corpo estranho

Corpo estranhoTrato digestivo e via aérea

Eduardo HechtHospital Regional da Asa Sulwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 17/02/2012

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Caso Clinico• Dra BLBB atende a uma mãe no PSI relatando que seu

filho de 2 anos engoliu uma moeda de 10 centavos há 3 horas.Está assintomático e Exame físico normal

• Conduta: • Raios X de TX em PA e perfil e Abdome que revela

moeda em topografia de estômago. Feito orientações• A mãe retorna em 2 dias dizendo que não viu a moeda

sair com as fezes• A Dra solicita novo Raios X que revela moeda em

topografia de duodeno. Ela encaminha a serviço de Gastro para imediata retirada endoscópica

• Correta a conduta??

Caso Clínico

• Dra SDJ entra repentinamente na sala de prescrição e testemunha que a Dra .... acabou de abocanhar dois bombons Sonho de Valsa do potinho que misteriosamente esvaziou em menos de 2 horas.

• Com o susto a meliante começou a tossir, engasgar, ficar com falta de ar e subitamente para de tossir, fica cianótica e põe a mão no pescoço em desespero

• Conduta da Dra SDJ

Caso Clinico• Dr FLV atende a uma criança que veio de Formosa sem

acompanhamento médico com história de que engoliu uma bateria de relógio há 20 h e o Raios X mostra presença do CE em topografia de esôfago proximal. Entra em contato com o serviço de endoscopia de Formosa, o médico atendente se recusou a fazer o procedimento naquele momento pois criança não estava de jejum devendo retornar no outro dia pois não haverá endoscopista à noite

• Dr FLV esbraveja,diz que vai notificar, orienta a mãe a denunciar para a policia e manda a criança a endoscopia do HBDF por ser este evento considerado uma emergência


Caso clinico

• Dra MSM dá atendimento a um adolescente que foi preso por tentar passar pela alfândega do aeroporto servindo de “mula” ingerindo diversos pacotes de cocaína envolto em sacos feito de preservativos

• Foi constatado presença de grande quantidade de material em topografia de estômago e porção inicial do duodeno que foi ingerido há mais de 12 horas

• Sua recomendação médica é de realização de endoscopia imediata


Corpos Estranhos

O QUE FAZER??

CE- Epidemiologia• A maioria dos CE que atingem o trato GI passam por ele

espontaneamente• 10 a 20 % dos casos requerem intervenção não cirúrgica• 1% requerem cirurgia• Taxas de mortalidade extremamente baixas• Grupos de risco: Crianças,portadores de deficiência mental e

psiquiátrica e prisioneiros(intencional)• A maioria ocorre na faixa etária pediátrica, entre 6 meses a 6

anos(80% dos casos)• Em adultos geralmente ligados a desordens psiquiátricas,

deficiência mental, pacientes idosos com próteses dentárias• Como o esôfago é a porção mais estreita do TGI, 30-70% dos CE são

impactados nele.

Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

CE- Epidemiologia• Crianças costumam ingerir objetos enquanto brincam.• Moeda• Comida• Agulha • Pregos, • Peças de brinquedos,• Parafusos,• Pilhas e baterias• Brincos • Tampa de caneta e garrafa

CE- Fisiopatologia

• Impactação e perfuração ocorrem mais frequentemente em áreas de ângulos agudos ou estreitamentos naturais (músculo cricofaríngeo, esôfago proximal e válvula ileocecal)

• Maior risco de perfuração com objetos pontiagudos ou afiados, ossos de animais ou espinhas de peixes e clipes


CE- Quadro clinico• Disfagia, odinofagia e hipersalivação sugerem CE esofágico• Dor torácica, tosse, dispnéia e estridor (CE na via aérea)• Casos mais severos: dor intensa, vômitos, recusa alimentar, saliva com

sangue, choque• Perfuração esôfago proximal ou orofaringe: edema, eritema,crepitação

em região do pescoço• Abdome: verificar sinais de peritonite ou obstrução intestinal• Madeira, plástico e pedaços de vidros nem sempre vistos(radio

transparentes)• Espinhas de peixes são detectados radiologicamente em apenas 30% dos

casos• Exames contrastados são contra-indiciados pelo risco de aspiração e

compromete eventual endoscopia• Detectores de metal podem ser de auxílio em dúvida diagnóstica


CE- Diagnóstico

• Crianças mais velhas geralmente identificam o material ingerido e o local do desconforto

• Em crianças menores a história pode ser relatada por uma criança mais velha ou um adulto que presenciou o fato

• Em muitas situações a ingestão não é relatada ou identificada até início dos sintomas que podem ser tardios como recusa alimentar, vômitos, sensação de estrangulamento,salivação,espirros ou desconforto respiratório


CE- diagnóstico• RX de Tórax em PA e perfil e Abdome em PA e em perfil

• A avaliação radiológica deve ser feita mesmo em caso de carne impactada na intenção de avaliar presença de ossos

• Pesquisar presença de enfisema subcutâneo que sugere presença de perfuração

• Deve se ter em mente a possibilidade de um segundo corpo estranho não demonstrado no Raios X

• Incidência em frontal reconhece o objeto, presença de sinais de peritonite

• Perfil confirma presença de moeda no esôfago


CE- MANUSEIO

• È Necessário intervenção?• É uma emergência?• Condições principais a serem avaliadas: • Idade da criança• Condições clínicas • Tamanho, forma, composição do CE• Localização anatômica


CE- Equipamentos• Laringoscopia direta em objetos na hipofaringe ou músculo

cricotireóide• Endoscópio rígido ou flexível• Endoscopia rígida geralmente necessita analgesia

profunda. Endoscopia flexível pode ser feita sob sedação• Relatos de retirada com broncoscópio transnasal e Sonda

de Foley mas este último não permite controle do objeto no momento em que está sendo retirado e maior risco de aspiração

• Pinça dente de rato, fórceps alligator, balão, basket são instrumentos que auxiliam a retirada junto com o endoscópio

Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo2011

CE- Condutas• Endoscopia: o tempo e a necessidade do seu uso

depende dos riscos de perfuração ou aspiração• Emergência Objetos afiados, perfurantes,

pontiagudos e discos de baterias localizados no esôfago proximal

• Emergência: paciente está incapaz de deglutir, de engolir próprias secreções, principalmente se for devido a bolo alimentar

• Não se deve permitir que tais objetos fiquem além de 12 h na região do esôfago

• Complicações: fistulas e erosõesSegurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

CE-Condutas

• CE perfurantes que já estão no estômago podem complicar em até 35% dos casos. Deve-se aguardar o jejum e retirá-los. Quando não retirados devem ser acompanhados com Radiografia simples de abdome a cada três dias. Caso permaneçam na mesma posição neste período devem ser retirados

Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

CE- Moedas• Por sua borda romba costumam apenas dar complicações, caso mantenha-se

presente no esôfago por mais de 24 h. Por ser radiopaca facilita sua localização e ajuda a determinar a conduta. Moedas acima de 23 mm têm maior risco de impactação.

• Estudos mostram que a impactação tem maior chance de ocorrer se moeda não passar pelo esôfago proximal

• Moedas em esôfago distal podem ser acompanhadas por até 24 h• A maioria saem do TGI em 4 a 6 dias, embora alguns podem levar até 4

semanas• Manter dieta normal, observar presença do objeto durante evacuações• Se chegar ao estômago radiografias semanais por 3 a 4 semanas são

suficientes para acompanhar a progressão do CE• Objetos que permanecem no estômago após 3-4semanas devem ser retirados

endoscopicamente• Objetos além do estômago que permanecem no mesmo local por mais de uma

semana deve-se considerar retirada cirúrgica principalmente se concomitante a sintomas de febre, vômitos e dor abdominal

CE- Moedas- Retirada

• Criança sem sintomas respiratórios que podem ser restritas sem uso de sedativos, com CE há menos de 24 h podem se beneficiar de uso de sonda tipo Foley pela sua eficácia e segurança.

• Esofagoscopia rígida ou flexível com alça de polipectomia ou pinça de corpo estranho sendo a mais usada a tipo alligator


CE- Pilhas e baterias• Dióxido de Manganês• Oxido de prata• Oxido de mercúrio• Causam lesão no TGI através de corrente elétrica ou

através de vazamento do seu conteúdo alcalino capaz de provocar necrose e perfuração dos tecidos

• Baterias de óxido de mercúrio podem necessitar uso de quelação

• ÁPÓS DOCUMENTAÇÃO RADIOLÓGICA, BATERIAS ALOJADAS NO ESÔFAGO DEVEM SER TRATADAS COMO EMERGENCIA E RETIRADAS IMEDIATAMENTE


CE- PILHAS E BATERIAS• Na radiografia simples as pilhas podem ser

diferenciadas das baterias na imagem PA pela presença de sombra de dupla densidade (halo) devido a sua estrutura bilaminar. No perfil pode-se observar o espaço entre as duas laminas

• Além do risco de necrose e perfuração, as baterias são difíceis de serem retiradas. Como causam reação entre as bordas e a parede, geralmente estão aderidas. Pelas suas bordas rombas não são adequadamente seguras pelo fórceps comum


CE- Pilhas e baterias• Métodos mais eficazes para retirada• Passagem de um balão de dilatação através do endoscópio até distal a

bateria insuflar o balão e puxar todo o conjunto• Empurrar a bateria para o estômago e retirá-la com uma alça de

polipectomia, basket ou rede• Uma vez no estômago baterias passam sem consequência, a não ser que:

– Sinais e sintomas de injúrias no TGI– Baterias maiores que 23 mm– Permanecem no estômago mais de 48hRecomendam-se mesmo assim que sejam retiradas após jejum de 6 horasUma vez chegando ao duodeno 85% são eliminadas em até 72 hNeste caso controle radiológico a cada 3 dias é indicado. Se o objeto não

progredir, proceder a retirada cirúrgicaApós a retirada um estudo contrastado deve ser realizado entre 24-36 horas para

descartar presença de fístula. Após 10-14 dias repete-se o exame para descartar fístula de aparecimento tardio ou estenose

Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

CE- Pilhas

• Pilhas AA ou AAA geralmente não apresentam complicações pois passam pelo esôfago sem problemas

CE- Objetos cortantes e pontiagudos• Maior risco de morbidade e mortalidade• Palitos de dentes, unhas, agulhas, ossos de galinha,espinhas de

peixe, lâminas, alfinetes de segurança.• Avaliar radiologicamente todo paciente com suspeita de CE cortante

e pontiagudo para definir localização• Muitos objetos são radio transparentes. Com quadro clínico

suspeito, proceder a endoscopia• Objetos impactados no esôfago são considerados Emergência• Objetos com mais de 5 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro

raramente passarão do estômago apresentando risco de perfuração do bulbo duodenal

• Alfinetes de segurança com a ponta virada para cima devem ser empurrados até o estômago, virados e só então serem puxados de volta


CE- Objetos pontiagudos• Lâminas podem ser retiradas através de

esofagoscopia rígida com um fórceps alligator• Apesar de menos de 1% dos CE deste tipo

perfurarem o estômago, devem ser retirados mesmo que tenham passado o esôfago pois correm risco de 15 a 35% de perfurar o intestino, geralmente na válvula ileocecal

• Se o objeto já passou pelo estômago, recomenda-se o exame radiológico diário, e se permanecer no mesmo local por 3 dias consecutivos, que seja retirado cirurgicamente


CE- Objetos longos

• Objetos maiores que 6-10 cm (escovas de dentes, colheres) terão dificuldade de passar pelo bulbo duodenal e devem ser retirados

CE - Carne impactada

• Raro em crianças• Indica-se radiografia para verificar presença

de fragmentos ósseos em seu interior• Em todos os casos deve se realizar endoscopia

pelo grande risco de complicações como estenose ou hérnias de esôfago

• Tentar retirar antes de 6 h do evento pois a carne torna-se mole, dificultando a retirada, pois desfaz-se com facilidade


CE-Impactação bolo alimentar

• Mais comum em adultos• Pacientes com desconforto intenso e incapaz

de engolir secreções(SALIVA) requerem intervenção imediata. Caso contrário pode-se aguardar até 24 h porque o alimento pode passar espontaneamente. O bolo pode ser retirado em bloco se não for muito grande ou desmembrado com equipamento apropriado

CE- recipientes com drogas

• Cocaína é o principal material• Geralmente envolto em sacos plásticos ou

preservativos (látex)• São visíveis ao Rx• Grande risco de romper dentro do TGI• Endoscopia pode facilitar esse rompimento• Ao diagnóstico recomendar cirurgia imediata

CE em Via aérea

• Suspeita: Súbito engasgo quando a criança está comendo ou brincando com objetos, habitualmente:

• Peças pequenas de brinquedos• Milho, feijão e amendoim• Maior morbimortalidade: materiais sintéticos como

balões de borracha, estruturas esféricas e brinquedos• Predomínio no sexo masculino(natureza mais

impulsiva)• 1 -3 anos (ausência dos dentes molares para

trituração)

SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06

CE em via aérea

• Quadro clínico: inicialmente tosse e engasgo, seguido de chiado no peito, rouquidão, falta de ar e cianose

• Quando a aspiração é parcial a criança pode emitir sons e tossir. Não intervir neste momento

• Quando a aspiração é total a criança fica sem tosse, sem conseguir falar, falta de ar importante e cianoseCondutas– Menores de 1 ano: Golpes no dorso e compressões no tórax– Maiores de 1 ano: Manobra de Heimilich– Até criança expelir o CE ou perder a consciência– Constatado perda de consciência seguir manobras do SBV , entrar em

contato com SME para criança ser encaminhada ao Serviço de Broncoscopia

– Não tentar retirar o CE às cegas


Golpes no dorso e compressão no tórax


Manobra de Heimilich


Prevenção ativa e passiva• Aprenda manobras de desobstrução de VAS e de

RCP• Sempre supervisione as crianças enquanto elas

estiverem comendo ou brincando• Mantenha objetos pequenos fora do alcance das

crianças• Ao escolher brinquedos verifique a idade

recomendada e o selo do Inmetro• Inspecione brinquedos novos e velhos

regularmente. Conserte ou descarte aqueles que representam riscosSegurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho página 152-3, 2003

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