Cours de Néphrologie IDE

Dr. L. Albano

Insuffisance rénale chronique (IRC)

• Définition• Conséquences• Biologie• Clinique• Etiologies• Examens complémentaires• Maladies rénales et HTA• Surveillance clinique et biologique• Facteurs d’aggravation

IRC: définitions

• Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels

• Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins

• Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine

• Réduction de la filtration glomérulaire

• Perturbation des fonctions de production hormonale

IRC: conséquences

• Après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution les principales conséquences de l’IRC commencent à se manifester:– Métaboliques:

• Perturbations de l’équilibre hydrosodé

• Perturbations de l’équilibre acido-basique

• Toxicité des déchets azotés (urée)

• Ostéodystrophie rénale

– Hématologiques:

• Anémie, troubles de l’immunité et de l’hémostase

– Cardiovasculaires:

• HTA, athérome

IRC: signes cliniques

• Polyurie• Asthénie, Anorexie• Pâleur• Dyspnée• Oedèmes• HTA• Nausées, vomissements• Neuropathie: fourmillements, crampes, impatience

• Prurit

IRC: signes biologiques

• SANG:� ➚ créatinine, urée– Acidose– Hyperkaliémie– Hyperphosphorémie– Hypocalcémie– Hyponatrémie– Anémie

IRC: principales causes• Néphropathies vasculaires:

– HTA ancienne

• Néphropathie diabétique• Glomérulonéphrite chronique• Néphrite interstitielle chronique:

– Obstructive: lithiase, cancer– Métabolique: hypercalcémie– Toxique: médicamenteuse, plomb

• Néphropathies héréditaires:– Polykystose rénale, syndrome d’Alport

• Maladies de système:– Lupus, amylose, myélome, vascularite

• Néphropathie de reflux

diabétiques

IRC: examens complémentair

es

Maladies rénales et HTA (1)

• HTA cause et conséquence de néphropathie:– Néphroangiosclérose (néphropathie vasculaire) est la conséquence d’une HTA ancienne, insuffisamment contrôlée

– HTA très fréquente au cours des maladies rénales:

• Causes:

– Anomalies de perfusion du néphron

– Libération accrue de rénine

– Diminution d’excrétion d’eau et de sel

• Conséquences:

– Artériolosclérose

– Aggravation de l’insuffisance rénale

– Hypertrophie du ventricule gauche

– Athérosclérose

Maladies rénales et HTA (2)

• Prévention et traitement:– But: contrôler l’HTA < 130/80 mmHg:

• Mesures non médicamenteuses:– Amaigrissement

– Activité physique

– Réduction de l’alcool

– Réduction des apports en sodium

• Médicaments: – Diurétiques

– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques

IRC: surveillance clinique

• Régulière pour prévenir ou traiter les complications

• Évaluer la rapidité d’évolution

• Tenter de ralentir sa progression

• Préparer à la suppléance

IRC: anémie

• Clinique:– Asthénie, pâleur, vertiges

– Dyspnée à l’effort

– Douleurs thoraciques

• Due à une production insuffisante d’EPO

• Mais rechercher une autre cause

• Traitements:– Fer( per os ou IV) + EPO (SC ou IV)

IRC: métabolisme phosphocalcique

• Anomalies du métabolisme PCa pour éviter:– Ostéodystrophie rénale– Lésions cutanées– Lésions vasculaires

Vitamine D

Calcitriol

Traitements de l’IRC évoluée

• Quand les néphrons sont détruits à plus

de 90% la fonction rénale doit être

supplée par:

– une épuration extra rénale:

• Hémodialyse

• Dialyse péritonéale

– ou une transplantation rénale

Hémodialyse (HD)

• Depuis 40 ans• En centre:

– Clinique ou hôpital– Médecin en permanence– Patients « lourds »

• A domicile:– Aide familiale

• Autodialyse:– Centre avec infirmière

HD: principes

• Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré

• Épuration réalisée par le rein artificiel: récipient partagé en 2 compartiments par une membrane

• D’un côté, le sang du malade; de l’autre le dialysat:– Des échanges s’effectuent selon un gradient de concentration

• Transfert:– substances dissoutes du sang vers le dialysat

– eau

• 3 séances/semaine de 4 heures

HD: préparation (1)

• Nécessité d’un abord vasculaire:

– Permanent

– D’accès facile

– De débit suffisant

HD: préparation (2)

1. Fistule artério-veineuse (FAV):– Partie distale de l’avant-

bras

– Anesthésie locale

– Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création

• Prothèse vasculaire (« goretex »)1. En l’absence de veine

superficielle de bonne qualité

HD: préparation (3)

• Cathéters (KT) veineux profonds si abord vasculaire:– Impossible– Inutilisable– Non encore crée

• 1 ou 2 KT dans les gros troncs veineux:– Jugulaire– Fémoral– Plusieurs semaines

HD: modalités pratiques d’ 1 séance

1. Avant la séance:• Poids, TA

• Mise en route du circuit sanguin extracorporel:• Examen de l’abord vasculaire:

– Inflammation– Perméabilité– Cicatrisation

• Désinfection• Ponction en 2 aiguilles:

– Sortie de sang– Retour du sang épuré

• Anticoagulation du circuit• Fin de séance:

• Restitution et rinçage du circuit sanguin• Ablation des aiguilles• Compression prolongée du point de ponction• Poids, TA

HD: surveillance d’1 séance

• Complications:– Hypotension artérielle:

•Sensation de chaleur•Nausées•Bâillements •Brouillard visuel

– Crampes– Céphalées

Nutrition du patient hémodialysé

• Apports en eau et sel:– Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max

– Alimentation peu salée

– Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j

– Si diurèse conservée: 750 cc + volume diurèse

– Si néphropathie par perte de sel: compenser

• Apport en K: pauvre

• Apport en phosphore limités

• Apport en protéines: 1,2g/kg/j

• Apport calorique: 35 kcal/kg/j

Dialyse péritonéale (DP)

• À domicile

• Permet le maintien d’une vie sociale et professionnelle

• L’efficacité peut diminuer au cours du temps:– Hémodialyse

– Transplantation rénale

DP: principe et technique

• Faire stagner de façon répétée du dialysat dans la cavité péritonéale

• L’épuration est continue

• La membrane péritonéale sépare le dialysat du sang contenu dans les capillaires péritonéaux

• C’est à travers elle que s’effectuent les échanges d’eau et de substances dissoutes, selon un gradient de concentration

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2)

• Manuelle , patient ou infirmière • Accès à la cavité péritonéale par un KT souple

implanté chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff)

• Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité

• Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale remplie de dialysat se charge de déchets

DPCA: principe et technique (3)

• Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, le dialysat doit être renouvelé

• Le patient vide sa cavité abdominale par gravité

• Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une poche contenant un nouveau dialysat

• HYGIENE+++

DP: modalités• DPCA:

– Dialysat doit être renouvelé dès que les concentrations entre sang et dialysat sont à l’équilibre

– 4/j

• Dialyse péritonéale automatisée (DPA):– Dialyses effectuées à l’aide d’un cycleur:• Injection et aspiration du dialysat

• Plusieurs cycles entre 20h et 8h

FIN épisode III