cp ischemica

Download CP Ischemica

Post on 06-Oct-2015

25 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CP Ischemica

TRANSCRIPT

  • CARDIOPATIA ISCHEMIC

  • Date generaleCardiopatia ischemic (CPI) se definete ca o suferin acut, subacut sau cronic a cordului (ndeosebi a miocardului) determinat de reducerea semnificativ a fluxului coronarian Cauza principal a CPI o constituie ateroscleroza coronarian (95-98% din cazuri) - restul etiologiilor (anomalii congenitale ale arterelor coronare, arterite coronariene n cadrul unor vasculite sistemice, puni musculare miocardice .a.)Primele descrieri sugestive de suferin coronarian (infarct miocardic acut) au aprut nc n papirusurile egiptene atrgnd atenia asupra gravitii bolii

  • Prevalena cardiopatiei ischemice (SUA)

    Prevalena(%)

    713Vrsta (ani)

    581611221440-4950-5960-6970-79

  • Evoluia recent a bolilor CV (SUA)

  • Factori de risc pentru CI (1)Neinfluenabili:factorii individuali intrinseci (vrst, sex, ras, AHC, defecte sau anomalii genetice specifice) factorii de mediu fizic i socio-economicCert corectabili: anomaliile metabolice (lipidice, glucidice .a.)hipertensiunea arterialmodul de via (fumat, sedentarism, obezitate, tip de alimentaie, consum de etanol)Posibil corectabili sau modificabili: inflamaia/infecia cronic unele anomalii genetice punctiforme

  • Factori lipidici de risc pozitiv Colesterol seric total > 190 mg/dL LDL-C > 130 mg/dL (> 3,4 mmol/L)VLDL-C > 30 mg/dL HDL-C < 35 mg/dL (< 0,9 mmol/L)Hipertrigliceridemie (> 175 mg/dL)Raport colesterol total/HDL-C > 5Niveluri serice crescute de :LDL oxidate LDL mici i denseLp(a)apolipoprotein B

  • Corelaia CT plasmatic - risc coronarian

  • Factori lipidici de risc negativHDL-C > 60 (> 1,7 mmol/L)Niveluri sanguine crescute de apolipoprotein A-I (prezent predominant n HDL-C) Raport apoB/apoA-I < 0,85 (probabil cel mai bun factor predictiv de risc negativ)

  • Ponderea anomaliilor lipidice standard

  • Factori non-lipidici de risc pozitiv FumatHipertensiune arterialAlterri ale metabolismului glucidic (DZ, intoleran la glucoz, hiperinsulinemie, rezisten la insulin) Obezitate (BMI > 30)Sedentarism Niveluri serice crescute de: fibrinogen (> 350 mg/dL), PAI-1, homocist(e)in (> 12,0 mg/dL + niveluri serice sczute de B6, B12 i ac. folic), factor VII Deficit de estrogeni (?)Consum excesiv de etanol

  • Importana numrului de factori de risc

  • Importana IMC n patologie

  • Corelaia consum de etanol - folat

  • Cauze de hiperhomocist(e)inemieInscute (defecte ale metabolizrii homocisteinei):anomalii de transsulfurare (deficitul de cistationin-b-sintaz)anomalii ale remetilrii (deficite de: transport de B12, sintez de coenzim B12, metionin-sintaz sau 5,10-MTHF reductaz) Ctigate: boli diverse (insuficien renal cronic, leucemie acut limfoblastic, psoriazis) hipovitaminoze (B12, ac. folic, B6)terapii medicamentoase cronice (cu metotrexat, carbamazepin, combinaia colestipol-niacin, diuretice)

  • Cardiopatie ischemicdureroasnedureroasAPIMAsilenioas - episodic - permanentcu alte manifestri - aritmii cardiace - ICstabilinstabilnon-QQTipuri de cardiopatie ischemic

  • Cardiopatia ischemic - Spectru clinic

    IMA QIMA non-QAPI TnT -API TnT +AP stabilIVIIIIIICCSCRPTnTCK-MBSeveritateNencadrate: AP spontan (incl. var. Prinzmetal), sindromul X, CIND

  • DD al durerii toracice (1)Boli cardiovasculare non-ischemice:disecia de aort pericardita acutBoli pleuro-pulmonare: infarctul - trombembolismul pulmonar acut afeciuni pleurale acute (pleurit, pleurezie)pneumonia pneumotoraxulBoli gastro-intestinale: afeciuni esofagiene (esofagit, spasm, reflux) boli biliare (colic, colecistit, colangit, litiaz)ulcer gastro-duodenalpancreatit

  • DD al durerii toracice (2)Afeciuni ale peretelui toracic:costocondrite, fibrozite traumatisme, fracturi, fisuri costaleartrita sterno-clavicularnevralgia intercostalmetastaze osoase sau invazii neoplazice herpes - zoster toracic (nainte de erupie)Boli psihice: afeciuni cu anxietate (anxietatea primar, atacul de panic, sindromul de hiperventilaie) boli afective (e.g. depresia)boli somatiforme - psihosomatice alterri ale gndirii (e.g. idei de fixaie negativ)

  • Frecvena cauzelor de durere toracicMusculo-scheletice36%Gastro-intestinale19%Cardiace16%*angin pectoral10,5% IMA sau angin instabil 1,6%sindroame post-poliomielitaltele 3,8%Psihiatrice 8%Pulmonare 5%Altele sau necunoscute16%

    * La vrstnici - pn la 50%

  • Angina pectoral (AP)Descriere iniial: Wiliam Heberden 1772Mecanism: scdere pasager a furnizrii de oxigen ctre miocard, fie din cauza imposibilitii asigurrii nevoilor crescute la efort (sau echivalente de efort: emoii, stres mental, perioada post-prandial, febr, expunere la frig, hipertiroidie) n prezena uneia sau mai multor stenoze coronariene semnificative fixe, fie din cauza unei reduceri acute de calibru vascular coronarian (spasm); deseori, scderea aportului de oxigen rezult prin combinaii variabile ntre cele dou fenomene Explicaia durerii: iritarea mecanoreceptorilor i a unor chemoreceptori din miocard

  • Combinaia stenoz - spasm coronarian

    Grad de stenoz fix(%)Grad de stenoz dinamic (spasm)(%)Intensitateasolicitrii(efort fizic .a.)AP spontanAP de efort(i echivalente)AP instabil

  • Angina pectoral (AP) - Terminologie (1)AP stabil: dureri stenocardice aprnd constant n aceleai condiii i avnd aceleai caracteristici ca durat, intensitate i frecven pe parcursul a > 3 luniAP "de novo": AP recent aprut (de 1-3 luni)AP spontan (sau primar): crize dureroase tipice aprnd n repaus, fr cauz precipitant evidentAP cu prag variabil: dureri stenocardice aprnd att n repaus ct i la efort dar la intensiti larg variabile ale acestuiaAP de efort (sau secundar): AP aprnd n condiii specifice i, de regul, predictibile de tip i nivel de activitate fizic

  • Angina pectoral (AP) - Terminologie (2)AP mixt: coexisten de crize de AP spontan i de efort AP intricat: crize tipice de AP asociate cu sau nsoite de simptome caracteristice ale altor afeciuni sau boli (digestive, artrozice .a.)AP emoional: dureri stenocardice caracteristice n condiii precipitante specifice de stres psihicAP nocturn: crize de AP tipice aprnd noaptea aparent spontan sau din cauza unor vise cu impact emoional intens ori prin decubit (= AP de decubit)Status anginosus: crize de AP recurente, frecvente i rezistente la terapia uzual

  • Angina pectoral (AP) - Terminologie (3)Echivalente de angin: simptome cu acelai mod de instalare, condiii de apariie i aceeai durat ca durerea stenocardic (dispnee, astenie, fatigabilitate, eructaii .a.) - apar mai ales la vrstniciAP "post-prag": dureri stenocardice dup depirea momentului de apariie a crizei de efort, de mai mic intensitate i permind continuarea efortului AP "cu nclzire": crize de AP aprnd la un efort iniial relativ mic urmate de tolerarea unor eforturi mult mai mari fr alte simptome Angin caudal: dureri stenocardice tipice localizate n ceaf, vertex sau regiunea occipital

  • Angina pectoral (AP) - Terminologie (4)AP silenioas: manifestri obiective de suferin ischemic miocardic dar fr durere (echivalent parial de CI nedureroas) AP crescendo: modificare a pattern-ului unei AP prin creterea duratei, frecvenei i intensitii crizelorInsuficien coronarian acut: criz prelungit de AP (20-30 de minute) aprut n repaus, de obicei precedat de forma crescendo, n condiii evidente de factori precipitani AP instabil: asociere ncorpornd forme variate de crize de AP i incluznd obligatoriu sau prin definiie durerile anginoase de repaus

  • Angina pectoral (AP) - Terminologie (5)AP post-infarct: crize anginoase aprnd ntr-un interval de 24 ore - 30 zile dup un IMA AP microvascular: AP tipic (inclusiv cu modificri ECG de repaus sau de efort) care se prezint coronarografic cu artere coronare aparent normale Sindrom X coronarian: = AP cu coronare normale sau AP microvascularAP variant (angina pectoral vasospastic sau varianta Prinzmetal): crize tipice de AP de repaus prin spasm al arterelor coronare epicardiceAP ventricular dreapt: AP aprnd la bolnavi cu HTP probabil prin ischemie de VD

  • ANGINA PECTORAL STABIL

  • Clasificarea canadian (CCS) a APESClasa I:AP declanat numai de eforturi fizice deosebit de mari sau prelungite, depind cu mult gradul de antrenament fizic individual Clasa II: AP declanat de eforturi fizice cu puin mai mari dect cele ale activitii zilnice uzualeClasa III: AP declanat de eforturile fizice ale activitii zilnice obinuite (nu de viaa de relaie)Clasa IV: AP declanat de cele mai mici eforturi (inclusiv de cele ale vieii de relaie) sau n repaus

  • Diagnosticul APES (1)Clinic: anamnez atent cu detalii pentru diagnostic diferenial; examen obiectiv, de regul, nerelevant ECG: n afara crizelor: deseori normal; modificrile cele mai caracteristice privesc segmentul ST (subdenivelare rectilinie sau descendent mai mare de 0,5 mm) i mai puin unda T (negativ, ascuit, simetric) care poate fi alterat de mai muli factori (HVS, hipokaliemie .a.)n criz: variaie evident fa de ECG de repausnregistrare Holter prob de efort (semnificativ clinic prin declanare de durere sau ECG prin apariie de modificri semnificative de ST-T sau de aritmii ventriculare

  • Diagnosticul APES (2)Radiologic: de regul, nimic semnificativ; dac se pot vizualiza calcificri coronariene acestea au o mare importan diagnostic (specificitate de 93-97%) Ecocardiografic: alterri regionale sau segmentare de kinetic parietal, eventual calcificri la nivelul ostiilor coronare sau la nivelul inelului aortic; n criz, comparativ cu aspectul din afara crizei, akinezii n teritorii limitate, pasager La scintigrama miocardic de perfuzie: n repaus sau la efort, evideniind diverse defecte de perfuzie teritorial miocardic n repaus i dup provocare cu dipiridamol n doza

Recommended

View more >