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CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2016

Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Diamante Excel Platino

Criterios de PA (00016519) 2016 MMM-PHA-PA-786-09-092016-S

Actualizado: septiembre, 2016

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8-MOP

Medicamentos 8-Mop Capsule 10 mg oral

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusin Historial de enfermedades sensibles a la luz (lupus eritematoso, porfiria, xeroderma pigmentoso, y albinismo), historial de melanoma, carcinoma de clulas escamosas invasivas, afakia.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico

Restriccin de Edad 18 aos o ms

Restriccin de Mdico Dermatlogo, Hematlogo, Onclogo, Inmunlogo, Reumatlogo

Duracin de Cubierta 12 meses

Otros Criterios Ninguno

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ACITRETIN

Medicamentos Acitretin Oral Cap 10 mg Acitretin Oral Cap 25 mg Acitretin Oral Cap 17.5 mg


Criterios de Exclusin Funcin heptica o renal severamente deteriorada. Valores de lpidos en la sangre anormalmente elevados crnicos. El uso concomitante de metotrexato o tetraciclinas. Embarazo. Las mujeres de edad frtil que tengan la intencin de quedar embarazada durante el tratamiento o en cualquier momento durante al menos 3 aos despus de suspender el tratamiento. Las mujeres de edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo confiable durante el tratamiento y durante al menos 3 aos despus de la interrupcin del tratamiento. Las mujeres de edad frtil que beben alcohol durante el tratamiento o durante dos meses despus de la interrupcin del tratamiento.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de Psoriasis severa

Restriccin de Edad Ninguna

Restriccin de Mdico Ninguna



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ACTIMMUNE

Medicamentos Actimmune SubQ Soln 2000000 unit/0.5ml


Criterios de Exclusin Ninguno

Informacin Mdica Requerida BSA, SCr, Plt, neutrfilos, Hgb, LFT


Restriccin de Mdico Enfermedad granulomatosa crnica: Inmunlogo Osteopetrosis severa: Gineclogo, Reumatlogo, Ortopeda



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ADCIRCA

Medicamentos Adcirca Oral Tab 20 mg


Criterios de Exclusin 1. Uso para la disfuncin erctil 2. Los pacientes que toman nitratos

Informacin Mdica Requerida El diagnstico de la hipertensin arterial pulmonar Grupo I de la OMS con la New York Heart Association (NYHA) clase funcional II o III que fue confirmada por cateterismo cardaco derecho. Para la indicacin aprobada por la FDA de la hipertensin arterial pulmonar, los pacientes actualmente en Adcirca pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnstico de la PAH.


Restriccin de Mdico Neumlogo, cardilogo

Duracin de Cubierta Inicial 6 meses Renovacin 12 meses


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ADEMPAS

Medicamentos Adempas Oral Tab 0.5 mg Adempas Oral Tab 1 mg Adempas Oral Tab 1.5 mg Adempas Oral Tab 2 mg Adempas Oral Tab 2.5 mg


Criterios de Exclusin Embarazo, el uso concomitante de nitratos, donante de xido ntrico, o un inhibidor de la fosfodiesterasa.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de hipertensin arterial pulmonar segn la definicin de grupo de la OMS 1 y confirmado por cateterismo cardaco derecho. Prueba de embarazo en mujeres de potencial reproductivo antes de la iniciacin.


Restriccin de Mdico Neumlogo, cardilogo


Otros Criterios Adempas est indicado para pacientes adultos con hhipertensin pulmonar tromboemblica crnica (CTEPH) inoperable o recurrente o hipertensin pulmonar persistente despus de endarterectoma pulmonar. Para pacientes fminas se requiere participacin en Programa REMS.

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ADHD/NARCOLEPSIA

Medicamentos Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab. 5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 7.5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 10 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 12.5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 15 mg Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 5 mg Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg



Informacin Mdica Requerida





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ADVAIR

Medicamentos Advair Diskus 100 50 mcg Advair Diskus 250 50 mcg Advair Diskus 500 50 mcg Advair HFA 41 21 mcg Advair HFA 115 21 mcg Advair HFA 230 21 mcg


Criterios de Exclusin Tratamiento asociado con rinovirus / tos asociada con catarro comn, tratamiento de tos comn asociado con GERD, tratamiento de los sntomas asociados con infeccin respiratoria aguda, tratamiento de infeccin respiratoria aguda, tratamiento de la tos inducida por el uso de inhibidores ACE, tos psicgena, tos habitual / tos tic. Status asmtico episodio de asma aguda COPD


Restriccin de Edad 4 aos o ms (Advair Diskus), 12 aos o ms (Advair HFA)




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AFINITOR

Medicamentos Afinitor Oral Tab 2.5mg Afinitor Oral Tab 5mg Afinitor Oral Tab 7.5 mg Afinitor Oral Tab 10 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 2 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 3 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 5 mg



Informacin Mdica Requerida Ninguna

Restriccin de Edad Afinitor: Cncer de mama avanzado con receptor hormonal (HB + BC), Carcinoma de clulas renales (RCC), Tumor neuroendocrino pancretico (PNET) y Angiomiolipoma renal con sndrome de esclerosis tuberosa (TSC); 18 aos o ms. AFINITOR y AFINITOR DISOERZ: 1 ao o ms para el diagnstico de clulas gigantes subependimarias (SEGA) asociado a esclerosis tuberosa (TSC)

Restriccin de Mdico Hematlogo, Onclogo (Recetas de seguimiento: Urlogo, Hematlogo-Onclogo)



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ALECENSA

Medicamentos Alecensa 150 mg Oral Cap.



Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico: Cncer metastasico de pulmn de no celula pequea, cinasa del linfoma anaplsico

(ALK) positivo, que ha progresado o paciente es intolerante a crizotinib.


Restriccin de Mdico Hematlogo, Onclogo



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ALIMTA

Medicamentos Alimta IV 500 mg vial



Informacin Mdica Requerida CrCl, ANC, PLT




Otros Criterios Sujeto a revisin B vs D

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Medicamentos Namenda XR Oral Tab 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg Namenda 28 Titration Pack Namenda 49 Titration Pack Memantine Oral Tab 5 mg, 10 mg Memantine Pack



Informacin Mdica Requerida Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE)




Otros Criterios MMSE est basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - para Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. MMSE no es requerido para Namenda si el paciente ha tratado donepezil.

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AMIFOSTINE

Medicamentos Amifostine IV 500 mg vial





Restriccin de Mdico Hematlogo-Onclogo


Otros Criterios Se realizar determinacin Parte B versus Parte D al momento de revisar preautorizacin segn las guas de CMS para establecer si el medicamento recetado ser administrado como parte del tratamiento en la oficina mdica.

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AMPYRA

Medicamentos Ampyra Oral Tab. 10 mg


Criterios de Exclusin Historial de convulsiones. Disfuncin renal de moderada a severa (depuracin de creatinina menor o igual a 50 ml/minuto). Pacientes con utilizacin concurrente de cualquier forma de 4-aminopiridina.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de esclerosis mltiple. Y paciente es capaz de deambular (puede caminar por lo menos 25 pies). Y paciente tiene dificultad para caminar. CrCL


Restriccin de Mdico Neurlogo

Duracin de Cubierta Inicial 12 semanas. Renovacin 6 meses

Otros Criterios La autorizacin inicial ser por un perodo de 12 semanas. Autorizacin adicional para 6 meses se proporcionar si se documenta mejora en la velocidad al caminar (temporizado a pie de 25 pies [T25FW]) respecto al valor inicial pre-tratamiento al menos un 20% a los 3 meses. Aprobacin ser descontinuado si el T25FW cae por debajo de 10%.

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ANORO ELLIPTA

Medicamentos Anoro Ellipta 0.0625 mg/0.025 mg/Actuation



Informacin Mdica Requerida Ninguno


Restriccin de Mdico Ninguno



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ESTEROIDES ANABLICOS

Medicamentos Oxandrolone Oral Tab 2.5 mg Oxandrolone Oral Tab 10 mg


Criterios de Exclusin Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia, carcinoma de la prstata o de mama masculino, hipercalcemia, nefrosis, embarazo.

Informacin Mdica Requerida Calcio srico

Restriccin de Edad Ninguno




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ANDRODERM

Medicamentos Androderm Transdermal Patch 2 mg/24 Hr Androderm Transdermal Patch 4 mg/24 Hr


Criterios de Exclusin No cubierto para el tratamiento de la disfuncin sexual.

Informacin Mdica Requerida Hipogonadismo primario: dos niveles bajos de testosterona en das separados con LH y FSH elevados. Hipogonadismo hipogonadotrpico: Dos niveles bajos de testosterona total en das separados con LH y FSH bajo a bajo normal.





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ANTINEOPLSICOS

Medicamentos

Bosulif oral Tab 100 mg, 500 mg Cometriq Oral Cap 60 mg, 100 mg, 140 mg Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab 20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla Inj Solution 20 mg /ml Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial







Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B

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ANTIPSICTICOS

Medicamentos Aristada Prefilled Syr. 882mg/3.2ml, 662 mg/2.4 ml, 441 mg/1.6 ml Geodon Inj. 20 mg/ml Fanapt Oral Tab 1 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Fanapt Titration Pack Saphris Sublingual Tab 2.5mg, 5 mg, 10 mg Aripiprazole Oral Tab 30 mg Risperdal Consta 12 mg/ml, 18.8 mg/ml, 6.25 mg/ml Invega Trinza Prefilled Syringe 273mg, 410 mg, 546 mg, 810 mg Invega Sustenna 39 mg-0.25ml, 78 mg-0.5 ml, 117 mg 0.75 ml, 156 mg ml, 234 mg 1.5 ml Abilify Oral Tab 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg Abilify IM Inj 9.75 mg/1.3 ml Vial Abilify Maintena Inj. 300mg, 400mg Latuda Oral Tab 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 120 mg Rexulti Oral Tab. 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Vraylar Oral Cap 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg Vraylar Therapy Pack 1.5mg/3mg


Criterios de Exclusin No indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con la demencia debido a un mayor riesgo de muerte en los ancianos.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico. Uso previo de antipsictico genrico

Restriccin de Edad Segn edad aprobada por FDA




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APTIOM

Medicamentos Aptiom 200 mg Oral Tab Aptiom 400 mg Oral Tab Aptiom 600 mg Oral Tab Aptiom 800 mg Oral Tab



Informacin Mdica Requerida Diagnstico. Para terapia adjunta en el tratamiento de convulsiones parciales.





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ARCALYST

Medicamentos Arcalyst SubQ 220 mg vial



Informacin Mdica Requerida PPD (-)


Restriccin de Mdico Reumatlogo o Inmunlogo

Duracin de Cubierta 24 semanas


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ARNUITY ELLIPTA

Medicamentos Arnuity Ellipta Inhaler 100 mcg Arnuity Ellipta Inhaler 200 mcg








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AVASTIN

Medicamentos Avastin IV Soln. 100 mg/4ml Avastin IV Soln. 25 mg/ml


Criterios de Exclusin Perforacin gstrica. Dehiscencia de herida. Hemorragia seria o hemoptisis reciente.

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de uno de los siguientes: 1) Tratamiento de primera o segunda lnea de carcinoma metastsico del colon o recto, en combinacin con quimioterapia basada en 5- fluorouracilo. 2) Tratamiento de segunda lnea de cncer colorrectal metastsico en combinacin con quimioterapia basada en fluoropyrimina-irinotecan o fluoropyrimidine-oxaliplatin, despus de progresin de un rgimen de primera lnea con Avastin. 3) Primera lnea de tratamiento de cncer de pulmn no escamoso de clulas no pequeas; inoperables, localmente avanzado, recurrente o metastsico; en combinacin con carboplatin y paclitaxel. 4) Diagnstico de glioblastoma con enfermedad progresiva luego de terapia previa y el medicamento ser utilizado como agente nico. 5) Diagnstico de carcinoma de clula renal metastsico en combinacin con interfern alfa. 6) Para cncer cervical, en combinacin con paclitaxel y ciplastno o paclitaxel y topotecan en condicin persistente, recurrente, o metastizada. 7) Cncer epitelial de ovario o cncer peritoneal primario de las trompas de Falopio, resistente a platino, en combinacin con paclitaxel, doxorubicina liposomal pegilada o topotecan.


Restriccin de Mdico Hematlogo, onclogo


Otros Criterios Sujeto a revisin de beneficio B vs D.

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BANZEL

Medicamentos Banzel Oral Susp 40 mg/ml , Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg



Informacin Mdica Requerida Peso

Restriccin de Edad 1 ao de edad o ms




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BARACLUDE

Medicamentos Baraclude Oral Solution 0.05 mg/ml Entecavir Oral Tab 0.5 mg, 0.1 mg




Restriccin de Edad Adultos y pacientes peditricos de 2 aos o ms

Restriccin de Mdico Gastroenterlogo, Hepatlogo



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BEERS

Medicamentos Amitriptyline HCl/ Perphenazine 10 mg-4 mg, 50 mg-4 mg, 10 mg-2 mg, 25 mg-2 mg, 25 mg-4 mg Oral Tab. Amitriptyline HCL 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 75 mg, 150 mg Oral Tab. Benztropine Mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab. Chlomipramine HCl 25mg, 50 mg 75 mg Oral Cap Doxepine HCl 10 mg/ml Oral Sol. Doxepin HCl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Oral Cap. Estradiol 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab. Estradiol Transdermal Patch 0.25 mg/24 hr, 0.5 mg/24 hr, 0.75 mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr, 0.0375 mg/24 hr, 0.06 mg/24 hr. Estropipate Oral Tab. 0.75 mg, 1.5 mg Fiavolv Oral Tab 1mg/5mcg, 0.5mg/2.5mcg Guanfacine 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Oral Tab. Hydroxyzine HCl Inj. 25 mg/ml, 50 mg/ml Imipramine Pamoate 75 mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Oral Cap Imipramine HCl 10 mg, 25 mg, 50 mg Oral Tab. Megestrol Acetate Oral Susp. 125 mg/ml Megestrol Acetate 20 mg, 40 mg Oral Tab. Megestrol Acetate 40 mg/ml Oral Susp. Menest 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg, 2.5 mg Oral Tab. Nitrofurantoin 50 mg, 100 mg Oral Cap Nitrofurantoin, Macrocrystals Oral cap 100 mg, 25 mg Nitrofurantoin Macrocrystals 25 mg/ Nitrofurantoin Monohydrate 75 mg Phenadoz Rectal Supp 12.5 mg Phenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg Oral Tab. Phenobarbital 4mg/ml Oral Sol. Premarin 0.3 mg, 0.45 mg, 0.625 mg, 0.9 mg, 1.25 mg Oral Tab. Prempro 0.3 mg/1.5 mg - 28 day Pack Prempro 0.45 mg/ 1.5 mg 28 day Pack Prempro 0.625 mg/ 5 mg 28 day Pack Prempro 0.625mg/2.5 mg 28 day Pack Promethazine HCl Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg Thioridazine 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Oral Tab. Thiothixene 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg Oral Cap. Transdermal Scop Patch 0.0139 mg/Hr Trihexyphenidyl HCl 0.4 mg/ml Oral Sol. Trihexyphenidyl HCl 2 mg, 5 mg Oral Tab. Trimipramine Oral Cap 25 mg, 50 mg




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Restriccin de Edad Preautorizacin slo es requerida para un rango especfico de edad, 65 aos o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorizacin es 64 aos o menor.



Otros Criterios Preautorizacin ser aprobada si el mdico provee certificacin de necesidad mdica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. Medicamentos alternativos en formulario incluyen, pero no estn limitados a:

(1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab

(2) estrogen a. Bone density, bisphosphonates. Vaginal symptoms, vaginal estrogen cream.

(3) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine

(4) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine.

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BELINOSTAT

Medicamentos Beleodaq Inj. Solution 50 mg/ml



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de linfoma de clulas T periferal, refractario o reincidente. Previo a la dosis inicial el conteo absoluto de neutrfilos es mayor o igual a 1 x 10(9)/L y el conteo de plaquetas es mayor o igual a 50 x 10(9)/L.




Otros Criterios Sujeto a evaluacin B versus D. El Paciente ha probado y tenido una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicacin a por lo menos un tratamiento previo (por ejemplo, quimioterapia convencional)

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BENLYSTA

Medicamentos Benlysta IV Soln. 120 mg Benlysta IV Soln. 400 mg


Criterios de Exclusin Estar recibiendo otra terapia biolgica o cyclophosphamida intravenosa

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de Lupus Eritematoso activo, anticuerpo-positivo (pruebas aceptables incluyen: ANA, anti-ds-DNA, anti-Sm, etc.) Y el paciente debe estar recibiendo concurrentemente una o ms de las siguientes terapias estandarizadas: corticosteroides, antimalaria, NSAIDs, inmunosupresores.





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BOTOX

Medicamentos Botox Inj. Soln. 100 unidades


Criterios de Exclusin Uso cosmtico

Informacin Mdica Requerida Hiperhidrosis Primaria Axilar, Focal: la condicin causa interrupcin significativa a la vida diaria del paciente y su habilidad para trabajar/funcionar o el paciente tiene irritaciones crnicas o recurrentes y/o infecciones, dermatitis, maceraciones en la piel.

Dolor de Cabeza Crnico de Migraa: Paciente tiene historial crnico persistente, dolor de cabeza de migraa debilitante con ataques frecuentes, ms de 15 das por mes. Y hay documentacin de incapacidad funcional significativa.

Restriccin de Edad Estrabismo o blefaroespasmo asociado con distonia incluyendo blefaroespasmo esencial benigno o desrdenes del nervio VII: Aprobado para pacientes de 12 aos o ms. Distonia cervical: 16 aos y mayores.

Restriccin de Mdico Dolor de Cabeza de Migraa: neurlogo.


Otros Criterios Sujeto a revisin de beneficio B vs D. Para dolor de cabeza de migraa: paciente debe haber fallado o tuvo una reaccin adversa significativa a terapia profilctica con UNO de los siguientes: divalproato, cido valproico, topiramate, timolol o propranolol Y paciente ha fallado o tuvo reaccin adversa significativa a terapia abortiva con uno de los siguientes: sumatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan, ergotamina/cafena o dehidroergotamina.

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BREO ELLIPTA

Medicamentos Breo Ellipta 100 mcg/25 mcg inhalation Powder. Breo Inhaler 0.2 mg-0.025 mg/ Actuat








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BRILINTA

Medicamentos Brilinta Oral Tab. 90 mg Brilinta Oral Tab. 60 mg


Criterios de Exclusin Hemorragia patolgica activa o antecedentes de hemorragia intracraneal, disfuncin heptica grave.

Informacin Mdica Requerida Sndrome Coronario Agudo - Profilaxis, trombosis o intervencin coronaria percutnea- Profilaxis, trombosis.


Restriccin de Mdico Cardilogo



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BRIVIACT

Medicamentos Briviact Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg Briviact Oral Solution 10 mg/ml Briviact Inj. 10 mg/ml



Informacin Mdica Requerida 1.Diagnstico: Tratamiento adjunto de convulsiones de tipo inicio parcial.




Otros Criterios Sujeto a revisin de beneficio B vs D solamente para formulacin injectable.

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BUPHENYL

Medicamentos Sodium Phenylbutyrate Oral Powder


Criterios de Exclusin Hiperamonemia aguda (no utilizar para la manejo de emergencias)

Informacin Mdica Requerida BSA





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BYETTA

Medicamentos Byetta SubQ 10 mcg Pen Byetta SubQ 5 mcg Pen


Criterios de Exclusin Tratamiento para prdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1, el tratamiento de cetoacidosis diabtica.

Informacin Mdica Requerida Hemoglobina Glicosilada





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CABOMETYX

Medicamentos Cabometyx Oral Tab 20 mg, 40 mg, 60 mg


Criterios de Exclusin Ninguna

Informacin Mdica Requerida 1.Diagnstico: Carcinma de clulas renales avanzado (CCR) en pacientes con tratamiento previo antiangiognico Y el paciente no presenta ninguno de los siguientes: a. Hemorrgea o hemoptisis. b. Perforaciones gastrointestinales o fstulas sin manejar. C. Eritrodisestesia palmar plantargrado 2.


Restriccin de Mdico Onclogo, hematlogo



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CARBAGLU

Medicamentos Carbaglu Oral Susp 80mg/ml



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de deficiencia de glutamato N-acetil-sintasa (NAGS) y el paciente est experimentando hiperamonemia aguda o crnica.





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CAYSTON

Medicamentos Cayston Inh Sol. 75 mg/ml


Criterios de Exclusin Ninguna


Restriccin de Edad Fibrosis qustica: 7 aos de edad y mayores




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CEREZYME

Medicamentos Cerezyme IV 200 units vial


Criterios de Exclusin Enfermedad Tay-Sachs. Enfermedad de Gaucher Tipo 2 3.



Restriccin de Mdico Mdico especialista en el tratamiento de desrdenes metablicos heredados o el paciente fue referido a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher.



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CHANTIX

Medicamentos Chantix Starting Month 0.5 mg & 1 mg Chantix Oral Tab 0.5 mg Chantix Oral Tab 1 mg Chantix Continuing Month Pack 1 mg







Otros Criterios Evidencia del fallo teraputico con bupropion y debe estar inscrito a un programa para dejar de fumar antes de la aprobacin final.

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CHOLBAM

Medicamentos Cholbam Oral Cap 50 mg Cholbam Oral Cap 250 mg


Criterios de Exclusin Manifestaciones extra hepticas de trastornos de sntesis de cidos biliares debido a defectos enzimticos SED individuales o trastornos peroxisomales PD incluyendo trastornos Zellwegerspectum.

Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico: El paciente debe tener uno de los siguientes;

a. Desorden de la sntesis de cidos biliares (SED) debido a defectos enzimticos individuales o;

b. Desorden Peroxisomal (PD) incluyendo trastorno de Zellwegerspectrum, como tratamiento adyuvante.

2. El diagnstico fue confirmado por una espectometra de masa u otras pruebas biomdicas pruebas genticas.

3. Resultados iniciales de AST, ALT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina y el INR.

Restriccin de Edad 3 semanas de edad o mayores.

Restriccin de Mdico 1. Hepatlogo 2. Gastroenterlogo 3. Mdico geneticista metablico o biomdico con experiencia en tratamiento para el trastorno de

ssntesis de cidos biliares / Trastorno peroxisomal.

Duracin de Cubierta Inicio: 6 meses Continuacin: 12 meses

Otros Criterios Para continuacin del tratamiento: Monitoreo de funcin heptica incluyendo AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, y el INR, Y no presenta sntomas que muestren que ha empeorado su funcin heptica o que ha desarrollado colestasis.

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CIMZIA

Medicamentos Cimzia Inj. Sol. 200 mg/ml Cimzia Prefilled Syringe 200 mg/ml


Criterios de Exclusin Infeccin activa grave (incluyendo tuberculosis)

Informacin Mdica Requerida El Diagnstico de una de las siguientes: A) artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia, o contraindicacin a uno o ms no-biolgico modificador de la enfermedad medicamentos antirreumticos durante al menos 3 meses consecutivos B) enfermedad grave de Crohn de moderada y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, es intolerante, o est contraindicada la terapia convencional con uno o ms de los siguientes: corticosteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona) o DMARD no biolgicos (es decir, la azatioprina, metotrexato, mercaptopurina, etc. .) C) artritis psorisica y paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia, o contraindicacin al metotrexato D) espondilitis anquilosante y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia, o contraindicacin a uno o ms medicamentos antiinflamatorios no esteroides.



Duracin de Cubierta 6 semanas (Crohns disease), 12 semanas (otros). Renovacin de 12 meses.

Otros Criterios El afiliado debe tener un diagnstico documentado de la enfermedad de Crohn y ha demostrado una respuesta inadecuada terapia convencional con uno (1) o ms de los siguientes agentes: Los corticosteroides, 5-aminosalicilatos, 6-mercaptopurina y / o azatioprina o metotrexato, o si el afiliado demuestra un fallo o intolerancia a Remicade (infliximab). Artritis reumatoide: El afiliado debe tener diagnstico documentado de artritis reumatoide y ha tenido una respuesta inadecuada a dosis ptimas o una incapacidad para tomar metotrexato. Artritis psorisica: El afiliado tiene un diagnstico documentado de artritis psorisica. Espondilitis anquilosante: afiliado tiene un diagnstico documentado de espondilitis anquilosante activa.

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CINRYZE

Medicamentos Cinryze Iny. 500 unidades/vial



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de angioedema hereditaria. Y el medicamento ser utilizado para profilaxis rutinaria en contra de la angioedema.





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COPAXONE

Medicamentos Copaxone SubQ Kit 20 mg/ml Copaxone SubQ Kit 40 mg/ml


Criterios de Exclusin El uso concomitante de acetato de glatiramer con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o interferon beta1b (Betaseron)



Restriccin de Mdico Neurlogo o especialista en esclerosis mltiple



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COTELLIC

Medicamentos Cotellic 20 mg Oral Tab.


Criterios de Exclusin Melanoma del tipo Wild BRAF

Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico: Melanoma no resectable o metastsico con una mutacin V600E BRAF o V600K,

en combinacin con vemurafenib. 2. Prueba gentica Presencia de mutacin BRAF V600E o V600k en las muestras tumorales. 3. Protocolo combinacin con vemurafenib





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COX-2

Medicamentos Celecoxib Oral Cap 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg


Criterios de Exclusin Tratamiento del dolor perioperatorio en ciruga de revascularizacin coronaria (CABG)




Duracin de Cubierta Pacientes con historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 3 meses,

excepto cuando el mdico provea certificacin de necesidad mdica Pacientes sin historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 12 meses

Otros Criterios Requiere tratar y fallar en los pasados 180 das al tratamiento de 2 NSAIDS (Antiinflamatorios No Esteroidales, por sus siglas en ingls).

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CYCLOBENZAPRINE-BEERS

Medicamentos Cyclobenzaprine Oral Tab. 5 mg, 10 mg, 7.5 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D


Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico 2. Certificacin mdica en la que indique que l/ella ha evaluado el riesgo versus beneficio durante el uso de este medicamento de alto riesgo (HRM) y aun as desea iniciar continuar terapia.

Restriccin de Edad La preautorizacin es slo requerida para el rango especfico de edad de 65 aos o ms. El rango de edad aprobado sin necesidad de preautorizacin es 64 aos o menos.



Otros Criterios El mdico ha evaluado el riesgo versus el beneficio para el uso de este medicamento de alto riesgo

(HRM) y ha confirmado que l/ella aun as desea iniciar /continuar terapia.

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CYRAMZA

Medicamentos Cyramza Inj. 10 mg/ml

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte DCriterios de

Exclusin Ninguno

Informacin Mdica Requerida Indicacin:

1. Como agente nico o en combinacin con paclitaxel, para el tratamiento de adenocarcinoma gstrico avanzado o de unin gastro-esofgica, con progresin de la enfermedad estando en o despus de tratamiento con fluoropirimidina o quimioterapia O

2. 2. En combinacin con docetaxel, para el tratamiento de cncer de pulmn de clulas no pequeas metastsico con progresin de la enfermedad en o despus que quimioterapia basada en platino. Los pacientes con aberraciones tumorales del genome EGFR o ALK deben tener progresin de la enfermedad en terapia aprobada por la FDA para estas aberraciones antes de recibir CYRAMZA O

3. 3. En combinacin con FOLFIRI, para el tratamiento de cncer colorrectal metastasico con progresin de la enfermedad en o despus del tratamiento previo con bevacizumab, oxaliplatino, y una fluoropirimidina

Restriccin de Edad

18 aos de edad o mayores

Restriccin de Mdico

Hematlogo, onclogo.


Otros Criterios 1. Sujeto a revisin B vs D. 2.Criteria para la continuacin del tratamiento: A. Paciente responde al tratamiento B. Paciente tolera el tratamiento y C. Paciente no ha sufrido una hemorragia grave durante el tratamiento.

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DARZALEX

Medicamentos Darzalex Inj.

Usos Cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D


Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico; Pacientes con Myeloma Multiple que han recibido al menos tres lneas previas de tratamiento incluyendo un inhibidor de proteasa (PI) y un agente inmunomodulador o que son doble refractarios a un agente PI y a un agente inmunomodulador.

Restriccin de Edad 18 aos de edad o mayores



Otros Criterios Sujeto a revisin B vs D.

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MEDICAMENTOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Medicamentos Humira Kit 20 mg/ 0.4 ml, 40 mg/ 0.8 ml Humira Pen-Crohns Starter Kit Humira Pen-Psoriasis Starter Pack Humira Prefilled Syinge Humira Pen Auto Injector 50 mg/ml



Informacin Mdica Requerida PPD (-)


Restriccin de Mdico Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante: Reumatlogo Psoriasis con artropata: Reumatlogo o Dermatlogo Enfermedad de Crohns: Gastroenterlogo Placa psoritica crnica: Dermatlogo Artritis juvenil idioptica: Reumatlogo


Otros Criterios

1. Para adultos con Artritis Reumatoide - si el paciente ha intentado con algn medicamento antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingls) ya sea de marca, genrico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o est recibiendo tratamiento concurrente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab est aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o ms DMARDs. Los DMARDs son: anakinra, auranofin (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas y genricos), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genrico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina.

2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayora de los pacientes recibirn terapia inicial con algn DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX est contraindicado se debe prescribir otro DMARD oral. Los pacientes con pronstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentacin de eritrocitos, inflamacin de 20 o ms articulaciones, manifestaciones extraarticulares de artritis reumatoide o con erosin de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biolgicos, como el adalimumab, el paciente ser evaluado por farmacutico y/o mdico individualmente para determinar recomendacin de cubierta para el paciente.

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3. Enfermedad de Crohns (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.)

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DEMEROL INJ MEPERIDINE INJ

Medicamentos Demerol 50 mg/ml Inj. Sol Meperidine 25 mg/ml Inj. Sol. Meperidine 50 mg/ml Inj. Sol.



Informacin Mdica Requerida Diagnstico, Indicacin para su uso


Restriccin de Mdico 1. Para el tratamiento de manejo de dolor moderado a severo: Anestesilogo, Especialista para

Manejo de Dolor, Hematlogo - Onclogo 2. Pre medicacin para procedimiento: Gastroenterlogo

Duracin de Cubierta 30 das

Otros Criterios 1. Para el manejo de dolor moderado a severo; fallo al tratamiento o efectos adversos a dos (2) medicamentos opioides de accin corta disponibles en formulario 2. Dosis mxima diaria permitida: 1200 mg /da para el tratamiento del dolor moderado a agudo severo. 150 mg/da como pre medicacin para procedimientos. El uso crnico no es recomendado debido a que aumenta el riesgo de Neurotoxicidad (por ejemplo: convulsiones) secundarias a la acumulacin del metabolito de meperidina, normeperidina.

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DPP4

Medicamentos Jentadueto Oral Tab 2.5-1000 mg, 2.5-500 mg 2.5-850 mg Jentadueto ER Oral Tab 2.5-1000 mg, 5-1000 mg Kombiglyze XR Oral Tab 2.5-1000 mg oral, 5-1000 mg, 5-500 mg oral Onglyza Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Tradjenta Oral Tab 5 mg Janumet ER 500-50 mg, Janumet 1000-50 mg, 1000-100 mg Janumet 500 -50 mg, 1000-50 mg Januvia 50mg, 25 mg, 100 mg



Informacin Mdica Requerida A1c, historial de terapia de medicamentos previos

Restriccin de Edad 18 aos o mayor



Otros Criterios Los pacientes deben intentar y fallar metformin y sulfonilureas o metformin en combinacin con sulfonilureas. Si A1c es de entre 8 a 10, entonces aprobar. Si A1c mayor que 10, entonces determinar adversamente por ineficacia, requerir el uso de insulina. Aprobar de existir historial de metformin o metformin combinacin contraindicacin, ADR o intolerancia.

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EFFIENT

Medicamento Effient Oral Tab 5 mg, 10 mg


Criterios de Exclusin Hemorragia patolgica activa, incluyendo lcera pptica y hemorragia intracraneal, historial de derrame o TIA, descontinuar si ocurre un derrame o TIA con la terapia.



Restriccin de Mdico Cardilogo


Otros Criterios Historial previo de clopidogrel genrico dentro de los pasados 180 das. Afiliados sin historia previa de la medicacin en las reclamaciones, medico presentar documentacin del expediente mdico o de farmacia con el procesamiento del medicamento con el administrador del beneficio de farmacia anterior. No se recomienda Prasugrel para ser utilizado en pacientes de edad de 75 aos o ms, excepto en situaciones de alto riesgo, como la diabetes mellitus o infarto de miocardio previo en este grupo de edad. Tratamiento mximo contino de 30 meses.

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ELIQUIS

Medicamento Eliquis Oral Tab 2.5 mg, 5 mg


Criterios de Exclusin Hemorragia patolgica activa

Informacin Mdica Requerida Diagnstico, SCr, Peso


Restriccin de Mdico Cardilogo, Medicina Interna, Ortopeda, Cirujano o Neumlogo


Otros Criterios El tratamiento de DVT o PE: historia previa de warfarina o la enoxaparina en ms de 90 das. Afiliados sin historia previa de la medicacin en las reclamaciones, medico presentar documentacin del expediente mdico o de farmacia con el procesamiento del medicamento con el administrador del beneficio de farmacia anterior. Se requiere ajuste de dosis por SCr, edad, peso.

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EMPLICITI

Medicamento Empliciti Inj. 300 mg Empliciti Inj. 400 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico: En combinacin con ledaminomida y dexamethasona para el tratamiento de pacientes con mieloma mltiple que han recibido de uno a tres tratamientos previos.





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ESBRIET

Medicamento Esbriet Oral Cap 267 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico, fibrosis idioptica pulmonar confirmado por CT Scan o biopsia, paciente tiene incapacidad vital forzada (FVC) mayor o igual al 50 % de lo previsto y el paciente no tiene evidencia o sospecha de un diagnstico alterno de la enfermedad pulmonar intersticial y se le realizaron pruebas bsicas de funcin heptica. Restriccin de Edad 18 aos o ms

Restriccin de Mdico Neumlogo


Otros Criterios Para continuacin de tratamiento el paciente est estabilizado o tiene una disminucin de menos del 10 por ciento de la capacidad vital forzada y el paciente no ha experimentado aumento en las enzimas AST o ALT superiores a 5 veces el lmite superior de lo normal o 3 veces mayor al lmite superior de lo normal con signos o sntomas de dao heptico grave.

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ESTIMULANTES DE ERITROCITOS

Medicamentos Procrit Inj Soln 2,000 unit/ml, 3,000 unit/ml, 4,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, unit/ml 20,000 unit/ml, 40,000 unit/ml

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D redactado como la anemia asociada con insuficiencia renal crnica (IRC), incluso en pacientes sometidos o no a dilisis, y en los trminos como la anemia secundaria a la quimioterapia mielosupresora contra el cncer en los tumores slidos, mieloma mltiple, linfoma y la leucemia linfoctica. Adems de la anemia en pacientes con VIH que reciben zidovudina. Pacientes con anemia (Hgb de 13,0 g / dl o menos) con alto riesgo de las transfusiones preoperatorias (secundaria a una prdida significativa de sangre y se prev que han de someterse, ciruga electiva no cardaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alognica). Anemia debido a sndrome mielodisplsico (SMD). La anemia asociada con el uso del tratamiento con ribavirina para la hepatitis C (en combinacin con interfern o interfern pegilado alfa productos 2a/2b).

Criterios de Exclusin Hipertensin no controlada

Informacin Mdica Requerida Anemia por CRF. La hemoglobina (Hb) igual o menor a 10,0 g/dL para comenzar. Hb menor o igual a 12,0 g/dl si previamente estuvo en epoetina alfa (EA) o Aranesp. Anemia con quimioterapia mielosupresora. Hb inmediatamente antes de la EA es de 10.0 g/dL o menos (o hematocrito [HCT] es de 30% o menos). Mantenimiento de EA en dosis inicial, si se mantiene el nivel de Hb 10,0 g / dl o menos (o hematocrito se mantiene un 30% o menos) 4 semanas despus de la llegada de inicio y Hb es de 1,0 g / dl o ms (aumento de hematocrito es del 3% o ms). Paciente con Hb que aumenta menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) vs pretratamiento lnea de base de ms de 4 semanas de tratamiento y Hb es inferior a 10,0 g / dl despus de 4 semanas de tratamiento (hematocrito es inferior al 30%), la dosis recomendada por la FDA de partida puede ser mayor cuando est en un 25%. El uso continuado no es razonable/necesario si Hb se eleva a menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) versus referencia de pretratamiento por 8 semanas de tratamiento. Continuidad de EA no es razonable / necesaria si hay un rpido aumento de Hb superior a 1,0 g / dl (hematocrito superior al 3%) por ms de 2 semanas de tratamiento a menos que Hb se mantenga por debajo o posteriormente caiga a menos de 10,0 g / dl (o si el hematocrito es menor a 30%). Continuacin / restablecimiento de EA debe tener una reduccin de dosis del 25% de la dosis previa. MDS, aprobar si Hb es 12,0 g / dl o menos. Pacientes que recibieron previamente Aranesp o EA, aprobar si la Hb es de 12.0 g / dL o menos. Se permiten 6 meses de tratamiento adicionales despus de los primeros 6 meses si es Hb 12,0 g / dl o menos. La anemia en VIH (+ zidovudina), la Hb es 10,0 g / dl o menos, o los niveles de eritropoietina endgena son de 500 unidades / ml o menos al inicio de tratamiento. Anteriormente en EA, se aprobar si la Hb es de 12.0 g / dL o menos. Anemia a consecuencia del uso de ribavirina por hepatitis C, Hb 10,0 g / dl o menos al inicio de tratamiento. Para todas las condiciones, denegar si Hb es superior a 12,0 g / dl.

Restriccin de Edad Un mes de edad o ms

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Restriccin de Mdico Hematlogo, Onclogo, Gastroenterlogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Nefrlogo, Cirujano.

Duracin de Cubierta Curso quimioterapia: 8 semanas despus de la ltima dosis de quimioterapia MDS: 6 meses Hemoglobina de 12 g/dL o menos: 6 meses adicionales Transfusiones: 3 semanas Otras: 12 meses

Otros Criterios Determinacin Parte B versus D se har en el momento de la revisin de preautorizacin segn guas de CMS para establecer si el medicamento prescrito se va a utilizar para una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

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ESBRIET

Medicamento Esbriet Oral Cap 267 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico, fibrosis idioptica pulmonar confirmado por CT Scan o biopsia, paciente tiene incapacidad vital forzada (FVC) mayor o igual al 50 % de lo previsto y el paciente no tiene evidencia o sospecha de un diagnstico alterno de enfermedad pulmonar intersticial y se le realizaron pruebas de funcin heptica al comienzo de terapia. Restriccin de Edad 18 aos o ms



Otros Criterios Para continuacin de tratamiento, el paciente esta estabilizado o tiene una disminucin de menos del 10 por ciento de la capacidad vital forzada y el paciente no ha experimentado aumento en las enzimas AST o ALT superiores a 5 veces el lmite superior de lo normal o 3 veces mayor al lmite superior de lo normal con signos o sntomas de dao heptico grave.

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EXELON

Medicamento Exelon Transdermal Patch 4.6 mg/24 Hr, 9.5 mg/24 Hr, 13.3 mg/24 Hr. Rivastigmine Transdermal Patch 4.6 mg/24 Hr, 9.5 mg/24 Hr, 13.3 mg/24 Hr



Informacin Mdica Requerida Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE)




Otros Criterios MMSE se basa en 30 puntos. Exelon: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - de moderada a grave. MMSE no se requiere para Exelon si el paciente ha tratado donepezil.

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EXJADE

Medicamentos Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg


Criterios de Exclusin Malignidades avanzadas, PLT menos de 50 x 10 (9) / L, sndromes mielodisplsicos de alto riesgo, CrCL menos de 40 ml / min, o SRCR mayor que 2 veces el ULN apropiado para la edad.

Informacin Mdica Requerida SCr o CrCl en duplicado, transaminasa srica, bilirrubina, ferritina srica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia.


Restriccin de Mdico Neumlogo, Hematlogo



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FABRAZYME

Medicamentos Fabrazyme IV 35 MG vial



Informacin Mdica Requerida Enfermedad de Fabry en pacientes del sexo masculino a base de los sntomas clnicos o por pruebas genticas. Enfermedad de Fabry en pacientes de sexo femenino a base de antecedentes familiares y / o pruebas genticas.


Restriccin de Mdico Pediatra, Internista, Geneticista



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FARYDAK

Medicamentos

Farydak Oral Cap 10 mg 15 mg 20 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico, mltiple myeloma y todo lo siguiente: 1. En combinacin con bortezomib y dexamethasone y, 2. Paciente ha recibido al menos 2 regmenes previos, incluyendo bortezomib y un agente immunomodulador.

a. (Bortezomib / ciclofosfamida / dexametasona, Bortezomib / dexametasona, Bortezomib / doxorubicina / dexametasona, Bortezomib / lenalidomida / dexametasona, Bortezomib / talidomida / dexametasona).

b. Conteo sanguneo completo (CBC). No iniciar la terapia si el recuento de plaquetas de lnea de base es menor que 100 x 10 (9) / L o si la lnea de base de recuento absoluto de neutrfilos es inferior a 1,5 x 10 (9) / L. Hb mayor que 10 g / dl.

c. ECG con la interpretacin (en no ms de una mes previo a la iniciacin de la terapia): No iniciar si el QTc es ms de 450 msec o si hay una anomala clnicamente significativa del segmento ST o T. d. Los electrolitos sricos: (K: 3.5 -5.0 mEq/L o 3.5 -5.0 mmol/L, Mg: 1.5-2.5 mg/d.


Restriccin de Mdico 1. Hematlogo 2. Onclogo


Otros Criterios El paciente debe estar afiliado al programa FARYDAK REMS

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FENTANYL

Medicamentos Fentanyl Transdermal Patch 0.012 mg/hr, 0.1 mg/hr, 0.025 mg/hr, 0.05 mg/hr, 0.075 mg/hr Fentanyl Oral Lozenge 0.2 mg, 0.4 mg, 0.6 mg, 0.8 mg, 1.2 mg, 1.6 mg Fentora Buccal Tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.4 mg, 0.6 mg, 0.8 mg


Criterios de Exclusin Asma bronquial aguda o grave, leo paraltico, depresin respiratoria significativa. Dolor agudo o postoperatorio, incluyendo el uso despus de cirugas ambulatorias, o si se requiere analgesia para el perodo a corto plazo. Manejo de dolor leve o intermitente.



Restriccin de Mdico Para Fentanyl OTF: Onclogos y especialistas de dolor


Otros Criterios A. Parchos de fentanyl para los pacientes que:

1. Requieren tratamiento continuo, administracin de opioides (las 24 horas del da) durante un perodo prolongado de tiempo

2. No pueden ser manejados por otros medicamentos, como analgsicos no esteroidales, combinacin de opioides, u opioides de liberacin inmediata

B. Fentanyl OTFC: 1. Paciente es incapaz de tragar, tiene disfagia, esofagitis, mucositis, o nuseas/vmitos

incontrolables, o 2. Paciente no puede tomar otras drogas de accin corta (por ejemplo, oxicodona, sulfato de

morfina, hidromorfona, etc.) secundario a la alergia o reacciones adversas graves. Y 3. Paciente est o estar en un narctico de accin prolongada (por ejemplo, Duragesic), o el

paciente se encuentra en narcticos va intravenosa, subcutnea, o la columna vertebral (intratecal, epidural), (por ejemplo, el sulfato de morfina, hidromorfona, citrato de fentanyl).

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FERRIPROX

Medicamentos Ferriprox Oral Tab. 500 mg Ferriprox Oral Sol. 100mg/ml



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de sobrecarga de hierro, Transfusional - sndrome de talasemia. Recuento absoluto de neutrfilos (ANC)


Restriccin de Mdico Hematlogo



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FILGRASTIM

Medicamentos Neupogen Syringe 480 mcg/0.8ml (600 mcg/ml), 300 mcg/0.5 ml (600 mcg/ml) Neupogen Inj Vial 300 mcg/ml, 480 mcg/1.6 ml (300 mcg/ml) Granix 300 mcg Prefilled Syringe



Informacin Mdica Requerida CBC y recuento de plaquetas


Restriccin de Mdico Hematlogo - Onclogo

Duracin de Cubierta Autorizacin ser por 4 meses por solicitud dependiendo de diagnstico para evaluar los resultados de laboratorio.


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FIRAZYR

Medicamentos Firazyr SubQ 30 mg/3ml vial




Restriccin de Edad 18 aos o mayor

Restriccin de Mdico Prescrito por, o en consulta con un alergista/inmunlogo o un especialista en el tratamiento de HAE (angioedema hereditaria) o condiciones relacionadas.



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FORTEO

Medicamentos Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml





Restriccin de Mdico Endocrinlogos, Reumatlogos, Ortopedas, Gineclogos


Otros Criterios Forteo puede ser aprobado para las indicaciones cubiertas de osteoporosis si el paciente ha intentado y ha fracasado a dos bifosfonatos orales (por ejemplo, alendronato, ibandronato), historial previo en reclamaciones, el medico deber presentar documentacin del expediente mdico o de farmacia con el procesamiento a travs del administrador de beneficio de farmacia previo. Si el paciente tiene insuficiencia renal grave (por ejemplo, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min) o enfermedad renal crnica, o si el paciente tiene mltiples fracturas vertebrales con T-score vertebrales menores a 2.5.

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FYCOMPA

Medicamentos Fycompa Oral Tab 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Fycompa Susp. 0.5 mg/5 ml



Informacin Mdica Requerida Diagnstico: 1. Convulsiones con o sin generalizacin secundaria en pacientes con epilepsia de 12 aos de edad y mayores O, 2. Convulsiones tnico-clnicas primarias generalizadas en pacientes con epilepsia de 12 aos de edad y mayores.




Otros Criterios Ninguno.

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GATTEX

Medicamentos Gattex Inj Solution 10 mg/ml


Criterios de Exclusin Malignidad activa gastrointestinal (tracto gastrointestinal, hepatobiliar, pancretico), cncer colorrectal, o cncer de intestino delgado.

Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico de sndrome de intestino corto y paciente est recibiendo soporte nutricional

especializado (es decir, la nutricin parenteral). 2. Imgenes de colonoscopia o alternativa con la extirpacin de plipos debe hacerse dentro de los

6 meses antes de la iniciacin de teduglutida.


Restriccin de Mdico Gastroenterlogo

Duracin de Cubierta Iniciacin, 6 meses. Renovacin, 12 meses


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GILENYA

Medicamentos Gilenya Oral Cap 0.5 mg


Criterios de Exclusin Infarto de miocardio (en los ltimos 6 meses), angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiere hospitalizacin, o Clase III / IV de insuficiencia cardaca, Historial del tipo Mobitz II segundo grado o tercera grado de bloqueo AV o sndrome del seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapaso, Lnea de Base intervalo QTsec = 500 ms, tratamiento con antiarrtmicos clase Ia o III.



Restriccin de Mdico Neurlogo o un especialista en esclerosis mltiple



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IMATINIB

Medicamentos Imatinib Oral Tab 100 mg, 400 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones mdicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D


Informacin Mdica Requerida Diagnstico para el cual Imatinib se est utilizando. Para las indicaciones de LMC y LLA, el cromosoma Filadelfia el estado de (Ph) de la leucemia debe ser reportado. Nuevos pacientes con LMC que sea Ph-positivo pueden recibir la autorizacin de Imatinib.

Restriccin de Edad 1 ao o ms



Otros Criterios Para LMC, paciente nuevo debe tener Ph positivo LMC para la aprobacin de Imatinib. Para ALL, nuevo paciente debe tener Ph positivo para la aprobacin de Imatinib.

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HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS

Medicamentos Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml

Usos Cubiertos Todas las indicaciones mdicamente acepadas no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusin Insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad maligna activa.

Informacin Mdica Requerida Nios con deficiencia adquirida de GH (hormona de crecimiento). Pruebas documentadas de estimulacin de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagn) deficiencia definida que muestre una disminucin de la respuesta srica de GH a pruebas de estimulacin de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pretratamiento de altura en nios menores de 3 aos de menos de 7 cm/ao y en nio mayor o igual a 3 aos de menos de 4 cm/ao o un nio de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el dcimo percentil para la edad y el gnero sobre la base de al menos 6 meses de datos. Nio que ha sufrido radiacin del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Nio que ha tenido una hipofisectoma no tiene que cumplir con ningn criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idioptica) en nios con epfisis abiertas.

6 meses de prueba: lnea de base a menos de la tercera percentila (es decir, ms de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en nios menores de 3 aos de menos de 7 cm/ao y en el nio mayor o igual a 3 aos de menos de altura 4 cm/ao un nio de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al dcimo percentil para la edad y el gnero sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinlogo peditrico debe certificar que el nio tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estar vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinlogo peditrico debe certificar que a base de la edad sea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condicin del nio responde al tratamiento con GH. La autorizacin para la continuacin de la terapia se basa en una adecuada respuesta clnica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparacin con el ao anterior.


Restriccin de Mdico Endocrinlogo o Nefrlogo

Duracin de Cubierta Sndrome del Intestino: 4 semanas Deficiencia de baja estatura no relacionada con GH: 6 meses Adultos VIH-wasting: 24 semanas Fallo VIH: 12 semanas

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Otros Criterios Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o mltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipfisis, hipotlamo dz, ciruga, tratamiento de radiacin craneal, tratamiento de tumor, lesin cerebral traumtica o hemorragia subaracnoidea) o durante la infancia Y la respuesta negativa a una prueba de estimulacin con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagn [mximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH ms arginina puede ser utilizado si est disponible], adolescentes en transicin de somatropina 1 mes antes de volver, O tres o ms deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) Y niveles sricos de IGF1 84 microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles sricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de una percentila de 2,5. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y personas de baja estatura. Continuidad de tratamiento, GR aument en 2,5 cm / ao o ms en el ao ms reciente Y epfisis abierta. SHOX, inicio, epfisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aument en 2,5 cm / ao o ms en el ao ms reciente Y epfisis abierta. CRI, inicio, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aument en 2,5 cm / ao o ms en ao ms reciente Y epfisis abiertas. Sndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aument en 2,5 cm / ao o ms en el ao ms reciente Y epfisis abierta. SGA / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, e insuficiencia en la recuperacin del crecimiento antes de los 4 aos, Y de 2 a 8 aos, si es mayor de 8 aos, aprobar un tratamiento de prueba por un ao si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el gnero / edad. Continuidad de tratamiento, GR aument en 2,5 cm / ao o ms en el ao ms reciente, si est entre 2 y 8 aos, o por tres o ms cm / ao si es mayor de 8 aos y est en etapa prepubertal. Sndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de la tercera percentila. Continuacin de tratamiento, razn de crecimiento aumento por 2.5 cm/ ao o ms en el ao ms reciente Y epfisis abiertas. VIH con o sin caquexia, VIH-positivo Y tener una de las siguientes, la prdida de peso no intencional documentado, mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del lmite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 Y es capaz de consumir o ser alimentado (a travs de alimentacin parenteral o enteral) 75% o ms de los requerimientos de energa de mantenimiento basados en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 das antes de comenzar el tratamiento GH, y continuar terapia de antirretrovirales durante el tratamiento. Cursos repetidos de 12 o 24 semanas de GH pueden ser autorizados despus de las primeras 12 o 24 semanas de curso de GH para la infeccin VIH con caquexia siempre que estn fuera de GH por lo menos durante 1 mes y se cumpla con todos los criterios anteriores de VIH. Fallas en desarrollo relacionadas con VIH. Capacidad para consumir o ser alimentado (a travs de alimentacin parenteral o enteral) 75% o ms de las necesidades energticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 das antes de comenzar tratamiento GH, y continuar terapia retroviral. Evaluacin a pacientes SBS caso por caso por ms de un curso de 4 semanas por ao.

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HALAVEN

Medicamentos Halaven IV 1 mg/2ml solution








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HARVONI

Medicamentos Harvoni Oral Tab 90/400 mg



Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico 2. Genotipo 3. Carga viral inicial 4. Estado de tratamiento del paciente (Paciente nuevo en el tratamiento o paciente con experiencia previa en el tratamiento) es requerido.


Restriccin de Mdico Gastroenterlogo, Hepatlogo, Mdico especialista en enfermedades infecciosas.

Duracin de Cubierta 12 a 24 semanas dependiendo de la lnea base del husped y factores virales

Otros Criterios El criterio ser aplicado consistentes con las guias actuales de AASLD/IDSA.

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HEPSERA

Medicamentos Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg





Restriccin de Mdico Gastroenterlogo, Hepatlogo



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HETLIOZ

Medicamento Hetlioz 20 mg oral cap.



Informacin Mdica Requerida Diagnstico: Trastorno del sueo no 24 horas y el paciente est totalmente ciego sin percepcin de la luz.


Restriccin de Mdico Especialista en trastornos del sueo o Neurlogo



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HEXALEN

Medicamentos Hexalen Oral Cap 50 mg


Criterios de Exclusin Depresin de la mdula sea severa o toxicidad neurolgica severa preexistente.

Informacin Mdica Requerida BSA


Restriccin de Mdico Onclogo



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HIPNTICOS NO-BENZODIACEPINAS

Medicamentos Zolpidem Tartrate Oral Tab. 5mg, 10 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D.



Restriccin de Edad La preautorizacin slo se requiere para un rango de edad especfico, 65 aos o ms. El rango de edad aprobado sin preautorizacin es de 64 aos o menos.



Otros Criterios La preautorizacin ser aprobada si el mdico provee justificacin de necesidad mdica, incluyendo el uso y fallo a UNA alternativa de no alto riesgo. Alternativas en formulario incluyen pero NO estn limitadas a Temazepam y Rozerem.

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HUMULIN R 500

Medicamento Humulin R Pen Injector 500 units/ml (kiwipen)



Informacin Mdica Requerida Paciente con diagnstico de Diabetes Miellitus que requiere utilizar ms de 200 unidades de insulina por da.





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IBRANCE

Medicamentos Ibrance Oral Cap 100 mg 125 mg 75 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico, Cncer de mama metastsico avanzado y todo lo que sigue: 1. Postmenopusica. 2. Receptor de Estrgeno (ER) Positivo. 3. Receptor del factor de crecimiento epidrmico humano negativo 2(HER2). 4. Ser utilizado en combinacin con letrozole.


Restriccin de Mdico Hematlogo - Onclogo



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ICLUSIG

Medicamentos Iclusig Oral Tab 15 mg Iclusig Oral Tab 45 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de:

1) Leucemia mieloide crnica, acelerada o blstica, para la cual no est indicada ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina.

2) Leucemia mieloide crnica, T315l-positiva, acelerada o blstica. 3) Leucemia limfoblstica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo; para la cual no este indicada

ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina.,. 4) Leucemia limfoblstica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo, T315l-positivo.




Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cobertura de la Parte D y no estar cubierto por la parte B.

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ILARIS

Medicamentos Ilaris Inj. Solution 150 mg/ml


Criterios de Exclusin Prueba positiva de tuberculosis

Informacin Mdica Requerida El Diagnstico de sndrome asociado a perodo de criopirina (CAPS), incluyendo el sndrome familiar Fra Auto-inflamatorio (FCAS) y / o de Muckle-Wells Sndrome (MWS) o el diagnstico de la artritis idioptica juvenil sistmica activa (AIJ) y el paciente ha tratado y experimento una respuesta inadecuada, contraindicacin o intolerancia a los corticosteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona) o metotrexato.

Restriccin de Edad CAPS 4 aos de edad o mayores. sJIA - 2 aos de edad o ms.

Restriccin de Mdico Prescrito por o en consulta con o recomendacin, inmunlogo, alergista, dermatlogo, reumatlogo, neurlogo u otro especialista mdico.


Otros Criterios Para la renovacin, el paciente experiment estabilidad de la enfermedad o mejora. Sndrome asociado a perodo de criopirina: mejora en suero de protena C reactiva, los niveles sricos de amiloide A, y los signos y sntomas de los sndromes peridicos asociados a criopirina (por ejemplo, fiebre, erupcin urticaria, artralgia, mialgia, fatiga y conjuntivitis) pueden indicar la eficacia. Artritis idioptica juvenil sistmica: la mejora en protenas y signos y sntomas de la artritis idioptica juvenil sistmica reactiva srica C (por ejemplo, el tiempo entre ataques de asma y el nmero de articulaciones con artritis activa y rango limitado de movimiento) puede indicar la eficacia.

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IMBRUVICA

Medicamentos Imbruvica Oral Cap 140 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico.


Restriccin de Mdico Onclogo o Hematlogo



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IMATINIB

Medicamentos Imatinib Oral Tab 100 mg Imatinib Oral Tab 400 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico. Para las indicaciones de CML y ALL, se requiere el estado cromosoma Filadelfia (Ph) de leucemia. Nuevos pacientes con CML y ALL Ph-positivo recibirn autorizacin para imatinib.

Restriccin de Edad 1 ao de edad y mayores



Otros Criterios Para CML, paciente nuevo debe ser Ph positivo a CML para aprobacin de imatinib. Para TODOS, paciente nuevo debe ser Ph- positivo para aprobacin de imatinib.

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INCRELEX

Medicamentos Increlex SubQ 40 mg/4ml vial


Criterios de Exclusin Neoplasia activa o con sospecha.

Informacin Mdica Requerida Peso

Restriccin de Edad 2-18 aos

Restriccin de Mdico Endocrinlogo



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INCRUSE ELLIPTA

Medicamentos Incrise Ellipta Inhaler 0.0625 mg/Actuat



Informacin Mdica Requerida Ninguno

Restriccin de Edad 18 aos de edad o mayor




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INHIBIDORES DE SGLT2

Medicamentos Invokamet Oral Tab 150-1000mg, 150-500 mg, 50-1000mg, 50-500 mg Invokana 300 mg



Informacin Mdica Requerida A1c, historial de las terapias con medicamentos anteriores




Otros Criterios Los pacientes deben intentar y fallar a metformin y sulfonilureas o metformin en combinacin con sulfonilureas. Si A1c es de entre 8 a 10, entonces aprobar, si A1c mayor que 10, entonces determinar adversamente por ineficacia, requerir el uso de insulina. Aprobar si hay historial de contraindicacin, ADR o intolerancia a metformin o metformin en combinacin.

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INTERFERON BETA-1B

Medicamentos Betaseron SubQ 0.3 mg


Criterios de Exclusin Utilizacin concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone)

Informacin Mdica Requerida MRI


Restriccin de Mdico Neurlogo o un especialista en Esclerosis Mltiple



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INTRON A

Medicamentos Intron-A 6, 000,000 unit/ml Intron-A 10, 000,000 unit/ml Intron-A 18, 000,000 units/ml Intron-A 50, 000,000 units/ml


Criterios de Exclusin Hepatitis Autoinmune, enfermedad heptica descompensada


Restriccin de Edad 1. Hepatitis B crnica: 1 ao o ms 2. Hepatitis C crnica: 3 aos o ms 3. Otros diagnsticos: 18 aos o ms

Restriccin de Mdico Gastroenterlogo, Hematlogo, Onclogo, especialista en Enfermedades Infecciosas


Otros Criterios Sujeto a revisin B vs D

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IRESSA

Medicamentos Iressa 250 mg Oral Tab.



Informacin Mdica Requerida Diagnstico: Tratamiento de primera lnea en pacientes con cncer metastsico de pulmn microctico (CPNM), cuyos tumores tienen el factor de crecimiento epidmico (EGFR) exn delecion 19 o mutaciones del exn 21 (L858R) de sustitucin segn detectado por prueba aprobada por la FDA.




Otros Criterios Para continuacin de tratamiento basado en ambos de los siguientes criterios:

1. El paciente no ha experimentado progresin de la enfermedad Y 2. El paciente no ha presentado efectos adversos graves, mientras esta en tratamiento con el

medicamento.

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JAKAFI

Medicamentos Jakafi Oral Tab 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg






Duracin de Cubierta Tratamiento inicial se limita a 6 meses y 12 meses siguientes.

Otros Criterios Autorizaciones subsiguientes requieren documentacin de la reduccin del tamao del bazo o la mejora sintomtica.

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JUXTAPID

Medicamentos Juxtapid Oral Cap 30 mg, 40 mg, 60 mg


Criterios de Exclusin Insuficiencia Heptica moderada a severa o enfermedad heptica activa incluyendo pruebas de funcin heptica persistentemente anormal de forma inexplicable. Embarazo. Uso concomitante con inhibidores de CYP3A4 potentes o moderados.

Informacin Mdica Requerida El diagnstico de hipercolesterolemia familiar homocigtica como se evidencia por una de las siguientes: A) la confirmacin gentica de 2 alelos mutantes en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9, o hipercolesterolemia autosmica recesiva (ARH) en el locus del gen de la protena adaptadora o B) Los niveles de LDL / pre-tratamiento son mayores de 500 mg / dl con adems uno de los siguientes: 1. xantoma cutneo o tendinoso antes de los 10 aos de edad, 2. antecedentes de enfermedad vascular temprana (hombres menores de 55 aos, mujeres menores de 60 aos) en ambos lados de la familia si los niveles de LDL colesterol son desconocidos, 3. niveles de LDL colesterol son elevados antes de tratamiento con terapia para disminucin de lpidos consistente con hipercolesterolemia familiar heterocigota en ambos padres donde se conocen los niveles de LDL: LDL colesterol mayor de 250 mg / dl en un paciente de 30 aos de edad o ms, colesterol LDL mayor de 220 mg / dL para los pacientes de 20 a 29 aos de edad, el colesterol LDL mayor de 190 mg / dl en los pacientes menores de 20 aos Y la medicacin se utiliza como tratamiento adyuvante de una dieta baja en grasa y otros tratamientos hipolipemiantes Y el paciente ha tratado y tena una respuesta inadecuada a la dosis mxima tolerada de una estatina de alta potencia (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina), a menos que todas las estatinas estn contraindicadas.


Restriccin de Mdico Cardilogo, lipidlogo, endocrinlogo y/o genetisista

Duracin de Cubierta Tratamiento inicial 6 meses. Continuacin 12 meses

Otros Criterios Para renovar tratamiento, el paciente debe haber respondido a la terapia con una disminucin en los niveles de LDL desde el inicio y el paciente no tiene contraindicaciones para la terapia.

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KALYDECO

Medicamentos Kalydeco Oral Tab 150 mg Kalydeco Oral Granules 50 mg, 75 mg



Informacin Mdica Requerida Diagnstico de la fibrosis qustica y el paciente tiene una de las siguientes mutaciones: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, o S549R en al menos un alelo en el gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis qustica documentado por una prueba de mutacin de fibrosis qustica aprobada por la FDA y seguido de la verificacin secuencial bidireccional cuando sea recomendado por la prueba de mutacin O 2. Diagnstico de CF en pacientes de 2 aos o ms con una mutacin R117H en el gen CFTR. Valor de FEV1.

Restriccin de Edad 150 MG de dosificacin, para nios de 6 aos de edad o mayores. Dosificacin 50MG-75 mg, para nios 2-6 aos de edad.


Duracin de Cubierta Iniciacin, 3 meses. Renovacin, 6 meses

Otros Criterios Para renovacin, el paciente debe haber experimentado beneficio de la terapia (es decir, la mejora de la funcin pulmonar [FEV1], disminucin del nmero de exacerbaciones pulmonares).

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KANUMA

Medicamentos Kanuma Inj Vial 20/10 ml



Informacin Mdica Requerida 1. Diagnstico de la deficiencia de la lipasa cida lisosomal (LAL-D) Y 2. El diagnstico fue confirmado por prueba de sangre enzimtica (por ejemplo, prueba de mancha

de sangre seca) o una prueba gentica

Restriccin de Edad 1 ao de edad o mayor.

Restriccin de Mdico Prescrito o en consulta con un especialista con experiencia en el tratamiento de los errores congnitos del metabolismo, o genetista.



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KEYTRUDA

Medicamentos Keytruda Inj. Solution 100 mg/4 ml vial Keytruda Inj. Solution 50 mg vial



Informacin Mdica Requerida Diagnstico: 1. melanoma no resectable o metastsico. 2. NSCLC metastsico cuyos tumores expresan

PD-L1 como se determina mediante una prueba aprobada por la FDA y que tienen progresin de la enfermedad a partir de la quimioterapia. Pacientes que contienen platino con EGFR o aberraciones genmicas de tumores ALK debe tener progresin de la enfermedad en terapia aprobada por la FDA para estas aberraciones antes de recibir KEYTRUDA.




Otros Criterios Sujeto a evaluacin B vs D

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KINERET

Medicamentos Kineret Jeringuillas 100mg/0.67ml

Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D

Criterios de Exclusin Infeccin activa seria (incluyendo tuberculosis)

Informacin Mdica Requerida Diagnstico de artritis reumatoide moderada a severa y el paciente ha tenido respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicacin a una o ms drogas (no biolgicas) modificadoras de la enfermedad reumtica (DMARD, por sus siglas en ingls) por lo menos por tres meses consecutivos O diagnstico de sndrome peridico asociado con cryopyrin, CAPS, por sus siglas en ingls) con enfermedad inflamatoria multisistmica de aparicin neonatal, (NOMID, por sus siglas en ingls). Para gota, documentacin, paciente no apto para tolerar terapia convencional, como drogas antiinflamatorias no esteroidales (NSAID, por sus siglas en ingls), colchicina, o glucocorticoides, para ataques agudos.

Restriccin de Edad 18 aos de edad o ms para artritis reumatoide.

Restriccin de Mdico Para CAPS, diagnosticado por, o en consulta con, o por recomendacin de, un especialista en inmunologa, alergista, dermatlogo, reumatlogo, neurlogo u otro especialista mdico.


Otros Criterios Paciente ha sido evaluado para tuberculosis, y tuberculosis latente ha sido descartada o est siendo tratada. Dosifi

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