CURRENT CONCEPTS IN ACUTE

AND CHRONIC WOUND CARE

Lucia Anik

(Clinical Nurse Specialist Wound Ostomy and Continence/ET)

• Name : Lucia Anik

• Phone Number/ WA : +62 81 329786169

• email : elanie_la@yahoo.com

• Education History :

• S2 Master of Nursing, (Twin Program Khon Kaen University Thailand - UMY Yogyakarta) 2014

• ET Nurse (WOCN), InETNEP (Indonesian Enterostomal Therapy Nurse Education Program), Twin Program Indonesia-Australia, Universitas Indonesia Jakarta, 2007

• S1 PSIK, Gadjah Mada University, Yogyakarta 2005

• D3 Keperawatan, Akper Depkes Yogyakarta, 1999

• Employment History

• Head Nurse, Burn Unit Sardjito General Hospital

• Wound Consultant Sardjito General Hospital

• Lecturer Magister Keperawatan – PSIK FKKMK Gadjah Mada University

• Organisation

• Ketua DPW InWOCNA DIY dan Jawa Tengah

• Bidang Kredensial DPP InWOCNA

• Professional Board InOA (Indonesian Ostomy Association) YKI – DIY

• Member of WCET (World Council of Enterostomal Therapy)

Curiculum Vitae

Session outline

1. Background, Jenis Luka

2. In touch with “Acute and chronic wound”

3. Recent recommendation and guidelines, Basic Wound Care: Moist Wound Healing concept, wound bed preparation

4. Implementasi: Wound care

Luka Kronis di Indonesia

Prevalensi luka kronis di Home Care dilaporkan 35.6%

(Yusuf, S., et al 2013).

Prevalensi Pressure ulcer di Indonesia 33.3%

(Suriadi, et al 2007),

Prevalensi luka kaki diabetes (LKD) dilaporkan 12%

(Yusuf, S., et al 2016).

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Rumah Sakit, Praktek Keperawatan Mandiri

Di Indonesia Luka Kronis merupakan tipe luka yang paling sering ditemui pada

berbagai jenjang fasilitas pelayanan kesehatan

• Yusuf, S., Kasim, S., Okuwa, M., & Sugama, J. (2013). Development of an enterostomal therapy nurse outpatient wound clinic in Indonesia : a retrospective descriptive study. Wound Practice and Research, 21(1), 41–47.

• Suriadi, Sanada, H., Sugama, J., Kitagawa, A., Thigpen, B., Kinosita, S., & Murayama, S. (2007). Risk factors in the development of pressure ulcers in an intensive care unit in Pontianak , Indonesia, 4(3).

• Yusuf, S., Okuwa, M., Irwan, M., Rassa, S., Laitung, B., Thalib, A., … Sugama, J. (2016). Prevalence and Risk Factor of Diabetic Foot Ulcers in a Regional Hospital , Eastern Indonesia. Open Journal of Nursing, 6(January), 1–10

B

a

c

k

g

r

o

u

n

d

Jenis luka

LUKA

LUAS & DALAM

INTEGRITAS

WAKTU SEMBUH

PROSES SEMBUH

• Superfisial• Partial thickness• Full thickness

• Terbuka• Tertutup

• Primary• Secondary• Tertiary

• Akut• Kronis

DERAJAT KONTAMINASI

• Bersih• Kotor

Terminologi luka berdasarkan waktu sembuh luka

(Taylor,1997)

Luka akut (prosespenyembuhan sesuai dengankonsep penyembuhan luka

Karena pembedahan (insisi, skin graft) trauma (abrasi, laserasi / injuri pd lapisankulit superfisial, penyembuhan spontan tanpakomplikasi)

Luka bakar

Luka kronik (prosespenyembuhan mengalamiketerlambatan)

Misal : dekubitus, lukadiabetik, leg ulcer

Luka kronik pd pembedahan(dehisence, luka bedah terbukadgn infeksi, luka bakar)

1/3 of all patients with wounds experience a wound “Infection”

Acute vs. Chronic wound Healing:

HOW TO MANAGE OF WOUND ???

Wound management protocols must be based on scientific studies, not traditional practices to safety of wound

( Keryln Carville, 1998)

The recent recommendation and guidelines:

Basic Wound Care

To promote optimal wound healing, one must have :

• Knowledge of the skin and physiology of healing

• Good physical assessment skill (dasar utk pemilihan cleansing agent dan

dressing)

• Understanding of wound cleansing agent

• Understanding of wound care product and pharmaceuticals (Selections of

topycal therapy)

(Bryant, 2007 ; Acute & chronic wound:Currennt Management Concepts)

•Goal Management of Wound

•Wound Healing without Complication(Healing by primary or secundary intention)

Recent recommendation and

guidelines Moist Wound

Healing:

• Perawatan berbasis suasanalembab (Winter, 1962)

MENGAPA HARUS LEMBAB ?

• Fibrinolis : fibrin cepat hilang pada suasana lembab oleh netrofil dan sel endotel

• Angiogenesis : proses penyembuhan akan lebih terangsang pada suasana lembab

• Infeksi : lebih rendah dibandingkan suasana kering ( 2.6 % vs 7.1 % )

Hucllin (1998,1993)semi-oclosive menurunkan infeksi 50% vs balutan tradisional

• Percepatan pembentukan sel aktif : invasi netrofil yang diikuti oleh makrophag, monosit dan limfosit ke daerah luka akan berfungsi Lebih dini.

• Pembentukan growth factor : lebih cepat pada suasana lembab

Epithelialisation of wound occurs more rapidly if a moist wound enviroment is maintained (Winter 1962, Alvares 1988)

HOW TO MAINTAIN A PHYSIOLOGIC WOUND ENVIRONMENT ?1. Adequat moisture level (not wet – not dry)

– Saline-moistened gauze cannot keep the wound continually moist

2. Maintain normal temperatur

• Lock (1979), body temperature (37°C) significant increase in mitotic activity up to 108%

3. Bacterial balance

– Lawrence(1994), bacteria can penetrate up to 64 layer of gauze

4. Maintain normal pH

– When the skin is broken the wound tissue became alkaline wich subsequently increase

the risk bacterial invasion (Hermans,1990) and impaired function of MMP´s

(Amstrong,2002)

– pH low, various celluler functions may decline or stop

Semi-occlovise dressing; film, hydrocolloids, foam, alginate are able to keep a

wound moist, reduce wound infection, maintain to neutral pH and normal

temperature

Basic Wound Care

• Asessment

• Cleansing

• Topical therapy

• Dressing

Diagnosis Luka

Preparasi bed luka

Pengelolaan eksudatPengelolaan jaringan non vitalKontrol bakteri

Produk AbsorbtifDebridementAntibiotik

GraftSekunderPrimer Flap

Luka telah terpreparasi

Luka sembuh

Penutupan luka

Asessmen

Falanga V, 2004

KronikAkut

CL

INIC

AL

PA

TH

WA

Y O

N W

OU

ND

MA

NA

GE

ME

NT

NYERI

(A & K)

BAU &

EKSUDATE

TANDA

INFEKSI

(A&K)

UKURAN LUKA,

(A&K)

LOKASI,STADIUM

WOUND

BED (RYB)

TEPI LUKA ,

KULIT

SEKITAR

LUKA

JENIS LUKA

(AKUT/KRONIK),

PENYEBAB

(A&K)

PENGKAJIAN LUKA

Degree of Wound

Wound Base: RYB

Epithelisasi Slough Necrotic

(Red) (Yellow) (Black)

WOUND BED MANAGEMENT

The Principles :

• Wound bed preparation ( TIME/DIME Principle) RED

• Wound healing Wound care ( Based on wound bed)

Wound Bed Preparation

• The TIME/DIME principle as applied to wound management

Tissue non-viable Infection or Moisture imbalance Edge of wound

Or deficent inflamation non advancing /undermined \

Debridement Antimicrobial Absorb dressing

Silver Elevation Biological agent

Compression Adjuvant therapies

skin graft, VAC

debridement

Falanga,2004

Non Toxic (Safe in healing tissue)

Efektif membuang slough, jaringan

nekrotik

Mengurangi mikroorganisme

permukaan luka, biofilm

Nyaman, hypoallergenic

What are the characteristics of an ideal dressing and cleansing

solution for safe in healing tissue…......???

Rodeheaver,1998

Cleansing agent

• Cairan non toksik

NORMAL SALINE

• Cairan antiseptik

PHMB (Prontosan® sol/ gel, sterobact)

Hati – hati :

• Chlorhexidine

• Hydrogen Peroxide

• Chlorine

• Povidone Iodine

Normal saline

• Keuntungan : cairan isotonik, tidak merusak jaringan yang

sehat, dapat digunakan untuk irigasi luka yang berongga, murah

• Kekurangan : bukan merupakan cairan antiseptik, pada luka

yang luas kemungkinan diabsorbsi hati-hati pada pasien dengan

penyakit ginjal dan jantung.

(Carville, 2007: Manual Wound Care )

Chlorhexidine & cetrimide (savlon)

• Cairan yang mengandung detergen, digunakan untuk luka kotor

• Keuntungan : efektif untuk bakteri gram + & gram -, detergent

efek membersihkan debris dari luka, untuk desinfektan

• Kerugian : sensitif terhadap kulit, sitotoxic, not isotonik, tidak

efektif untuk jamur & virus, kontaminasi pseudomonas,

cetrimide sangat toxik untuk fibroblast

(Carville, 2007: Manual Wound Care )

Hydrogen peroxide

• Keuntungan :mempunyai efek pd bakterianaerob

• Kerugian : efek sititoxic pada fibroblas, dilaporkan bahwa embolus oxygen pd pembedahan emphysema melalui irigasi dgntekanan / irigasi dlm rongga tertutup

(Carville, 2007: Manual Wound Care )

Povidone iodine Keuntungan :

• Efektif unt bakteri gram +, gram -, spora, fungi, virus &

protozoa

• Dpt dipakai dlm lotion, cream, ointmetns, impragnated, mouth

gargel, surgical scrubs

Kekurangan : toksik dan merusak fibroblast, sensitif thd kulit,

dapat diabsorbsi sistemik pada luka yang dalam & luas. Efek

sistemik absorbsi meliputi cardiovaskuler toksik, renal toksik,

hepatotoksik dan neuropathy.

(Carville, 2007: Manual Wound Care )

PHMB

The optimal solution for removal of biofilm

• Irigasi tradisional dengan

0.9% NaCl atau lainnya

hanya meluncur di atas

biofilm tanpa

menghilangkannya sama

sekali.

Conventional Wound Irrigation Prontosan®

Pencucian Luka adalah hal yang wajib dalam perawatan

luka yang tepat. Prontosan® secara fisik mampu

menghilangkan debris, slough dan biofilm.

Dibandingkan dengan irigasi luka tradisional atau

antiseptik luka, luka yang dirawat dengan Prontosan®

dapat menutup dalam waktu yang lebih singkat.

Keuntungan: no irritations, non toxic, hypoallergenic, no absorption

TEHNIK MENCUCI LUKA

SWABBING / MENGGOSOK LUKA

Harus GENTLE,

STOP menggosok jaringangranulasi

atau sampai BERDARAH

IRIGASI

Hati-hati terhadap tekanantinggi

Gunakan jarum no 18

- Buang jaringan nekrotikdan benda-benda asing

- Jaringan nekrotik ---> baikuntuk pertumbuhan bakteri

Pemilihan Topikal Terapi dan Balutan Luka

Pemilihan Topikal Therapy

• Pengkajian luka merupakan dasar untuk pemilihan

topikal terapi

• Pemilihan balutan yang tepat bisa menentukan

proses keberhasilan perawatan luka dan

keselamatan pasien

• Cara yang paling mudah dengan R Y B ( Red,

Yellow, Black)

Principles of dressings selection accord to the wound assessment

- do the wounds need debridement ?

- is the wound infected ?

- presence of exudates

- Granulasi/epithelisasi

Red / Merah ~lukabersih,dengan banyakvaskularisasi

Tujuan ; mempertahankanlingkungan luka dalamkeadaan lembab danmencegah terjadinyatrauma/perdarahan

Pilihan topikal dressing: askina foam®, askinasorb®,wound gel®, sibro®, salep mata

Yellow/KuningJaringan nekrosis, merupakan kondisi luka yg

terkontaminasi/terinfeksi dan avaskularisasi SLOUGHTujuan ; meningkatkan system autolisis debridement, absorb

exudat,menghilangkan bau tidak sedap dan menghindari kejadian

infeksi

Pilihan dressing: Wound Gel-(X)®,

Askina Calgitrol® askina paste®,

Cutimed sorbach®, burnaziin®

Black / Hitam

Jaringan nekrosis, avaskularisasi

tujuan perawatannya sama seperti warna dasar

luka kuning Debridement (Surgical, Mechanical, Autolytic, Enzymatic,

Biological)

Pilihan dressing: Wound Gel-(X)®, Askina Calgitrol® askina gel®, burnaziin®

TIPE TOPIKAL TERAPI MOIST DRESSING• Pembalut luka yang memberikan kelembaban

(Wound Hydration Dressing : Hydroactive gel)

• Pembalut luka yang menjaga kelembaban

(Moisture Retentive Dressing : Hydrocoloid,

non adherent dressing, Foam)

• Pembalut luka yang menyerap cairan

(Exudate Management Dressing: Ca Alginate, Foam)

• Pembalut luka yang dapat mengontrol infeksi

( Antimicrobial dressing, Silver dressing, Iodosorb)

Algoritma Pemilihan Topikal Terapi Berdasar Warna Luka

Yellow :Exudate, rongga

Black: Avascular

Infected

RED: Jaringan Granulasi

Hidrokoloid, foam dressing,

ca alginate

Antiseptik PHMB, Antimikrobial dressing,

absorb dressing (alginate,foam), silver dressing

Hydroactive gel,

Autolitic debridement

PHMB, Antimicrobial dressing,

Silver dressing, Hidrofobik dressing

Keep

moist

absorb

hidrasi

control

Tulle gras, Transparant film,

Hidrokoloid ThinKeep

moistRED :Jaringan Epitel

CARA MEMBALUT LUKA

• Cara pembalutan harus

tertutup

• Tidak dianjurkan “ rel

kereta”

• Luka luas ?

• Prinsip “Moist”

Perawatan setelah operasi Monitoring kondisi luka sesering mungkin setelah operasi dalam

24 jam : perdarahan, drain

Penggantian balutan tergantung kondisi balutan, tergantung

jenis balutan yang digunakan ???

Perbaikan luka bedah adekuat setelah 48 jam. Lebih baik

mengganti balutan setelah 48 jam

(Chrintz, 1989, Archana M, 2012, Wei Ping Yew, 2013, Jennifer,

et.,al, 2018 )

• Allen (1996) juga meneliti tentang perawatan luka sesudah bedah

jantung dengan kassa dan dibuka/diganti pada hari I post operasi …

menyebabkan resiko infeksi lebih tinggi dibanding opsite post op.

• Briggs (1996) meneliti pasien post hysterectomy dengan transparant

dressing sampai jahitan diangkat.

Evaluation

• Wound toilet

• Debridement Depends on is requirement

• Change dressing

• Consider the painful dressing

Johnson (1988), traditional wound care practices of using frequent wet to dry dressing, it

actually lowers the wound surface temperature by 2- 5°C, with corresponden adverse

effect on mitotic activity

- Frequent undressing of wound significantly reduce wound temperature and delays

healing

Ekstravasasi

GBS, Pressure Injury

MOISTLUKA

KERINGLUKABASAH

• Hidrocolloid• Transparent Dressing

• Absorbent Dressing• Hidrofibre• Calcium Alginate• Foam

• Hidrogel

Menyerap cairanMenjaga kelembaban Memberi kelembaban

Key message

• Luka kering (dessicated) perlu hidrasi

• Luka bereksudat perlu absorpsi

• Luka nekrotik perlu debridement

• Luka terinfeksi perlu antimikrobial

Konsep penyembuhan luka terkini adalah lingkungan lembab yang sesuai (mouisture balance)

References1. Bryan Ruth A,2007.Acute & ChronIC Wounds:Current Management Concepts.Third

Edition.Mosby..Elsevier

2. Lansdown Alan BG Silver: New technology and wound healing in the skin Journal of Wound Care2002 11/4,125-130.

3. Graham-Field Grafco Lumex Medical Products Inc.(Packaging of Product

4. Lyon CC Smith AJ Abdominal Stomas and their skin disorders. An atlas of Diagnosis andManagement Martin Dunitz Ltd 2001. London (Pages 186-187)

5. Journal of Wound Care A glossary of common terms in wound care March Vol 9,no 3 2000.Page139

6. Lyon C.C., Smith AJ, Griffiths, Beck MH & MacDonald RH. Papular over-granulation with bowelmetaplasia:a distinct irritant reaction affecting abdominal stomas. 2000 British Association ofDermatology 143 (Suppl57)42-85

7. Ozaki H. & Ohki S, Iwamoto M, Miura E, Anazawa S & Omura Y.2002 Clinical Challenges.Diagnosis, management and care of stomas and mucosal transplantation. WCET Journal Vol22No3.

8. Lansdown Alan BG Silver: New technology and wound healing in the skin Journal of Wound Care2002 11/5,1-5

9. Spear, M. (2013). Acute or chronic? What’s the difference? Plastic Surgical Nursing, 33(2);pg. 98-100.

10. Rollins H. Hypergranulation tissue at gastrostomy sites. Journal of Wound Care March Vol 9, No32000

11. Carville Keryln 2001 Wound Care manual pg121 &91

12. Wright JB, Lam K, Burrell RE. Wound management in an era of increasing bacterial antibioticresistance: A role for topical silver treatment. American Journal of Infection Control Vol 26 No 6pages 572-577