curs 07 fiziopatologia aparatului digestiv 3

7/29/2019 CURS 07 Fiziopatologia Aparatului Digestiv 3

1/10

1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013

Semestrul II

CURS 7

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III

I. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICE

I.1. CIROZA HEPATIC

Definiie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin:1. Lezarea hepatocitelor cu necroz hepatocitar disfuncie hepatocelular progresiv2. Fibrozi regenerare nodular3. Alterarea vascularizaiei hepatice hipertensiune portal

Etiologie: Alcoolismul cronic !!! (probabilitatea este de peste 90% in cazul unei ingestii cumulate de

40 kg etanol/kg greutate corporala)- Scderea sintezei /secreiei de proteine- Formarea de acetaldehid lez. membranare (peroxidarea lipidelor)- Hipoxie celular leziuni mitocondriale

-

Citotoxicitate mediat umoral i celular Hepatitele virale acute severe/cronice (tip B, C, B+D) Obstrucia biliar cronic ciroza biliar:

- primitiv = colangita sclerozant (b. autoimun)- secundar = litiaza biliar

Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza, B. Wilson) Afeciuni cardiace (IC dr., pericardita constrictiva)

Patogeneza:

1. Lezarea hepatocitelor de ctre factori toxici, virali, imunologici

-

metabolism energetic celular anormal cu deficit de ATP- stress oxidativ crescut cu peroxidarea lipidic a structurilor celulare

2. Fibroza hepatic cu regenerare nodularConst n:

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALEDisciplina FIZIOPATOLOGIESpl. Tudor Vladimirescu, nr. 14300173 Timioara,Tel/Fax: +40 256 493085


2/10

2

Producia crescut i depunere n spaiile Disse de colagen (colagen tip IV, III i I),proteoglicani (decorin, biglican, lumican, agrecan) i glicoproteine (fibronectin,laminin, tenascin, undulin)

Proliferarea componentelor matricii extracelulare

Este declanat de 3 situaii distincte: n cadrul rspunsului imun (v. hep. B, Schistosoma) n cadrul procesului de vindecare/cicatrizare (intoxicaii cu CCl4, solventi organici, v.

hep.A) fibroz SECUNDAR via citokinele proinflamatorii eliberate din matriceaextracelular sub aciunea enzimelor lizozomale eliberate prin lezarea hepatocitelor fibroz PRIMAR, sub aciunea unor ageni care activeaz direct transcripia genic a

colagenului (etanolul, Fe2+)

- un rol important l au alturi de fibroblastele localei lipocitele din SRE hepatic (celulepasive, cu rol de stocare a vitaminei A - picturi retinoide), care sub aciunea unor

citokine i factori de cretere eliberate (PDGF, TGF1) de celulele Kupffer activate icelulele inflamatorii atrase local se transforma fenotipic n miofibroblati (celule active,cu rol n secreia de matrice extracelulara).

Etapele fibrozei hepatice: Modificarea compoziiei matricei extracelulare (faza reversibil) apariia colagenului

dens, ce poate forma legturi ncruciate Formarea legturilor ncruciate n colagenul subendotelial

+proliferarea cel. mioepiteliale (faz ireversibil) apariia nodulilor de regenerare alterarea arhitecturii hepatice

Manifestrile clinice:

1. Ale DISFUNCIEI HEPATOCELULARE progresive:- Generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, scdere n greutate- Gastro-intestinale: greuri/vrsturi, icter, hepatomegalie- Extrahepatice:

o eritem palmar, stelue vasculare, coagulopatieo atrofie testiculari ginecomastie la brbaio tulb. menstruale la femeio atrofie muscularo edeme periferice

2. Ale HIPERTENSIUNII PORTALE:- Dezvoltarea circulaiei colaterale porto-cave- Splenomegalia- Ascita- Encefalopatia hepatic


3/10

3

I.2. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL

Definiie: reprezint presiunii n vena port (vena port rezult din confluena venelormezenterice superioari inferioar cu vena splenic)peste 10 mmHg

Cauze: HT portal poate fi determinat de:1. fluxului sanguin (foarte rar, deoarece cresterea fluxului in vena porta determina o scaderecompensatorie a fluxului in artera hepatica pt. a mentine o presiune normala in capilarelesinusoide)

2. rezistenei la flux n circulaia port(cauza cea mai important) consecutiv unui procesobstructiv localizat la unul din urmtoarele 3 nivele:

- presinusoidal: tromboza,fibroza sau compresiunea venei porte- sinusoidal: reducerea patului vascular n ciroza hepatic- postsinusoidal: compresiunea venelor hepatice n ciroza hepaticdatorit regenerrii

nodulare, tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari) sau a venelorcave,pericardita constrictiv, insuficienta cardiaca dreapta

Manifestrile majore ale HT portale:

I. Dezvoltarea circulaiei colaterale (unturile porto-cave)- are rolul de drenaj al sngelui din circulaia port n sistemul venos cav, ocolind obstacolul- anastomozele pot proveni din urmtoarele ramuri ale sistemului port

- venele gastrice scurte se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian care se varsprin venele azygos n vena cav superioarvarice esofagiene

- vena mezenteric inferioar dezvolt colaterale cu venele plexului rectal ce dreneazn vena cav inferioarhemoroizi

- venele periombilicale se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz prin vena

cav inferioar sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena cav superioarcirculaia periombilical n "cap de meduz"

II. Splenomegalia- este rezultatul congestiei, fibrozei i siderozei splenice- determinhipersplenismprin hiperplazia SRE activitatea de sechestrare i distrugere a

elementelor figurate sanguine

III. Ascita- reprezint o acumulare excesiv de lichid n cavitatea peritonealconsecutiv urmtoarelormecanisme patogenice locale si sistemice

1. Mecanisme locale:

Creterea fluxului hepatic de limf(este principalul mecanism de producere al ascitei)- capilarele sinusoidale au o permeabilitate foarte mare permit trecerea proteinelor prin

membrana capilar in interstitiu cu 2 consecinte P oncotic nu influeneaz schimburile lichidiene la acest nivel orice a Ph ncapilare sinusoide determin extravazrii cnd lichidul extravazat depsete


4/10

4

capacitatea de drenaj limfatic a ficatului, excesul iese prin capsula hepatic in cavitateaperitoneala ("ficatul plnge limf")ascit Limfa hepatica contine 90% din proteinele plasmatice si fluxul hepatic de limfa drenatin canalul toracic este de 5 -10 ori mai mare la cirotici fata de normal.

Hipertensiunea portala- fracia format prin transudrii la nivelul seroasei peritoneale secundar Ph n

capilarele seroase (datorit Ht portale) este nesemnificativ pentru producerea ascitei,lucru demonstrat prin urmtoarele observaii: HT intervine in producerea ascitei numai cnd este produsa prin blocaj sinusoidal sau

postsinusoidal (ciroza hepatic) rezistenta la flux in capilarele sinusoide singele portal este deviat pe calea limfatica cu presiune mica

n cazul HT portale prin obstacol presinusoidal nu apare ascita deoarece Ph incapilarele sinusoide si fluxul hepatic de limfa rmn normale sau chiar scad,

- anastomozele porto-cave chirurgicale amelioreaz ascita

2. Mecanisme sistemice:hipoalbuminemia

- nu este factor critic n producerea ascitei, deoarece este spunztoare doar de fracia delimfa format prin transudrii la nivelul seroasei si a capilarelor splanhnice imezenterice (care este foarte mica) nu exista un nivel al albuminemiei de la careincepe formarea ascitei

- este consecina urmtorilor factori: sintezei hepatice de albumine n cazul leziunilor hepatice pierderea de albumine din spaiul intravascular n lichidul de ascit(1/4 din alb.) prin hemodiluia secundar reteniei hidro-saline.

retenia hidro-salin, care este declanat de:

- volumului circulant efectiv (sngele stagneaz n sistemul port) FG + reabsorbiei proximale de Na i H2O

- activarea sistemului RAA (ca urmare a perfuziei renale) hiperaldosteronism (laacest cretere contribuie i degradrii hepatice a hormonului n cazul leziunilorhepatice) reabsorbia distale de Na

- nivelului ADHreabsorbia distale de H2O

IV. Encefalopatia hepatic (EH)- este un sindrom neuropsihic determinat de:

alterri grave ale funciei hepatocitului (hepatite fulminante cu insuficien hepatic) prezena unturilor porto-cave (ciroz hepatic) substanele toxice produse n intestin scap n circulaia sistemic i se acumuleaz lanivelul SNC unde exercit efecte toxice

Toxinele implicate n patogenia encefalopatiei hepatice sunt

1. AmoniaculSurse: provine din:

descompunerea intestinal a ureei sub aciunea unei ureaze bacteriene


5/10

5

dezaminarea bacterian a aminoacizilordin proteinele alimentare sau sanguine (ncaz de hemoragii gastrointestinale)

Metabolizare:- n mod normaldetoxifierea amoniacului se realizeaz n: ficat: prin transformarea amoniacului n uree (ciclul ureogenetic)

musculatura scheletic, SNC: prin fixarea lui pe acidul

-cetoglutaric cu formareade glutamin rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez urinar

- n cazul encefalopatiei hepatice nu se mai realizeaz detoxifierea amoniacului n ficat(ocolirea acestuia prin circulaia colateral + scderea funciei ureogenetice), muschi(musculatura scheletic este atrofiat la cirotici) i rinichi (alcaloza prezent la acetipacieni determin procesului de amoniogenez urinar) sarcina de detoxifiererevine n exclusivitate SNC mecanismul de detoxifiere exercit efecte nefavorabileasupra metabolismului celulei nervoase = nivelului energetic celular ( ATP) ncelula nervoas: devierea din calea metabolic normal a acidului -cetoglutaric

energogeneza consum de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul -cetoglutaric (fixareaa 2 molecule de NH3 consum 8 moli de ATP)

legarea amoniacului de glucoz cu formarea de glucozaminenergogeneza

2. Acizii grai cu lanscurt (butirat, valerat)3. Mercaptanii; prezena lor n respiraia pacienilor cu EH este rspunztoare de "fetorul

hepatic4. Falii mediatori (tiramin, octopamin)

- se formeaz prin degradarea bacterian la nivel intestinal a aminoacizilor aromatici- mecanisme de aciune = altereaz trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor

centrale deoarece: se substituie mediatorilor normali blocheaz sinteza de meditori normali n celula nervoas

5. Alte toxine: metionina, indolul, fenolii, GABA ( la nivel intestinal, este principalulinhibitor al neurotransmiterii cerebrale), benzodiazepinele endogene (ameliorarea simpt.dupa admin. antagonistilor rec. pt benzodiazepine - flumazenil)

Alturi de acumularea substanelor toxice la nivelul SNC, la patogeneza EH contribuie i: tulburrile metabolice care nsoesc decompensarea hepatic: hipopotasemie

alcaloza metabolic

azotemie hipoglicemia

anormal a permeabilitii barierei hematoencefalice susceptibilitii SNC laaciunea toxinelor i a unor medicamente

Factorii care precipit instalarea EH: dietele hiperproteice ( producia endogen de NH3) hemoragiile gastro-intestinale ( producia endogen de NH3)


6/10

6

constipaia (favorizeaz dexvoltarea florei intestinale) infeciile tratamentul imtempestiv cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale

strile hipoxemice

Manifestrile clinice ale EH:o Modificri cognitive:

- inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei- agitaie, euforie- confuzie, apatie, obnubilare- com

o Modificri motorii:- tremor fin asterixis (flapping tremor)

-

reducerea coordonrii & alterarea vorbirii- postura de decerebrare cu flaciditate

I.3. SINDROMUL HEPATO-RENAL

Definiie: form sever de insuficienta renala acuta (IRA) cu debut acut i prognostic infaust careapare la pacienii cu ciroza hepatic decompensatPatogeneza:

este o tulburare funcional caracterizat prin vasoconstricie renal sever pe fond derinichi normali reducerea perfuziei renale scderea ratei filtrrii glomerulare i

creterea reabsorbiei tubulare de Na+

i H2O la baza tulburrilor hemodinamice renale st n primul rnd activarea simpatic

intens determinat de scderea presiunii sanguine prin:- vasodilataia periferic. Mediatorii vasodilataiei (ex. substana P) sintetizai n

intestin i endotoxinele bacteriene (care n mod normal sunt detoxifiate de ficat)ajung n circulaia sistemic datorit unturilor porto-cave i distrugerii

parenchimului hepatic, unde exercit un efect vasodilatator intens direct sauindirect (ex. endotoxinele bacterine care stimuleaz expresia sintetazei inductibilea oxidului nitric - iNOS)

- scderea volumului arterial efectiv datorit formrii ascitei i a edemelor periferice la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie i:

- inactivarea hepatic incomplet a mediatorilor cu efect vasoconstrictordirect perinichi (ex. leucotrienele);

- scderea sintezei hepatice de kininogen i implicit a disponibilitii de kininvasodilatatoare;

- scderea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare (administrarea deinhihitori de ciclooxigenaz pe fondul unei capaciti sczute de sintez a PGdatorit absenei precursorilor);


7/10

7

vasoconstricia renal poate fi favorizat de encefalopatia hepatic, cnd apare i oalterare a metabolismului neuro-transmitorilor

Diagnostic pozitiv:

- oligurie progresivi creatininei serice- scderea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale)

- lipsa de rspuns la terapia de hidratare (depleia de volum nu reprezint un mecanism majorasa cum se intampla n IRA prerenal)

II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR BILIARE

II.1. LITIAZA BILIAR

Definiie: precipitarea constituenilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor de:- colesterol (75% din cazuri)- bilirubin (calculii pigmentari, 25% din cazuri)

Patogenez: Anomalii n compoziia bilei ce conduc la insolubilitatea ei Staza biliar (hipomotilitatea) cu concentrarea bilei si cristalizarea componentelor Inflamaia ce determina creterea absorbiei de ap i sruri biliare cu reducerea

solubilitii colesterolului & stimularea secreiei de mucus cu creterea nucleilor decristalizare

Calculii de colesterol:Cauzele precipitarii C al nivel biliar sunt: Cresterea secretiei de C prin:

sintezei de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni) esterificarii C prin inhibitia ACAT (progesteron)

Scaderea secretiei hepatice de saruri biliare prin: reabs. sarurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. Crohn) sechestrarea srurilor biliare n vezica biliar

Secreie redus de fosfatidilcolin (lecitin) prin: alimentaie dezechilibrat

Consecintele concentraiei biliare de colesterol (C) sunt: raportului [C]/ [saruri biliare + lecitina] eliberarea C in mediul apos al bilei

precipitarea sub forma de cristale de C

Calculii pigmentariCauzele bilirubinei neconjugate in secretia biliara: Cresterea hemolizei (in a. hemolitice sinteza de BI depaseste capacitatea de conjugare a

ficatului) Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica) Deconjugarea bilirubinei conjugate:


8/10

8

- Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita)- Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene); este singurul mecanism de formare a

calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia biliara, eliberandacidul palmitic si stearic).

Consecintele bilirubinei neconjugate la nivel biliar:

- precipitarea ei cu ionii de calciu determina aparitia calculilor de bilirubinat de calciu:- negri (+ carbonat si fosfat de calciu)- bruni (+ stearat, palmitat si colesterol)

Complicatii:

Colica biliar; blocarea ductelor biliare de ctre calculii migrai determin contraciiperistaltice puternic ce produc durere n hipocondrul drept cu iradiere n regiuneaepigastrici toracic posterioar nsoit de vrsturi

Colecistita acuta cu risc de perforaie; la simptomele mai sus enumerate se adaugi febracu leucocitoz

Icter obstructiv

Pancreatita acuta Colangit bacterian Metaplazia mucoasei cu risc de carcinomatoza

III. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR PANCREATICE

III. 1. PANCREATITA ACUT

Definiie: inflamaia acut necrotico-hemoragic i/sau edematoas a pancreasului i esuturilorperipancreatice caracterizat prin autodigestia pancreasului datorit activrii locale aenzimelor proteolitice i lipolitice endogene

Etiologie:

1. Litiaza biliarCalculii biliari pot determina: Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater reflux bilio-pancreatic bila

aduce lecitin n canalul pancreatic lizolecitin cu efect citotoxic Incompetena sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic sucul duodenal aduce

enzime proteolitice active n canalul pancreatic activarea tripsinogenului2. Abuzul de alcool

Ingestia masiv de alcool determin: Efect toxic direct activarea tripsinogenului Stimularea eliberrii de CCK stimularea secreiei pancreatice de zimogeni Scderea tonusului sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic

3. Hiperlipoproteinemiile I i V n ambele cresc chilomicronii (TG exogene) Lipaza pancreatic descompune TG (AGL i glicerol) AGL au aciune iritativ local

inflamaia i leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime


9/10

9

4. Ali factori: Infecii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau

postintervenii chirurgicale de vecintate Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz D, sarcoidoz, mielom multiplu)

determin:

- precipitarea Ca

2+

la nivelul ductelor pancreatice

obstrucia lor- activarea tripsinogentripsin la nivelul ductelor pancreatice cu autodigestie

Patogeneza: activarea intra-acinar sau intracelulara a proenzimelor pancreatice.In activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important l au:

- hidrolazele lizozomale (catepsina B)- alcoolul- conc. Ca i.c.- leziunile de ischemie/reperfuzie

Efectele locale ale activarii enzimelor pancreatice: Tripsina activata activarea proenzimelor chimotripsinei, elastazei, fosfolipazei

Chimotripsina

edem + leziuni vasculare Elastaza digestia elastinei din pereii vasculari cu hemoragii pancreatit acuthemoragic

Fosfolipaza A2 transformarea lecitinei in lizolecitin citotoxic necroza cel acinarei a es. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime :

- Local: lipaza pancreatic amplificarea procesului de autodigestiepancreatic/peripancreatic hemoragie i edem regional

- n circulaia sistemic vasodilatatie cu hTA i oc hipovolemic

Tripsina + chimotripsina activarea sistemelor:- kininelor / sistemului complementului vasodilatatie, hiperpermeabilizare, edem,

inflamaie- coagularea/fibrinoliza tromboze i hemoragii

Efectele sistemice ale activarii enzimelor pancreatice: trecerea n circulaie a fosfolipazelor alterarea surfactantului sdr. de detres respiratorie insuficien respiratorie

eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 oc cardio-circulator, insuficien multiorgan

III.2. PANCREATITA CRONIC

Definiie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficiena pancreasuluiexocrin (scderea secreiei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar cnd masa funcional pancreaticscade sub 10%.Etiologie:

!!! Alcoolismul cronic (80% din cazuri) Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici) Boli metabolice, endocrine Hipercalcemia Obstrucii cronice a ductelor excretoare Fibroza chistic


10/10

10

Patogeneza:1. Teoria litogenic Hipersecreia de proteine acinare (tripsinogen) Creterea lactoferinei & proteinei GP2 agregarea proteinelor n dopuri prot. (! pH < 7) Scderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice si

precipitarea calciului)Alcoolul la etilici determin:

Creterea concentraiei n proteine a sucului pancreatic proteinele n exces precipit cuCa++ cu formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice

Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin:Dilatarea unor acini chisteDistrugerea altora nlocuirea cu esut fibros

degenerescen fibro-chistic

2. Teoria secventei necroza-fibroza

Stricturi fibrotice ductale postnecrotice staza cu formarea de dopuri proteice

3. Teoria stress-ului oxidativ

- Alcoolul det. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic peroxidarea lipidelor & depozitarea lor in citoplasma celulelor acinare inflamatie &fibroza

4. Mecanisme autoimune

Manifestari:

1. Insuficiena pancreasului exocrin (survine cnd masa parenchimului funcional la circa10% din normal) conduce la:deficit de lipazmaldigestie i malabsorbie de lipidesteatoreedeficitul enzimelor proteoliticemaldigestie i malabsorbie de proteine

- azotoree ( azotului fecal) +creatoree ( excreiei de fibre musculare nedigerate)- sintezei proteice n organism maselor musculare cu emacierea organismului hipoproteinemie cu hipoalbuminemie edem (prin Pop)

- dispepsie de putrefacie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacie subaciunea florei intestinale pH fecal alcalin, balonri, flatulen

coninutului de HCO3- n sucul intestinal activitii enzimelor intestinale i

pancreatice (al cror pH optim de aciune este cel alcalin) absorbiei vitaminei B12 (datorit alterrii degradrii proteolitice a factorului R din

complexul vit. B12-factor R, cu mpiedicarea formrii complexului vit.B12-factor intrinsec) anemie megaloblastic

uneori datorit distrugerii i celulelor insulare apare insuficiena pancreasului endocrin eliberrii de insulin toleranei la glucide/diabet zaharat

curs 07 fiziopatologia aparatului digestiv 3

Documents