critérios de gravidade de pac no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica

Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007

Critérios de Gravidade de PAC no mundo real:

a evidência a serviço da prática a evidência a serviço da prática clínicaclínica

Ricardo de Amorim CorrêaProf. Adjunto – Departamento de Clínica Médica

Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Disciplinas de Semiologia Respiratória e de PneumologiaPneumologia

Faculdade de Medicina da UFMGFaculdade de Medicina da UFMG

Serviço de Pneumologia - HC/UFMGServiço de Pneumologia - HC/UFMG


Defronte a um paciente com PAC, você utiliza algum critério de avaliação de gravidade

preconizado pela SBPT ou outras Sociedades?

1.1. SIMSIM

2.2. NÃONÃO


O que você acha dos critérios atuais de avaliação da gravidade?

1.1. Não os conheço suficientemente para opinar Não os conheço suficientemente para opinar no momentono momento

2.2. São úteis mas difíceis de aplicar na prática São úteis mas difíceis de aplicar na prática clínicaclínica

3.3. São úteis e sua aplicação é factível em alguns São úteis e sua aplicação é factível em alguns centros de referênciacentros de referência

4.4. São inúteis pois desconsideram muitos fatores São inúteis pois desconsideram muitos fatores que não constam dos escoresque não constam dos escores


Tendo em vista as suas condições atuais de trabalho, qual conjunto de critérios de

gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia?

1.1. CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPTSBPT

2.2. PSI (Critérios de Fine)PSI (Critérios de Fine)

3.3. Uma combinação de ambos, dependendo do Uma combinação de ambos, dependendo do local do atendimentolocal do atendimento

4.4. Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a caso.caso.


QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA ABORDAGEM INICIAL DAABORDAGEM INICIAL DA PAC PAC

Há realmenteHá realmente PneumoniaPneumonia ??

Critérios de diagnóstico Critérios de diagnóstico

•Decisão de tratar com antibióticosDecisão de tratar com antibióticos Retardo implica em aumento do risco Retardo implica em aumento do risco

de mortede morte Exige diagnóstico pronto e acurado Exige diagnóstico pronto e acurado

Questões Questões PrognósticasPrognósticas

A doença é A doença é GraveGrave??

Intensidade do tratamentoIntensidade do tratamento

• Antibioticoterapia parenteralAntibioticoterapia parenteral Recursos de apoioRecursos de apoio

Decisão sobre hospitalização Decisão sobre hospitalização


220.125,26

137.606,21

76.920,61

47.509,85

36.084,98

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000

1

Reais (milhões)

Asma

DM

AVC

PNMPNM

ICC

TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕESSUS – 200615 – 80 anos e +

Internações: 327.479Internações: 327.479

Óbitos: 24.874 (8.62 %)Óbitos: 24.874 (8.62 %)

Média de Permanência: 5.8 diasMédia de Permanência: 5.8 diasFonte: DATASUSFonte: DATASUS


AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE


MORTALIDADEMORTALIDADEFine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141Fine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hospital/Ambulatorial Idoso Casa de SaúdeHospital Bacterêmico UTI


FATORES PROGNÓSTICOSFATORES PROGNÓSTICOS

Fatores relacionados ao pacienteFatores relacionados ao paciente IdadeIdade Doença crônicaDoença crônica

Fatores relacionados à apresentação clínica à admissãoFatores relacionados à apresentação clínica à admissão TaquipnéiaTaquipnéia Hipotensão arterialHipotensão arterial Confusão mentalConfusão mental Uréia Uréia Apresentação radiológicaApresentação radiológica BacteriemiaBacteriemia

Fatores Fatores eevolutivosvolutivos Choque sépticoChoque séptico Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Insuficiência renal agudaInsuficiência renal aguda Antibioticoterapia inadequada / ineficienteAntibioticoterapia inadequada / ineficiente Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)

Fatores etiológicosFatores etiológicos


VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITOVARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.

Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118

VARIÁVELVARIÁVEL N N ESTUDOS ESTUDOS ODDS RATIO ODDS RATIO (IC 95%)(IC 95%)DemográficaDemográfica

Sexo masculinoSexo masculino 2323 1,3 1,3 (1,2-(1,2-1,4)1,4)

Dados da HMADados da HMACalafriosCalafrios 6 6 0,40,4 (0,2-0,7)(0,2-0,7)Alteração estado mentalAlteração estado mental 1212 2,0 2,0 (1,7-2,3)(1,7-2,3)DispnéiaDispnéia 4 4 2,9 2,9 (1,9-3,8)(1,9-3,8)

Co-morbidadesCo-morbidadesICCICC 6 6 2,4 2,4 (2,2-2,5)(2,2-2,5)ImunossupressãoImunossupressão 5 5 1,6 1,6 (1,3-1,8)(1,3-1,8)Diabetes mellitusDiabetes mellitus 6 6 1,2 1,2 (1,1-1,4)(1,1-1,4)Doença coronarianaDoença coronariana 3 3 1,5 1,5 (1,3-1,6)(1,3-1,6)Doença neoplásicaDoença neoplásica 1414 2,7 2,7 (2,5-2,9)(2,5-2,9)Doença neurológicaDoença neurológica 4 4 4,4 4,4 (3,8-4,9)(3,8-4,9)Doença renalDoença renal 3 3 2,72,7 (2,5-2,9)(2,5-2,9)

Exame FísicoExame FísicoFR FR ≥ ≥ 28 irpm28 irpm 8 8 2,5 2,5 (2,2-2,8)(2,2-2,8)T.axilar T.axilar 37 37CC 5 5 2,6 2,6 (2,1-3,2)(2,1-3,2)PAS PAS 100 mmHg 100 mmHg 7 7 5,4 5,4 (5,0-5,9)(5,0-5,9)

Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisNitrogênio ureico sanguíneo Nitrogênio ureico sanguíneo 5 5 2,7 2,7 (2,3-3,0)(2,3-3,0)((≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL})≥ 7,14 mmol/L {20 mg/dL})Leucopenia (Leucopenia ( 4.000/mm 4.000/mm33)) 1212 5,1 5,1 (3,8-6,4)(3,8-6,4)Leucocitose (≥ 10.000/mmLeucocitose (≥ 10.000/mm33)) 1010 4,1 4,1 (3,5-4,8)(3,5-4,8)Hipoxemia (Pa0Hipoxemia (Pa022 50 mmHg) 50 mmHg) 5 5 2,2 2,2 (1,8-2,7)(1,8-2,7)Infiltrado radiológico > 1 loboInfiltrado radiológico > 1 lobo 6 6 3,1 3,1 (1,9-5,1)(1,9-5,1)


Não associadasNão associadas:: TosseTosse Dor pleuríticaDor pleurítica Doença pulmonar crônicaDoença pulmonar crônica TabagismoTabagismo AlcoolismoAlcoolismo PAC préviaPAC prévia RaçaRaça Hipoxemia à admissãoHipoxemia à admissão

Idade:Idade: de 10 anos na média de idade de 10 anos na média de idade 5% na chance de óbito 5% na chance de óbito OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)

VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.

Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118


Pneumonia Severity IndexPneumonia Severity Index

Estudo de Derivação:Estudo de Derivação:1.1. Coorte: dados de 14.199 pacientes internadosCoorte: dados de 14.199 pacientes internados

MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estadosMedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados Regra de Predição do risco de óbito em 30 diasRegra de Predição do risco de óbito em 30 dias Cinco classes de risco Cinco classes de risco

Estudo de Validação IndependenteEstudo de Validação Independente1.1. 38.039 pacientes internados38.039 pacientes internados

Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 HospitaisPensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais

2.2. PORT: PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research TeamPneumonia Patient Outcomes Research Team 2.287 pacientes 2.287 pacientes

1343 internados 1343 internados 944 ambulatoriais944 ambulatoriais

5 instituições médicas5 instituições médicas 1575 pacientes Classes I-III:1575 pacientes Classes I-III:

apenas 7 óbitos: 4 relacionados à PACapenas 7 óbitos: 4 relacionados à PAC

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250


Avaliação da GravidadeAvaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243

• FATORES DEMOGRAFICOSFATORES DEMOGRAFICOSIDADE:IDADE: Homens idade Homens idade (anos)(anos)

Mulheres - 10Mulheres - 10Proc. Asilos Proc. Asilos +10 +10

• COMORBIDADESCOMORBIDADESNEOPLASIANEOPLASIA +30 +30DOENÇA HEPÁTICADOENÇA HEPÁTICA +20 +20ICCICC +10 +10AVC/AITAVC/AIT +10 +10DOENÇA RENALDOENÇA RENAL +10 +10

•EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOAlteração estado mental Alteração estado mental +20+20Freq. Respiratória >30/minFreq. Respiratória >30/min +20+20PA Sist. < 90PA Sist. < 90 +20+20Temp. <35° or >40° CTemp. <35° or >40° C +15+15Pulso Pulso 125/min 125/min +10+10LABORATÓRIO & RXLABORATÓRIO & RX pH < 7.35 pH < 7.35 +30+30Ur > 30mg/dlUr > 30mg/dl +20+20Sodio < 130 mEq/LSodio < 130 mEq/L +20+20Glicose > 250mg/dLGlicose > 250mg/dL +10+10Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10POPO22< 60 mmHg< 60 mmHg +10+10Derrame Pleural Derrame Pleural +10+10

Paciente: Paciente: • > 50 anos?> 50 anos?• Alguma co-morbidade?Alguma co-morbidade?• Alteração Ex. físico/Lab?Alteração Ex. físico/Lab?

NÃONÃO CLASSE ICLASSE I

SIMSIM

CLASSES CLASSES I I-VI I-V


MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE MORTALIDADE OBSERVADA POR CLASSE ESPECÍFICA DE RISCOESPECÍFICA DE RISCO


COMPARAÇÃO DA MORTALIDADE POR CLASSE DE RISCO

COORTES DE DERIVAÇÃO E DE VALIDAÇÃO

CLASSECLASSE

MEDISGROUPSMEDISGROUPS

DERIVAÇÃODERIVAÇÃO

MEDISGROUPSMEDISGROUPS

VALIDAÇÃOVALIDAÇÃOESTUDO PORT DE VALIDAÇÃOESTUDO PORT DE VALIDAÇÃO

INTERNADOSINTERNADOS AMBULATORIAISAMBULATORIAIS TODOSTODOS

n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos n % óbitosn % óbitos


DESFECHOS CLÍNICOSDESFECHOS CLÍNICOSESTUDO PORTESTUDO PORT


DESFECHOSDESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL CLASSES I II III IV V TOTAL p p

AMBULATORIAISAMBULATORIAIS

HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS

No. pacientesNo. pacientes

Hospitalização Hospitalização subsequente (%)subsequente (%)

No. pacientesNo. pacientes

Admissão UTI (%)Admissão UTI (%)

PERMANÊNCIA HOSPITALPERMANÊNCIA HOSPITAL

Média (dias)Média (dias)

3 dias (%)3 dias (%)

4-7 dias (%)4-7 dias (%)

7 dias (%)7 dias (%)


PSI Considerações sobre o local do tratamento

Classe Pontos Mortalidade Classe Pontos Mortalidade ((%) LOCALLOCAL

I - 0.1 AmbulatórioII 70 0.6 AmbulatórioIII 71 - 90 2.8 Amb/InternaçãoIVIV 91 - 130 91 - 130 8.2 8.2 InternaçãoInternaçãoVV > 130> 130 29.2 29.2 InternaçãoInternação

Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243


IMPACTO DO ESTUDO PORTIMPACTO DO ESTUDO PORT

Tratamento ambulatorial para Classes I e IITratamento ambulatorial para Classes I e II

Internação breve para Classe IIIInternação breve para Classe III

Internação habitual para classe IV e IVInternação habitual para classe IV e IV

31% da internação rotineira 31% da internação rotineira

19% internação breve para os internados 19% internação breve para os internados

AmbulatoriaisAmbulatoriais: :

< 1% óbito (n = 3)< 1% óbito (n = 3)

4,3% (n = 18) 4,3% (n = 18) UTI UTI


Diretrizes na prática....Diretrizes na prática....


FATORES FATORES NÃO PREVISTOS PELAS NÃO PREVISTOS PELAS DIRETRIZES PROGNÓSTICASDIRETRIZES PROGNÓSTICAS

* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-morbidadese e envolvimento do médico primáriomorbidadese e envolvimento do médico primário

Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104

n = 166, PSI: n = 166, PSI: I-IIII-III; 43,6% de não-adesão; 71; 43,6% de não-adesão; 71//163 hospitalizados, PS.163 hospitalizados, PS.

Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalizaçãoRazões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização

Co-morbidade ativaCo-morbidade ativa 55%55%

Desejo do médico primário Desejo do médico primário 41%41%

Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSIPneumonia mais grave do que prevista pelo PSI 36%36%

Opção do pacienteOpção do paciente 17%17%

Suporte domiciliar insuficienteSuporte domiciliar insuficiente 16%16%


IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZESCritérios de Gravidade

13,413,2

8,3 7,76,7

7,6

11,0

14,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mortalidade30dias

MortalidadeIntra-Hospitalar

MortalidadeIntra-Hospitalar

Mortalidade30dias

Afiliados Não afiliados

Dean NC. Am J Med 2001;110:451-7

Utah, 65 anos, 1993-1997, n= 50.927 PNM, n = 22.985 pacientes / 28.661 episódios,

Pacientes de médicos filiados a DIRETRIZ LOCAL versus médicos não- afiliados

ANTES DAS DIRETRIZES APÓS AS DIRETRIZES

(Mortalidade 30 dias: OR 0.69; IC 95%: 0.49-0.97)


Benefícios do uso de diretrizes Benefícios do uso de diretrizes DESFECHOS

Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731Mortensen EM et al. Am J Med 2004;117:726-731

PAC hospitalizados, 18 anos,

2 hospitais universitários, n = 420

Texas - 01/01/2000 – 31/12/2001

Mortalidade: 30 dias: 41 (9.8%) 90 dias: 58(13.8%)

OBJETIVO:OBJETIVO:

Avaliar o efeito do tratamento adequado (ATS 2001-IDSA 2000) na taxa de mortalidade em 30 dias

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 10 20 30

Dias

Pro

ba

bil

ida

de

de

s

ob

rev

ivê

nc

ia

Antibiótico-concordante (n = 323)

Antibiótico não-concordante (n = 97)

6.2 %

x

21.7%

p < 0.001


Implementando Diretrizes na Implementando Diretrizes na prática....prática....


Implementação de Diretrizes Decisões críticas

Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755Marrie TJ et al. JAMA 2000;283:749-755

OBJETIVO:

Avaliar se uso de diretriz baseada em decisões críticas melhora a eficiência do tratamento sem comprometer o bem-estar dos pacientes

Randomizado, 19 hospitais universitários e comunitários / Canadá

10 hospitais: estratégia convencional. n = 1027

9 hospitais : implementação da diretriz: critério de admissão (PSI), levofloxacina, diretriz prática. n = 716

N = 1743

Paciente admitido no PS

Diagnóstico de Pneumonia (Rx e sintomas)

ESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSIESCORE DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA – PSI

Avaliação diagnóstica padronizada: escarro / cultura e antibiograma / hemoculturas

PSI 91 pontos?

NÃO SIMDOMICÍLIO INTERNAÇÃO

Levofloxacina500 mg/diaVo - 10 dias

Levofloxacina 500 mg/dia - EV1ª. dose dentro de 4 horas no PS

Critérios para via oral – últimas 16 horas

Critérios para ALTA +

Levofloxacina para 10 dias no total


Impacto de DiretrizesImpacto de Diretrizes


Qu

esti

on

ário

S

F-3

6 S

um

ário

25

30

35

40

45

50

55

Basal 2ª. Semana 6ª. Semana População Geral

55 – 74 anos

Algoritmo

Convencional

População Geral

p = ns

Qualidade de Vida

Pac

ien

tes,

%

0

5

10

15

20

25

30

Admis

são U

TI

Algoritmo

n = 9

Convencional

n = 10

Morta

lidad

e

Readm

issã

o

Complic

ações

Qualquer

ef.

adve

rso

p = nsEfeitos adversos


Hospitais Hospitais Hospitais Hospitais Valor - Valor - pp

da Diretriz da Diretriz convencionaisconvencionais

Admissões Hospitalares (%) PSI I – III 31 49 0.01 PSI IV – V 87 88 0.70

Absoluta 53 63 0.11

PSI (média) 103 94 0.05

Permanência (dias) 5.0 6.7 0.01

Dias ATB EV 4.6 6.3 0.01

Monoterapia (%) 64 27 0.001

Leitos-dia ( dias) 4.4 6.1 0.04

Admissões e recursos hospitalares



Impacto de Diretrizes Impacto de Diretrizes Admissões e recursos hospitalares

Estudo n Redução (%) Valor p hospitalização

Atlas et alAtlas et al 166/147166/147 58 x 58 x 43 0.01 0.01

Suchyta et alSuchyta et al 264/199264/199 14 x 14 x 6 0.01 0.01

Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350Atlas et al. Arch Int Med 1998;158:1350

Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306Suchyta et al. Am J Med 2001;110:306


CRITÉRIO BRITÂNICOCRITÉRIO BRITÂNICO (BTS modificado)(BTS modificado)

Neil 1996; Neil 1996; BTS 2001BTS 2001

--CConfusão mental onfusão mental

- - UUréia > 19,6réia > 19,6mg/dLmg/dL

- - RRR R 30 / min 30 / min

- - BBP: PAS < 90P: PAS < 90 PAD PAD 60 mmHg 60 mmHg

NÃO

Um

critério

Dois ou + presentes

Fatores pré-existentes:

• Idade 50 a

• Doença crônica ?

NÃOTratamento ambulatorial

Fatores adicionais:

• Pa02 < 60

• Sa02 < 92%

• Rx: bilateral/multilobar

Julgamento clínico

Tratamento Tratamento Hospitalar Hospitalar

PAC não-gravePAC não-grave

Tratamento Hospitalar PAC grave

SIM


BTS modificado versus CURB-65BTS modificado versus CURB-65

0.00 0.20 0.800.40 0.60

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

BTSm:BTSm:

CURB-65: CURB-65:

1 - especificidade1 - especificidade

sens

ibili

dade

sens

ibili

dade

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

1.00

1.00

Reino Unido. N.Zelândia Holanda

2 anos

Estudos:

• Derivação

- n= 718

• Validação

- n = 214

MORTALIDADE 30 DIAS


BTS modificado versus CURB-65BTS modificado versus CURB-65


Reino Unido. N.Zelândia Holanda

2 anos

Estudos:

• Derivação

- n= 718

• Validação

- n = 214

0,7 2,1

9,2

14,5

40

57

0

10

20

30

40

50

60

%

0 1 2 3 4 5

No. de critérios

MORTALIDADE EM 30 DIAS


Dois ou mais:Dois ou mais:

S = 74% (IC 95% 68-80) S = 74% (IC 95% 68-80)

E = 73% (IC 95% 67 – 79)E = 73% (IC 95% 67 – 79)


• Confusão Mentalonfusão Mental

• Uréia > 20 mg/dLréia > 20 mg/dL

• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min

• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:

– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg

• Idade Idade 65 anos anos

0 ou 10 ou 1 22 3 ou +3 ou +ESCOREESCORE

GRUPO 1

Mortalidade: Mortalidade:

1.5 %

(n = 324 / 5 óbitos)(n = 324 / 5 óbitos)

GRUPO 2

Mortalidade intermediária: Mortalidade intermediária:

9.2 %

(n = 184 / 17 óbitos)(n = 184 / 17 óbitos)

GRUPO 3

Mortalidade alta: Mortalidade alta:

22 %

(n = 210 / 47 óbitos)(n = 210 / 47 óbitos)

TRATAMENTO

AMBULATORIAL

CONSIDERAR

TRATAMENTO SUPERVISIONADO

• Internação breveInternação breve

• Ambulatorial supervisionadoAmbulatorial supervisionado

CONSIDERAR

PAC GRAVE

• UTI = CURP-65 4 ou 5UTI = CURP-65 4 ou 5

CURB - 65HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA



• Confusão Mentalonfusão Mental

• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min

• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:

– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg

• Idade Idade 65 anos anos

00 11 ouou 22 3 ou 43 ou 4ESCOREESCORE

GRUPO 1

Mortalidade Mortalidade BAIXABAIXA: :

1.2 %

(n = 167 / 2 óbitos)(n = 167 / 2 óbitos)

GRUPO 2

Mortalidade Mortalidade INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA: :

8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)(n = 455 / 37 óbitos)

GRUPO 3

Mortalidade Mortalidade ALTAALTA: :

31 %

(n = 96 / 30 óbitos)(n = 96 / 30 óbitos)

TRATAMENTO

AMBULATORIAL

AVALIAÇÃO

NO

HOSPITAL

HOSPITALIZAÇÃO

URGENTE

CRB - 65UNIDADES DE

ATENÇÃO PRIMÁRIA

CONSULTÓRIOS


RECOMENDAÇÕES DA SBPTRECOMENDAÇÕES DA SBPTFATORES PROGNÓSTICOS ADVERSOS

• Idade > 65 anosIdade > 65 anos

• Confusão mental recenteConfusão mental recente

• Uréia > 50 mg/dLUréia > 50 mg/dL

• Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30 irpm 30 irpm

• PAS < 90 e/ou PAD PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 ≤ 60 mmHgmmHg

• Co-morbidades descompensadasCo-morbidades descompensadas

• Saturação periférica Saturação periférica ≤ 90% recente≤ 90% recente

• Alteração radiológica multilobar / bilateralAlteração radiológica multilobar / bilateral

• Fatores psicossociais / socioeconômicosFatores psicossociais / socioeconômicos

• Impossibilidade de uso da via oralImpossibilidade de uso da via oral

JULGAMENTO CLÍNICOJULGAMENTO CLÍNICO

CURP-65CURP-65

COXCOX

PSOPSO

TRATAMENTO TRATAMENTO INTERNADOINTERNADO

TRATAMENTOTRATAMENTO

AMBULATORIALAMBULATORIAL

DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)4)


O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?

ATS ORIGINAL ( 1993)ATS ORIGINAL ( 1993) Frequência respiratória > 30/minuto Pa02/Fi02 < 250 Envolvimento radiológico bilateral Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar) PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg Necessidade de ventilação mecânica Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração

clínica Necessidade de vasopresssores > 4h Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com

insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise.

S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = 9999

Ewig, 1998Ewig, 1998


Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:110281998;158:11028

ATS MODIFICADOATS MODIFICADO

CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Presença de choque sépticoPresença de choque séptico

CRITÉRIOS MENORES Pressão arterial sistólica < 90 mmHgPressão arterial sistólica < 90 mmHg Envolvimento radiológico multilobarEnvolvimento radiológico multilobar PaO2/FiOPaO2/FiO22 < 250 < 250

• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. menos um critério maior.

S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95%

PAC GRAVEPAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo IINecessidade de cuidado intensivo II


PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III

CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares― Confusão/desorientação Confusão/desorientação ― Uréia Uréia 20 mg/dL 20 mg/dL― Leucopenia: < 4.000 cél/mmLeucopenia: < 4.000 cél/mm33

― Plaquetopenia < 100.000/mmPlaquetopenia < 100.000/mm33

― Hipotermia < 36º. CHipotermia < 36º. C― Hipotensão: ressuscitação hídrica Hipotensão: ressuscitação hídrica

agressivaagressiva

ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72

CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica Ventilação mecânica

invasivainvasiva― Choque séptico: Choque séptico:

Com uso de Com uso de vasopressoresvasopressores

OUTROSOUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose lactato / Cirrose

AspleniaAsplenia

3 critérios


n = 696n = 696 116 admitidos UTI116 admitidos UTI

PAC hospitalizadosPAC hospitalizados 06/1998 >> 05/200106/1998 >> 05/2001 CoorteCoorte

POTENCIAL PREDITIVO DO CURBPOTENCIAL PREDITIVO DO CURB

Categorias 00 1 1 2 2 1+2 3 1+2 3 4 4 3+43+4

Admissão UTIAdmissão UTI 7/229 (3)7/229 (3) 11/231 (19)11/231 (19) 24/91 (26) 24/91 (26) 68/332 (21) 20/33 (61) 3/8 (38) 68/332 (21) 20/33 (61) 3/8 (38) 23/41 (56)23/41 (56)

MortalidadeMortalidade 3/229 (1)3/229 (1) 17/231 (7) 7/91 (8)17/231 (7) 7/91 (8) 24/332 (8) 13/33 (39) 1/8 (13) 14/41 (34) 24/332 (8) 13/33 (39) 1/8 (13) 14/41 (34)

Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427

CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidadeValidação de índices de gravidade


Ewig S et al.Thorax 2004;59:421-427

Sen

sib

ilid

ade

0.0

0.25

0.5

0.75

1.0PSI

1 - especificidade

0.0 0.25 0.5 0.75 1.0

AUC = 0.607

SEM = 0.031

IC 95% = 0.607; 0.727

Sen

sib

ilid

ade

0.0

0.25

0.5

0.75

1.0 CURB

1 - especificidade

0.0 0.25 0.5 0.75 1.0

AUC = 0.732

SEM = 0.028

IC 95% = 0.676; 0.787

CURB-65 x PSIValidação de índices de gravidadeValidação de índices de gravidade


CURB-65, CRB-65 x PSIMortalidade em 30 diasMortalidade em 30 dias

CoorteCoorte ≥≥ 18 anos18 anos Mar/2000 – Fev/2004Mar/2000 – Fev/2004 Admitidos do PSAdmitidos do PS Galdakao, EspanhaGaldakao, Espanha 400 leitos400 leitos POP = 300.000POP = 300.000 n = 1.776n = 1.776

1.100 (61.9) 1.100 (61.9) hospitalizadoshospitalizados

676 (38.1) ambulatoriais676 (38.1) ambulatoriais Perda dados: 52 (<1%)Perda dados: 52 (<1%) 61.8 61.8 ± 20.5 anos± 20.5 anos ≥ ≥ 65 anos: 973 (54.8)65 anos: 973 (54.8)

0.00 0.25 1.000.50 0.75

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00 PSI:PSI:

0.8880.888

CURB-65:

0.870

CRB-65:

0.864

1 - especificidade1 - especificidade

sens

ibili

dade

sens

ibili

dade

Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151-7


Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157Capelastegui et al. Eur Respir J 2006;27:151-157

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalidade30 dias

VentilaçãoMecânica

AdmissãoHospitalar

0 1 2 3 4 5ESCORES:ESCORES:

CURB-65 CRB-65CURB-65 CRB-65


p < 0.001p < 0.001

p < 0.001p < 0.001

p < 0.001p < 0.001

p < 0.001p < 0.001


CURB-65, CRB-65 x PSIOutros desfechos


CURB-65 versus PSI

CURB-65 CLASSES PSI p-valor

I - III IV - V Total

Pacientes Pacientes óbito %óbito % Pacientes óbito %Pacientes óbito % Pacientes Pacientes óbito %óbito %

0 – 10 – 1 929929 0.20.2 7777 2.62.6 10061006 0.40.4 < < 0.010.01

22 194194 2.62.6 280280 11.111.1 474474 7.67.6 < < 0.0010.001

> 2> 2 2222 4.64.6 274274 28.528.5 296296 26.726.70.010.01

TOTALTOTAL 11451145 0.70.7 631631 17.617.6 17761776 6.76.7 < < 0.0010.001

Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151


CONCLUSÕES

Uso de critérios de gravidade: Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de

tratamento ambulatorial Reduz custos e recursos adicionais de assistência Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia

semelhante ao PSI Identificação de pacientes de baixo risco Identificação de pacientes de baixo risco Predição UTI Predição UTI / Ventilação mecânica/ Ventilação mecânica

A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco (PSI I-III CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos sistemas de avaliação:

Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficienteprevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente

critérios de gravidade de pac no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica

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