1

CURSUL 4 i 5

Fiziopatologia aparatului renal

Capitole: I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile) II. Uropatia obstructiv III. Infec iile urinare IV. Nefropatiile tubulo-intersti iale V. Chistele renale VI. Insuficien a renal acut (IRA) VII. Insuficien a renal cronic (IRC)

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile) Defini ie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare. Ambii rinichi sunt afecta i difuz i simetric. Glomerulopatiile se înso esc constant de proteinurie. Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal . Rapel anatomic: Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între arteriola aferent si eferent , sus inute de esut intersti ial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice

extracelular , în contact direct cu endoteliul capilar. Membrana filtrant glomerular este alc tuit din 3 straturi: 1. Stratul endotelial (lamina fenestrata): - formeaz o re ea cu ochiuri laxe - barier eficient numai pentru elementele figurate ale sângelui 2. Membrana bazal (MB): - este alc tuit din 3 straturi: lamina rara intern , lamina densa i lamina rara extern - are o structur dens de gel hiperhidratat - barier pentru proteinele cu GM >500.000 D 3. Stratul epitelial alc tuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese podocitare) cu ajutorul c rora se fixeaz pe MB. Între pedicelele podocitelor se delimiteaza spa ii tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic (înc rcat electric negativ) numit glicocalix. Glicocalixul este o bariera eficient pentru: - proteinele cu GM de 150.000 D i - albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatic ) În consecin , la nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas molecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite în tubul proximal în propor ie de 99% o proteinurie fiziologic minim

2

PROTEINURIA renal este de 2 tipuri: 1. Proteinurie glomerular : - determinat de cre terea permeabilit ii membranei glomerulare (glomerulonefrite) - > 3 g/zi (pina la 15 g/zi) - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare - poate fi: • Selectiv : Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix Consecin : pierdere exclusiv de albumine (albuminurie) • Neselectiv : Cauza: leziuni glomerulare avansate Consecinta: pierdere de albumine i globuline 2. Proteinurie tubular : - determinat de sc derea reabsorb iei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii tubulointersti iale) - < 2,5 g/zi - se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim,

1 si 2 globuline) Patogeneza nefropatiilor glomerulare În apari ia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme: I. Mecanisme lezionale PRIMARE: 1. Imune (majoritatea cazurilor) 2. Non-imune (HTA i DZ, toxice: medicamente, substan e chimice) II. Mecanisme lezionale SECUNDARE I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune: Implic interven ia imunit ii umorale i celulare: a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:

formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care: • se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial • con in antigene (Atg) care pot fi: - exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemic ) - endogeni (proteine eliberate in circula ie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar)

formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reac ioneaz cu antigeni (Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture) Sindromul Goodpasture este o afec iune cu interesare concomitent renal i pulmonar , în care Atc din clasa IgG sunt orienta i împotriva Atg din: - MB glomerular (împotriva colagenului IV) glomerulonefrit - MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar Observa ie: În GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare: - Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) = anticorpi orienta i împotriva citoplasmei neutrofilelor care stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale - Atc anticelule endoteliale: lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite - factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG împotriva C3 convertazei caii alterne a complementului

3

b) Mecanismele celulare implic :

activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au: - efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu ac iune similar complexului de atac membranar al complementului) - efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul de proliferare local . II. Mecanismele lezionale SECUNDARE Sunt declan ate de mecanismele PRIMARE imune i constau în (Fig. 1):

activarea complementului cu generarea: -mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a) proteinurie si hematurie -mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor)

formarea infiltratului celular inflamator local -complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular

activarea fagocitelor cu eliberarea: -mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene) -enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza) -radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid)

activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea: -citokinelor amplificarea reac iei inflamatorii -factorilor de cre tere responsabili de: îngrosarea MB (GN membranoase) proliferarea componentei celulare (GN proliferative) sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) i depunerea de fibre de colagen (GN

fibrozante) activarea sistemului kininelor cu:

-hiperpermeabilizare capilar : agravarea proteinuriei i hematuriei activarea coagul rii cu:

-tromboz capilar -depozitarea de fibrin extracapilar i colonizarea ei cu fibrobla ti urmat de organizarea lor fibroas -scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstruc ia capilarelor glomerulare cu excluderea lor func ional Consecin ele activ rii mecanismelor lezionale secundare: - apari ia leziunilor glomerulare difuze - sc derea progresiv a suprafe ei de filtrare a capilarelor Observa ie: Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos). In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor epiteliale sau subepitelial, f activarea concomitent a r spunsului imun celular. Leziunile glomerulare sunt mai reduse, dar în absen a unui r spuns inflamator important care s favorizeze vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile. In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau în mezangiu (structuri u or accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reac ie inflamatorie important care poate ac iona ca o sabie cu 2 t uri:

1. dac este controlat , permite accelerarea vindec rii, iar

4

2. dac este exacerbat sau persistent , va agrava leziunile glomerulare prin produc ia local de citokine.

Figura 1. Mecanisme lezionale SECUNDARE implicate în apari ia leziunilor glomerulare Afec iunile glomerulare pot fi: -proliferative: proces inflamator hipercelular, implicând infiltrarea cu leucocite i proliferarea celulelor glomerulare -membranoase: o îngro are anormal a membranei bazale glomerulare -sclerotice: cre terea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial Modific rile glomerulare pot fi: -difuze: afectând to i glomerulii i toate componentele glomerulare -focale: afectarea doar a câtorva glomeruli -segmentale: afectarea doar a unui anumit segment a fiec rui glomerul -mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale MANIFEST RILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE 1. Proteinurie glomerular i/sau hematurie asimptomatic 2. Sindrom nefrotic 3. Sindrom nefritic acut 4. Glomerulonefrit rapid progresiv 5. Insuficien renal (IR) SINDROMUL NEFROTIC (SN) Defini ie: complex de simptome, cu apari ie progresiv i remisiune lent , determinate de cre terea permeabilit ii capilarelor glomerulare, ce cuprinde: 1. Proteinurie > 3,5 g/zi 2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l) 3. Edem 4. Hiperlipemie + lipidurie 5. Hipercoagulabilitate

5

Etiologie:

SN primar (idiopatic, ce apare în absen a unei alte afec iuni de baz ): - reprezint 75% din cazuri - clinic se manifest prin: a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic ) - apare la copii - proteinurie este selectiv - r spuns bun la corticoterapie - prognostic favorabil b) Nefropatiile membranoase - apar la adul i - r spuns slab la corticoterapie - prognostic rezervat (evolu ie spre IR)

SN secundar (unei afec iuni subiacente): - reprezint 25% din cazuri - apare în contextul unor boli de baz : 1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN: a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din boli autoimune (LES, vasculite necrozante), din afec iuni maligne, induse medicamentos b) GN prin anticorpi anti-MB: sindromul Goodpasture 2. Afectare glomerular NON-IMUN : diabet zaharat, amiloidoz renal , sarcin Patogeneza sindromului nefrotic: 1. Proteinuria: - este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi: - selectiv (SN pur, func ional) - neselectiv (SN impur, organic – care asociaz HTA, hematurie microscopic , i uneori IR) Consecin ele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare • hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei • deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinat de: pierderea urinar a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien de activare a vitaminei D ( formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorb iei Ca) hipocalcemia prin absorb iei intestinale a Ca stimularea secre iei de hormon paratiroidian hiperparatiroidism secundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie) • hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas profund , embolia pulmonar ) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i heparin • anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierderea urinar de transferin • manifest ri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelor transportoare frac ia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar i la concentra ii terapeutice • cre terea susceptibilit ii la infec ii determinat de pierderea urinar de IgG i componente ale complementului mai ales infec ii stafilococice sau pneumococice

6

Figura 2. Consecin ele pierderii renale de proteine in SN. 2. Hipoalbuminemia: are la baz 3 mecanisme (combinte în grade variate): a. Pierderile de proteine - pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi) - pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ ) b. Cre terea catabolismului renal al proteinelor - cre terea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorb ia tubular a proteinelor filtrate, care este inso it de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare - catabolismul lipoproteinelor în cursul reabsorbtiei lor determin înc rcarea gras a celulelor tubulare (cel mai evident în nefroza lipoidic ) c. Sc derea sintezei hepatice de albumine determinat de: - caren a de AA (aminoacizi) necesar sintezei hepatice, ce apare prin sc derea absorb iei intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale Consecin ele hipoalbuminemiei: - presiunii oncotice plasmatice compensator sinteza de globuline disproteinemia din sindromul nefrotic caracterizat prin: hipoalbuminemie

2- i ß-globulinelor gama-globulinelor

Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pân la 50 g albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi) 3. Edemul: Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop) Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3): a. Trecerea apei din vase în intersti iu (alterarea reparti iei LEC) datorita sc derii Pop cu: - cre terea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor - sc derea presiunii de reabsorb ie la capatul venos al capilarelor sistemice

7

b. Sc derea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declan eaz cre terea reabsorb iei renale de Na i ap prin: - activarea sistemului renin -angiotensin -aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorb ia tubular distal de Na - cre terea stimul rii simpato-adrenergice vasoconstric ie renal (favorizat i de angiotensina II) FG + reabsor ia tubular proximal de Na i ap - eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriuretici

Figura 3. Mecanismele implicate în apari ia edemului în sindromul nefrotic Observa ie: Poate apare DISPNEE datorit : unui edem pulmonar, unui rev rsat pleural, prezen ei ascitei. 4. Hiperlipemia i lipiduria): - se manifest prin cre terea concentra iei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4) Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei: • hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre care fac parte i apoproteinele din constitu ia lipoproteinelor) sinteza hepatic de LDL nivelul seric al LDL-colesterolului • pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei) catabolismului lipoproteinelor care con in trigliceride trigliceridelor de tip VLDL Consecin a: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic , de i nivelul HDL este normal

HIPOALBUMINEMIE PRESIUNII ONCOTICE

IE IREA LICHIDULUI

ÎN INTERSTI IU

EDEM VAE

+SRAA, ADH +Stimulare simpatic

RETEN IE de Na i ap

MECANISMUL EDEMULUI ÎN SN

Albuminurie Enteropatie exudativ

Catabolismul renal al P Sinteza hepatic

inadecvat Tulbur ri ale

abs intestinale

< 2,5 g%

8

Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic 5. Hipercoagulabilitatea: Cauza: etiologie plurifactoriala, determinat de: - pierderea urinar de AT III - concentra iei/activit ii proteinelor C i S - hiperfibrinogenemie secundar cre terii sintezei hepatice de globuline - cre terea agreg rii trombocitare Consecin e: tromboze spontane i risc de embolie pulmonar Observa ie: - tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri în flancuri, hematurie macroscopic , proteinurie masiv , varicocel stâng, sc derea FG) - tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic )

SINDROMUL NEFRITIC Defini ie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflama ie proliferativ acut , care obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i în care leziunile glomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la: 1. Proteinurie 2. Hematurie macroscopic (“tea or cola colored”) 3. Edeme (periorbitale) 4. Oligurie 5. HTA 6. Reten ie azotat cu uremie. Cel mai frecvent se înso esc de sdr. nefritic, GN acut poststreptococic i GN membranoproliferative. Patogeneza: - mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau formarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de apari ia unei intense reac ii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus

9

- modificari glomerulare: 1.cre terea num rului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative) -proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale -infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite) -formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) în spa iul Bowman

OBLITERAREA lumenului capilar 2. îngro area membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB 3. modific ri ale componentelor noncelulare -SCLEROZA: produc ie excesiv a matricei mezangiale cre tera materialului extracelular în esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular

-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen - lezarea MB si a glicocalixului localizat a permeabilit ii MB proteinurie glomerular neselectiv hipoalbuminemie cu Pop edem - lezarea endoteliului hematuria - obstruc ia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza i fibroza focal ) i extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator) fluxului sanguin i a suprafe ei de filtrare FG Consecin ele FG sunt: - oligurie (diureza sub 500 ml /zi) reten ie azotat - hiperhidratare - activarea sistemului renin –angiotensin –aldosteron retentie hidrosalin HTA de volum urmat de acumularea apei în esuturi agravarea edemului (Fig.5) - distrugerea celulelor produc toare de eritropoietin + hematurie anemie GN acut poststreptococic parcurge urm toarele etape: 1. Infec ie faringian sau cutanat streptococic (tulpini nefritigene de streptococ beta-hemolitic de grup A); 2. Interval liber de c teva s pt mâni (1-2 pentru infec iile faringiene; 3-6 pentru infec iile cutanate), necesar dezvolt rii anticorpilor 3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivel glomerular 4. Declan area unui r spuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator i proliferare celular Rezolu ia este spontan la copii dup 6-8 s pt mâni. Adul ii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau sc derea FG la 1 an post-GN. Dg de laborator: ASLO , sc derea componentelor cascadei complementului (C3) GN rapid progresiv - este o GN sever , cu evolu ie accelerata spre insuficien renal (s pt mâni, luni) Patogenez : -proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental , cu recrutarea de monocite sau macrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spa iul Bowman -depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCA Cauze: - boli infec ioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture) - medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin )

10

Figura 5. Patogeneza sdr. nefritic asociat glomerulonefritei acute Observa ie: Majoritatea afect rilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic i nefrotic, fiind necesar biopsia renal pentru diagnostic. Glomerulii pot fi afecta i i prin alte mecanisme în afara celor inflamatorii: -cre terea presiunii în capilarele glomerulare (hipertensiune arterial , tromboz venoas renal , insuficien cardiac dreapt ) -hiperfiltrare: în nefropatia diabetic , IRC -sc derea perfuziei: ATS -depunere glomerular de proteine: mielomul multiplu.

II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv ) Obstruc ia urinar poate apare la orice vârst i se poate dezvolta la orice nivel al tractului Urinar de la uretr pân la pelvisul renal. Etiologie: Condi iile care produc obstruc ia tractului urinar sunt prezentate în Tabelul 1. 1. Litiaza renal Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruc iei tractului urinar. Calculii renali pot apare în orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul rinichilor. Calculii con in substan e excretate în mod normal prin urin . Sunt structuri policristaline ce con in un nucleu (nidus) de ini iere a cristaliz rii. Mediul urinar favorizeaz precipitarea i cristalizarea componentelor urinare cu cre terea dimensiunilor calculilor.

11

Tabelul 1. Cauzele obstruc iei tractului urinar

Patogeneza: Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari: 1. Teoria satura iei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente în calculi favorizeaz cristalizarea ± exces de ADH (hipovolemie, stress) 2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall) Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric în celulele renale, el leag Ca i inhib nuclea ia i cre terea cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic . Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca în tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici. 3. Teoria matricial : mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport ca nidusuri pentru formarea calculilor. Rela ia infec ie-calculi (Fig.6) Frecvent infec ia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterian hidrolizeaz ureea în amoniac. Amoniacul împreun cu ionii de hidrogen genereaz ionul amoniu cu cre terea pH-ului urinar. În urina alcalin cre te concentra ia de fosfat care formeaz cu magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Ace ti calculi cresc propor ional cu cre terea num rului de bacterii, i ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).

12

Tabelul 2. Tipurile de calculi renali i factorii favorizan i ai form rii lor.

Manifest ri clinice: 1. Colica renal - se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa în ureter, dar pot produce i obstruc ie - se caracterizeaz prin: - dureri acute, intermitente, în flancuri ± iradiere în: cadranul abdominal inferior, zona vezical , perineu, scrot ± piele rece, umed , gre uri, v rs turi ± blocarea c ilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renali reducerea filtr rii glomerulare (prin presiunii capsulare) - este posibil pasajul spontan al calculilor 2. Durerea necolicativ - este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal - durere surd , în flancuri, ce variaz în intensitate - exagerat de ingestia unor mari cantit i de lichide

13

Figura 6. Rela ia infec ie-calculi Consecin ele uropatiilor obstructive (Fig. 7): Efectele lezionale depind de gradul i durata obstruc iei: - staza urinar infec ii, calculi - obstruc ie presiunii intravezicale ischemia mucoasei ap rii mucoasei vezicale - presiunea retrograd hidroureter (dilatarea ureterului proximal) sau hidronefroz (dilatarea bazinetului i calicelor, în care s-a acumulat urina) leziuni ischemice renale, atrofie renal - IRA (bilateral , acut ) - IRC (bilateral , cronic )

Figura 7. Consecin ele obstruc iei tractului urinar.

uree NH3

NH4+

H+

Alcalinizarea urinii

pp s rurilor calculi de struvit

Proteus Stafilo

UREAZ

14

Refluxul urinar Defini ie: deplasarea retrograd a urinii la nivelul tractului urinar Clasificare:

1. Reflux uretro-vezical 2. Reflux vezico-ureteral

1. Refluxul uretro-vezical (din uretr în vezica urinar ) Compresiunea vezicii împinge urina în uretr în condi iile cre terii presiunii intraabdominale (tuse, pozi ie ghemuit ); urina se reîntoarce în vezic când presiunea intraabdominal revine la normal Orificiul uretral este contaminat cu bacterii; acestea vor fi antrenate în vezic împreun cu urina. 2. Refluxul vezico-ureteral (din vezic în uretere) În mod normal, por iunea distal a ureterelor este situat între musculara i mucoasa peretelui vezical, formând o supap . În timpul mic iunii, supapa este închis (prin compresiunea peretelui vezical asupra por iunii terminale a ureterelor), împiedicând refluxul urinii în uretere. Dac ureterele intr în vezic sub un unghi drept (defect congenital), cre terea presiunii intravezicale în cursul mic iunii, for eaz refluarea urinii în uretere. Consecin e: Infec ii urinare recidivante

III. Infec iile urinare

Mecanismele de ap rare ale tractului urinar sunt reprezentate de: - evacuarea urinii din vezic (în timpul mic iunii sunt îndep rtate bacteriile de la nivelul uretrei) - mucina con ine substan e protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leag apa, rezultând o barier protectoare între bacterii i epiteliul vezical. - r spunsul imun local: IgA, fagocite - misc rile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii) - lungimea uretrei la sexul masculin - propriet ile antibacteriene ale lichidului prostatic - flora bacterian normal periuretral : Lactobacillus Cauzele infec iilor urinare: 1. Perturbarea mecanismelor de ap rare ale gazdei 2. Exacerbarea virulen ei agen ilor patogeni 1. Perturbarea mecanismelor de ap rare ale gazdei. La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin : - sc derea produc iei de mucin - alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie) În hidroureter presiunii ureterale dilatarea peretelui ureteral pierderea capacit ii de a genera contrac ii peristaltice Dup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecvent obstruc ie, risc crescut de infec ie urinar 2. Virulen a germenilor patogeni depinde de: - capacitatea de a p trunde si supravie ui la nivelul tractului urinar (TU) - aderarea de esuturile TU: prin pili - dep irea efectelor distructive ale sistemului imun - rezisten a la agen i antimicrobieni

15

Factori predispozan i pentru infec iile urinare: - obstruc ia urinar - refluxul urinar - tulbur ri neurologice ce afecteaz golirea vezicii - sexul feminin (16-35 ani, menopauza, sarcina) - vârsta avansat - diabetul zaharat, imunosupresia - manevre instrumentale (cateterismul, cistoscopia) Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc în vezic prin uretr cu scopul de a drena urina. Pot produce irita ii uretrale, pot reprezenta c i de p trundere a microorganismelor patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile ader la suprafa a cateterului formând un biofilm (le protejeaz de antibiotice). Germeni incrimina i: - E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas - Staphylococcus - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae - Herpes simplex (uretrit ) - Trichomonas vaginalis - Candida Calea de p trundere a germenilor: - infec ii ascendente (uretr ) - sanguin (la persoane imunodeprimate) Manifestari clinice: - Bacteriuria asimptomatic - Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul mic iunii), secre ii purulente la nivelul meatului urinar - Cistit (infec ie urinar joas ): disurie, polakiurie, urini tulburi - Pielonefrit (infec ie urinar înalt )

IV. Afec iunile tubulo-intersti iale Defini ie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali i distali) i esutul intersti ial (modific ri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali) Clasificare: Acute 1. Pielonefritele acute 2. Nefropatiile intersti iale iatrogene (medicamentoase) 3. Necroza tubular acut (vezi IRA) Cronice: produc fibroz intersti ial , atrofie tubular , infiltrare cu mononucleare 1. Pielonefritele cronice 2. Acidozele tubulare renale (proximal si distal ) i sindromul Fanconi

16

1. Pielonefritele Defini ie: = inflama ii ale parenchimului i pelvisului renal (infec iile tractului urinar superior) Clasificare: A. Pielonfrite acute (PNA, Fig.8) B. Pielonefrite cronice (PNC) A. Pielonefrita acut (PNA)

Figura 8. Pielonefrita acut . Germeni incrimina i : -bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas -bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar) Observa ie: Medulara renal este vulnerabil datorit : -acidit ii sale crescute -hipoxiei -tonicit ii -concentra iei de amoniac. Diagnosticul de laborator: - leucociturie cu cilindrii leucocitari - detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescen Accesul infec iei la rinichi (Figura 9): -pe cale ascendent (de la tractul urinar inferior), favorizat de: refluxul urinar, obstruc ii de tract urinar, manevrele instrumentale, sarcin , vezic neurogen -pe cale hematogen (în septicemii, endocardit infec ioas ), la pacien i debilita i, sub terapie imunosupresiv

17

Terapia imunosupresiv determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infec iile sunt favorizate de bacterii gram-negative i candida; infec iile metastatice stafilococice sau fungice se pot r spândi la nivel renal de la nivel cutanat sau osos. B. Pielonefrita cronic Defini ie: inflama ia cronic cu scleroza intersti iului renal si atrofie tubular , leziuni cicatriceale i deform ri ale calicelor si pelvisului Patogeneza: infec ii bacteriene + obstruc ii/reflux vezico-ureteral Manifest ri: ± simptomele PNA -consecin ele lez rii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector • pierderea capacit ii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie • afectarea acidifierii urinii urin alcalin ± consecin ele afect rii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv) ± reducerea reabsor iei tubulare de Na ± afectare glomerular (tardiv ) - proteinurie - HT sever ce contribuie la evolu ia afec iunii

IR (11-20% din cauzele de IR) 2. Nefropatiile intersti iale induse medicamentos A. Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz ) - aminoglicozide (gentamicina) - antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) (diclofenac, indometacin); în mod normal perfuzia medularei este men inut de eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare; inhibarea sintezei de prostaglandine de c tre AINS perturb acest mechanism protector - asocieri de analgezice a la long (fenacetin ) - citostatice (cisplatin) - imunosupresoare (ciclosporina)

necroz papilar B. Prin reac ii imunoalergice (efect independent de doz ) - sulfamide - antibiotice (beta-lactamine: penicilin , ampicilin , meticilin ) - diuretice: furosemid, tiazidice

febr , eozinofilie, hematurie, proteinurie, erup ie cutanat Observa ii: Nefrite intersti iale pot apare i datorit altor cauze: -depunere de s ruri de calciu (nefrocalcinoz ) în hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale -depunerea de acid uric -radia ii -reac ia de rejet a rinichiului transplantat -siclemie 3. Acidozele tubulare renale proximal (Fig.9) i distal (Fig.10) i sindromul Fanconi Acidoza tubular proximal Bicarbonatul filtrat se reabsoarbe în propor ie de 95% la nivelul tubului proximal. Cauz : afectarea reabsorb iei bicarbonatului la nivelul tubului proximal Consecin e: - pierderi urinare crescute de bicarbonat

18

- reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz ). - pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular hiperaldosteronism secundar hipopotasemie - reabsorb ia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare a bicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); dep irea nivelului seric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NU pot corecta acidoza. - Tratament : Deple ia de volum (restric ia de Na i administrarea de diuretice): - scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtr rii glomerulare - cre te reabsorb ia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.

Figura 9. Acidoza tubular proximal . Acidoza tubular distal Afecteaz acidifierea urinii la nivelul tubului distal. Consecin e: - pierderi urinare de bicarbonat de Na acidoz , reducerea volumului lichidului extracelular cu hiperaldoseronism secundar i hipopotasemie - interven ia sistemului tampon osos pierderea Ca din oase hiperparatiroidism secundar, calculi renali, deficit de cre tere la copii Sindromul Fanconi: - este o disfunc ie generalizat a tubului proximal (TP) - defecte multiple ce intereseaza reabsorb ia glucozei, AA, fosfa ilor, ac. uric, bicarbonatului - manifestari: = la copii: tulbur ri de cre tere i rahitism = la adul i: osteomalacie = acidoz moderat

19

= poliurie, polidipsie

Figura 10. Acidoza tubular distal .

V. Chistele renale

Defini ie: cavit i c ptu ite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid Origine: -se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat î i pierd contactul cu nefronul Clasificare: - num r: unice/multiple - dimensiuni: micro-/macroscopice - simptomatice/asimptomatice -origine: congenitale/dobândite (simple) Chistele congenitale: • Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal • Boala medular chistic (nefroftizis) Chistele simple apar pe m sura înaint rii în vârst , datorit dializei sau datorit unor afec iuni tubulare. Chistele pot fi prezente concomitent i în alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu anevrisme vasculare.

20

Figura 11. Formarea chistelor renale în rinichiul polichistic Rinichiul polichistic În forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri: •Tipul I: muta ii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1 •Tipul II: muta ii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2 Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol în: proliferarea, diferen ierea i apoptoza celular , produc ia de matrice de c tre celulele tubulare, secre ia de lichid (extensia chistului) (figura 11). Se formeaz chiste în fiecare segment tubular, care se separ de nefron. În forma transmis recesiv autozomal Cauza: muta ia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat în reglarea prolifer rii i adeziunii celulare) Se formeaz chiste mici, alungite, în ductul colector; î i p streaz contactul cu nefronul de origine. În toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern deformat de numeroasele chiste. Afectarea renal cronic în chistele renale (figura 12): Cauze: -datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului -pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale -acumularea unor mediatori inflamatori. Consecin e: Compresiunea esutului renal determin : -ischemie:

angiogenez (datorit eliber rii de vasular endothelial growth factor: VEGF) sânger ri, HEMATURIE

Rinichiul polichistic

tubi renali intac i

proliferare celular

secre ie

formare de chiste

Policistin 1,2 (defect)

-Clasificare:

•Tipul I: muta ii ale genei PKD1

(85%) •Tipul II: muta ii ale genei PKD2

(15%)

21

activarea sistemului RAA HTA leziuni tubulare

-obstruc ie tubular -întinderea capsulei DURERE

Figura 12. Consecin ele i manifest rile chistelor renale VEGF=vascular endothelial growth factor

VI. Insuficien a renal acut (IRA) Defini ie: = sindrom clinic, umoral i urinar caracterizat prin brusc i poten ial reversibil a func iei renale de excre ie care se manifest prin: • filtrarii glomerulare (FG) • rapid a nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (azotemie/reten ie azotat acut ) ± oligurie • perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB) Clasificare: I. Dup etiologie: • IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal ) • IRA intrinsec (afectarea structurii renale) • IRA postrenal (obstructiv ) II. Dup gradul de afectare al diurezei: • IRA cu diurez p strat : diurez > 400 ml/zi • IRA oliguric (<400 ml/zi) • IRA anuric (<100 ml/zi) Clasificarea dup etiologie: I. IRA de cauze prerenale (reprezint 55-60% din cazurile de IRA)

Chiste renale

chiste

compresiunea esutului renal

ischemie obstr. tubular

întinderea capsulei

VEGF

RAA

HTA

leziuni tubulare

litiaz DURERE

COLIC renal

angiogenez

sânger ri HEMATURIE

expansiune

22

- în mod normal, rinichiul prime te 22% din debitul cardiac - rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin înaintea apari iei leziunilor renale; FSR RFG cantitatea substan elor filtrate fluxul de sânge necesar pentru reabsorb ia acestor substan e

- mecanismele compensatorii sistemice i locale men in FG în ciuda hTA sistemice - datorit interven iei lor exist o mare capacitate de a tolera st rile înso ite de hipoperfuzie renal

necroza tubular acut (NTA) apare la FSR < 20% din normal -datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la ischemie

-NU compromite integritatea parenchimului renal - este reversibil în condi iile diagnosticului precoce i a refacerii hemodinamicii renale - se caracterizeaz printr-o sc dere acut a debitului urinar inso it de: FG i azotemie prerenal , cu OLIGURIE FUNC IONAL (tabelul 3) Cauze: st rile patologice înso ite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichi normali:

hipovolemia determinat de: - pierderi de lichide: - pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii) - pe cale renal (diabet insipid) - pe cale digestiv (v rs turi incoercibile, diaree profuz , fistule) -sechestr ri de lichide: - in spa iul retroperitoneal (pancreatita acut : hematom retroperitoneal) - in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale) - la nivelul seroaselor (peritonite) - la nivel intersti ial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate) -reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental

alterarea hemodinamicii renale din: - st rile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv): ocul cardiogen (infarctul miocardic întins, tamponada inimii) ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)

- vasoconstric ie renal : hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substan e de contrast, dopamina în doze mari, ciclosporin , amfotericin B - alterarea autoregl rii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice - sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv) Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit men inerea RFG în ciuda hTA sistemice (figura 13). Dep irea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80 mmHg. Datorit interven iei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului la sc derea perfuzie sale: NTA apare la FSR<20% din valorile normale. Risc crescut de NTA (situa ii în care ischemii mai pu in severe provoac IRA): • vârstnici (predispozi ie spre hipovolemie i prevalen mare a afec iunilor vasculare renale) • afectarea arteriolei aferente (aa) (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetic , ATS) • medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei productia de prostaglandine vasodilatatorii) i a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IEC) i blocan ii receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de vasoconstric ie a arteriolei eferente). IEC i BRA reduc presiunea intraglomerular efecte protectoare la pacien ii hipertensivi sau cu DZ tip 2, DAR pot cauza insuficien prerenal dac sunt combinate cu diuretice. • insuficien renal preexistent , diabet zaharat

23

identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbidit ii i mortalit ii crescute

Figura 13. Patogeneza IRA prerenal (TAM=presiunea arterial medie, aa=arteriol aferent , ae=arteriol eferent , SRAA=sistemul reninaangiotensina- aldosteron, ADH=h. antidiuretic, AII=angiotensina II, FG=filtrarea glomerulara, vd=vasodilata ie, vc=vasoconstric ie)

Figura 14. Evolu ia IRA prerenal .

Hipovolemie moderat

TAM

mecanisme compensatorii sistemice -RAA -stimularea simpatic -ADH (AVP)

mecanisme compensatorii locale autoreglare vd aa: NO, PGl vc ae: AII

men inerea RFG

RFG IRA PRERENAL

dep irea mecan compens hipoperfuzie sever , prelungit

24

Numeroase mecanisme fiziopatologice pot împiedica recuperarea FG sau restaurarea excre iei normale, chiar dup normalizarea TA: -constric ia arteriolei eferente prin urm toarele mecanisme: • deficitul energetic perturb func ionarea ATP-azei Na/K dependente concentra iei intracelulare de Na Ca intracelular (3Na+/Ca2+ exchanger) vc • deficitul energetic generarea de adenozin din ATP vc renal • ischemia + cantit ii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorb iei de Na)

eliberarea de renin activarea sistemului RAA formarea de angiotensin II vc -obstruc ia filtrului glomerular de c tre fibrin , agregate eritrocitare -obstruc ia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edema ierea celulelor tubulare -staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul peretelui vascular; lezarea celulelor endoteliale sintezei de NO staz intravascular (celulele sanguine NU pot p si re eaua dintre medulara renal i cortexul renal, chiar dac cre te presiunea de perfuzie) II. IRA de cauze renale (reprezint 35-40% din cazurile de IRA) - se mai nume te i IRA renal intrinsec sau azotemie renal - când perfuzia renal scade sub 25% din normal apar modific ri ischemice (figura 14) - datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la leziuni ischemice Forme clinice: 1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare A. NTA ischemic B. NTA nefrotoxic 2. Afec iunile parenchimului renal: GN acute, pielonefrite acute, infiltratele parenchimale (limfoame, sarcoidoz ) 3. Obstruc ia tubular intrarenal : prin precipitarea la nivelul tubilor contor i de:

• ura i (gut , post-chimio/radioterapie ce induc citoliz ) • sulfamide, metotrexat (supradozaj) • lan uri u oare de Igl (precipitarea paraproteinelor în mielomul multiplu) • hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxic i obstructiv ) • oxala i

A. NTA ischemic : -acelea i cauze ca la IRA prerenal , dar insulta este mai sever i prelungit (figura 14) -RFG NU se îmbun te cu restaurarea fluxului sanguin renal Etiologie: 1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal când acestea ac ioneaz pe o durat lung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular , traumatisme severe, hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (în st rile septice IRA are etiologie mixt : prerenal i renal ), arsuri 2. St rile septice produc ischemie prin urm toarele mecanisme: - vasodilata ie sistemic - hipoperfuzie renal - dereglarea secre iei de citokine (cre terea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflama ie intrarenal , scleroz , obstruc ie; produc ia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleia i insulte toxice dezvolt insuficien renal i altele nu

25

3. Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei, mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate B. IRA nefrotoxic : tubii sunt afecta i datorit : vasoconstric iei, leziunilor tubulare directe, obstruc iilor intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate) Rinichiul este extrem de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit : perfuziei abundente, abilit ii de a concentra toxine la nivelul medularei i rolului s u metabolic (transformarea unor agen i relativ inofensivi în metaboli i toxici) Etiologie: Prezen a substan elor nefrotoxice (agravat de coexisten a unei ischemii renale !) de tipul: a. Toxinelor endogene: produc obstruc ie intratubular - pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci, mu turi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot cre te în ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtrate la nivel glomerular, precipit în lumenul tubular - lan urile u oare de Igl (în mielomul multiplu) - acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral ) b. Toxinelor exogene: - medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice (amfotericina B) - solven i organici, substan e de contrast - rurile metalelor grele (Pb, Hg – HgCl2= sublimat) Aminoglicozidele produc:

efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contor i proximali i distali, producând: -leziuni mitocondriale -inhibarea ATP-azei Na/K

obstruc ie intratubular Cisplatinul se acumuleaz în celulele tubulare proximale, producând: leziuni mitocondriale, inhibi ia ATP-azei. Substan ele de contrast produc efecte toxice tubulare i ischemie renal NTA este adesea reversibil . Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, îndep rtarea celulelor necrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea epiteliului tubular. Riscul apari iei efectelor tubulare toxice este mai mare la vârstnici, cei cu afec iuni renale preexistente, deple ie de volum, diabet zaharat, expunere recent la al i agen i nefrotoxici. III. IRA de cauze postrenale (reprezint 5% din cazurile de IRA) - se mai nume te i IRA obstructiv sau azotemie postrenal Etiologie: 1. Obstructia tubular acut poate fi la nivel: a) Intrarenal discutat la IRA intrinsec b) Extrarenal: - ocluzii ureterale (calculi, tumori, fibroz retroperitoneal ) - ocluzii uretrale (stricturi) - afec iuni vezicale (vezica neurogen , neoplasme) - afec iunile prostatei (adenom, neoplasm)

26

2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal , hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturi chirurgicale accidentale Manifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme (Fig.15): 1. Sc derea perfuziei renale (ischemia renal ) i a filtr rii glomerulare - mecanismul vascular este principalul mecanism incriminat în apari ia oligoanuriei = declan area tulbur rilor hemodinamice renale ce constau în sc derea marcat a fluxului sanguin renal (FSR) în zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) cu redistribuirea lui c tre zona medular Cauze : tulbur rile hemodinamice au la baz vasoconstric ia renal indus de: -cre terea stimul rii simpato-adrenergice cu centralizarea circula iei -activarea SRAA -eliberarea de vasopresin - eliberare de endotelin induse de sc derea presiunii de perfuzie (în IRA de cauze prerenale) Necroza tubular acut afectarea capacit ii de reabsorb ie a Na în tubul proximal cre terea cantit ii de Na ce ajunge la macula densa (figura 16): -activeaz mecanismul renin -angiotensin -aldosteron -determin vasoconstric ia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerular Consecin ele activ rii acestor mecanisme: - sc derea suprafe ei de filtrare glomerular i a FG - cre terea rezistentei vasculare renale -pierderea capacit ii de autoreglare a FSR 2. Obstruc ia tubular cu blocarea c ilor de excre ie prin: - celule descuamate (hipoxia favorizeaz exfolierea celulelor tubulare i aderarea de alte cellule tubulare) - cilindri intratubulari: epiteliali, hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici (tratamente chimio- i radioterapice) 3. Retrodifuziunea total si neselectiv a urinii primare în spatiul intersti ial: Dereglarea elementelor de leg tur între cel epit tubulare retrodifuziunea urinii primare în intersti iu reducerea hipertoniei medularei reducerea capacit ii de concentrare - apare în IRA inso it de NTA (prin necroza epiteliului tubular se pierde permeabilitatea selectiv a tubilor contor i) Fazele evolutive ale IRA: I. Faza de ini iere (debut) II. Faza de stare III. Faza de recuperare a func iei renale (convalescen a) I. Faza de ini iere (debut) - este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pân la instalarea leziunilor tubulare (ore, zile) - predomin simptomatologia determinat de factorul cauzal: • cauzele prerenale: semnele de oc (hipovolemic, cardiogen distributiv) • cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicit ii • cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal - func ia renal de excre ie = alterat reten ie azotat asimptomatic

27

- func iile de reglare a homeostaziei mediului intern i cea endocrin = nu sunt afectate

Figura 15. Mecanismele oligoanuriei din IRA Manifest ri: - oligurie (diurez < 400 ml/zi) la 50-60% din cazuri = forma oliguric de debut - restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez > 800 ml/zi) = forma nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR f oligurie au valori mai mari ale RFG, excret mai multe de euri azotate, ap i electroli i i au mai pu ine complica ii decât cei cu oligurie - refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor în aceast faz determin recuperarea complet a func iei renale Oliguria func ional se caracterizeaz prin (tabelul 3):

- leziuni renale moderate - dispropor ionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redus permite un timp mai

îndelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite; creatinina are molecul mai mare, este nedifuzibil , r mâne în lichidul tubular i este excretat )

- FENa <1%: oliguria se datoreaz reducerii perfuziei renale; nefronii r spund în mod adecvat prin reducerea FENa pentru a conserva volumul vascular

- densitate urinar > 1012 (capacitate de concentrare urinar normal ) - uree eliminat > 10 g/24 ore - raport urinar Na/K < 1 = capacitate de conservare a Na în organism normal

28

Figura 16. Mecanismul vascular ce contribuie la apari ia oligoanuriei din IRA NTA = necroz tubular acut , TP = tubul proximal, MD = macula densa, hTA = hipotensiune arterial , hvolemie = hipovolemie, SRAA = sistemul renin angoitensin aldosteron, AII = angiotensin II, vc = vasoconstic ie, aa = arteriola aferent , S = suprafa a, FSR = fluxul sanguin renal, FG = filtrarea glomerular Tabelul 3. Oliguria din IRA prerenal i NTA Oliguria func ional

(IRA prerenal ) Oliguria organic (NTA)

leziuni tubulare - NTA

densitatea urinar >1012 <1012

uree/creatinin plasmatic (10-15:1)

20-30:1 10-15:1

Na urinar (mmol/l) <10 >20

FENa <1% (99% din Na filtrat este reabsorbit)

>1%

sedimentul urinar ±cilindrii hialini cilindrii granulo i, epiteliali, celule epiteliale tubulare alterate, eritrocite

FENa = excre ia frac ionat de Na Oligurie organic se caracterizeaz prin:

- leziuni renale severe (necroz tubular acut ) cu afectarea func iilor tubulare - densitate urinar < 1012 urin izo- / hipoton (incapacitate de concentrare urinar ) - uree eliminat < 10 g/24 ore

AAlltteerraarreeaa fflluuxxuulluuii ssaanngguuiinn rreennaall

NTA

reabs Na în TP

Na la MD vc aa SRAA

AII

hTA, hvolemie

ppeerrff rreennaallee ET AVP

S de filtrare pierderea autoregl rii FSR

FFSSRR

FG (oligurie)

vc renal

29

- raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na în organism II. Faza de stare - se caracterizeaza prin oligurie sau anurie (diurez < 100 ml/zi) - sunt alterate toate func iile renale (filtrare glomerular , transport tubular, reglare a homestaziei mediului intern i endocrin ) - alterarea homeostaziei mediului intern determin urm toarele manifest ri: 1. Reten ia azotat -consta în nivelului seric al compu ilor azota i neproteici (CAN): uree, creatinin , ac.uric Cauze: - alterarea func iei renale de excre ie ( FG) - produc iei CAN prin catabolismului proteic (distruc ii tisulare, febr , infec ii) Manifest ri: - în IRA cu catabolism proteic normal: - ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi - creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi - în IRA cu catabolism proteic : - ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi - creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (în procesele de mioliz dispropor ionat fa de uree) 2. Alterarea bilan ului apei - const în apari ia unei hiperhidrat rii globale (intoxica ie cu ap ) Cauze: - blocarea elimin rii renale de ap (oligoanurie) - produc iei de ap metabolic (400 ml/zi normal, 1000ml/zi în catabolism ) Consecinte: reten ia de ap mai mare decat reten ia de Na hiperhidratare extracelular hipoton apa migreaz în celule (gradient osmotic) hiperhidratare global (extra- i intracelular ) Manifest ri:

- hiperhidratarea extracelular = volemiei HTA de volum

= volumului intersti ial edem periferic, risc de edem pulmonar acut - hiperhidratare intracelular edem cerebral sindrom de hipertensiune

intracranian , risc de stop cardio-respirator 3. Alterarea bilan ului sodiului - const în apari ia hiponatremiei Cauze: - mecanismul dilu ional (reten ia de ap > reten ia de Na) - transmineralizare (toxinele uremice i acidoza inhib pompa Na/K Na intra i K iese din celule, prin transport pasiv în virtutea gradientului de concentra ie) ± pierderi digestive de Na (v rs turi, diaree) 4. Alterarea bilan ului potasiului - const în apari ia hiperpotasemiei Cauze: - elimin rii renale (oligo-anurie) - transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K)

30

- ie irea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H) ± eliberarea K din celule (distruc ii tisulare) Manifest ri: Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi: -manifest ri neuromusculare, cardiovasculare, renale -semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular • la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi: - asimptomatic - hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie) • la valori ale K+ > 7 mEq/zi modific ri EKG: T amplu, ascu it; PR alungit; P aplatizat; QRS l rgit • la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrila ie ventricular ) 5. Alterarea echilibrului acido-bazic - const în apari ia acidozei metabolice determinat de incapacitatea excre iei sarcinii zilnice de anioni nevolatili (datorit oligoanuriei) HCO3

-/H2CO3 sub 20 pH sub 7,35 -acidoza este compensat respirator prin hiperventila ie reflex (clinic: dispnee Kussmaul) PaCO2 H2CO3 HCO3

-/H2CO3 i pH-ul revin la normal 6. Alterarea bilan ului fosforului, calciului si magneziului - const în hiperfosfatemie, hipocalcemiei i hipomagneziemie Hiperfosfatemia este determinat de:

- elimin rii renale a fosfa ilor - + eliber ri tisulare crescute de fosfa i (distruc ii tisulare, catabolism crescut)

Hipocalcemia este determinat de: - cre terea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei) precipitarea Ca sub

form de s ruri de fosfat în esuturi - absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D3 activ

Manifest ri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice - induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) i modific ri EKG (alungirea QT i risc de fibrila ie ventricular ) Hipermagneziemia este determinat de:

- elimin rii urinare a Mg - complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeaz

predominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorb iei urinare a magneziului) hipomagnezemie

Manifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara i aritmii cardiace III. Faza de recuperare a func iei renale - const în: • reluarea diurezei cu poliurie • FG, ureea i creatinina revin treptat la valorile normale • regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular recuperarea func iilor renale de concentrare i dilu ie • pierderile de Na, ap , bicarbonat, K pot fi importante i pot pune în pericol via a pacien ilor Observa ie: Dac tubii renali sunt leza i (de exemplu, de c tre metalele grele), insuficien a renal poliuric apare ca r spuns primar (poliurie cu RFG redus ).

31

VII. Insuficien a renal cronic

Defini ie: sc derea lent , progresiv i ireversibil a func iei renale de excre ie datorit num rului de nefroni func ionali Consecin e:

FG - concentra iei substan elor reabsorbite Etiologie Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afec iuni cronice. 1. Diabetul zaharat – cea mai frecventa cauza de IRC! 2. Hipertensiune arterial 3. Glomerulonefritele cronice 4. Rinichiul polichistic 5. Infec iile i nefropatiile tubulo-intersti iale (pielonefritele) 6. Uropatiile obstructive (litiaza renal ) Observa ie: Afec iunile renale cronice sunt definite prin existen a unor leziuni renale 3 luni, cu anomalii structurale sau func ionale renale i rata FG normal sau sc zut . Patogeneza - procesul lezional cronic excluderea func ional a unor nefroni hipertrofia + hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restan i contribuie la men inerea o bun perioad de timp a unei FG normale, dar cu pre ul unei „hipertensiuni” la nivelul nefronilor func ionali care va constitui stimulul pentru declan area procesului de scleroz glomerular -hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apari ia sclerozei i la distrugerea pregresiva a nefronilor restan i astfel: filtrarea glomerular de proteine acumularea lor în aria mezangial i subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i transformarea celulelor epiteliale în fibrobla ti sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointre inut responsabil de distrugerea neuronilor restan i (chiar dup înl turarea cauzei declan ante) (figura 17) Fazele evolutive ale IRC I. Sc derea rezervei func ionale renale - const în sc derea FG pân la 50% din normal - conservarea tuturor func iilor renale (excre ie, reglare a homestaziei mediului intern si endocrin ) prin urm toarele mecanisme compensatorii:

- diurez for at ( concentra iei plasmatice a produ ilor azota i face ca eliminarea urinar a acestora s r mân constant în ciuda FG) are la baz rela ia:

QE = FG x P Unde QE = cantitatea eliminat urinar i P = concentra ia plasmatic a substan ei - cre terea frac iunii excretate de solvi i per nefron restant

- diurez osmotic (cre terea sarcinii osmotice = num rului de particule ce trebuie eliminate per nefron restant atrage eliminarea de ap ) i va conduce în timp la pierderea capacit ii de concentrare a urinii

- simptomatologia clinic de IRC este absent

32

- ureea i creatinina NU dep esc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul sc derii rezervei func ionale renale, riscul instal rii azotemiei cre te la orice injurie renal adi ional (ex. medicamente nefrotoxice, deple ie volemic )

Figura 17. Patogeneza IRC II. Faza compensat (reten ie azotat compensat ) - const în sc derea FG între 50% - 20% din normal - alterarea func iei renale de excretie azotemie - apar hipertensiunea arterial i anemia - diureza osmotic ( capacit ii de concentrare a urinii) conduce la poliurie cu izostenurie (urina izoton cu plasma). III. Faza decompensat ini ial : - const în sc derea FG sub 20% din normal - alterarea func iilor renale de excre ie i reglare a homeostaziei mediului intern - apar: edeme, acidoz metabolic , hiperkaliemie = complica ii neurologice, gastrointestinale, cardiovasculare. IV. Faza decompensat terminal (“uremie cronic ”): - const în sc derea FG sub 5% din normal - alterarea tuturor func iilor renale (excre ie, reglare a homeostaziei mediului intern i endocrin ) + inflama ie sistemic progresiv ( proteinei C reactive) - apar modificari organice ce conduc la dimensiunilor rinichilor: = sc derea num rului capilarelor glomerulare = glomeruloscleroza = atrofie i fibroz tubular

33

- acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil i dimetil guanidina, acidul guanidin succinic, creatina i creatinina), acidul uric, aminele alifatice i aromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin , homocisteina, metilglioxalul, hipura i, lipide i peptide cu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile: • tulbur ri metabolice i celulare • complica ii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase, dermatologice -dializa sau transplantul renal conditioneaz supravie uirea Toxinele uremice î i exercit efectul toxic prin diferite mecanisme: -dimetil-arginina: inhib sinteza NO ischemie TA -metilglioxalul: determin apoptoz , accelereaz degradarea eritrocitelor, alterarea func iei leucocitare -ureea: în concentra ii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prin degradare formeaz amoniac halitoz , tulbur ri gastro-intestinale (concentra ia sa poate fi redus prin restric ia aportului proteic)

Manifest rile IRC: Tulbur ri apar doar când RFG scade sub 25% din valoarea normal . Alterarea func iei renale de reglare a homeostaziei mediului intern intereseaz : 1. Bilan ul apei - este echilibrat, dar labil - pierderea capacit ii de concentra ie si dilu ie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric) cu izostenurie - mecanismele care contribuie la pierderea func ie de concentrare urinar (inhibarea reabsorb iei apei): • diureza osmotic (datorit sarcinii osmotice per nefron) • alterarea mecanismului multiplicator contracurent (datorit reducerii gradientului osmotic din medulara renal secundar modific rilor organice) • sc derea sensibilit ii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice) - hipervolemia eliberarea de factori natriuretici 2. Bilan ul sodiului - este men inut în limite normale pân în stadiile avansate ale IRC FG < 5-10%) datorit frac iei de sodiu eliminate/nefron restant - mecanismele care excre ia frac ional a Na: • presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice în capilarele peritubulare (determinat de proteinurie) reabsorb ia tubular proximal a Na compromite mecanismul de concentrare a urinii • sintezei i eliber rii de hormon natriuretic (datorit tendin ei la volemiei) reabsorb ia tubular distal de Na • eliber rii renale de prostaglandine reabsorb ia tubular de Na în ramura ascendent a ansei Henle • toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent reabsorb ia tubular aNa • sarcinii osmotice per nefron restant reabsorb ia tubular de Na (diureza osmotic reduce timpul de contact dintre urin i tubii renali) • reten ia de hipura i (rezulta i prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secre iei lor tubulare reabsorb iei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competi ie cu reabsorb ia Na)

34

-reabsorb ia redus a Na în tubul proximal reabsorb ia altor substan e: fosfa i, acid uric, bicarbonat, calciu, uree, glucoz , AA 3. Bilan ul potasiului -este echilibrat pân în stadiile avansate ale IRC, prin urm toarele mecanisme:

secre iei de K în tubii distali i colectori (datorit electronegativit ii crescute a lumenului tubular + fluxului tubular prin diurez osmotic i efectului aldosteronului)

elimin rii extrarenale de K (la nivelul colonului sub ac iunea aldosteronului) Hiperpotasemia apare în IRC doar în condi iile:

- eliber rii tisulare (ex., hemoliz patologic ) - aportului exogen - tratamentului cu spironolacton - reducerea ratei FG sub 10 ml/min - hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacien ii diabetici; reducere a produc iei de renin i aldosteron) 4. Bilan ul fosforului i calciului - este alterat în stadiul de IRC decompensat - cauza: elimin rii de acizi nevolatili (fosfa i, sulfa i) determin : - acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie raportului fosfo-calcic: tendin a de precipitare a s rurilor de calciu în esuturi (articula ii, piele, peretele vascular) = hipocalcemie agravat de: - formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (datorit lipsei celei de-a doua hidroxil ri la nivel renal a hidroxicalciferolului) absorb ia intestinal a Ca stimularea eliber rii de parathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin: - mobilizarea calciului din oase refacerea calcemiei - fosfaturia + calciuria refacerea raportului P/Ca - progresiv a FG (sub 25% din normal) determin reten ie permanent de fosfat hiperparatiroidism secundar cre terea activit ii osteoclastice osteopatie renal manifestat prin: = osteomalacie/rahitism renal la copii = osteoporoz = distrofie fibrochistic 5. Alterarea echilibrului acido-bazic - conat în apari ia unei acidoze metabolice - cauze: • reabsorb iei tubulare de bicarbonat pierdere renal de bicarbonat • amoniogenezei renale generarii bicarbonatului plasmatic

raportul bicarbonat/H2CO3 sub 20 pH sub 7,35 - mecanismul de acidifiere urinar este men inut normal pân în stadiile finale - acidoza este moderat deoarece în tamponarea acizilor nevolatili (reten ia lor datorit elimin rii renale) intervin s rurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renale Tulbur rile metabolice i celulare asociate uremiei: I. Tulbur rile metabolice 1. Metabolismul glucidic: - toleran ei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz :

35

• deficitului intracelular de K (datorit transmineraliz rii) depozitarea glucozei sub form de glicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular) • acidozei metabolice inhibi ia glicolizei ( captarea i utilizarea glucozei la nivel periferic) insulinorezisten (ce contribuie al turi de deficitul renal de degradare i eliminare a insulinei la apari ia hiperinsulinismului) • hiperglucagonemia (datorit sc derii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal)

glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite) - reducerea capt rii i degrad rii insulinei hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cu azotemia progresiv ) 2. Metabolismul lipidic: - dislipidemie ( VLDL + HDL):

Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin: sintezei hepatice de VLDL degrad rii VLDL (datorit activit ii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale

renal prin proteinurie glomerular ) HDL ateroscleroz accelerat

3. Metabolismul proteic: - apare bilan azotat negativ care se datoreaz : - deficitului de aport exogen (malabsorb ia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremia cronic ) - hormonilor catabolizan i (glucagon, cortizol, catecolamine) - rezisten a esuturilor la ac iunea hormonilor anabolizan i (datorit toxinelor uremice)

UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC II. Tulbur ri celulare

- toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent transmineralizare hipotermie (la aceasta contribuie i energogenezei celulare sub ac iunea toxinelor

uremice) Complica iile uremiei sunt consecin ele: 1. acumul rii toxinelor uremice 2. pierderii unor func ii renale: excre ie, reglarea hormonal 3. inflama iei sistemice progresive: proteinei C reactive 1. Complicatii cardiovasculare: • Hipertensiune arterial prin dublu mecanism: - renovascular (prin activarea SRAA) - renopriv ( volemiei + deficit de factori hipotensori renali) • Insuficien a cardiac prin mecanisme multiple: - suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA) - suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na i ap ) - IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase) - disfunc ie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului) - disfunc ie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stângi) • Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic) - datorit efectului iritativ al toxinelor uremice • Cardiomiopatia uremic

36

- contractilit ii sub ac iunea toxinelor uremice • Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit : - HDL, HTA i hiperinsulinismului Observa ie: Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfunc ii concomitente ale cordului i rinichilor; disfunc ia acut sau cronic a unui organ determin disfunc ia acut sau cronic a celuilalt organ. 2. Complica ii pulmonare: -plamânul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat cre terii permeabilit ii membranei alveolo-capilare) -alterarea regl rii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice -hiperventila ie reflex pentru compensarea acidozei renale 3. Complica ii digestive: -anorexie, gre uri, v rs turi (efectele toxice ale ureei) malnutri ie -gastroenterita i stomatita uremic cu apari ia faetorului uremic (ureea difuzeaz din sânge în lumenul tractului digestiv, iar sub ac iunea ureazelor bacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative i determin faetorul uremic al respira iei)

ulcera ii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate ulcer)

cresterea amilazei serice de pân la 3x fa de valorile normale, f semne de afectare pancreatic , datorit reten iei amilazei excretate, în mod normal, prin urin 4. Complica ii hematologice: anemie normocitar , normocrom prin:

- deficit de eritropoetin - hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice) - inhibi ie medular dat de toxinele uremice - pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulcera ii gastrointestinale) - fibroz medular (sub efectul PTH) - inflama ia cronic - deficit de fier, vit B12

activarea sistemului simpatic limfocitopenie + sc derea chemotactismului polimorfonuclearelor afectarea imunit ii celulare i umorale susceptibilit ii la infec ii, reac ie febril redus sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:

- agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal) - activit ii factorului T3 plachetar - sânger ri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze

5. Complica ii nervoase:

• Encefalopatia uremic : iritabilitate , insomnie, astenie, tulbur ri de memorie, de percep ie, coma uremic , pragului convulsivant

• Neuropatia periferic : leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componenta senzitiv i motorie, afectând membrele inferioare, simetric ), mi ri de fine e, „restless leg syndrome” (atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)

• Neuromusculare: crampe, fascicula ii, asterixis

37

6. Complica ii dermatologice: • Tegumente uscate reducerea perspira iei reducerea dimensiunilor glandelor

sudoripare • Depozite cutanate de urocrom pigmentare • Prurit intens cu excoria ii (datorit depunerilor patologice de Ca în tegumente) • Dermopatie nefrogen fibrozant : indura ii subcutanate progresive • “Chiciura uremic ”: concentra ia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient

de mari; dup evaporarea transpira iei apare ca o pudr alb , fin • Purpur • Terry’s nails: unghii sub iri, friabile, cu o band deculoare închis , urmat de o band alb

7. Complica ii endocrine: afectarea inactiv rii renale a hormonilor • PTH, insulin ( hipoglicemie), glucagon, gastrin , prolactin • hiperprolactinemia inhib eliberarea de gonadotropine estrogenii i testosteronul • estrogenii tulbur ri menstruale (amenoree), avorturi • testosteron oligospermie, disfunc ie sexual , impoten • formarea intrarenal de renin i prostaglandine poate fi: (în ischemie HTA) sau (moartea celulelor produc toare de renin i prostaglandine) 8. Complica ii osteo-articulare

• acidul uric poate precipita la concentra ii mari, mai ales la nivel articular GUT • calcific ri metastatice articulare, periarticulare • ostoepatia renal : dureri osoase, fracturi • rahitism, osteomalacie