1

CURS 1

FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE Capitole:

I. Ateroscleroza Definiie Factorii de risc Patogeneza ATS/Etapele formrii plcii de aterom

II. Boala coronariana Definiie i cauze Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului Mecanismele ischemiei miocardice Efectele ischemiei miocardice Formele clinice ale bolii coronariene

I. ATEROSCLEROZA Definiie Arterioscleroza reprezinta: b. vascular cronic, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngroarea &

rigidizarea pereilor arteriali ngustarea progresiva a lumenului vascular Exist 3 tipuri de arterioscleroz: 1. Ateroscleroza (ATS) Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala in

tarile industrializate) Afecteaz primar:

o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace) o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)

Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale perferice, anevrismului de aorta

2. Arterioloscleroza Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)

3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara) Factorii de risc ai ATS A. Neinfluenabili

1. Vrsta (! 45 la brbai i ! 55 la femei ) 2. Sexul (B ! F, premenopauz) 3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana) 4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL hipercolesterolemie)

2

B. Influenabili Clasici:

1. Fumatul 2. Obezitatea 3. Hiperlipidemia/dislipidemia 4. HTA 5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezistena) 6. Sedentarismul 7. Stress-ul psihic

Noi:

1. Markerii serici de inflamaie, in principal, proteina C-reactiva nalt sensibila (high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular

2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a productiei de radicali liberi de oxigen)

3. Lipoproteina (a) LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei (si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.

4. Infeciile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in producerea leziunilor).

5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES) 6. Boala parodontala

Patogeneza ATS Etapele formrii placii de aterom cuprind: Lezarea endoteliului arterial (disfuncia endotelial) Formarea striaiunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente

inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa. Formarea plcilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un

nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara progresiva

Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor fibroase numite vulnerabile cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei vasculare complete.

Disfuncia endotelial Cauze: factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la

nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor: o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel

subendotelial o mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul

bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in

cazul leziunilor aterosclerotice avansate

3

microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si agregarii trombocitare:

o p oxidul nitric n endoteline o p prostacicline n tromboxani

1) Sistemul oxid nitric endoteline Normal:

- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal - oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in 1998):

produce vasodilatatie inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor

- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in 1988:

produc vasoconstrictie induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare stimuleaza aderarea si agregarea plachetara efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor de crestere)

Patologic : - cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,

O2-) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, ONOO-) cu p actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea spasmului coronarian

- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1 2) Sistemul prostacicline-tromboxani Normal:

- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei - prostaciclinele (PG I2) :

sunt produse de celulele endoteliale produc: = vasodilatatie

= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare - tromboxanii (Tx A1, A2):

sunt produsi de trombocite produc: = vasoconstrictie

= favorizarea aderarii si agregarii plachetare Patologic: - leziunile endoteliale det.:

p activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I2 n activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand procesul de ateroscleroza

Consecine:

o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber i n celule

o aparitia LDL oxidat care:

4

este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage activate cu formarea celulelor spumoase (ipoteza modificrii oxidative)

stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1 (IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNF) de catre macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza Uspunsului inflamator) caracterizat prin:

- creterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, P-selectina)

- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea lor la nivelul intimei

o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub aciunea factorilor de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul mediei la nivelul intimei vasculare unde: capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase produc colagen si alte componente ale matricii extracelulare

(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase o formarea capsulei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces de

fibroza cu rigidizarea peretelui vascular o depozitare de calciu = proces de calcifiere

Se formeaza astfel plcile de aterom mature care evolueaza spre: x crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin

(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu este afectat). Plcile stabile sunt considerate cele cu:

un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii un invelis extern gros

x ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin (aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:

un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta un invelis extern subtire un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)

! Observatie: In ultimii ani a aprut conceptul de pacient vulnerabil, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit) ca urmare a prezentei concomitente a 3 tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete subire, friabil), snge vulnerabil (cu tendin la tromboz) i miocard vulnerabil (cu tendin la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag atenia asupra caracterului generalizat (i nu localizat) al maladiei ATS i a necesitii controlului inflamaiei i trombozei n asociere cu reducerea factorilor de risc.

5

II. BOALA CORONARIANA DEFINIIE I CAUZE Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copilrie ce dt. leziuni vasculare progresive

responsabile de: ischemie acuta sau cronica prin ngustarea lumenului a. coronare dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic

Cauze:

- 99% din cazuri este det. de: ateroscleroza coronarian (obstrucia parial a vaselor coronare prin plci de

aterom) - 1% din cazuri este det. de:

stenoza aortic strns embolia sau tromboza vaselor coronariene aortita luetic

OFERTA I NECESARUL DE O2 LA NIVEL MIOCARDIC Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul ntre:

- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) i - NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen) 1. OFERTA DE O2 este determinat de: extracia de O2 la nivel miocardic (diferena dintre concentraiile arteriali venoas ale

O2), relativ mare (50%, 10-12 ml O2/100 ml snge) n condiii fiziologice comparativ cu alte esuturi i poate crete n condiiile unui necesar crescut pn la 75% (15-16 ml %)

fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de: Presiunea de perfuzie coronarian (P) FSC = Rezistena vascular coronarian (Rc) FSC ar putea n prin:

creterea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic) scderea rezistenei vasculare coronariene (Rc)

Deoarece P este meninut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala modalitate de cretere a FSC i a ofertei de O2 = scderea Rc prin coronarodilataie. Rezistena coronarian are 2 componente:

1. Intrinsec: determinat de tonusul musculaturii netede vasculare controlat de mecanismul de autoreglare

6

Mecanismul de autoreglare - reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a-i menine constant fluxul sanguin n ciuda modificrii presiunii de perfuzie (n cazul circulaiei coronariene, FSC este meninut pentru variaii ale presiunii aortice ntre 60-200 mmHg) - acioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele de rezisten) i const n p Rc ca urmare a p FSC - are la baz mecanisme:

= metabolice (hipoxia i metabolismul anaerob conduc la eliberarea local de metabolii tisulari: adenozin, ioni de H+, acid lactic cu efect coronarodilatator) = endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)

- conduce la n FSC restabilirea echilibrului ofert-necesar de O2 2. Extrinsec

determinat de compresiunea extravascular care difer n funcie de fazele ciclului cardiac

responsabil de natura pulsatil a FSC n diastol:

presiunea intracavitar (presiunea telediastolic, PTD) este p componenta extrinsec a Rc este minim

cnd presiunea intracavitar < presiunea aortic, FSC depinde de diferena (gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultnd o presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu snge a miocardului se face predominant n diastol

n condiiile prezenei unei plci de aterom, presiunea diastolic scade distal de obstrucie (40 mmHg) conducnd la scderea PP la nivelul teritoriului deservit de artera obstruat (Fig. 1).

Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei n condiii normale i n prezena unei plci de aterom.

n sistol:

presiunea intracavitar n pentru a realiza ejecia componenta extrinsec a Rc n, fiind maxim n cursul fazei de contracie izovolumetric (FSC minim)

natura pulsatil a FSC este reprezentat n Fig. 2.

7

Figura 2. Variaia FSC n cursul ciclului cardiac

(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)

Procesul de p al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecine: => ischemia este mai frecvent n zona subendocardic (care este mai predispus i la necroz) comparativ cu zona subepicardic

=> frontul de propagare al necrozei n cadrul unui infarct miocardic acut transmural se face dinspre endo- spre epicard.

2. NECESARUL DE O2 depinde de: consumul energetic la nivelul miocardului n cursul sistolei (cnd ventriculul trebuie s

realizeze o presiune mare) viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energia

necesara contractiei are 3 determinani majori: tensiunea parietal sistolic (postsarcina) frecvena cardiac (FC) contractilitatea (inotropismul)

3. INDICATORII OFERTEI I NECESARULUI DE O2 (Fig. 3) Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT): este determinantul major al ofertei de O2 depinde de:

presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian) tensiunea parietal diastolic frecvena cardiac

8

Scderea IDPT (p ofertei de O2) se poate produce prin:

p presiunii aortice (n strile de hTA, hipovolemie, oc) n tensiunii parietale diastolice (n hipertrofie ventriculara, insuficiena cardiac) n FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)

Indicele Tensiune Timp (ITT): este determinantul major al necesarului de O2 depinde de: tensiunea parietal sistolic (postsarcina) contractilitatea (inotropismul) frecvena cardiac

Cresterea ITT (n necesarului de O2) se poate realiza prin: n tensiunii parietale sistolice in:

x HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS x HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD

n inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele, glicozidele cardiotonice)

n FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei !Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumul de O2 al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de: - scaderea volumului end-diastolic i a razei cavitii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O2 - bradicardie care determina scaderea necesarului de O2 per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil n terapia insuficientei cardiace.

Fig. 3. Determinanii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigen la nivel miocardic

(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular, Ed. Fleming 2003, pg.24) .

9

MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE I. Ischemie prin p ofertei de O2 Cauze: 1. Obstrucia coronarian aterosclerotic 2. Spasmul coronarian 3. Furtul coronarian 4. Alterarea transportului i difuziunii O2 1. Obstrucia coronarian aterosclerotic Formarea plcii de aterom det.:

- ngustarea lumenului - apariia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie p distal de obstrucie)

ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare (p Rc) pe seama scderii rezervei dilatatorii coronariene Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%). Obstruciile coronariene care reduc lumenul cu pn la 75% dt.:

scderea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene angin de efort

Obstrucia coronarian progresiv se nsoHte de dezvoltarea circulaiei colaterale cu creterea numrului de a. coronare mici dispuse n paralel i reducerea totodat a rezistenei coronariene. Obstruciile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% dt. aa-numitele

stenoze critice responsabile de: epuizarea rezervei dilatatorii coronariene angin de repaus

Acestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul: angioplastiei, stentarii i by-pass-ului aorto-coronarian.

2. Spasmul coronarian Localizare:

pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NU funcioneaz mecanismul de autoreglare

Mecanisme de producere: dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:

p prostacicline (PGI2) n tromboxani (Tx) p oxidul nitric (NO) n endotelin

In principal, deficitul NO este responsabil de: = lipsa rspunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilataie via eliberarea de NO pe a. coronare normale i vasoconstricie pe cele cu ATS)

= potenarea efectelor agenilor vasoconstrictori de tipul ET-1 i angiotensinei II creterea markerilor de inflamaie i a stress-ului oxidativ creterea excesiv a stimulrii D adrenergice pe fondul unor particulariti

comportamentale de tipul: personalitii de tip A, atacurilor de panic sau anxietii cronice

10

! Observaie: Stimularea alfa-adrenergic determin n condiii fiziologice la nivel coronarian vasoconstricie tranzitorie mediat de receptorii de tip D1. Aceast vasoconstricie minor i tranzitorie este urmat de vasodilataie cu creterea FSC secundar creterii activitii mecanice i metabolice a miocardului (efect inotrop i cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declanarea mecanismului de autoreglare. Implicat n patogeneza:

- anginei Prinzmetal (angina vasospastic) - infarctului miocardic acut (IMA)

3. Furtulcoronarian: Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacent Localizare: la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic) Mecanismele ischemiei: p ofertei de O2 Condiii de producere:

o arter comun care irig dou zone miocardice nvecinate prin colaterale (o zon ischemiati o zon normal)

pentru meninerea ofertei de O2 n zona ischemiat se produce vasodilataie cu p progresiv a rezistenei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)

cnd rezerva dilatatorie este la limit/epuizat, n condiiile n necesarului de O2 (efort, stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa direct presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinspre zona subendocardica spre zona subepicardica . 4. Alterarea transportului i difuziunii O2 a) Tulburrile de transport a O2 apar n:

anemii grave (p concentraiei de Hb) blocarea Hb sub forma unor compui patologici ce nu pot transporta O2:

intoxicaia cu CO carboxihemoglobin intoxicaia cu nitrii methemoglobin intoxicaia cu compui cu sulf sulfhemoglobin

sinteza unor Hb patologice: Hb cu afinitate p fa de O2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar) Hb cu afinitate n fa de O2 (Hb zgrcite, nu pot ceda O2esuturilor)

hipoxemia (pPa O2 ) din insuficiena respiratorie b) Tulburrile de difuziune a O2 apar n:

hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric), cnd zonele centrale ale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt nlocuite cu esut fibros miocardoscleroz cu remodelare

11

EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE I. Tulburri metabolice 1. Metabolismul glucidic 2. Metabolismul lipidic 3. Metabolismul proteic II. Tulburri de contractilitate III. Modificri bioelectrice I. TULBURRILE METABOLICE Cauza: ! deficitul de O2, degradarea anaerob a substratelor energetice 1. Metabolismul glucidic n fazele iniiale ale ischemiei are loc: activarea glicogenolizei o mobilizarea glucozei din depozite activarea glicolizei anaerobe cu:

scderea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul funcionrii pompelor ionice responsabil de: scderea relaxrii miocardice disfuncie diastolic initiala alterarea potenialului mb. risc de aritmii

hiperproducie de lactat acidoz lactic responsabil de: intrarea in competitie a H+ cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C scderea

contractilitii miocardice disfuncie sistolic consecutiva n fazele tardive ale ischemiei are loc:

p pH-ului inhibiia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe p extraciei de lactat din sngele arterial (fiind nlocuita cu producie intramiocardica de

lactat) 2. Metabolismul lipidic normal, beta-oxidarea acizilor grai (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii n ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita: - deficitului de O2

- inhibitiei transferului AG activai din citosol n mitocondrii prin disfunctia sistemului carnitinic Consecinte: blocarea oxidrii AG cu agravarea deficitului energetic celular

3. Metabolismul proteic n fazele iniiale ale ischemiei: scderea nivelului energetic celular p refacerii proteinelor aparatului contractil i a

celor cu rol transportor eliberarea n de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activarea

glicolizei pe fondul p utilizrii AG) n fazele avansate ale ischemiei: acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente n focarul

inflamator local proteoliz

12

II. TULBURRILE DE CONTRACTILITATE Cauze: 1. Alterarea performanei diastolice prin:

deficitul energetic celular inhibiia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL (sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) n >Ca@ liber interfilamentar alterarea relaxrii i scderea complianei ventriculare p iniial a performanei diastolice

2. Alterarea performanei sistolice prin: scderea influxului transsarcolemal de Ca++ n faza 2 de platou a PA p consecutiv

a eliberrii de calciu din cisternele terminale ale RSL p disponibilitii i.c. de calciu capabil de a se fixa la nivelul troponinei C

scderea afinitii troponinei C pentru Ca++ datorit acidozei locale (competiie ntre H+ eliberat din lactat i Ca++ la nivelul troponinei C) p activrii mecanismului contractil scderea contractilitii p ulterioar a performanei sistolice

Consecinte: Sunt evideniabile ecografic i se manifest prin: 1. Alterarea performanei diastolice cu:

tulburari segmentare de relaxare 2. Alterarea performanei sistolice cu: Modificari de contractilitate:

hipokinezie (p motilitii zonelor moderat ischemiate) akinezie (abolirea contractilitii n zonele grav ischemiate) diskinezie (micare paradoxal = n sistol o zon prezint miFri n sens opus fa

de miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct) Scderea contractilitii a 2030 % din miocardul ventriculului stng det:

IC stng fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala funcional) Scderea contractilitii cu pn la 45% det: soc cardiogen

III. MODIFICRILE BIOELECTRICE Ischemia moderat det.:

- p activitii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar o acumularea Na i.c. responsabil de: depolarizarea parial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudinii i duratei potenialului de aciune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune: diastolic = diferena de potenial de repaus in faza 4 ntre membrana celulelor

normale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) o curentul diastolic de leziune sistolic = diferena de potenial in faza 2 de platou a potenialului din zona

normali cea ischemiat o curent sistolic de leziune aparitia neomogenitilor de repolarizare cu:

denivelarea segmentului ST pe ECG aritmii prin mecanism de reintrare

13

Ischemia sever det.:

depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moartea celular

FORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANA Clasificare: Ischemia cronic:

1. Angina stabil 2. Angina vasospastic (Prinzmetal) 3. Ischemia silentioas

Sindroamele coronariene acute: 1. Angina instabil 2. Infarctul miocardic - Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*) - Cu supradenivelare de ST (STEMI) 3. Moartea subit cardiac *STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction

ISCHEMIA CRONIC

1. Angina stabil 2. Angina vasospastica (Prinzmetal) 3. Ischemia silentioasa

1. Angina pectoral stabil Definitie:

- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (n medie 3-5 minute) - modificrile celulare sunt reversibile (fU necroz)

Cauza: este declanat de situaiile care n necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig, stress emotional) pe fondul obstruciei aterosclerotice fixe pariale a vaselor coronare

Manifestari: Clinice:

- crize dureroase cu localizare retrosternal/precordiali iradiere: tipic (cu iradiere n umrul, antebraul i braul stng) sau atipic (n mandibul, spate, braul drept, la nivel epigastric)

- palpitatii, dispnee, diaforeza Paraclinice:

modificari ECG: o denivelarea segmentului ST o aritmii cardiace

14

Durerea din angina pectoral: mecanism de producere: stimularea terminaiunilor nervoase adrenergice ce intra la

nivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de iradiere) de ctre: acidoza lactica locala ntinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate

cedeaz la repaus sau/i la administrarea de nitroglicerin Modificrile ECG din ischemie:

Ischemia subendocardic determin: - subdenivelarea segmentului ST 1 mm (descendent, orizontal sau lent

ascendent) Ischemia transmural determin:

- supradenivelarea segmentului ST r modificrile (aplatizarea, inversarea) undei T & p amplitudinii undei R

2. Angina vasospastica Prinzmetal Definitie: - ischemie transmural tranzitorie Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATS

pe fondul: - hiperactivittii simpatice - disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori

Manifestari: Clinice: crizele anginoase:

- apar la efort minim sau n repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM) - pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceeai or din zi sau frecvent nocturn si

caracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen. Raynaud)

Paraclinice: - ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau

la administrare de nitroglicerin), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii

3. Ischemia silenioas Definitie: - ischemie nensoit de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent

femei): - asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee)

- cu un infarct miocardic in antecedente - cu angin, la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii ale

inervatiei simpatice aparute la pacienii cu: diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic cel mai frecvent) un infarct n antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros) dup operaiile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical)

15

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

1. Angina instabil 2. Infarctul miocardic (IM): a) FU supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction) b) Cu supradenivelare de ST (STEMI) 3. Moartea subita cardiaca

1. Angina instabil Definitie: - ischemie acut sever IU a asocia prezena markerilor serici de infarct (troponin negativ, 2 seturi) Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa de aterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10 -20 minute) Forme clinice: - angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min) - angin sever nou instalat (angin de novo) - angin anterior stabil, recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung) - angin post-infarct miocardic Modificri ECG: - subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST

- inversarea tranzitorie a undei T ! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii. 2. IM fU supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic) Definiie:

- ischemie grav, prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv, r CK-MB); creterile sunt minore sau moderate i pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. - leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardic

Modificri ECG: - subdenivelarea segmentului ST - inversarea undei T

- ambele

3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI) Definitie: - ischemie gravi prelungit cu pozitivarea markerilor serici - leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmural Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa de aterom) dar trombul este stabil, det. obstrucia total a unei a. coronare pt. > 20 minute Manifestari: Clinice: crizele anginoase:

- au localizarea i iradierea descris - debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara) - durerea NU cedeaz la repaus sau/i la nitroglicerin - greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata

16

Zonele focarului de infarct: 1. Zona de necroz: zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera i propaga impulsul de excitaie) determina pe ECG apariia: - undei Q patologice n conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:

durata > 40 msec (0,04 sec) amplitudine > 25% din unda R n derivaia respectiv - complexului QS

2. Zona de leziune: este zona cu celule parial depolarizate, cu rspuns de tip lent dt. apariia curenilor de leziune (diferenele de potenial ntre zona ischemiati miocardul

normal) de 2 tipuri: sistolici (n faza 2 a PA) si diastolici (n faza 4 a PA) determin pe ECG:

supradenivelarea ST (n derivaiile directe) subdenivelarea ST (n derivaiile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie: este zona caracterizata prin inversarea secvenei de repolarizare, ce determin pe ECG:

unda T negativ Semnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct) IM acut: z supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea z unda T negativa indica ischemia z unda Q patologica sau complexul QS indica necroza IM subacut (recent): z segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea (persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM) z unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia z unda Q patologica persista necroza IM cronic: z persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei z dispar semnele de leziune si ischemie Semnele indirecte de IMA: - apar in derivaiile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal) - sunt prezente n IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI): - constau n:

subdenivelarea segmentului ST unda T nalt, simetric, ascuit ("T coronarian") raport R/S >1 n V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)

17

Modificri structurale i funcionale n IM Modificrile structurale 1. Miocardul siderat/socat ( stunned myocardium) - disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene

(dup restabilirea fluxului coronarian normal) - recuperarea funciei contractile are loc dupa ore-zile 2. Miocardul hibernant - miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prin

scaderea metabolismului - reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup sptmni-luni 3. Remodelarea miocardic - proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal de

artera obstruata - este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii - este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei de

conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) si beta-blocante

Modificri funcionale Tulburri de relaxare (disfuncie diastolic a VS) Scderea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfuncie sistolic a VS) Tulburri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie) Creterea presiunii end-diastolice a VS Aritmii Diagnosticul de laborator al IM

Markerii serici utilizai n dg. infarctul miocardic sunt reprezentai de troponinele T i I, creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).