cpap and noninvasive ventilation

5/11/2018 CPAP and Noninvasive Ventilation - slidepdf.com

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CPAP e ventilação não invasiva(Continuous positive pressure and

noninvasive ventilation)

Apresentação; Carlos Alberto Moreno ZaconetaClin Perinatol 2007;354:73-92www.paulomargotto.com.br



Qual a melhor maneira de tratar um RN querequer suporte ventilatório?

Como minimizar os danos do tratamento na viaaérea e pulmões?



Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34 semanas,mais de 2000gramas...e faleceu de DMH!

As primeiras tentativas de ventilação em prematurosforam desajeitadas, a falta de equipamentosadequados dificultava muito.Equipamentos de adultos eram adaptados...

Para se fornecer PEEP, se submergia a mangueiraexalatória do aparelho de adultos em um recipientecom água.



Nem imaginavam que décadas mais tarde Gregorypostularia o CPAP com selo de água.

O grupo de Gregory não criou este sistema achandoque fosse melhor, simplesmente naquele tempo não

havia outra maneira de se gerar CPAP tão facilmenteem recém-nascidos (RN).



Não era fácil oferecer CPAP sem intubar.

Foram tentadas máscaras fixadas com elástico ao redor do

crânio, mas precisavam ficar muito apertadas para selar bem eacabavam por lesar o RN.

Kattwinkel propus em 1973 o uso de prongas nasais.

Quase simultaneamente apareceram ventiladores neonatais devárias marcas e modelos.

Zaconeta CEBRAN



Os neonatologistas ficaram fascinados com essesnovos ³ brinquedos´ pois de fato esses ventiladoressalvaram muitas vidas... Contudo, negligenciaram oCPAP.

Depois, surgiram dúvidas a respeito de qual era omelhor manuseio dos prematuros em ventilação.

Aparecera ³números mágicos´

± Intubar todos os menores de x gramas ± Não extubar abaixo de y gramas

± Não usar PEEP maior que z...

Zaconeta CEBRAN



O aparecimento de ventiladores de alta frequencia nadécada de 80 adicionou mais complexidade à

ventilação neonatal e mais novas máquinas para onosso ³arsenal´.

UTINS construídas há 15 ou 20 anos mal conseguemacomodar os aparelhos necessários para cada leito.

Zaconeta CEBRAN



A era da VM (ventilação mecânica) invasiva comomelhor e única resposta para o RN com problemasrespiratórios chega ao fim.Conhecimentos a respeito da fragilidade pulmonar, a

cascata ativada com o volutrauma, barotrauma,atelectrauma e biotrauma...Aparelhos modernos permitem sincronizar a respiraçãoe medir o volume corrente...

Ao mesmo tempo há renovado interesse em métodosque possibilitem a não intubação como medidaprotetora do pulmão.

Zaconeta CEBRAN



Usado quando o alvéolo tende ao colapso ou estácheio de líquido.

± DMH, TTRN, SAM,ICC, hemorragia pulmonar,ocomplacência torácica, etc.

Usado na apnéia da prematuridade, laringomalácia etraqueomalácia.

Zaconeta CEBRAN

CPAP



Existem muitos métodos de se aplicar CPAP e issodificulta as comparações. ± Fluxo contínuo

No ventilador

No selo de água ± Fluxo variável

± { tipos de prongas. Simples

Bi-nasais

Curtas ou compridas

TOT posicionado na faringe

Zaconeta CEBRAN



Metanálise da Cochrane de 2003 e 2005 não acharamevidencias suficientes para o uso profilático de CPAPnasal.

Por outro lado, os estudos anteriores a 1990, sem

corticóide antenatal e sem surfactante não se aplicamà atual população de prematuros.

Os critérios de intubação, de extubação e denecessidade de surfactante varia de centro paracentro. Isso dificulta os trabalhos com CPAP nasal.

Zaconeta CEBRAN



So & Col: estudo aleatório com 50 RN <1500 gr. HOOD vsCPAP pós extubação: o grupo CPAP teve maior sucesso naextubação.

Higgins & col confirmaram estes resultados para RN <1000 gr.

Robertson & Hamilton compararam IFD com HOOD em 58 RN

de 1000 gr é não acharam diferença no sucesso daextubação. Contudo 100% tinha recebido surfactante

Zaconeta CEBRAN



Davis & col compararam 92 RN entre 600-1250 gr paraCPAP vs HOOD: 66% de sucesso no CPAP contra40% no grupo HOOD.

A revisão da Cochrane 2003 concluiu que o CPAP éferramenta útil na prevenção do insucesso na

extubação.

Zaconeta CEBRAN



Os aparelhos de fluxo intermitente não mostraram ser melhores ou piores que os de fluxo contínuo.Mazzella demonstrou menor necessidade de o2 no IFDvs CPAP de selo de água mas o grupo era pequeno e

o CPAP fornecido com pronga hipo faringea simples.Davis & col compararam as prongas simples com as bi-nasais em 87 RN <1000gr. Sucesso na extubação:

43% vs 76%.O CPAP com selo de água é utilizado no centro commenor DBP!

Zaconeta CEBRAN



Os benefícios - prejuízos do selo de água sãodiscutíveis.

Zaconeta CEBRAN



qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclorespiratório sem a presença de TET (tubo endotraqueal)

NV (ventilação nasal), NIMV e (SNIMV (ventilação nasal sincronizadamandatória intermitente), NPSIMV ( ventilação nasofaringeanasincronizada mandatória intermitente), NPPV (ventilação por pressãopositiva não invasiva) e Bi Level CPAP (BiPAP). Estes termos sãoconfusos e quase que sinônimos. Todos indicam ventilação não invasivavia nasal.

Tem as vantagens do CPAP (*) e mais o beneficio de ciclos de pressãopositiva.

Propicia volumes correntes maiores, qo trabalho respiratório eprovavelmente q a PCO2.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (V NI)



O o da pressão transpulmonar durante os picosinspiratórios pode recrutar áreas atelectásicasterminais.

A PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI q as

dessaturações e a bradicardia.A VNI não sincronizada pode ser realizada comqualquer aparelho a { da sincronizada.

Os sensores podem ser de superfície corporal ou defluxo de ar. Ambos apresentam dificuldades.

Zaconeta CEBRAN



O conceito de Bi Level CPAP é confuso. Pode ser usado com o plateau > 1 segundo e PI menor que ashabituais.

São necessários mais estudos para avaliar os

benefícios do Bipap.Parece que a VNI sincronizada é mais eficiente que oCPAP convencional no sucesso de extubação (3

trabalhos).Ainda não está claro se a VNI é mais eficiente que oCPAP convencional na prevenção das apnéias.

Zaconeta CEBRAN



Inicia com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg;

FR 15pm

Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8cmH2O)

Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O.

Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores paraprevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias.

Zaconeta CEBRAN

USANDO AV NI



Contudo, vale a pena lembrar que o único beneficiocomprovado da VNI sincronizada é o sucesso naextubação de recém-nascido de muito baixo peso

As complicações da VNI parecem ser apenas as do

CPAP nasal.

Zaconeta CEBRAN



CPAP na sala de parto: faz maior sentido.

CPAP e surfactante: qual primeiro?

É necessário mesmo sincronizar a VNI?VNI como suporte inicial na doença da membranahialina

VNI na apnéia da prematuridade: perspectivainteressante

Zaconeta CEBRAN

ASPECTOS AINDA NÃO RESOLVIDOS



Referências do artigo:

[1] Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., et al: Treatment of the idiopathic respiratory-distresssyndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 284. (24): 1333-1340.1971; Citation[2] Kattwinkel J., Fleming D., Cha C.C., et al: A device for administration of continuous positive airwaypressure by the nasal route. P ediatrics 52. 131-134.1973; Citation[3] Miller M.J., DiFiore J.M., Strohl K.P., et al: Effects of nasal CPAP on supraglottic and totalpulmonary resistance in preterm infants. J Appl Phy siol 68. (1): 141-146.1990; Abstract[4] Benveniste D., Berg O., Pedersen J.E.P.: A technique for delivery of continuous positive airwaypressure to the neonate. J P ediatr 88. (6): 1015-1019.1976; Citation[5] Moa G., Nilsson K., Zetterstrom H., et al: A new device for administration of nasal continuouspositive airway pressure in the newborn: an experimental study. C rit C are Med 16. 1238-1242.1988; Abstract[6] Klausner J.F., Lee A.Y., Hutchison A.A.: Decreased imposed work with a new nasal continuouspositive airway pressure device. P ediatr Pulmonol 22. 188-194.1996; Abstract

[7] DePaoli A.G., Davis P.G., Faber B., et al: Devices and pressure sources for administration of nasalcontinuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. C oc hrane Database Sy st Rev 3. 2002;CD002977[8] Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G.: Prophylactic nasal continuous positiveairways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. C oc hrane DatabaseSy st Rev 3. 2005;CD001243[9] O'Donnell C., Davis P., Morley C.: Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborninfants at birth. C oc hrane Database Sy st Rev 3. 2003;CD004341[10] Ho J.J., Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., et al: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. C oc hrane Database Sy st Rev 2. 2002;CD002271



[11] Ho J.J., Henderson-Smart D.J., Davis P.G.: Early versus delayed initiation of continuous distending pressurefor respiratory distress syndrome in preterm infants. C oc hrane Database Sy st Rev 2. 2002;CD002975[12] Krouskop R.W., Brown E.G., Sweet A.Y.: The early use of continuous positive airway pressure in the treatmentof idiopathic respiratory distress syndrome. J P ediatr 87. (2): 263-267.1975; Abstract[13] Han V.K.M., Beverley D.W., Clarson C., et al: Randomized controlled trial of very early continuous distendingpressure in the management of preterm infants. Earl y H um Dev 15. 21-32.1987; Abstract[14] Verder H., Robertson B., Greisen G., et al: Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure

for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 331. 1051-1055.1994; Abstract[15] Sandri F., Ancora G., Lanzoni A., et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomized controlled clinical trial. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 89. F394-F398.2004; Abstract[16] Jonsson B., Katz-Salamon M., Faxelius G.: Neonatal care of very-low-birth weight infants in special-care unitsand neonatal intensive-care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanicalventilation: gains and losses. Acta P aediatr Su ppl 419. 4-10.1997; Abstract[17] Lindner W., Vofsbeck S., Hummler H., et al: Delivery room management of extremely low birth weight infants:spontaneous breathing or intubation?. P ediatrics 103. (5): 961-967.1999; Abstract[18] Gitterman M.K., Fusch C., Gitterman A.R.: Early nasal continuous positive airway pressure treatment reducesthe need for intubation in very low birth weight infants. E ur J P ediatr 156. 384-388.1997; Abstract[19] Annibale D.J., Hulsey T.C., Engstrom P.C., et al: Randomized, controlled trial of nasopharyngeal continuouspositive airway pressure in the extubation of very low birth weight infants. J P ediatr 124. 455-460.1994;[20] So B.H., Tamura M., Mishina J., et al: Application of nasal continuous positive airway pressure to earlyextubation in very low birthweight infants. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 72. F191-F193.1995; Abstract



[21] Higgins R.D., Richter S.E., Davis J.M.: Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low birth weight neonates. P ediatrics 88. (5): 999-1003.1991; Abstract[22] Robertson N.J., Hamilton P.A.: Randomised trial of elective continuous positive airway pressure (CPAP)compared with rescue CPAP after extubation. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 79. F58-F60.1998; Abstract[23] Davis P., Jankov R., Doyle L., et al: Randomised, controlled trial of nasal continuous positive airwaypressure in the extubation of infants weighing 600-1250g. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 79. F54-F57.1998; Abstract[24] Davis P.G., Henderson-Smart D.J.: Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. C oc hrane Database Sy st Rev 2. 2003;CD000143[25] Courtney S.E., Aghai Z.H., Saslow J.G., et al: Changes in lung volume and work of breathing: acomparison of two variable-flow nasal continuous positive airway pressure devices in very low birth weightinfants. P ediatr Pulmonol 36. 248-252.2003; Abstract[26] Pandit P.B., Courtney S.E., Pyon K.H., et al: Work of breathing during constant- and variable-flow nasalcontinuous positive airway pressure in preterm neonates. P ediatrics 108. (3): 682-685.2001; Abstract[27] Courtney S.E., Pyon K.H., Saslow J.G., et al: Lung recruitment and breathing pattern during variableversus continuous flow nasal continuous positive airway pressure in premature infants: an evaluation of threedevices. P ediatrics 107. (2): 304-308.2001; Abstract[28] Stefanescu B.M., Murphy W.P., Hansell B.J., et al: A randomized, controlled trial comparing two differentcontinuous positive airway pressure systems for the successful extubation of extremely low birth weightinfants. P ediatrics 112. (5): 1031-1038.2003; Abstract[29] Mazzella M., Bellini C., Calevo M.G., et al: A randomized control study comparing the Infant Flow Driver with nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 85. F86-F90.2001; Abstract[30] Davis P., Davies M., Faber B.: A randomized controlled trial of two methods of delivering nasal continuouspositive airway pressure after extubation to infants weighing less than 1000 g: binasal (Hudson) versus singlenasal prongs. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 85. (2): F82-F85.2001; Abstract



[31] De Paoli A.G., Morley C.J., Davis P.G.: In vitro comparison of nasal continuous positive airwaypressure devices for neonates. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 86. F42-F45.2002; Abstract[32] Avery M.E., Tooley W.H., Keller J.B., et al: Is chronic lung disease in low-birth-weight infantspreventable? A survey of eight centers. P ediatrics 79. 26-30.1987; Abstract[33] Christensen E.F., Jensen R.H., Schonemann N.K., et al: Flow-dependent properties of positiveexpiratory pressure devices. Monaldi Arc h C hest Dis 50. (2): 150-153.1995; Abstract[34] Pillow J.J., Travadi J.N., Bubble C.P.A.P.: Is the noise important? An in vitro study. P ediatr Res 57. 826-830.2005; Abstract[35] Morley C.J., Lau R., De Paoli A., et al: Nasal continuous positive airway pressure: does bubblingimprove gas exchange?. Arc h Dis C hild Fetal Neonatal Ed 90. F343-F344.2005; Abstract[36] Liptsen E., Aghai Z.H., Pyon K.H., et al: Work of breathing during nasal continuous positiveairway pressure in preterm infants: a comparison of bubble vs variable-flow devices. J P erinatol 25. 453-458.2005;[37] Locke R.C., Wolfson M.R., Shaffer T.H.: Inadvertent administration of positive end-distendingpressure during nasal cannula flow. P ediatrics 91. (1): 135-138.1993; Abstract[38] Sreenan C., Lemke R.P., Hudson-Mason A., et al: High-flow nasal cannulae in the managementof apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airwaypressure. P ediatrics 107. (5): 1081-1083.2001; Abstract[39] Finer N.N.: Nasal cannula use in the preterm infant: oxygen or pressure?. P ediatrics 116. (5):1216-1217.2005; Citation[40] Chang G.Y., Cox C.C., Shaffer T.H.: Nasal cannula, CPAP and vapotherm: effect of flow on

temperature, humidity, pressure and resistance. P AS 57. 1231.2005



[41] American Association of Respiratory Care : AARC clinical practice guideline: selection of an oxygen deliverydevice for neonatal and pediatric patients ± 2002 revision & update. Respir C are 47. 707-716.2002; Citation[42] Migliori C., Motta M., Angeli A., et al: Nasal bilevel vs. continuous positive airway pressure in preterminfants. P ediatr Pulmonol 40. 426-430.2005; Abstract[43] Moretti C., Gizzi C., Papoff P., et al: Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressureventilation (nSIPPV) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) after extubation in very low birth weightinfants. Earl y H um Dev 56. 167-177.1999; Abstract

[44] Kiciman N.M., Andreasson B., Bernstein G., et al: Thoracoabdominal motion in newborns during ventilationdelivered by endotracheal tube or nasal prongs. P ediatr Pulmonol 25. 175-181.1998; Abstract[45] Pape K.E., Armstrong D.L., Fitzhardinge P.M.: Central nervous system pathology associated with maskventilation in the very low birth weight infant: a new etiology for intracerebellar hemorrhages. P ediatrics 58. 473-483.1976; Abstract[46] Padman R., Lawless S.T., Kettrick R.G.: Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support inpediatric practice. C rit C are Med 26. 169-173.1998; Full Text[47] Migliori C., Cavazza A., Motta M., et al: Early use of nasal-BiPAP in two infants with congenital centralhypoventilation syndrome. Acta P aediatr 92. 823-826.2003; Abstract[48] Barrington K.J., Bull D., Finer N.N.: Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilationcompared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weightinfants. P ediatrics 107. 638-641.2001; Abstract[49] Davis P.G., Lemyre B., de Paoli A.G.: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasalcontinuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. C oc hrane Database Sy st Rev 3. 2001;CD003212[50] Ryan C.A., Finer N.N., Peters K.L.: Nasal intermittent positive-pressure ventilation offers no advantages over nasal continuous positive airway pressure in apnea of prematurity. Am J Dis C hild 143. (10): 1196-

1198.1989; Abstract



(51)Lin C.H., Wang S.T., Lin Y.J., et al: Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. P ediatr Pulmonol 26. (5): 349-353.1998; Abstract[52] Naik A.S., Kallapur S.G., Bachurski C.J., et al: Effects of ventilation with different positive end-expiratory pressures on cytokineexpression in the preterm lamb lung. Am J Respir C rit C are Med 164. 494-498.2001; Abstract[53] Mulrooney N., Champion Z., Moss T.J.M., et al: Surfactant and physiologic responses of preterm lambs to continuous positiveairway pressure. Am J Respir C rit C are Med 171. 488-493.2005; Abstract[54] Thomson M.A., Yoder B.A., Winter V.T., et al: Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positiveairway pressure. Am J Respir C rit C are Med 169. 1054-1062.2004; Abstract

[55] Finer N.N., Carlo W.A., Duara S., et al: Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure inextremely low birth weight infants: a feasibility trial. P ediatrics 114. 651-665.2004; Abstract[56] Aghai Z.H., Saslow J.G., Nakhla T., et al: Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreaseswork of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal continuous positiveairway pressure (NCPAP). P ediatr Pulmonol 41. 875-881.2006; Abstract[57] Santin R., Brodsky N., Bhandari V.A.: A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive airwaypressure (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants 28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS). J P erinatol 24. 487-493.2004; Abstract[58] Yong S.-C., Chen S.-J., Boo N.-Y.: Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask duringcontinuous positive airway pressure treatment in very low birthweight infants: a randomised control study. Arc h Dis C hild Fetal

Neonatal Ed 90. F480-F483.2005; Abstract[59] Garland J.S., Nelson D.B., Rice T., et al: Increased risk of gastrointestinal perforations in neonates mechanically ventilated witheither face mask or nasal prongs. P ediatrics 76. 406-410.1985; Abstract[60] Kregenow D.A., Rubenfeld G.D., Hudson L.D., et al: Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. C rit C areMed 34. 1-7.2006; Full Text[61] Gressens P., Rogido M., Paindaveine B., et al: The impact of neonatal intensive care practices on the developing brain. J P ediatr 140. 646-653.2002; Full Text[62] Tin W., Wariyar U.: Giving small babies oxygen: 50 years of uncertainty. Semin Neonatol 7. 361-367.2002; Abstract



Consultem também:

TESE DE MESTRADO (Universidade de

Brasília): Avaliação in vitro de dois aparelhos

para CPAP nasal de uso neonatal

Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta



CPAP no ano de 2006: Indicação e

atualização

Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizadopor Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto



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