CRT 植入依据：电学同步 or 机械学同步？

大连医科大学附属第一医院 夏云龙

Campus 1 Campus 2 Campus 3

CRT 研究的时代变迁

早期研究结果表明 CRT 可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量

中期研究结果表明 CRT 可逆转左室重构和降低死亡率

近期研究主要集中在扩大 CRT 适应证：轻微或无症状患者心房颤动窄 QRS 波时限中 - 重度心衰患者普通起搏治疗升级……

CRTCRT 治疗的焦点治疗的焦点

心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 MVMV 反流 反流 心脏功能 运动能力 生活质量 心脏功能 运动能力 生活质量 HFHF 住院住院 死亡情况 死亡情况

nonresponder

resynchronyresynchrony

AtrioventricularAtrioventricular InterventricularInterventricular IntraventricularIntraventricular

30%

如何提高 CRT 的疗效？——电学 or 机械学同步 ?

从指南看从指南看 CRTCRT 植入适应证植入适应证20022002 年年 ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE 的的 CRTCRT

适应证适应证 (IIa)(IIa)

充血性心力衰竭患者充血性心力衰竭患者 NYHANYHA 分级分级 III IVIII IV 级级 伴有心室内传导阻滞，伴有心室内传导阻滞， QRS>130msQRS>130ms

LVEDD>55mmLVEDD>55mm

LVEF<35%LVEF<35%

20052005 年年 ESCESC 的的 CRTCRT 适应证适应证 (I(I 类类 ))

射血分数降低合并心室不同步射血分数降低合并心室不同步（（ QRSQRS 宽度≥宽度≥ 120ms120ms ））的患者在最佳药物治疗后仍有症状（的患者在最佳药物治疗后仍有症状（ NHYA -Ⅲ ⅣNHYA -Ⅲ Ⅳ 级）时级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗可接受心脏再同步化双心室起搏治疗

20052005 年年 ACC/AHAACC/AHA 的的 CRTCRT 适应证适应证 (I(I类类 ))

符合以下条件患者应该得到符合以下条件患者应该得到 CRTCRT ，除非禁忌，除非禁忌 LVEF<=35%LVEF<=35%

窦性节律窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，

纽约心功能纽约心功能 IIIIII 级或不必卧床的级或不必卧床的 IVIV 级症状级症状 心脏不同步心脏不同步 目前目前 QRSQRS 波群波群 >0.12>0.12 秒秒

20062006 年年 CSPECSPE 关于关于 CRTCRT 适应证适应证 (I(I 类类 ))

符合以下条件的患者应该得到符合以下条件的患者应该得到 CRTCRT ，除非有禁忌，除非有禁忌 扩张性心肌病或缺血性心肌病扩张性心肌病或缺血性心肌病 窦性节律窦性节律 标准抗标准抗 HFHF 药物治疗后药物治疗后 NHYAⅢNHYAⅢ 级或不必卧床的级或不必卧床的

Ⅳ级Ⅳ级 左室射血分数≤左室射血分数≤ 35%35%

左室舒张末内径≥左室舒张末内径≥ 55mm55mm

目前目前 QRSQRS 波群波群 >0.12>0.12 秒秒

20072007 年年 ESCESC 的适应证的适应证 (IIa)(IIa) 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，尽管进行了药物优化治疗，仍有症状， NYHA III-IVNYHA III-IV

LVEF ≤ 35%LVEF ≤ 35%

LVEDD>55mmLVEDD>55mm

窦性节律窦性节律 宽宽 QRSQRS 波 波 ((≥ 120 ms≥ 120 ms))

20082008 年年 ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS 适应证适应证(I(I 类类 ))

最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上 NYHANYHA 心功能心功能 IIIIII

级或级或 IVIV 级的心力衰竭患者级的心力衰竭患者 符合符合 LVEF≤35%LVEF≤35%

QRSQRS 时限≥时限≥ 120ms120ms

窦性心律者窦性心律者

目前关于目前关于 CRTCRT 的适应证的共识的适应证的共识对于对于 QRSQRS 波增宽波增宽 (≥120ms(≥120ms ））充血性心力衰竭患者，充血性心力衰竭患者， CRTCRT 治治

疗可改善心功能，降低死亡率。已列为疗可改善心功能，降低死亡率。已列为 II 类适应证类适应证

QRSQRS 波群的宽度与死亡率波群的宽度与死亡率

LBBB 的患者心衰住院率、死亡率是窄 QRS 波患者的 1.5 倍 与 QRS 波时限 <150ms 的患者相比， QRS 波时限≥ 150ms 的患者具有更高的心源性死亡率 (31.3 ％ vs. 9.5 ％ )

Insync

Path-CHF

MIRACLE

MUSTIC

MIRALCE ICD

CONTAK-CD

Insync ICD

改善心功能

降低死亡率

荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF

QRS 波增宽在 CRT 治疗评价中的意义已被证实

并非所有的 QRS 波增宽都有意义！

RBBB 患者 CRT 应答比例明显降低Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10)

Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 89–93

RBBB 合并左半支阻滞患者 CRT 应答比例增高

Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 89–93

RBBB 合并左半支阻滞患者 CRT 应答比例增高

入选标准入选标准– 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上 NYHANYHA 心功能分级心功能分级 IIIIII 级级– LVEF≤35LVEF≤35 ％％– QRSQRS 时限时限 <130ms <130ms 且有且有超声证实的机械收缩不同步超声证实的机械收缩不同步– 满足下述任一项不同步指标：满足下述任一项不同步指标： SPWMD(SPWMD( 间隔间隔 -- 后壁运动时间差后壁运动时间差 )≥130ms)≥130ms 或或 IVDIVD （室间运动延（室间运动延

迟）≥迟）≥ 65ms65ms TsTs （间隔－侧壁）或（间隔－侧壁）或 TsTs （前间隔－后壁） ≥（前间隔－后壁） ≥ 65ms65ms 研究终点研究终点

一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善 二级终点：生活质量和二级终点：生活质量和 NYHANYHA 心功能分级心功能分级

RethinQ 研究

N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71

窄 QRS 患者的 CRT 治疗

研究结果研究结果– 峰值耗氧量峰值耗氧量在在 CRTCRT 组与对照组患者间组与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（（ 46%46% Vs Vs 41%41% ，， p=0.63p=0.63 ））

– 亚组分析亚组分析 QRSQRS 时间≥时间≥ 120 ms120 ms 的患者亚组，的患者亚组， CRTCRT 治疗后其最大治疗后其最大耗氧量显著增加（耗氧量显著增加（ p=0.02p=0.02 ））

QRSQRS 时间＜时间＜ 120 ms120 ms 的患者亚组最大耗氧量无显著增的患者亚组最大耗氧量无显著增加加

RethinQRethinQ 研究研究

结论结论 CRTCRT 治疗未能改善中重度心衰患者的最大治疗未能改善中重度心衰患者的最大

耗氧量，提示耗氧量，提示 CRTCRT 治疗治疗未能使未能使窄窄 QRSQRS 的的

心衰患者心衰患者获益获益

RethinQRethinQ 研究研究

研究缺陷研究缺陷– 随访时间太短（仅随访时间太短（仅 66 个月），个月），未纳入评价一项治疗是否有效未纳入评价一项治疗是否有效

的金标准“死亡率”这一终点的金标准“死亡率”这一终点

– 峰值氧耗量等峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价是主观指标，能否确切评价 CRTCRT 疗效疗效尚存争议尚存争议。。

– 超声技术评价不同步超声技术评价不同步尚不成熟尚不成熟，不是准确评价同步性的“金，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定标准”，不能准确界定 CRTCRT 治疗适应人群的研究，其研究结治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问 果存在疑问

RethinQRethinQ 研究研究

N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71

宽 QRS 波心衰患者约有 30% ～ 40% 不存在左室内不同步，而 QRS 波不宽的患者约有 1/3存在心脏机械不同步。

纠正机械不同步是CRT 治疗的目标 !!!

电学同步可以预测机械学同步吗？

心脏失同步分为心电失同步和机械失同步

心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联

正常时．电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为 40 ～ 60 ms 。

延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了 60 ms ，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的 QRS 波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。

心超技术评价左室壁运动异常心超技术评价左室壁运动异常 MM 型超声型超声 脉冲多普勒脉冲多普勒 组织多普勒（组织多普勒（ TDITDI ）） 二维斑点追踪应变成像二维斑点追踪应变成像 （（ 33 平面）组织同步显像（平面）组织同步显像（ TSTS

II ）） 实时三维超声实时三维超声 多巴酚丁胺负荷试验多巴酚丁胺负荷试验

心超技术预测心超技术预测 CRTCRT 应答应答

Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608

PROSPECTPROSPECT 研究研究 入选标准（入选标准（ 498498 例）例）

– 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上 NYHANYHA 心功能分级心功能分级 IIIIII 级及以下级及以下– LVEF≤35LVEF≤35 ％％– QRSQRS 时限〉时限〉 130ms 130ms

Chung et al Circulation 2008;117:2608

研究终点研究终点 临床终点：临床终点：生活质量、死亡率、再住院率、生活质量、死亡率、再住院率、 NYHANYHA

心功能分级心功能分级 超声终点：超声终点： LVESVLVESV 降低降低 15%15%

观察指标观察指标普通超声普通超声– SPWMDSPWMD （室间隔后壁运动时间）大于（室间隔后壁运动时间）大于 130ms130ms– IVMDIVMD （室间机械延迟时间）大于（室间机械延迟时间）大于 40ms40ms– LPETLPET （左室射血前时间）大于（左室射血前时间）大于 140ms140ms– LLWC LLWC （左室侧壁收缩（任何重叠））（左室侧壁收缩（任何重叠））– LVET/RRLVET/RR （左室充盈时间站心动周期的比例）小于（左室充盈时间站心动周期的比例）小于40% 40%

PROSPECTPROSPECT 研究研究

观察指标观察指标组织多普勒超声组织多普勒超声– Ts(L-S)Ts(L-S) （左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60ms60ms– Ts-SDTs-SD （收缩达峰时间标准差）大于（收缩达峰时间标准差）大于32ms32ms– PVDPVD （峰速差）大于（峰速差）大于 110ms110ms– DLCDLC （长轴（纵向）延迟）不下于（长轴（纵向）延迟）不下于22个节段个节段– TDTD （达峰时间最大差）（达峰时间最大差）– TS-peak TS-peak （中段快速射血时间） （中段快速射血时间） – Ts-onset Ts-onset （中段收缩达峰时间）（中段收缩达峰时间）

PROSPECTPROSPECT 研究研究

PROSPECTPROSPECT 研究研究

结论结论– 用来评价心室非同步的超声指标不能预测用来评价心室非同步的超声指标不能预测 CRTCRT 的预后的预后– 目前临床标准包括心电图是筛选目前临床标准包括心电图是筛选 CRTCRT 患者的标准患者的标准

提示提示 超声评价的左室运动异常不是超声评价的左室运动异常不是 CRTCRT 应答与否的预应答与否的预测因子测因子

PROSPECT PROSPECT 亚组分析亚组分析

van Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470

心衰病因：是否缺血性更为显著的机械不同步： IVMD 、 Ts （ latera-septal ）

斑点追踪显像斑点追踪显像

Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677

400ms

420ms

280ms

450ms

影像学评价左室壁运动异常

评价内容评价内容评价内容评价内容收缩活动减弱收缩活动减弱

左室是否存在瘢痕或梗左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被死心肌（主动运动或被动运动）动运动）

左室壁有无机械不同步左室壁有无机械不同步

评价方法评价方法评价方法评价方法 超声心动图超声心动图

磁共振成像磁共振成像

核素显像核素显像

其他影像学评价方法

MRIMRI 评价瘢痕心肌评价瘢痕心肌

A ：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕

B ：心内膜下瘢痕形成（下壁）

Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933

术前心肌疤痕负荷对术前心肌疤痕负荷对 CRTCRT 疗效的影响疗效的影响

Bleeker E， et al. Circulation 2006;113;969

后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对 CRT 疗效的影响

术前心肌疤痕负荷对术前心肌疤痕负荷对 CRTCRT 疗效的影响疗效的影响

术前瘢痕组织负荷与CRT 术后 LVESV 的改善程度呈线性相关

Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:657

MRI 术前评价左室瘢痕组织情况对 CRT 疗效的判断具有重要意义

SPECTSPECT 评价心肌瘢痕评价心肌瘢痕

缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则 CRT 的疗效越差。

Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12

多种评价技术的综合应用多种评价技术的综合应用

Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933

综合评价：最晚激动位置( 斑点追踪 )

心肌瘢痕位置（ MRI ）

静脉解剖重建（ CT ）

Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960

小 结

QRS 波时限是目前选择 CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意 QRS 增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加

超声心动图、 TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。

QRS 波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向

Thanks for your attention!!!