cruris fracture

55
FRAKTUR CRURIS I. Kasus Fraktur Cruris 1. Identitas Pasien Nama : Nn. N Umur : 16 tahun Alamat : Ulutedong Tanggal masuk : 18 April 2014 No. Dokumen Medik : 00-65-97-09 Perawatan bagian : Bedah Digestif / ICU bed 10 2. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri Perut di seluruh lapangan Perut. Anamnesis Terpimpin : Pasien mengalami keluhan tersebut setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor, berboncengan dan tiba – tiba menabrak mobil dari arah berlawanan. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Riwayat pingsan disertai muntah saat kejadian. Awalnya nyeri dialami pada ulu hati namun lama kelamaan ke seluruh perut. 1

Upload: che-ainil-zainodin

Post on 24-Nov-2015

196 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

REFARAT RADIOLOGY

TRANSCRIPT

FRAKTUR CRURIS

I. Kasus Fraktur Cruris1. Identitas PasienNama: Nn. NUmur: 16 tahunAlamat : UlutedongTanggal masuk: 18 April 2014No. Dokumen Medik: 00-65-97-09Perawatan bagian: Bedah Digestif / ICU bed 10

2. AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri Perut di seluruh lapangan Perut.Anamnesis Terpimpin: Pasien mengalami keluhan tersebutsetelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor, berboncengan dan tiba tiba menabrak mobil dari arah berlawanan.Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Riwayat pingsan disertai muntah saat kejadian. Awalnya nyeri dialami pada ulu hati namun lama kelamaan ke seluruh perut.

3. Pemeriksaan Fisis

Primary SurveyAirway: LancarBreathing: 24x/menitCirculation: TD = 100/60 mmHg, Nadi = 90x/menitSuhu: 36,7CKesadaran: GCS 15 (E4M6V5); Pupil bulat isokor (d : 3 mm)

Secondary Surveya. Regio Femur dekstraInspeksi: dalam batas normalPalpasi: nyeri tekan (+)b. Regio Antebrachii dekstraInspeksi: hematom dan udem (+)Palpasi: nyeri tekan (+)c. Regio AbdomenInpeksi: dalam batas normalAuskultasi: menurunPalpasi: Nyeri tekan seluruh lapangan abdomenPerkusi: Tympanid. Rectal Touche dalam batas normale. Regio Vertebra dalam batas normalf. Regio CrurisInspeksi: Deformitas (+) Udem (+) Hematom (+) Wound (-)Palpasi: Nyeri Tekan (+)ROM: Sulit dinilai karena nyeri

4. LaboratoriumKimia Klinik (Analisa gas darah)

IndikatorHasil Nilai Rujukan

pH7,4637,35 7,45

p CO251,5 mmHg35 45 mmHg

P O250,3 mmHg60 100 mmHg

H CO337,2 mmol/L22 26 mmol/L

T CO238,8 mmol/L23 27 mmol/L

Asam Laktat1,3 mmol/L0-20 (vena) mmol/L

Kesan/Saran : Alkalosis Metabolik terkompensasi sebagian

IndikatorHasilNormal Range

RBC3,13 L 106/mm33,8 5,8

HGB9,2 L g/dL12 16

HCT27,5 L %37 47

MCV88 m380 100

MCH29,4 pg27 32

MCHC33,4g/dL32 36

RDW13,7 %11 16

PLT193 103/mm3150 -400

MPV6,9 m36 11

PCT0,134 I %0,15 -0,5

PDW10,3 I %11-18

WBC8,1 103/mm34 - 10

Kesan : Anemia Normositik Normokrom

5. Radiologi

Foto Cruris dextra AP/Lateral Outline os tibia kanan berubah Tampak fraktur kominutif pada1/3 medial os tibia dengan fragmen distal dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak callus forming dan cortex belum intak. Tidak tampak tanda tanda osteomyelitis Mineralisasi tulang baik Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik Jaringan lunak sekitarnya swellingKesan: Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dextra

6. DiagnosisDiagnosis masuka. Fraktur Cevical II proc. spinosusb. Trauma Tumpul Abdomenc. Susp. S1 joint disruption (D)d. Closed fraktur 1/3 middle tibia

7. Terapi

Masuk: IVFD RL 28 TPM Ceftriaxone 1gr / 12 jam / IV Ranitidin 1 amp/ 8 jam / IVPre Op : Ceftriaxone 2 gr/ IV Metronidazole 50 mg/ IV PRL 2 ambil, 2 siap Cukur pubisPost op : Terpasang collar neck, pelvic bandage dan long leg slab Pertahankan Ranitidin 1 amp/ 8 jam / IV Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV

II. DISKUSI KASUSA. Pendahuluan Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa yang bisa menjadi komplit atau inkomplit. Umumnya apabila rudapaksa yang mengenai tulang, tulang bisa bertahan karena adanya sifat elastisitas dan kembali ke normal apabila rudapaksa dialihkan. Tetapi apabila intensitas rudapaksa semakin kuat, elastisitas tulang tidak bisa menanggulangi rudapaksa tersebut, maka tulang berubah bentuknya. Jika intensitas rudapaksa tinggi, fraktur komplit bisa saja terjadi dan bisa cenderung ke arah fraktur murni. Rudapaksa yang sering berulang akan mengakibatkan fraktur stress .1Regio cruris terdiri dari dua tulang yaitu tulang tibia dan tulang fibula. Fraktur pada regio ini dapat mengenai tulang tibia atau tulang fibula saja atau bisa juga kedua-duanya. Fraktur ini merupakan fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi. Bila terjadi fraktur pada salah satu tulang, misalnya os tibia, dokter akan mengevaluasi os fibula juga karena keduanya saling berhubungan. Seringkali pasien yang datang dengan fraktur ini mempunyai riwayat trauma langsung akibat benturan yang keras. Pada anak-anak dengan usia di bawah 3 tahun yang sudah bisa berjalan, seringkali terjadi fraktur toddler.2Gambaran kliniknya berupa nyeri, bengkak dan deformitas. Deformitas dan angulasi dapat terlihat serta kaki dapat rotasi secara abnormal. Umumnya fraktur ini bisa sembuh sendiri tanpa komplikasi dan pasien dapat beraktivitas kembali seperti biasanya. Namun, bisa saja terjadi komplikasi dan karena itulah para ahli ortopedik amat hati-hati dengan tanda-tanda awalnya. Maka intervensi yang cepat menentukan kesembuhan pasien untuk bisa sembuh seperti semula atau timbul komplikasi yang lebih buruk.4

B. EpidemiologiFraktur tibia dan fibula adalah fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi. Insidens tahunan pada fraktur terbuka tulang panjang diperkirakan 11.5 per 100 000 orang, dengan 40% kasus terjadi pada ekstremitas bawah. Pada anak-anak sering terjadi pada usia 9 bulan hingga 3 tahun yang dikenal sebagai fraktur toddler yaitu fraktur spiral pada distal os tibia. Predileksi paling sering terjadi fraktur tulang panjang adalah di daerah diafisis tulang tibia. Daerah midshaft yang terisolasi dan proksimal fibula jarang terjadi fraktur. Fraktur ini bisa sembuh jika dideteksi dini dan ditangani secara cepat dan adekuat. Namun kehilangan tungkai bisa terjadi apabila adanya cedera jaringan lunak, kerusakan neurovaskular, cedera arteri poplitea, terjadinya sindroma kompartemen atau suatu infeksi seperti gangrene atau osteomelitis.5C. EtiologiFraktur tulang di regio ini dapat disebabkan oleh benturan yang keras pada tulang saat terjatuh, kecelakaan lalu lintas dan rudapaksa yang berulang seperti pada atlet maraton. Trauma klasik biasanya melibatkan fraktur tibia yang biasanya disebabkan oleh benturan langsung atau terkait dengan rudapaksa yang berulang seperti pada atlet maraton. Trauma bumper adalah trauma pada proksimal fibula yang umumnya terjadi pada pejalan kaki yang disebabkan oleh tabrakan bumper otomatis. Karena nervus peroneal letak berdekatan dengan fibula, maka nervus tersebut gampang cedera. Pada fraktur stress memberi gambaran hanya sedikit penebalan pada korteks atau sedikit reaksi periosteal dan tidak kelihatan pada pemeriksaan foto polos kruris. Untuk mendiagnosa fraktur stress dibutuhkan modalitas kedokteran nuclear atau MRI.4Benturan keras secara langsung merupakan penyebab paling banyak fraktur transversal, sedangkan kekuatan tidak langsung berupa rotasi dan kompresi cenderung menyebabkan tipe fraktur spiral atau obliq. Pada anak-anak dengan usia di bawah 3 tahun yang sudah bisa berjalan, sering kali terjadi fraktu toddler.4 D. AnatomiTubuh manusia terdiri dari tulang-tulang yang membentuk sistem rangka. Rangka manusia terdiri dari 206 tulang. Tulang-tulang ini difiksasi satu sama lain membentuk kerangka dan memberi perlindungan pada visera. Secara garis besar rangka manusia yang terdiri dari 206 tulang tersebut dibagi menjadi dua, yaitu rangka aksial (sumbu tubuh) dan rangka apendikuler (anggota tubuh). Rangka aksial yang disebut juga dengan rangka sumbu tubuh terdiri dari tulang-tulang yang membentuk sumbu tubuh, diantaranya adalah tulang tengkorak, tulang hyoid, tulang belakang (vertebrae), tulang dada (sternum) dan tulang rusuk (costa). Tulang apendikuler merupakan rangka yang menyusun alat gerak. Rangka apendikuler terdiri atas bahu, tulang-tulang tangan, telapak tangan, panggul, tungkai, dan telapak kaki. Secara umum rangka apendikuler menyusun alat gerak, tangan dan kaki seperti yang diperlihatkan Gambar 1. [9]Lapisan superfisial pada tulang disebut periostium dan lapisan profunda disebut endostium. Bagian tengah pada os longum disebut corpus, ujung-ujung tulang berbentuk konveks atau konkaf, membesar dan membentuk persendian dengan tulang lainnya. Secara makroskopis tulang terdiri dari substantia compacta dan substantia spongiosa yang pada pertumbuhan memanjang membentuk cavitas medullaris seperti tergambar pada Gambar 2. [9] Substantia spingiosaSubstantia compacta

Gambar 1 : Gambaran tulang secara makroskopisDari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang dinamakan diaphysis. Ujung tulang disebut epiphysis yang dibentuk oleh kartilago, dan bagian yang berada diantara keduanya dinamakan metaphysis dan pada tempat ini terjadi pertumbuhan ke arah memanjang (peralihan kartilago menjadi osseum). [9]

Gambar 2: Rangka Manusia Gambar 3 dan 4 memperlihatkan bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang. Diafisis adalah bagian tengah tulang yang terbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabecular atau tulang spongiosa yang mengandung sumsum merah. Sumsum merah terdapat juga di bagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam dari tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Pada orang dewasa, aktivitas hematopoietic menjadi terbatas hanya pada bagian pada sternum dan krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif lagi bila diperlukan. Sumsum kuning yang terdapat pada tulang orang dewasa, terutama terdiri dari sel-sel lemak.[9]Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diselaputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat berpoliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi seperti yang diperlihatkan pada Gambar 3. Lokasi dan kebutuhan dari pembuluh-pembuluh inilah yang menentukan berhasil tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah.[9]

Gambar 3 : Bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang. Gambar 4 : Growing Long Bone

Os TibiaOs Tibia merupakan os longum, mempunyai corpus, ujung proximal dan ujung distal berada di sisi medial dan anterior dari cruris. Pada posisi berdiri, tibia meneruskan gaya berat badan menuju ke pedis. Ujung proximal lebar sehingga membentuk gaya persendian dengan os femur yaitu condylus medialis. [9]Facies articularis ini dibagi menjadi dua bagian, dari anterior ke posterior, oleh fossa intercondyloidea anterior, eminentia intercondyloidea dan fossa intercondyloidea posterior. Fossa intercondyloidea anterior mempunyai bentuk yang lebih besar daripada fossa intercondyloidea posterior. Tapi eminentia intercondyloidea membentuk tuberculum intercondylare lateral. Facies articularis dari condylus medialis berbentuk oval, sedangkan facies articularis condylus lateralis hamper bundar. Condylus lateral lebih menonjol daripada condylus medialis.[9]Corpus tibia mempunyai tiga buah permukaan, yaitu (1) facies medialis, (2) facies lateralis, (3) facies posterior. Mempunyai tiga buah tepi, yaitu (1) margo anterior, (2) margo medialis, dan (3) margo interosseus. Ujung distal tibia membentuk malleolus medialis. Malleolus medialis mempunyai facies superior, anterior, posterior, medial, lateral dan inferior. Pada facies posterior terdapat sulcus malleolaris, dilalui oleh tendo m.tibialis posterior dan m.flexor dgitorum longus. Pada permukaan lateral terdapat incisura fibularis yang membentuk persendian dengan ujung distal fibula. Facies articularis inferior pada ujung distal tibia membentuk persendian dengan facies anterior tali.[9]Facies medialis datar, agak konveks, ditutupi langsung kulit dan dapat dipalpasi secara keseluruhan. Facies lateralis berbentuk konkaf, ditempati oleh serabut otot. Bagian distalnya menjadi konveks, berputar kearah ventral kemudian melanjutkan diri menjadi bagian ventral ujung distal tibia. Facies posterior berada di antara margo medialis dan margo interosseus. Pada bagian proximal terdapat linea popliteal, suatu garis oblique dari facies articularis menuju ke margo medialis. Pada facies inferior di permukaan dorsalnya terdapat facies articularis yang disebut facies articularis fibularis. Di sebelah inferior dari condylus tibia terdapat tonjolan kearah anterior disebut tuberositas tibia. Di bagian distalnya melekat ligamentum patellae. [9}

(a) (b)Gambar 5 : Os Tibia (Anterior & Posterior View) N. Ischiadicus merupakan saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi kulit regio cruris dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada cruris dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus ini berasal dari medulla spinalis L4- S3, berjalan melalui foramen infra piriformis, berada di sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal terdapat m.quadratus femoris, di sebelah ventral terdapat caput longum m.biceps femoris selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa popliteal. Lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n. peroneus communis seperti yang diperlihatkan pada Gambar 5 .[9]

Gambar 6 : Innervasi Pada daerah cruris

E. Gambaran Radiologi Fraktur Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang dengan atau tanpa perubahan letak fragmen tulang. Gejala klinis yang terjadi pada fraktur adalah pembengkakan, deformitas, kekakuan gerak yang abnormal, krepitasi, kehilangan fungsi dan rasa sakit. Terdapat dua penyebab utama yang menyebabkan fraktur yaitu trauma seperti trauma langsung atau tidak langsung dan peristiwa patologis seperti stress fraktur atau kelemahan tulang. Secara garis besar fraktur dapat dibagi menjadi fraktur komplit dan fraktur inkomplit. [7],[10] FRAKTUR KOMPLIT (Complete Fracture)Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang, luas dan melintang. Fraktur ini bisa menyebabkan tulang terbagi menjadi dua segmen dan biasanya disertai dengan displasia dari fragmen tersebut. Fraktur komplit sering terjadi pada orang dewasa dan bisa diklasifikasikan berdasarkan arah fraktur tulang (Direction of the break), jumlah garis fragmen (The degree of the damage to the bone), hubungan dengan dunia luar, dan penggeseran fragment tulang (displacement).[7]1. Fraktur berdasarkan arah fraktur tulang (Direction of the break).Arah fraktur dikenal juga sebagai garis patah tulang. Seperti yang dipaparkan pada Gambar 7, arah fraktur bisa terbagi kepada fraktur transversal, fraktur oblik, fraktur spiral, fraktur impaksi, dan fraktur avulsi. Fraktur komunitif, dan fraktur segmental akan dibahas pada klasifikasi berdaarkan jumlah fragment. [7],[10],[11]

Gambar 7 : Fraktur berdasarkan Orientasi patah

a. Fraktur Transversal Fraktur transversal adalah fraktur yang arah garis patahnya melintang seperti yang diperlihatkan pada Gambar 8. Pada fraktur ini, segmen-segmen tulang yang patah apabila direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka segmen-segmen tersebut akan stabil, dan biasanya mudah dikontrol dengan bidai gips. [7],[11],[8],[12]

Gambar 8 : Fraktur Transversal pada Os tibia

b. Fraktur OblikFraktur Oblik adalah garis patah miring. Fraktur ini garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang dan cenderung tidak stabil serta sulit untuk diperbaiki. [7],[11],[6],[12] (a)(b)Gambar 9 : Fraktur Oblik Os Tibia (a) Os Femur (b)

c. Fraktur spiralFraktur spiral adalah fraktur yang garis patahnya melingkar. Fraktur ini biasanya timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur ini biasanya hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada jaringan lunak, dan fraktur semacam ini cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi luar.[7],[11],[6],[8],[12]

Gambar 10 : Fraktur Spiral

d. Fraktur ImpaksiFraktur kompresi terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya (lihat Gambar 9) . [7]Gambar 11 : Fraktur Komunikatif Impaksi pada medial tibia

e. Fraktur AvulsiFraktur avulsi adalah pemisahan fragmen tulang (biasanya kecil) di area perlekatan ligament atau tendon (Gambar 11). Fraktur avulsi sering terjadi di pergelangan kaki (ankle) dan di jari-jari. Fragmen tulang avulsi agak besar dan garis fraktur sering terjadi secara transversal karena fraktur avulsi menyebabakan kerusakan pada struktur perlekatan jaringan lunak. [11][7],[12]

Gambar 12 : Fraktur Avulsi

2. Fraktur berdasarkan jumlah fragment (The degree of the damage done to the bone)a. Fraktur segmentalFraktur segmental terjadi apabila dua fraktur komplit yang terpisah (sering terpisah secara transversal). Oleh itu, tulang akan terbagi menjadi tiga fragment besar. Butterfly Fragment (Gambar 12(c)(d)) adalah fragment segitiga yang besar , sering terjadi di axis tulang panjang. [11][7],[12]

Gambar 13 : Fraktur segmental hasil dari dua garis fraktur komplitb. Fraktur KominutifFraktur komunitif adalah serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragment tulang seperti yang diperlihatkan pada Gambar 11. Tahap fraktur komunitif tergantung pada kekuatan gaya yang menyebabkan cedera. Fraktur komunitif mempunyai nama spesifik seperti Butterfly Fragment atau Segmental fraktur seperti yang dijelaskan pada Gambar 12. Keduanya yaitu Butterfly Fragment atau Segmental fraktur ini membuat tulang terbagi menjadi tiga fragment besar. [11],[12]

Gambar 14 :Fraktur Kominutif. Fraktur yang menghasilkan lebih dari dua fragment tulang

c. Fraktur MultipelFraktur multipel adalah fraktur tulang yang terjadi pada beberapa bagian tulang yang berlainan. [11][7],[12] Gambar 15 : Fraktur Multiple pada beberapa metacarpal

\

3. Klasifikasi berdasarkan hubungan dengan dunia luar Fraktur juga bisa diklasifikasikan berdasarkan hubungan dengan dunia luar yang meliputi fraktur tertutup (closed fracture) dan fraktur terbuka (open fracture). Fraktur tertutup (Closed Fracture) adalah fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit. Fraktur terbuka (open/ compound fracture) pula adalah fraktur dengan adanya hubungan antara fragment tulang dengan dunia luar karena adanya luka pada kulit. Perbedaan kedua jenis fraktur ini bisa dibedakan seperti di Gambar 15. [11]

Gambar 16 : Perbedaan Fraktur terbuka dan Fraktur tertutupFraktur terbuka (open/ compound Fracture) terbagi atas tiga derajat. Grade I yaitu robekan kulit dengan kerusakan kulit ringan. Grade II sama seperti grade I disertai dengan memar kulit dan otot. Grade III adanya luka sebesar 6-8cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot dan kulit. [7]4. Klasifikasi berdasarkan kedudukan pergeseran fraktur (Displacement of fracture) Fraktur pergeseran adalah posisi yang abnormal pada fragment fraktur di bagian distal yang berhubungan dengan tulang proximal. Fraktur penggeseran bisa menyebabkan peralihan tulang, pemendekan tulang, pembentukan sudut angulasi, rotasi, dan perubahan alignment seperti yang dilampirkan pada Gambar 16. Peralihan (distraction) adalah pemisahan pada axis longitudinal tulang yang ditandai dengan gangguan alignment tulang. Namun, pergeseran (displacement) adalah tahap dimana fragmen fraktur keluar dari alignment tulang. Angulasi adalah sudut pada fragmen distal yang diukur dari fragment proximal. Penggeseran dan angulasi bisa terjadi pada ventral-dorsal plane, lateral-medial plane atau keduanya. [11]

Gambar 17 : Displacement of Fracture

a. Perubahan alignment (Loss of alignment)Istillah pergeseran (displacement) adalah perubahan alignment tulang di sepanjang axis tulang. Perubahan alignment sering disertai beberapa derajat angulasi, rotasi, atau perubahan kepanjangan tulang. [11]

b. Pemendekkan tulang (shortening)Pergeseran tulang distal kearah proximal menyebabkan pemendekkan (shortening) pada tulang panjang. Pemendekan tulang pada fraktur oblik lebih parah dibandingkan pemendekan akibat fraktur transversal. [11][6]Displaced and shortened

Gambar 18 : Penggeseran tulang dan Pemendekkan tulang

c. Angulasi (Angulation) dan Rotasi (Rotation) Angulasi merupakan berkaitan dengan arah tulang distal dan terhadap tulang proximal (Gambar 18 ). Angulasi pada bagian medial dikenal sebagai Varus dan angulasi pada pada lateral dikenal sebagai Valgus. [11],[12]

Gambar 19: Angulasi dan Rotasi

d. Peralihan tulang (distraction) dan impaksiFraktur yang menyebaakan peningkatan panjang tulang. Peningkatan panjang tulang ini disebabkan oleh pelebaran komponen tulang. Jika terjadi pemendekkan tulang tanpa terjadinya perubahan alignment, fraktur tersebut adalah disebabkan oleh suatu impaksi. [11]

Gambar 20 : Peralihan tulang dan Impaksi

FRAKTUR INKOMPLIT (Incomplete Fracture)Fraktur inkomplit merupakan kerusakan cortex pada satu sisi tulang pada sisi lain benturan. Terdapat dua tipe fraktur inkomplit yaitu fraktur greenstick dan fraktur torus. Fraktur Greenstik adalah fraktur yang sering terjadi pada anak-anak karena tulang anak-anak yang masih lunak. Fraktur ini terjadi apabila satu sisi tulang patah dan pada sisi lain cuma bengkok atau melengkung. Fraktur torus adalah adalah cedera kompresi pada tulang anak-anak. Tulang elastis tidak terjadi fraktur tapi tulang tersebut membengkok. [1] [11] [10] Gambar 21 : Perbedaan Fraktur Greenstik dan Fraktur Torus

F. Pemeriksaan Radiologi Meskipun secara klinis fraktur dapat terlihat jelas, namun tetap dibutuhkan pemeriksaan radiologi untuk menilai jenis frakturnya, tingkat keparahannya dan untuk mengetahui adanya fraktur lain yang menyertai fraktur tersebut. Beberapa modalitas yang bisa digunakan untuk mengevaluasi fraktur adalah seperti. [4]a. Radiologi konvensional (X-rays)b. Computed Tomography (CT)c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)d. Nuclear Medicinee. Ultrasonografi (USG) Radiologi Conventional (X-rays)Tujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk mendiagnosis adanya fraktur atau dislokasi meskipun jaringan lunak sekitarnya agak sulit untuk dinilai. Foto rontgen juga penting untuk menilai posisi ujung tulang sebelum dan sesudah terapi. Follow up ini dibutuhkan untuk melihat penyatuan tulang dan komplikasi.[1],[4]Prinsip pemeriksaan Radiologi 1. Penting untuk melakukan foto paling sedikit pada 2 bidang yaitu pada posisi AP dan Lateral.2. Persendian di atas dan di bawah harus terlihat di dalam foto. Hal ini digunakan untuk menilai adanya dislokasi yang terkait terutama pada tulang-tulang yang berpasangan seperti tulang tibia dan fibula.3. Garis fraktur akan tampak lebih jelas kira-kira 2 minggu sesudah cedera karena adanya resorpsi tulang. Pembentukan kalus juga dapat terjadi. Oleh karena itu, pemeriksaan secara serial dibutuhkan bila adanya fraktur secara klinis, tetapi tidak tampak segera sesudah cedera.4. Foto perbandingan pada ekstremitas sisi berlawanan mungkin dibutuhkan pada tulang rangka yang immmatur sebelum terjadi penutupan epifisis. Hal ini akan membantu untuk memastikan apakah suatu fragmen tulang tambahan/aksesoria, epifisis yang telah menjadi tulang, namun tidak menyatu ataukah suatu fraktur.

5. Pada daerah yang mengalami stress, berguna untuk menilai cedera ligamentum, terutama di pergelangan kaki dan lutut. Foto ini membantu dengan menekankan pada pelebaran sendi abnormal yang disebabkan oleh kelemahan atau cedera pada ligamentum penyokongnya. (a) (b)Gambar 22 : (a) Fraktur kominutif pada os tibia dengan fragmen butterfly triangular (b) Fragmen dari fraktur, menunjukkan fraktur kominutif.

Computed TomographyComputed Tomography lebih sensitive dan spesifik dari radiografi konvensional dalam mendeteksi keseluruhan aspek fraktur, termasuk regio yang kompleks seperti daerah muka, tulang belakang dan pelvis. Saat ini perkembangan pencitraan CT dari potongan sagittal dan coronal amat membantu dalam menegakkan diagnosis fraktur. Modalitas ini biasanya digunakan untuk mengevaluasi depresi fragmen tulang pada fraktur tibial plateu atau menentukan posisi fragmen pada fraktur tibial plafond, talus dan calcaneus.[1],[4]Gambar 23 :Fraktur plateau tibia. Gambaran CT menunjukkan adanya fraktur pada aspek posterior dari lateral plateau tibia

Kedokteran NuklirKedokteran nuklir adalah satu modalitas yang sangat sensitif untuk mendeteksi fraktur stress atau fraktur panggul yang tidak mengalami displacement yang sering kali tidak bisa dideteksi dengan menggunakan radiologi konvensional. Modalitas ini menggunakan obat yang bersifat radioaktif (biasanya digunakan analog fosfat) serta proses osteoblastik untuk membentuk tulang baru. Modalitas ini bisa memberi inforrmasi bahwa ada fraktur yang terjadi. Senyawa fosfat akan menempel atau menyatu dengan tulang yang baru terbentuk sehingga tulang itu menunjukkan intensitas fosfat yang tinggi dan mengindikasikan adanya fraktur.[1],[4] Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging mempunyai kemampuan yang unik dalam menunjukkan kondisi dan derajat keparahan sesuatu lesi termasuk jaringan lunak seperti ligamen, tendon, kartilago dan otot. MRI juga amat sensitif terhadap perubahan pada sumsum tulang. Pencitraan dapat dilakukan dalam berbagai potongan tanpa menggerakkan pasien. Umumnya lemak akan kelihatan sebagai sinyal tinggi (warna cerah) pada T1 dan secara progressif akan bertukar menjadi gelap pada T2. Cairan (edema) akan memberikan gambaran sinyal rendah (warna gelap) pada T1 dan akan bertukar menjadi warna yang sangat cerah pada T2.[1],[4]Gambar 24 : MRI genu

Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi digunakan untuk mengevaluasi trauma muskuloskeletal terutama yang berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak. Resolusi yang tinggi dan transduser elektronik yang susunannya secara linear akan memberikan hasil yang baik pada struktur superficial. Evaluasi yang sering dilakukan pada cedera tendon, tapi otot, ligamen dan beberapa fraktur lain dapat terlihat. Tendon umumnya bisa dilihat pada potongan longitudinal dan transversal, dengan transduser parallel atau perpendicular pada tendon itu. Perbandingan USG dengan ekstremitas yang normal akan membantu dalam menegakkan diagnosis.

G. Proses Penyembuhan Tulang (Bone Remodelling)Jika salah satu tulang patah, maka jaringan lunak sekitarnya akan rusak. Selain itu, peristoeum juga akan terpisah dari tulang sehingga terjadi pendarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel pembentuk tulang primitive (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (callus) disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini akan terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan meluas menyeberangi lokasi fraktur. Penyatuan (union) tulang provisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami re-modelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang aslinya. [7][11]

Gambar 25 : Proses penyembuhan tulang (Bone Remodelling)

Gambar 26 : Contoh gambaran radiologi proses penyembuhan tulangH. Komplikasi FrakturFraktur yang tidak terobati akan menyebabkan beberapa komplikasi. Komplikasi fraktur dapat terbagi kepada dua tipe yaitu komplikasi awal dan komplikasi lanjut. [1]a. Komplikasi Awal

Compartment Syndrome: merupakan kondisi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Hal ini disebabkan adanya penekanan oleh pendarahan atau edema yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu, karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. [1]

Gambar 27 : Compartment Syndrome Avaskular Necrosis (AVN): Ini terjadi karena aliran darah ke tulang terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkmans Ischemia [1] Volkmans Ischemia contracture

Gambar 28 : Avaskular Necrosis (AVN) menyebabkan Volkman Contracture Infeksi: Apabila ada trauma pada jaringan, maka akan terjadi proses infeksi yang akan menyebabkan sistem pertahanan tubuh badan menurun. Dalam kasus Ortopedi, infeksi sering dimulai dari kulit (superficial) dan masuk ke dalam tulang. Selain itu proses infeksi juga bisa disebabkan oleh penggunaan alat seperti pin dan screw sewaktu melakukan operasi atau pembedahan. [11]

Fat Embolism Syndrome (FES): Ini adalah komplikasi yang serius dan sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah dan ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea dan demam.[1]

Kerusakan arteri: Hal ini ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis di bagian distal, hematoma yang melebar, dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi dan pembedahan. [1]

Shock: Shock terjadi karena kehilangan terlalu banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasa terjadi pada fraktur.[1]

I. Komplikasi Lanjut

Nonunion: Ini merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan membentuk sambungan yang sempurna, kuat dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebihan pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.[1]

(a) (b)Gambar 29: (a) Contoh gambaran radiologi Fraktur Nonunion (b) Perbedaan Malunion dan Nonunion

Malunion: Ini merupakan suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut atau miring. Contoh yang khas adalah patah tulang paha yang dirawat dengan traksi, dan kemudian diberi gips untuk imobilisasi dimana kemungkinan gerakan untuk rotasi dari fragmen-fragmen tulang yang patah kurang diperhatikan. Akibatnya, sesudah gips dibuang ternyata anggota tubuh bagian distal memutar ke dalam atau ke luar, dan penderita tidak dapat mempertahankan posisi tubuhnya dalam posisi netral. [1] [2]

Gambar 30 : Contoh gambaran radiologi ; Fraktur Radial Malunion

Delayed Union: Ini merupakan suatu keadaan di mana kegagalan fraktur untuk berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang.[1]

III. RESUME KLINIS

Foto Cruris dextra AP/Lateral Outline os tibia dextra berubah Tampak fraktur kominutif pada1/3 medial os tibia dengan fragmen distal dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak callus forming dan cortex belum intak. Tidak tampak tanda tanda osteomyelitis Mineralisasi tulang baik Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik Jaringan lunak sekitarnya swelling

Regio Cruris harus difoto dalam dua posisi yaitu AP dan lateral. Foto ini harus mencakup 2 persendian yaitu sendi lutut dan sendi pergelangan kaki untuk mendapatkan alignment tulang. Foto ini juga wajib mencakup dua persendian yaitu sendi proksimal dan distal fraktur jika pasca reduksi.

Seorang perempuan , 16 tahun mengeluh nyeri pada seluruh lapangan perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor yang menabrak mobil dari arah yang berlawanan. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Ada riwayat pingsan disertai muntah yang dialaminya. Hasil laboratorium, RBC 3,13 x106/mm3 , HGB 9,2 g/dL, HCT 27,5 % , pCO2 51,5 mmHg dan pO2 50,3 mmHg (anemia ; alkalosis metabolik)Pada pemeriksaan radiologi didapatkan foto cruris sinistra AP / lateral menunjukkan kesan raktur kominutif 1/3 medial os tibia dextra dengan fragmen distal dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak callus forming dan cortex belum intak. Jadi dapat disimpulkan dari hasil hasil pemeriksaan di atas didapatkan foto cruris sinistra AP / lateral menunjukkan kesan raktur kominutif 1/3 medial os tibia dextra karena adanya beberapa fragmen tulang yang tidak menyatu.

Daftar Pustaka1. Robinson PJA, Jenkins JPR, Whitehouse RW, Allan PL, Wilde P, Steven JM. The Muskuloskeletal system. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology And Imaging, 7th ed. London: Elsevier Science Ltd; 2003. p.

2. Murtala B. Radiologi Trauma & Emergensi. Bogor: Hasanuddin University Press; 2013.

3. Holmes EJ, Misra RR. A-Z of Emergency Radiology. New York: Greenwich Medical Media Ltd; 2004.

4. Grainger RG, Allison DJ. Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2008.

5. Norvell J. G. Tibia and Fibula Fracture, 2013. [Online] Available from : http:// emedicine.medscape.com/article/82630.

6. Siew-Kune Wong & Wilfed C.G.Peh, BAB 20 Trauma Ekstremitas, Textbook Mengenal Pola Foto-Foto Diagnostik: Bagian 3 Pola Muskulosleletal, 2007

7. Iain H. Kalfas, M.D. , F.A.C.S Department of Neurosurgery, Section of Spinal Surgery, Cleveland Clinical Foundation ; Principle of Bone Healing; Article 1, Volume 10, April 2001

8. Ramdass, Michael J, Naraynsingh Vijay, Maharaj, Dale : Fractured Tibia & Fibula Due to Erotic Dancing, Internet Journal of Orthopedic Surgery 2002, Vol1, Issue 1

9. Bagian Anantomi FK UNHAS; Buku Ajar Anantomi Biomedik 1 ,Bab II Osteologi, Edisi 3, 2013

10. Christos Garnavos, Nikolaos K. Kanakaris, New Classification System For Long-bone Fractures Supplementing the OA/OTA Classification Volume 35, 2012

11. Merck Manual; Medical information, Fracture, Dislocation and Sprain 2nd Home Edition published by Merck & Co.Inc. 2003

12. Muller AO Classification of Fracture Long Bone ; Tibia / Fibula ; Copyright 2010 by AO Foundation, Switzerland.

7