corticosuprarenala stud

Download Corticosuprarenala Stud

Post on 06-Jul-2015

555 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CORTICOSUPRARENALA Rapel anatomic, embriologic i histologic Glandele suprarenale, sunt dou glande de form piramidal, situate retroperitoneal deasupra sau medial de polul superior renal. Fiecare dintre ele cntrete, la vrsta adult, aproximativ 4-6 grame, sunt protejate de o capsul fibroas i sunt alctuite dintr-o parte cortical denumit corticosuprarenala (CSR) i o zon medular - medulosuprarenala (MSR). Vascularizaia corticosuprarenalelor este deosebit de complex i abundent fiind asigurat de aort dar i de ramuri ale arterei frenice inferioare sau ale arterei renale. Toate aceste mici artere se constituie ntr-un plex arteriolar subcapsular din care pornesc radial numeroase capilare ce alctuiesc un sistem sinusoidal i irig CSR i MSR dar care se va colecta ntr-o singur ven pentru fiecare gland adrenal n parte. Vena adrenal dreapt dreneaz direct n vena cava inferioar n timp ce vena adrenal stng se vars n vena renal stng, acest rapel anatomic justific uurina cateterizrii venei adrenale stngi. Histologic CSR unui adult este alctuit din trei zone distincte att din punct de vedere histologic ct i funcional: Zona glomerulat ocup 15% din cortical, produce aldosteron i este organizat sub forma unor grupuri celulare dispersate subcapsular. Zona fasciculat cea mai bine reprezentat parte a corticalei (75%), este bogat n celule clare, cu coninut bogat n lipide, dispuse sub forma unor cordoane celulare. Sintetizeaz i secret cortizol i andorgeni (n cantiti mai reduse). Zona reticulat este alctuit din celule mai compacte, acidofile i deci srace n lipide, care delimiteaz MSR. Produce androgeni i cortizol. Ultimele dou zone, care secret cortizol i androgeni, sunt reglate de ACTH, excesul sau deficitul acestui hormon influeneaz direct nu numai funcia ci i structura acestor zone. Se presupune c zona fasciculat poate rspunde la stimularea acut a ACTH prin creterea produciei de cortizol n timp ce zona reticulat este rspunztoare de secreia bazal de cortizol. Ca atare, stimularea excesiv, cronic de ctre ACTH se poate nsoi de pierderea treptat a aspectului clar al celulelor din zona fasciculat i hipertrofia zonei reticulate. CSR deriv din mezodermul primitiv, din partea medial a anului urogenital. Toate zonele CSR deriv din aceiai linie celular caracterizat prin expresia specific a unor factori de transcripie, precum SF-1 (steroidogenic factor 1). n timpul vieii intrauterine exist o a patra zona n regiunea cortical denumit cortex fetal i ntreaga glanda suprarenal este mult mai bine reprezentat, raportat la masa corporal, comparativ cu cea adultului. Din sptmna 20 de via intrauterin, CSR este sub controlul ACTH. Cortexul fetal care secret predominat DHEA i DHEAS dispare trepatat postnatal. Biosinteza hormonilor corticosuprarenalieni Hormonii steroidieni produi n CSR deriv dintr-o structur de tip ciclopentanoperhidrofenantren ce conine trei inele ciclohexanice i un singur inel ciclopentanic. Precursorul tuturor hormonilor steroidieni, indiferent de locul sintezei lor, este colesterolul, provenit n principal din circulaia perferic sub form de LDL colesterol (low-density lipoprotein). Acesta se leag de receptorii membranari proprii, dup care va fi internalizat prin endocitoz, vezicolele rezultate fuzioneaz cu lizozomii i colesterolul liber este eliberat prin hidroliz. LDL colesterolul nu este singura surs de colesterol la nivel adrenal, el se poate sintetiza n CSR din acetil coenzima A. Receptori ai HDL colesterolului au fost identificai recent la nivel adrenal.

1

Figura 1. Biosinteza hormonilor steroidieni. StAR= steroidogenic acute regulatory protein, SCC= side chain cleavage enzyme, DHEA=dehidroepiandrosteron, DOC=deoxicorticosteron Intracelular colesterolul liber este transportat apoi pna la membrana extern mitocondrial, de unde prin intermediul unei proteine denumite StAR (steroidogenic acute regulatory protein) este activ transferat membranei interne mitocondriale. Aceasta constituie prima etap, aflat sub control ACTH, n sinteza hormonilor steroidieni, care este schematic reprezentat n figura 1. Enzima denumit SCC, (side chain cleavage enzyme), sau P450scc, care are i activitate de tip 20,22 desmolaz are rolul de a sintetiza pregnenolonul din colesterol. Pregenenolonul va fi transferat ulterior din mitocondrii n reticolul endoplasmatic neted, unde va fi convertit fie n progesteron fie n 17-hidroxipregnenolon. Steroidogeneza se realizeaz prin aciunea concertat a mai multor enzime, rspunztoare de hidroxilri succesive. Toate aceste enzime aparin grupului citocrom P450, iar genele codificatoare au fost caracterizate la nivel molecular i sunt prezentate n tabelul .1. Etapele finale ale sintezei cortizolului au loc tot la nivel mitocondrial. Enzima Cholesterol side-chain cleavage (SCC) 3-Hidroxisteroid dehidrogenaza (3-HSD) 17-Hidroxilaza/17,20 liaza 21-Hidroxilaza 11-Hidroxilaza. Aldosterone sintetaza Gena CYP11A1 HSD3B2 CYP17 CYP21A2 CYP11B1 CYP11B2 Regiune cromozomial 15q23-q24 1p13.1 10q24.3 6p21.3 8q24.3 8q24.3

Tabel 1. Enzimele implicate n steroidogenez2

Sinteza androgenilor din CSR este reprezentat de androstendion i de DHEA, acesta din urm va fi apoi convertit reversibil de o sulfokinaz n DHEA sulfat. Acetia sunt androgeni slabi i i exercit efectul predominat dup transformarea n formele mult mai active: testosteron i dehidrotestosteron (DHT). Numai n zona glomerulat este posibil sinteza aldosteronului deoarece numai aici se exprim gena CYP11B2, enzima capabil s transfome corticosteronul n aldosteron. Aceast zon este ns deficitar n enzima 17-Hidroxilaza/17,20 liaza i deci incapabil s sintetizeze cortizol sau androgeni. Cu alte cuvinte expresia diferit a genelor codificatoare a enzimelor implicate n steroidogenez este rspunztoare de stratificarea funcional a CSR care se coreleaz cu aspectele histologice i anatomice descrise. Metabolizarea hormonilor corticosuprarenalieni Secreia bazal a cortizolului, n absena stress-ului, este de 9-25 mg/zi (22-69 mol/zi), cea a aldosteronului de 100 g/zi iar DHEA are rata de secreie zilnic ntre 10 i 30 g. Metabolizarea cortizolului i androgenilor adrenali se face prin hidroxilare i conjugarea cu grupri glucuronid, respectiv sulfat i are lor la nivel hepatic. Peste 90% din produii rezultai sunt eliminai renal, mai sub 1% din cortizolul secretat apare liber n urin. Alterri ale metabolismului cortizolului apar n: Copilrie i vrst naintat se descrie o reducere a acestuia; Afeciuni hepatice se nsoesc de reducerea excreiei renale a metaboliilor; Hipotiroidism se reduce att excreia ct i metabolizarea cortizolului. Clearance-ul cortizolului este redus i n sarcin, anorexia nervosa sau nfometare. n cazul adrogenilor produi de CSR exist posibilitatea de degradare n metabolii inactivi dar ei pot fi convertii periferic n derivai mai puternici precum testosteronul sau DHT. DHEA-S este produs intradrenal dar i la nivel hepatic sau renal. Inactivarea aldosteronului se face predominat la nivel hepatic unde este transformat n tetrahidroaldosteron. Un alt metabolit, aldosteron-18-glucuronid, se formeaz n rinichi i reprezint 5-10% din aldosteronul secretat. DOC se metabolizeaz la nivel hepatic n tetrahidrodeoxicorticosteron, este conjugat cu acid glucuronic i excretat n urin. Transportul hormonilor CSR Att cortizolul ct i androgeni secretai din CSR sunt regsii n circulaia perifeirc predominant legai de proteine. Astfel, 10% din totalul cortizolului circulant este liber (1g/dl), 75% se leag de transcortina denumit CBG (corticosteroid-binding-globulin) iar restul se leag de albumin. Androgenii corticosuprarenalieni sunt legai n special de albumin. Proteinele plasmatice sunt folosite ca un adevrat depozit circulant, cu scopul prevenirii fluctuaiilor mari ale concentraiilor hormonilor liberi, datorit ntrzierii clearance-ului lor metabolic. Cortizolul salivar reflect cortizolul liber, reglat de ACTH. CBG crete n: Forma ereditar; Hiperestrogenism, indiferent de cauz (sarcin, folosirea unor ACO, tumori secretente de estrogeni); Hipertiroidism; Diabet zaharat. Un nivel de CBG sczut apare n: Deficitul familial, ereditar; Hipotiroidism; Sindrom nefrotic; Insuficien hepatic. Ceilali hormonii steroidieni nu influeneaz capacitatea de legare a cortizolului de CBG iar glucocorticoizii sintetici, cu excepia prednisolonului, nu se leag de CBG. Albumina are o afinitate mai sczut pentru cortizol dei capacitatea ei de legare a acestuia este mai crescut, n schimb leag glucocorticoizii sintetici 75% din dexametazon este legat de albumin.3

n circulaie aldosteronul circul legat de albumin sau CBG, ns 30-50% din totalul aldosteronului plasmatic este liber, avnd un timp de de 15-20 de minute. DOC, similar cortizolului se leag n cantitate mare de CBG, mai puin de 5% se regsete n forma liber. Reglarea produciei i secreiei de hormoni steroizi Principalul hormon ce asigura troficitatea zonelor reticulate i fasciculate din CSR este ACTH, dei se descrie o aciune similar dar de intensitate mai redus pentru unele neuropeptide sau neurotransmitori secretai local. ACTH-ul este la rndul su reglat de hipotalamus i de SNC prin CRH, AVP i neurotransmitori. Stimularea ACTH cronic va determina hipertrofia i hiperplazia CSR iar deficitul de ACTH va inhiba steroidogeneza i se va nsoi de atrofia CSR. Controlul neuroendocrin implic ns i alte aspecte: 1. Ritmul circadian i secreia episodic de cortizol este rezultatul modificrilor amplitudinii i numrului episoadelor pulsatile ale ACTH i CRH. Cortizolul plasmatic, urmnd ndeaproape ACTH-ul plasmatic, are nivele reduse nainte de culcare, seara i continu s scad n timpul somnului pn la nivele aproape nedetectabile. La aproximativ 3-4 ore de la adormire, ncepe s creasc i atinge un maxim la 6-8 ore de somn dup care pe parcursul zilei ncepe din nou s scad, cu cteva episoade secretorii de amplitudine mai redus care se asociaz cu ingestia de alimente i efortul fizic. Exist variaii interindividuale iar bioritmul se poate pierde n condiii de stres fizic (traumatisme, nf