BOLILE APARATULUI URINAR

NOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice, bazinele, uretere, vezica urinar i uretra.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au form de bob de fasole i sunt situai de o parte i de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, inconjurat de un strat celuloadipos i invelit de o capsul fibroas inextensibil, este situat in loja renal.

Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele nervii, jonciunea ureterobazinetal.

Rinichiul drept este ceva mai jos situat decat cel stang. Loja renal este limitat in sus de

diafragm, in spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchii i aponevrozele lombare, iar inainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renal este deschis (de aici, uurina cu care se produce ptoza renal). Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimitelombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o

mas abdominal i de ce flegmoanele perinefretice cu evoluie superioar imbrac simptomatologie toracic.

Unitate anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul urinifer (polul urinar). Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului - este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou in jurul primei poriuni a tubului urinifer.

Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezint sub forma unui canal lung de 50mm, format din urmtoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori.

Capsula Bowman are forma unei cupe care inconjur glomerulul i este alctuit din dou foie. Capsula Bowman, impreun cu glomerulul pe care-l conine, poart numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contori distali, prin canalele colectoare i canalele comune care se deschid in papilele renale, urina format trece in calice i de aici in bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar - organ dotat cu o musculatur puternic i situat in pelvis, inapoia pubisului -este

realizat prin ele dou uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explic posibilitatea compresiunii acestora de ctre fibroame, chisturi ovariene sau cancere rectosig-moidiene. Uretra canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de brbat, la care traiectul este lung i traverseaz prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de ctre un adenom sau cancer de prostat, cu rsunet asupra intregului arbore urinar. Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const in formarea urinii. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului se substane toxice. Formarea urinii se datorete unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv (150 1 urin primitiv/24 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasm). Urina primitiv (filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate.

Conine deci ap, glucoza, uree, acid uric i toi electroliii sangelui. In faza urmtoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formeaz urina definitiv. Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau in mare cantitate substanele utile i in cantitate mic, pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag, care sunt eliminate prin urin numai cand concentraia lor sanguin a depit limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonaii etc.). Substanele toxice sunt substane fr prag, eliminarea lor urinar fcandu-se imediat ce apar in sange. Apa este reabsorbit in proporie de 99%, glucoza in intregime (cu condiia ca in sange s existe mai puin de 1,60 g glucoza %o); srurile i in particular clorura de sodiu, in proporie variabil (98 - 99%). Substanele toxice nu sunt reabsorbite decat in proporie mult mai mic (33%, uree 75% acid uric). in afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti secretorii, putand elimina i chiar secreta unele substane, ca amoniacul, cu rol foarte important in echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular, in care prin filtrare se formeaz urina definitiv i o faz tabular, in care prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv. Caracterul de urin definitiv este dobandit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influena hormonului retrohipofizar.

Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane intr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap, rezultand o urin cu densitate variabil. Urina format permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaz in vezica urmar, de unde cand se acumuleaz o anumit cantitate (250 - 300 ml), se declaneaz reflex miciunea - deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Miciunea este un act contient, deschiderea i inchiderea sfincterului vezical putand fi comandate voluntar. in afar de funcia excretorie (formarea i eliminarea urinii), rinichiul are un rol predominant in meninerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor, meninand pH-ul la cea 7,35.

Rinichii mai asigur constana presiunii osmotice a plasmei eliminand sau reinand, dup caz, apa i diferii electrolii. Secret unele substane ca renina, cu rol in meninerea constant a

tensiunii arteriale, elimin unele medicamente, substane toxice etc. in concluzie, rinichii indeplinesc la organism trei funcii de baz: funcia de epuraie sanguin, funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de meninere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal, urmat uneori de instalarea comei uremice.

SEMNE SI SIMPTOME INTALNITE IN AFECTIUNILE APARATULUI RENAL

Numeroi ageni toxici, infecioi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i funciile. Iat de ce anamnez ocup un rol important in patologia renal, evideniind diferii factori i ageni care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala i subali-mentaia, frigul i umiditatea favorizeaz adesea diferite boli renale. ocul i traumatismele cu zdrobiri de esuturi pot realize chiar grave leziuni renale, in special tubulare. Unele substane toxice (plumbul, fosforul,

mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele),prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot aciona asupra intregului nefron, cu precdere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaz infecii urinare saupoate chiar duce la apariia "nefropatiei de sarcin".

Bolile altor aparate sau organe au deseori un rsunet renal. De exemplu, endocardita lent, hipertensiunea arterial i ateroscleroza intereseaz frecvent i rinichiul. Adenomul de prostat, stricturile uretrale, litiaza renouretral favorizeaz staza i infecia renal. Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infecia streptococic a cilor aeriene superioare i infecia de focar. Iat de ce diagnosticul i tratamentul corect al anginelor i amigdalitelor, al granuloamelor dentare, al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu const numai in suprimarea unor suferine, ci i inprevenirea unor boli grave i adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acut etc.).

Cele mai revelatoare simptome funcionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea, tulburrile de miciune, tulburrile in emisiunea urinii, piuria i hematuria.

Durerea in regiunea lombar, aprut spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezint deseori simptomul de debut al unei afeciuni renale. Dac durerea iradiaz spre partea antero-inferioar a abdomenului, urmand traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe i coapsa intern respectiv, supoziia capt i mai mult temei.

- Durerea lombar, spontan, unilateral, de intensitate redus (surd), sugereaz o ptoz renal, litiaz renal latent, o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer renal.

- Durerea lombar bilateral, cu caracter surd sau de traciune, apare in glome-ralonefritele acute i cronice, in sclerozele renale etc.

- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilateral i apare in crize paroxistice i cand inghinal, organele genitale i faa intern a coapsei respective poart denumirea de colic renal sau nefretic. Durerea este atroce, permanent, cu intensificri paroxistice i are caracter de sfaiere, arsur, ineptur sau greutate. Bolnavul este agitat, caut - fr s reueasc - o poziie de uurare, are senzaii imperioase de miciune, dar nu reuete s urineze decat cateva picturi de urin concentrat, coninand adesea sange. Durerea poate difuza i in regiunea lombar opus. in timpul colicii pot aprea i alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburri gastrointestinale reflexe (greuri, vrsturi, meteorism, constipaie). Uneori, colica apare fr o cauz anume, alteori este provocat de zdruncinturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedat de dureri lombare vagi, arsuri la miciune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fr pro-droame i dureaz ore sau zile. Apare in litiaza re nal (calcul care ptrunde in ureter), mai rar in hidronefroz, in cancerul sau tuberculoza renal.

Tulburri in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retanie de urin i incontinen.

Prin polakiurie se inelege creterea frecvenei miciunilor, iar prin disurie, dificultatea sau durerea la miciune. Aceste tulburri apar de obicei impreun. La brbai, indeosebi peste 60 de

ani, prima cauz care trebuie cercetat este adenomul de prostat. Cistita este ins cea mai frecvent cauz. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauz a cistitei; la fel i stricturile uretrale.

Nicturia desemneaz situaia in care bolnavul este obligat s se scoale noaptea pentru a urina. Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundar afeciunilor care provoac disuria, polakiuria i poliuria, dar adeseori este un semn de

insuficien cardiac sau scleroz renal.

Retenia de urin - adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezica - poate fi complet, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pan la ombilic, bomband in hipogastru (glob vezical). Retenia este incomplet, cand bolnavul, dei urineaz, nu-i poate goli complet coninutul vezical, care se poate infecta rapid. Retenia de urin apare in tumori ale prostatei,

calculi sau stricturi uretrale i unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebral, paralizie general, stri comatoase etc.

Incontinena de urin este emisia involuntar de urin. Apare in special la copii. La aduli poate aprea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale mduvei spinrii.

Tulburrile diurezei sunt tulburri ale volumului urinii.

Poliuria este creterea cantitii de urin peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrat la nivelul glomeru-lului este reabsorbit de tubi, se inelege c modificarea relativ slab a acestei

reabsorbii provoac o cretere important a volumului urinii. Se intalnete in stri fiziologice (absorbie exagerat de lichide), in diabetul insipid sau zaharat, in insuficiena cardiac, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantiti de ap i sodiu sunt eliminate, la sfaritul unor boli febrile (pneumonie, febr tifoid etc.) i in bolile renale cronice, in stadiul de insuficien renal. In insuficiena renal, poliuria este datorit, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substanelor toxice cu un volum mai mare de ap din cauza pierderii funciei de concentrare a tubilor.

Oliguria inseamn scderea cantitii de urin. Apare dup reducerea ingestiei de ap, transpiraii abundente, febr, pierderi mari de lichide prin diaree sau vrsturi. Oliguria patologic apare fie prin scderea filtratului glomerular, in insuficiena cardiac, in colopsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin creterea reabsorbiei tabulare: nefopatii tubulare (nefroza mercurial).

Anuria este suprimarea secreiei urinare. Nu trebuie confundat cu retenia de urin, in care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorit acelorai factori care produc oliguria, dar are o semnificaie mai grav.

Hematuria: termen care definete prezena sangelui in urin, care dobandete o culoare roiedeschis sau inchis. Numai hematouria macroscopic este un simptom funcional urinar, deoarece exist i hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii

microscopice). Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare Bolnavul urineaz succesiv in trei pahare conice: cateva picturi in primul pahar, partea cea mai abundent a miciunii in al doilea pahar i ultimele picturi in al treilea. Dac hematuria apare numai in primul pahar (iniial) inseamn c este de origine uretral, dac apare numai in ultimul (terminal) este vezical, iar dac apare in toate cele trei pahare (total) este de origine renal.

Hematuria poate fi deci de natur renal (litiaz, tuberculoz, cancer, glomerulonefrite), vezicul (litiaz, tumori, tuberculoz), prostatic (adenom, cancer), uretral (uretrite,

traumatisme) sau general (sindroame hemoragice etc.).

Hematurie total (renal)

Hematurie terminal (vezical)

Hematurie iniial (uretral)

Piuria - adic prezena puroiului in urin - se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor, dar nu poate fi afirmat decat prin examenul microscopic, care evideniaz prezena unor leucocite polinucleare mai mult sau mai puin alterate. Piuria este totdeauna datotit unei

leziuni a aparatului urinar. i aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelular.

Uneori este discret (decelabil numai prin creterea bolnavului in greutate), alteori considerabil,

antrenand infiltraia esutului celular subcutanat din intreg organismul, cu colecii lichidiene in toate seroasele (pleur, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarea. Edemul renal este alb, nedureros, moale (pstrand amprenta degetului la apsare), cu pielea lucioas. Debuteaz la pleoape, fa i maleole, la inceput vizibil numai dimineaa, pentru ca in restul zile s nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde faadorsal a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocup prile declive: regiunea lombosacrat i faa intern a coapselor. Se spune in general c edemele renale i hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. in realitate, edemele de apariie recent sunt toate mai mult sau mai puin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme i dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaz, interesand i seroasele (anasarc) i uneori i viscerale. Edemul renal apare in glomerulonefrita acut i cronic i in sindroamele nefrotice, fiind datorate reteniei exagerate de sodiu i ap prin diminuarea filtrrii glomenilare i creterea reabsorbiei tubulare. in sindroamele nefrotice scderea proteinelor plasmatice joac un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.

Edemele cardiace apar intotdeauna in prile declive, la inceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice i inial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoresc reteniei de sodiu i ap, creterii presiunii hidrostatice i permeabilitii capilare. Semnele cardiopatiei de baz i ale insuficienei cardiace precizeaz diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemntoare edemelor renale i cardiace. Diagnosticul se impune in prezena unei afeciuni hepatice evidente (ciroz). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligaia ca in faa unui bolnav care nu prezint nici insuficien cardiac, nici o afeciune renal, s se caute originea hepatic a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar i de laborator. La aceti bolnavi, edemele se datoresc reteniei de sodiu, scderii proteinelor plasmatice, creterii permeabilitii capilare.

Edemele de caren apar in perioadele de restricii alimentare i sunt provocate de scderea proteinelor plasmatice.

Edemele alergice apar prin creterea permeabilitii capilare, sunt trectoare i nedu-reroase i se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.

Edemele mai pot aprea in tulburri venoase (tromboflebite i varice) in inflamaii i inobstrucii limfatice. Inspecia local poate constata bombarea regiunii lombare in tumori

renale i hidro-nefroz sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urin cu glob vezical. Informaii importante se obin prin palpare, prin aceast manevr putandu-se aprecia ptoza renal (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul inferior pan in fosa iliac), creterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, poli-chistic, hidronefroz) i prezena punctelor dureroase. O manevr preioas este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubital a mainii (semnul Giordano-Pasternaki), care declaneaz dureri vii in caz de litiaz renal, pilornefrite, glomerulonefrita acut.

Dintre celelalte aparate i sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de preios, pe de o parte datorit interesrii rinichiului in numeroase afeciuni cardiovasculare (endocardit lent, hipertensiune arterial), pe de alt parte datorit interesrii cordului in unele boli renale (glomerulonefrite).

Un examen indispensabil in bolile renale este tuseul rectal. Acesta permite depistarea unui obstacol in micul bazin: la brbat, prostata; la femeie o tumoare pelvian; la ambele sexe, un

calcul inclavat in partea terminal a unui ureter.

SINDROAME RENALE

Principalele sindroame renale sunt: sindromul urinar, cardiovascular, hidropigen (edematos) i azotemic.

Sindromul urinar, in forma sa clasic, se intalnete in nefropatii glomerulare (glomerulonefrite) i se caracterizeaz prin proteinurie moderat (1-5 g%o), hematurie (macro sau microscopic), cilindrurire, oligurie. in glomerulonefroze, proteinuria este masiv (pan la 50 g%o).In pielonefrite domin leucocituria (uneori celule Sternheimer), bacteriuria i proteinuriamoderat.

Sindromul cardiovascular const in hipertensiunea arterial (crete in special tensiunea minim) i in unele accidente acute, ca astmul cardiac, edemul pulmonar acut, encefalopatia hipertensiv, hemoragii cerebrale i modificri ale fundului de ochi.

Sindromul hidropigen este dominat de prezena edemului, care in stadiile avansate se poate generaliza (anasarc), cu revrsare in seroase (pericard, pleur, peritoneu i cu interesarea viscerelor: edem laringian, bronic, pulmonar, retinian, cerebral. Edemul cerebral poate

declana crize eclamptice. O retenie hidric sub 5 1 nu se deceleaz totdeauna clinic. De aceea este necesar cantrirea bolnavului sau efectuarea bilanului hidric (confruntarea ingestiei cu excreia de ap).

Sindromul azotemic sau al reteniei azotate se traduce prin:

- semne nervoase: cefalee, insomnie sau somnolen, astenie intens fizic i intelectual, modificri de comportament, prurit, tulburri vizuale; in final apare coma uremic;

- semne digestive: anorexie, diaree, vrsturi;

- semne respiratorii: miros amoniacal al aerului expirat i respiraie de tip Kiissmaul sau CheyneStokes;

- semne cardiace: hipertensiune arterial i frectur pericardiac;

- semne generale: paloare, slbire, diverse hemoragii.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu afeciuni renale este important i privete toate msurile necesare pentru diagnostic i tratament. Bolnavii trebuie supravegheai permanent i orice semn nou-aprut (vrsturi, diaree, hemoragii, convulsii) va fi semnalat medicului. O mare atenie trebuie acordat igienei: splarea bolnavului, schimbarea rufriei de

corp i de pat, igiena cavitii bucale, combaterea escarelor la bolnavii cu uremie. Nu trebuie s se uite c bolnavii cu afeciuni grave renale sunt mai receptivi la infecii. Pulsul, T.A. i diureza vor fi urmrite zilnic i notate grafic, in foaia de temperatur. Asistenta medical trebuie s se ocupe i de hidratarea bolnavilor, de evaluarea cantitilor de lichide necesare organismului, bineineles la indicaia medicului. in bolile renale, dietei ii revine un rol esenial. Iat de ce trebuie minuios calculate i urmrite necesitile calorice, cantitatea i felul alimentelor.

Bibliografie:

Borundel C. Medicin intern pentru cadre medii,, Editura All, Bucureti, 2009;

Titirc L. i colab.- Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2003;

Titirc L. i colab.- ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa

Medical Romneasc, Bucureti, 2008;

Titirc L. i colab.- Nursing.Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura

Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2003.