BAB I

PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang

Salah satu di antara sekian banyak penyebab kebutaan yang sering dijumpai

adalah persentuhan mata dengan benda tumpul, misalnya traumatic hyfema.

Walaupun trauma pada mata tidak selalu merupakan penyebab utama dari kebutaan,

namun merupakan faktor yang cukup sering mengakibatkan hilangnya penglihatan

unilateral. Maka dari itu, masalah trauma pada mata masih menjadi salah satu

masalah yang perlu mendapat perhatian dan Gombos menganggapnya sebagai salah

satu ocular emergencies. Hal ini disebabkan oleh karena masih seringnya timbul

komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan disamping cara perawatan yang terbaik

masih diperdebatkan.

Hifema merupakan keadaan dimana terjadi perdarahan pada bilik mata depan

dapat terjadi akibat trauma tumpul pada mata. Darah ini berasal dari iris atau badan

siliar yang robek. Menurut Duke Elder (1954), hifema disebabkan oleh robekan pada

segmen anterior bola mata yang kemudian dengan cepat akan berhenti dan darah akan

diabsorbsi dengan cepat. Hal ini disebut dengan hifema primer. Bila oleh karena

sesuatu sebab misalnya adanya gerakan badan yang berlebihan, maka timbul

perdarahan sekunder atau hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena

perdarahan lebih sukar hilang.

Adanya hifema memiliki beberapa konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan

intraokuler apabila perdarahan mengisi setengah-total coa dan ini bisa menjadi faktor

risiko terjadinya Glaukoma, apabila tejadi penumpukan darah yang total pada coa

maka akan terjadi penumpukan hemosideri yang masuk ke lapisan kornea yang akan

membuat kornea menjadi kuning, menjadi imbibisi kornea dan bisa terjadi

pembentukan sinekia posterior atau anterior. Oleh karena hifema dapat menyebabkan

penurunan penglihatan yang signifikan, maka setiap dokter harus memperhatikan

diagnosis, evaluasi, dan tata laksana hifema.

1

1.2. Batasan Masalah

Clinical scientific session (CSS) ini membahas mengenai hifema yang

pembahasannya kami batasi mengenai definisi, epidemiologi, etiopatogenesis,

diagnosis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi.

1.3. Tujuan Penulisan

Penulisan CSS ini bertujuan untuk memahami serta menambah pengetahuan

tentang hifema.

1.4. Metode Penulisan

Penulisan CSS ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu

pada berbagai literatur.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Hifema

Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah didalam bilik mata depan,

yaitu daerah diantara kornea dan iris (kamera okuli anterior), yang dapat terjadi akibat

trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur

dengan humour aqueous (cairan mata) yang jernih. (1,2,3,4,5,6)

Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan

primer atau perdarahan terjadi 5-7 hari sesudah trauma yang disebut perdarahan

sekunder. Hifema sekunder biasanya terjadi akibat gangguan mekanisme pembekuan

atau penyembuhan luka sehingga mempunyai prognosis yang lebih buruk. (1,3)

2.2. Epidemiologi

Insiden rata-rata terjadinya hifema di Amerika Utara adalah 17-20/100.000

populasi setiap tahunnya dengan mayoritas terjadi pada pasien dengan usia kurang

dari 20 tahun. Olahraga merupakan penyebab utama sebesar 60% pada pasien usia

muda. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan didapatkan 3 : 1. Trauma tumpul

merupakan penyebab paling umum yang ditemukan pada pasien dengan hifema.(5)

Sementara itu, United States Eye Injury Registry (USEIR) menemukan 33%

dari trauma serius pada mata akan menyebabkan terjadinya hifema. Risiko terjadinya

hifema sendiri sebesar 31% pada trauma terbuka bulbus okuli dan 35% pada trauma

tertutup bulbus okuli. USEIR juga menemukan 80% penderita hifema adalah laki-

laki.(5)

2.3. Etiopatogenesis

Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena

bola, batu, peluru senapan angin, dll. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena

kesalahan prosedur operasi mata.(2)

3

Perdarahan bilik depan bola mata ini terutama berasal dari pembuluh darah

korpus siliare dan sebagian kecil dari pembuluh darah iris, sedangkan penyerapan

darahnya, sebagian besar akan diserap melalui trabecular meshwork dan selanjutnya

ke Kanal SchIemm, sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. (2,6)

Apabila pembuluh darah rusak maka sistem hemostasis tubuh akan melakukan

penutupan terhadap pembuluh darah yang rusak dan melindungi terhadap kehilangan

darah lebih lanjut. Yang pertama terjadi adalah sumbatan sementara oleh trombosit,

yang kemudian diikuti oleh perubahan sumbatan menjadi bekuan yang tetap yaitu

pembentukan fibrin. (5)

Pada hari kelima setelah trauma biasanya terjadi perdarahan sekunder oleh

karena itu sebaiknya penderita dirawat. Perdarahan sekunder ini terjadi karena bekuan

darah terlalu cepat diserap sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu cukup

untuk regenerasi kembali dan menimbulkan perdarahan lagi. Adanya darah didalam

bilik mata depan dapat menghambat aliran akuos humor kedalam trabekula sehingga

dapat menimbulkan glaukoma sekunder. Hifema dapat pula menyebabkan uveitis.

Darah dapat terurai menjadi hemosiderin yang dapat meresap masuk ke dalam kornea

menyebabkan kornea berwarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi

kornea. (3,6)

Tingkatan dari hifema ditentukan oleh banyaknya perdarahan dalam bilik

depan bola mata.

Tabel. Derajat hifema berdasarkan luasnya darah dalam anterior chamber menurut

Edward and Layden (5)

Derajat (Grade) Luas Hifema

I < 1/3

II 1/3 - 1/2

III 1/2 - hampir total

IV Total

Mikroskopik Hanya terlihat dengan mikroskop, tidak terlihat makroskopik

4

Derajat hifema menurut Rakusin :

Hifema tingkat I apabila perdarahan mengisi ¼ bagian COA

Hifema tingkat II apabila perdarahan mengisi ½ bagian COA

Hifema tingkat III apabila perdarahan mengisi ¾ bagian COA

Hifema tingkat IV apabila perdarahan mengisi penuh COA.

2.4. Diagnosis

a. Anamnesis (9)

Riwayat trauma.

Riwayat operasi intraocular.

Riwayat pemakaian obat-obatan.

Penyakit yang berhubungan dengan kelainan pembekuan darah.

b. Pemeriksaan Fisik

Gambaran klinik dari penderita dengan hifema adalah : (2,3,6)

Ditemukan perdarahan pada bilik depan bola mata

Kadang-kadang ditemukan gangguan tajam penglihatan.

Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari konjungtiva dan perikorneal.

Penderita mengeluh nyeri pada mata, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar),

sering disertai blefarospasme.

Gambar 1. Ilustrasi hifema

5

Gambar 2. Hifema pada ⅓ bilik mata depan

Gambar 3. Hifema pada ½ bilik mata depan

Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila

jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul dibagian

bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan.

Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra okular, sebuah keadaan yang harus

diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaukoma. (3)

c. Pemeriksaan Penunjang

Hifema banyak ditemukan pada ras kulit hitam. Pada hifema ditemukan sel

sabit. Sel sabit mudah menimbulkan penyumbatan jala trabekula sehingga

menyebabkan peninggian TIO, bahkan pada hifema yang sedikit. (5,8)

Foto X-ray dan/atau CT-scan dibutuhkan untuk menyingkirkan tumor

intraokuler atau benda asing, yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan lainnya.(5,8)

6

Pada hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata untuk

mengetahui apakah sudah terjadi peninggian tekanan bola mata. Pemeriksaan

funduskopi diperlukan untuk mengetahui akibat trauma pada segmen posterior bola

mata. Kadang-kadang pemeriksaan ini tidak mungkin karena terdapat darah pada

media penglihatan. Pada funduskopi kadang-kadang terlihat darah dalam badan kaca.

Pemberian midriatika tidak dianjurkan kecuali untuk mencari benda asing pada polus

posterior. (5,6)

Pemeriksaan USG ditujukan untuk mengetahui adanya kekeruhan pada

segmen posterior bola mata, dan dapat diketahui tingkat kepadatan kekeruhannya.

Pemeriksaan USG dilakukan pada keadaan dimana oftalmoskopi tidak dapat

dilakukan oleh adanya kekeruhan kornea, bilik mata depan, lensa, karena berbagai

sebab atau perdarahan didalam bilik mata depan (hifema total). (5,6)

2.5. Penatalaksanaan

Pada dasarnya tatalaksana hifema ditujukan untuk: (5,7)

Menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan ulang

Mengeluarkan darah dari bilik mata depan

Mengendalikan tekanan bola mata

Mencegah terjadinya imbibisi kornea

Mengobati uveitis bila terjadi akibat hifema ini

Menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadi

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka cara pengobatan penderita dengan

hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu :

A. PERAWATAN KONSERVATIF/TANPA OPERASI

1. Tirah baring sempurna (bed rest total)

Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat

(diberi alas bantal) ± 45°.(2,3,5,6,7) Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada

pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya.

7

Ada persesuaian pendapat dari banyak sarjana mengenai tirah baring sempurna ini

sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus hifema.

2. Pemakaian obat-obatan

Pemberian obat-obatan pada penderita dengan hifema tidaklah mutlak, tapi

cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan

menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud diatas digunakan obat-obatan

seperti :

(a) Koagulansia (2,3)

Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteraI,

berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan.

(b) Midriatika Miotika

Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan

midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan

kerugian sendiri-sendiri, miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi

meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan. (5)

(c) Ocular Hypotensive Drug (2,3,5,6)

Semua sarjana menganjurkan pemberian asetazolamid (Diamox) secara oral

sebanyak tiga kali sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler.

(d) Kortikosteroid (5)

Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi

iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika. Pemberian prednison 40

mg/hari secara oral segera setelah terjadinya hifema guna mengurangi perdarahan

sekunder.

(e) Obat-obat lain

Sedativa diberikan bila penderita gelisah. (3) Diberikan analgetika bila timbul

rasa nyeri. (5)

Pada hifema primer penderita dipulangkan dari perawatan bila sesudah 5 hari

perdarahan hilang atau dengan koagulum yang mengecil.

Pasien yang jelas memperlihatkan hifema yang mengisi lebih dari 5% kamera

anterior diharuskan tirah baring dan harus diberikan tetes steroid dan sikloplegik pada

8

mata yang sakit selama 5 hari. Mata diperiksa secara berkala untuk mencari adanya

perdarahan sekunder, glaukoma atau bercak darah di kornea akibat pigmen besi.

Perdarahan berulang terjadi pada 16-20% kasus dalam 2-3 hari. Penyulit ini memiliki

risiko tinggi menimbulkan glaukoma dan pewarnaan kornea. Beberapa penelitian

mengisyaratkan bahwa penggunaan asam aminokaproat oral untuk menstabilkan

pembentukan bekuan darah menurunkan risiko terjadinya perdarahan ulang. Dosisnya

adalah 100 mg/kg setiap 4 jam sampai maksimum 30 g/hari selama 5 hari. Apabila

timbul glaukoma maka tatalaksana cukup diberikan timolol 0,25% atau 0,5% dua kali

sehari; asetazolamid, 250mg oral empat kali sehari; dan obat hiperosmotik (manitol,

gliserol dan sorbitol). (4)

Hifema harus dievakuasi secara bedah apabila tekanan intraokuler tetap tinggi

(35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) untuk menghindari kerusakan

saraf optikus dan pewarnaan kornea. Apabila pasien mengidap hemoglobinopati,

maka besar kemungkinannya cepat terjadi atrofi optikus glaukomatosa dan

pengeluaran bekuan darah secara bedah harus dipertimbangkan lebih awal.

Instrumen-instrumen vitrektomi digunakan untuk mengeluarkan bekuan darah

disentral dan lavase kamera anterior. Dimasukkan tonggak irigasi dan probe mekanis

disebelah anterior limbus melalui bagian kornea yang jernih untuk menghindari

keruskan iris dan lensa. Tidak dilakukan usaha untuk mengeluarkan bekuan dari

sudut kamera anterior atau dari jaringan iris. Kemudian dilakukan iridektomi perifer.

Cara lain untuk membersihkan kamera anterior adalah dengan evakuasi vesikoelastik,

dan sebuah insisi yang lebih besar 180º berlawanan agar hifema dapat didorong

keluar. (4)

Glaukoma dapat timbul belakangan setelah beberapa bulan atau tahun akibat

penyempitan sudut. Dengan sedikit perkecualian, bercak darah di kornea akan hilang

secara perlahan dalam periode sampai setahun. (4)

B. OPERASI

1. Parasentesis (1,3,5,6)

9

Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah

atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut: dibuat insisi kornea

2 mm dari limbus kearah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila

dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar.

Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam

fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit.

Tindakan pembedahan parasentesis dilakukan bila terlihat tanda-tanda

imbibisi kornea, glaukoma, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila darah setelah

5 hari tidak memperlihatkan tanda-tanda berkurang. (3)

Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila : (5)

Tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari

Tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari

Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila : (5)

Tekanan bola mata rata-rata >25 mmHg selama 6 hari

Bila terlihat tanda-tanda dini imbibisi kornea

Untuk mencegah sinekia anterior perifer dilakukan pembedahan bila : (5)

Hifema total bertahan selama 5 hari

Hifema difus bertahan selama 9 hari

2. Melakukan irigasi bilik depan bola mata dengan larutan fisiologis.

2.6. Komplikasi

Komplikasi yang ditimbulkan akibat hifema secara langsung dapat

menimbulkan retensi darah pada bilik mata depan. Komplikasi yang penting

diantaranya adalah :

1. Perdarahan sekunder (1,3,5)

Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan

insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul

karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan

primernya.

10

2. Glaukoma sekunder (1,3,5)

Timbulnya glaukoma sekunder pada traumatik hifema disebabkan oleh

tersumbatnya trabecular meshwork oleh butir-butir/gumpalan darah. Insidensinya

20%, sedang di RS Dr. Soetomo sebesar 17,5%. Gejala hifema sekunder :

Timbul rasa sakit baru pada mata

Hifema segar baru dalam bilik mata depan.

Terlihat garis darah mengalir pada iris

Penelitian oleh Bakri tahun 2005 melaporkan adanya oftalmia simpatetik yang

mengikuti hifema.

3. Hemosiderosis kornea (1,3)

Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder

disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karena hemosiderosis tidak

selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama

(2 tahun). Insidensinya ± 10%.

4. Sinekia posterior

Sinekia posterior dapat terjadi pada penderita hifema akibat trauma.

Komplikasi ini sekunder terhadap iritis atau iridosiklitis. Walau demikian, komplikasi

ini jarang terjadi jika pasien ditangani dengan baik. Sinekia posterior lebih sering

terjadi pada pembedahan yang dilakukan untuk mengevakuasi hifema. (8)

5. Sinekia anterior perifer

Sinekia anterior perifer sering terjadi pada pasien yang ditangani secara

medis, namun hifema masih tertinggal di bilik mata depan untuk waktu yang cukup

lama, biasanya lebih dari 9 hari. Patogenesis sinekia anterior perifer mungkin

disebabkan iritis yang terjadi cukup lama disebabkan oleh trauma awal dan/atau

iritasi kimia akibat darah pada bilik mata depan. (8)

11

Pada hifema akibat trauma bila terjadi kemunduran tajam penglihatan dapat

dipikirkan kemungkinan adanya kerusakan langsung pada mata akibat trauma

tersebut, seperti luksasi lensa, ablasio retina dan edema makula. Hifema sekunder

yang terjadi pada hari ke 5-7 sesudah trauma biasanya lebih masif dibanding dengan

hifema primer dan dan memberikan rasa sakit sekali. (8)

Dapat terjadi keadaan yang disebut sebagai hemoftalmitis atau peradangan

intraokuler akibat adanya darah yang penuh dalam bola mata. Dapat juga terjadi

siderosis akibat hemoglobin atas siderin tersebar dan diikat oleh jaringan mata. (8)

6. Corneal Blood Staining (5)

Komplikasi ini terjadi pada sekitar 2 – 11 % kasus, terutama pada hifema

yang luas atau total, pasien dengan waktu pembekuan yang tidak normal dan adanya

kerusakan pada endotel kornea. Pada keadaan–keadaan ini akan menimbulkan deposit

dari hemoglobin, hemosiderin dan degenerasi dari eosinofil di stroma kornea yang

menimbulkan warna kekuningan pada kornea yang mengakibatkan penurunan visus

dan ambliopia pada anak–anak.

7. Atrofi papil

Atrofi papilla nervus optikus terjadi pada peningkatan TIO yang lama ataupun

bila terdapat kontusio pada N. optikus. Hal ini bisa terjadi pada TIO yang menetap

tinggi 50 mmHg selama 5 hari atau 35 mmHg selama 7 hari. (8)

2.7. Prognosis

Prognosis hifema bergantung pada jumlah darah dalam bilik mata depan. Bila

darah sedikit di dalam bilik mata maka darah ini akan hilang dan jernih dengan

sempurna, sedangkan bila darah lebih dari setengah tingginya bilik mata depan, maka

prognosis buruk yang akan disertai dengan beberapa penyulit. Hifema yang penuh di

dalam bilik mata depan akan memberikan prognosis lebih buruk dibanding dengan

hifema sebagian.

Keberhasilan penyembuhan hifema tergantung dari tiga hal, yaitu: (6)

12

Jumlah kerusakan lain akibat hifema pada struktur mata (ruptur koroid,

pembentukan scar makula)

Apakah terjadi hifema sekunder

Apakah terjadi komplikasi akibat hifema seperti glaukoma, bercak darah pada

kornea dan atrofi optikus

Keberhasilan penyembuhan terjadi hampir 80 % pada hifema derajat 1.

sementara pada hifema derajat 4 angka kesembuhan mencapai 35%.

13

BAB III

KESIMPULAN

Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah didalam bilik mata depan.

Trauma tumpul merupakan penyebab tersering, mayoritas terjadi pada pasien dengan

usia kurang dari 20 tahun.

Perdarahan bilik depan bola mata ini terutama berasal dari pembuluh darah

korpus siliare dan sebagian kecil dari pembuluh darah iris. Tingkatan dari hifema

ditentukan oleh banyaknya perdarahan dalam bilik depan bola mata.

Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila

jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul dibagian

bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata

depan.Penegakan diagnosis hifema dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.

Perawatan pada pasien hifema dapat dilakukan secara konservatif seperti,total

bedrest,pemberian obat-obatan dan operatif berdasarkan indikasi tertentu serta

komplikasi yang disertai.

Komplikasi yang ditimbulkan akibat hifema secara langsung dapat

menimbulkan retensi darah pada bilik mata depan.Akibat yang ditimbulkannya antara

lain perdarahan sekunder,glaukoma sekunder,hemosiderosis kornea,sinekia

posterior,sinekia anterior perifer,Corneal Blood Staining dan atrofi papil.

Prognosis hifema bergantung pada jumlah darah dalam bilik mata

depan.Keberhasilan penyembuhan hifema tergantung dari tiga hal, yaitu jumlah

kerusakan lain akibat hifema pada struktur, hifema sekunder, komplikasinya.

Keberhasilan penyembuhan terjadi hampir 80 % pada hifema derajat 1. sementara

pada hifema derajat 4 angka kesembuhan mencapai 35%.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S, dkk. Trauma Tumpul Mata. Dalam : Ilmu Penyakit Mata. Ed ke-2. PERDAMI. Jakarta: Sagung Seto. 2002. 266.

2. Ilyas S. Trauma Mata. Dalam : Ilmu Penyakit Mata. Edisi-3. FKUI. 2004. 264.

3. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: FKUI. 2005. 170.

4. Vaughan D, Taylor A, Riordan E.P. Trauma. Dalam : Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika. 2000. 384-387.

5. Ferenc K, Dante JP. Dalam : Ocular Trauma; Principles and Practice. Thieme: New York. 2002. 45-53;95-108;280-284.

6. Nana W. Trauma. Dalam : Ilmu Penyakit Mata. Jilid II. Jakarta. 1981. 312-322.

7. Ilyas S. Cedera Mata. Dalam : Ilmu Perawatan Mata. Jakarta: Sagung Seto. 2004. 169-175.

8. Sheppard. John D. Hyphema. Diakses dari ; Http://www.eMedicine.com

9. Skuta G, dkk.Toxic and Traumatic Injuries of Anterior Segment.Dalam : External Disease and Cornea. American Academy of Ophthalmology. 2008-2009. 398-402

15