sau plegia (paralizia a trei membre) tetra-pareza sau plegia (paralizia tuturor celor patru membre )

FORTA SEGMENTARA se examineaza la diverse grupe musculare de la membrele superioare si inferioare ; este modificata direct proportional cu deficitul motor precizat prin examinarea motilitatii active. Examinarea fortei segmentare se poate face la orice muschi, comparativ, simetric, procedandu-se astfel : bolnavul va contracta muschiul respectiv, iar examinatorul se va opune acestei miscari. De exemplu :

Page 11: Curs 1 Neurologie

- examinarea fortei segmentare in muschii anteriori ai bratului : bolnavul va flecta antebratul pe brat, examinatorul va incerca extinderea antebratului pe brat ; se remarca usurinta miscarii de partea parezei

- examinarea fortei segmentare la muschii posteriori ai bratului : bolnavul va extinde antebratul pe brat iar examinatorul va incerca sa flecteze antebratul pe brat, in timp ce bolnavul mentine antebratul extins

- examinarea pensei policodigitale ( pentru muschii mainii ) : bolnavul va face inel prin opozitia policelui pe celelalte degete, iar examinatorul va incerca sa desfaca acest inel

- examinarea fortei segmentare in muschii lojei antero-externe a gambei : bolnavul flecteaza laba piciorului dorsal, examinatorul se opune acestei flexii.

Forta segmentara se cerceteaza comparativ stanga-drepta, la acelasi muschi pentru aprecierea corecta a unei eventuale asimetrii de forta. La membru superior se va avea in vedere si preferinta manuala ( stangaci sau dreptaci ).