CorneeaAnatomia cornee Corneea este o structur avascular,transparent,cu rol fundamental n refracia ocular (contribuie cu 2/3 din puterea dioptric a ochiului).Suprafaa anterioar a corneei este elipsoidal,cu diametrul orizontal de 11,7 mm si cel vertical de 10,6 mm,iar suprafata posterioar este circular.Grosimea sa medie este de aproximativ 600 micrometri la periferie si 520 micrometri in centru.La limita dintre cornee si scler se gasete limbul sclero-cornean,o banda de tranzie ntre cele dou structuri fibroase.Din punct de vedere histologic, de la suprafaa spre profunzime prezinta urmatoarele straturi:Epiteliul cornean (10% din grosimea corneei) pavimentos,necheratinizat, alctuit din celule bazale,intermediare si apicale.Celulele bazale dispuse intr-un singur strat au o activitate mitotica intensa.Ele se divid,se diferentiaz i migreaz prin stratul intermediar spre cel apical.Durata lor de via este de 7-10 zile, apoi sunt eliminate prin lacrimi.La nivelul limbului sclero-cornean preponderent superior si inferior se gsesc celule stem cu rol in regenerarea epiteliului si impiedicarea ptrunderii epiteliului conjunctival n cornee.Celulele intermediare dispuse pe 2-3 straturi (numite wing cells datorita unor prelungiri celulare) sunt bine ancorate de vecinele lor prin desmozomi.Celulele apicale prezint pe suprafata lor microvili si microplici acoperite de glicocalix cu rol de aderen pentru filmul lacrimal cu care vin n contact.Membrana Bowmanneste o structura fibrilar, acelular care separ epiteliul de strom.Stroma reprezint 80% din grosimea corneei.Ea este alcatuit dintr-o reea de fibre de colagen dispuse n lamele paralele cu suprafata corneei de-a lungul meridianelor i circumferential n vecintatea limbului.Spaiul dintre lamele este ocupat de keratocite si proteoglicani.n caz de leziuni stromale keratocitele se pot transforma n fibroblaste.Membrana Descemet nu este capabila de regenerare,fiind alcatuita din fibre de colagen fibrilar sintetizat de endoteliul cornean Asigur rezistena mecanic a corneii.Endoteliul cornean este alctuit dintr-un singur strat de celule incapabile de regenerare.Pierderea celulelor odata cu vrsta este compensat de migrarea celulelor vecine.Umoarea apoasa trece pasiv pe cale paracelulara din camera anterioara in stroma,iar celulele endoteliale prin procese de transport activ impiedica hidratarea excesiva a stromei asigurndu-I astfel transparena. Corneea nu prezinta vase sangvine si nici limfatice.Fluidul continand substantele necesare metabolismului precum si oxigenul sunt preluate prin difuziune att din umoarea apoas ct i din filmul lacrimal Ea dispune de numeroase terminaii nervoase senzitive venite pe calea nervului oftalmic,prima diviziune a trigemenului.n caz de leziuni ale corneei,responsabile de aparitia durerii,lacrimarii si fotofobiei sunt cele doua plexuri:unul subepitelial si altul stromal.

Keratitele bacterieneReprezinta un grup de afectiuni corneene cu etiologie bacteriana caracterizate prin : -infiltrarea celulara a epiteliului sau stromei-inflamatie-necroza corneein mod normal corneea prin integritatea epiteliului si filmul lacrimal ofera o buna protectie mecanica si imunologic mpotriva invaziei bacteriene. n majoritatea cazurilor in care apar aceste keratite este implicat cel putin unul dintre urmatorii factori de risc:Factori locali:-traumatisme corneene,inclusiv chirurgicale (LASIK,suturi),folosirea in mod inadecvat a lentilelor de contact care dau microleziuni epiteliale corneene,-boli ale pleoapelor(ectropion,entropion,lagoftalmie,blefarite,trichiazis,dacriocistite)-keratopatia neurotrofica,sindromul de ochi uscat,keratopatia buloasa,toxicitate medicamentoasa (antiinflamatoare steroidiene folosite indelung) anestezie corneana;-factori sistemici:stari de imunosupresie,sindroame de imunodeficienta,diabet zaharat,artrita reumatoida,malnutritie,deficit de vitamina A,etc. Sunt cateva bacterii:Neisseria gonorrhoeae,Corynebacterium diphtheriae,Listeria sp si Haemophilus sp capabile sa produca leziuni corneene printr-un epiteliu intact;pentru celelalte poarta de intrare este o dezepitelizare corneana. Simptomele in keratite sunt:-durere-fotofobie-senzatie de corp strin-lcrimare-nceoarea vederiiSemnele n keratite sunt:-edem palpebral-congestie conjunctivala i perilimbic-secretii-reactia camerei anterioare cu sau fr hipopion.

Keratita cu stafilococEste favorizat de leziuni corneene traumatice cum ar fi:keratopatia buloasa, herpetica,eroziuni corneene,etc.Debuteaz printr-un infiltrat stromal bine delimitat alb-glbui,uneori nconjurat de leziuni satelite.Deasupra lui apare un defect epitelial.De obicei reactia camerei anterioare este minima,chiar daca evolueaza cu necroza.Tulpinile cu stafilococ auriu sunt mai virulente si pot produce perforatia corneei.

Keratita cu Streptococus pneumoniae (Ulcerul serpiginos) Aprea la secertori cnd o leziune cornean minor prin frunza de cereal se suprainfecta cu un pneumococ .Se manifesta printr-un ulcer alb-gri cu baza necrotica.El prezint o margine semilunar mai infiltrat, numit spranceana de invazie prin care se extinde la suprafata corneei.Ulcerul evolueaz si in profunzime E insoit deun edem stromal marcat precum i de o reacie intens a camerei anterioare alaturi de hipopion.Netratat,ulcerul determino necroza progresiva a stromei cu aparitia descemetocelului si perforatia corneei.Keratita cu Streptococus viridansEste caracterizata de infiltrate stromale, cristaline,aciforme,penate sau arborescente datorita extensiei agentului patogen ntre lamelele stromale( mai este numita si keratita cristalina).Este o infectie care evolueaza lent si apare in urma transplantului de cornee,keratotomieiradiare,arsurilor chimice.Keratita cu Pseudomonas aeruginosaSe ntalnete mai frecvent la purttorii de lentile de contact.Debuteaza cu un infiltrat gri i cu un defect epitelial.Poate prezenta i infiltrate satelite.Ulcerul are o evolutie rapida cu extensie spre periferie si in profunzime in doar cateva ore.De baza ulcerului adera o secretie verde-galbena fluorescenta in lumina ultravioleta.Evolutia spre descemetocel si perforatia corneei este insotita de o reactie intensa a camerei anterioare si hipopion.Keratitele cu Neisseria gonorrhoeaeLa nou nscui agentul pathogen luat de la mama n cursul expulziei , poate trece prin epiteliul intact producnd o keratita periferic rapid progresiv care duce la perforatia corneei si endoftalmita.La adulti apare unedem stromal difuz sau un ulcer inelar cu hipopion care poate evolua spre necroza corneana si perforatie.

Complicatiile keratitelor bacteriene sunt:-uveita anterioar i hipopionul-extensia ulceraiei spre limb si/sau sclera-abcesul inelar al corneei cu perforai sa-endoftalmita-leucom cornean-neovascularizaie cornean.

Diagnosticul diferentialal keratitelot bacteriene se face cu:-celelalte keratite infectioase(fungice, herpetice, cu Acanthamoeba)-keratite neinfectioase-sindromul de ochi uscat-keratopatia neurotroficDiagnosticul de laborator:se recolteaz material biologic de la nivelul bazei si marginilor ulcerului din care se efectueaz frotiuri,culturi cu antibiograma.Cu ajutorul acestora se stabilesc diagnosticul etiologic si antibioterapia tintita.Tratamentulkeratitelor cuprinde: mai multe clase de medicamente:-cicloplegice pentru diminuarea durerii si prevenirea reactiei ciliare-antibiotice cu spectru larg administrate topic prin instilatii din or n or, frecvena reducndu-se pe msur ce apare evoluia favorabil.-Iniial se foloseste terapie dual att pentru germeni gram pozitivi ct i pentru germeni gram negativi.-n infeciile severe se pot tenta injecii subconjunctivale cu antibiotic;in caz de iminenta de perforatie corneana sau leziuni limbice este indicata administrarea sistemica de antibiotic. --Steroizii topic se folosesc dup epitelizarea leziunilor i prezena de culturi sterile, pentru reducerea cicatricilor stromale.-Dac apar necroze extinse,keratoplastia penetranta este tratamentul de elective.Keratitele virale

Keratita cu herpes simplexEste cea mai frecventa cauza de orbire in tarile dezvoltate. Infectia oculara primara afecteaza preponderent copiii intre 6 luni si 5 anisi apare pe fondul unei boli generale cu febra si sindrom gripal,dupa contactul cu o persoan infectat.Se manifest ca o blefaroconjunctivit cu vezicule clare pe o baza eritematoas la nivelul pleoapelor.Acestea evolueaz spre cruste,vindecandu-se ulterior fr cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,foliculara,cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara.Virusul ascensioneaza pe calea nervilor senzitivi pana la ganglionul trigeminal si ramane cantonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat i in ganglionul trigeminal.n conditii de imunitate sczut virusul se reactiveaz,urmeaza replicarea i migrarea retrograd atre cornee unde determina keratite epiteliale,stromale sau neurotrofice.

Keratita epiteliala(herpetic superficial)Simptome: -durerea-fotofobia-vederea nceoat-lacrimare-sensibilitatea corneana diminuat.Obiectiv :-se poate prezinta ca o keratit punctat superficial n primele 24 de ore -ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sau eroziuni cu aspect dendritic-marginile leziunilor sunt proeminente datorit edemului si se coloreaza cu Roz Bengal (celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele descuamate). Diagnosticul pozitiv este clinic:aspect caracteristic de ulceratie liniara,subtire arborescenta cu terminatii dilatate.Complicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.Ulcerul geografic reprezint o agravare a keratitei dendritice dup un eventual tratament cu corticosteroizi topic.Ulceraia apare ca o zon extins dezepitelizat,cu margini infiltrate care se poate asocia cu reactia camerei anterioare sau cu leziuni stromale.

Keratita stromalaUrmeaza la cteva luni keratitei epiteliale.Procesul are o component infectioasa i una imunologic.Keratita stromala necrozanta este o form rar si se manifest prin infiltrate stromale multifocale sau difuze,abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o reactive iriana puternica (iridociclita, hipopion,cresterea tensiunii intraoculare).Complicatiile sunt legate de neovascularizatie,aparitia glaucomului secundar si cataractei secundare. Keratita disciforma (alta forma a keratitei stromale) se manifest prin edem stromal localizat,cu epiteliul intact,fara necroza sau neovascularizatie,cu aparitia inelului Wessely format din precipitate antigen-anticorp.Ulcerul neurotrofic (metaherpetic)este un ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelorsi denervarea corneei.El se prezinta ca o arie extinsa dezepitelizata cu marginile neinfiltrate ce evolueaza lent si se poate complica cu necroza stromala si perforatie. Diagnosticul diferential al keratitelor herpetice simplex se face cu:-keratita din herpes zoster -keratitaprodusa de lentilele de contactTratamentul keratitelor herpetice:Tratament topic in cazul keratitei epiteliale :-colir antibiotic penru a preveni suprainfecia leziunilor-aciclovir ung.oft.3% de 5 ori/zi-cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentelor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2 ori/zi;-pansament pentru reepitelizareTratament keratita stromala:topic aciclovir ung. oft.3%de 5 ori/zi-cicloplegice de 3 ori/zi-topice cortizonice 0,1%-1% doar daca epiteliul e intact si sistemic aciclovir cpr 400 mg de 5 ori/zi.Keratita cu virusul herpes zosterEste produs devirusul varicelo-zoosterian care determin varicela in copilarie.El rmne in stare latent n ganglionii senzitivi spinali dar i n cel trigeminal.Reactivarea sa produce zona zoster pe dermatoamele inervate.Boala apare mai frecvent la personae vrstnice.Zona oftalmic este prezen n teritoriul ramurii oftalmice a nervului trigemen(unilateral pe tegumentul fruntii,scalpului,pleoapei superioare, 1/3 mediala a pleoapei inferioare,aripa nazala si globul ocular).Boala este declanat de scderea imunitaii,tumori maligne,leucemii SIDA etc. Initial apare o nevralgie n teritoriul nervului oftalmic manifestat de la o simpl jen la arsuri violente.La cteva zile se evideniaz un eritem maculo papular nsoit de edem periorbital si palpebral.Evoluia este spre vezicule (continut clar),pustule (continut purulent),ulceratia acestora si cruste.Erupia cutanat nu depaete linia median a feei.La nivelul corneei apare:keratita punctat superficial-keratita pseudodendritica insotita de infiltrate stromale,forme ce se vindeca in decurs de cateva saptamani. Recurentele pot apare si la interval de 10 ani si pot include sclerite,uveite anterioare,glaucoame secundare.Tratamentul cuprinde : aciclovir topic ( ung.oft si ung.cutanat) si sistemic(800mg de 5ori/zi) lacrimi artificiale,geluri in keratitele epiteliale,topice cortizonice in keratitele stromale keratoplastie perforanta in keratitele necrotice ; in caz de uveite anterioare se folosesc steroizi topici,cicloplegice sau hipotonizante (cresteri ale presiunii intraoculare).Keratitele parazitareKeratita cu Acanthamoeba este mai frecventa si apare mai ales la purtatorii de lentile de contact,dupa traumatisme mecanice ale corneei.Poate fi uor confundat cu keratita herpetic sau fungic , astfel tratamentul adecvat poate intarzia i sptmni. Simptomatologia e dominata de durerea sever si fotofobia care par disproportionate fata de aspectul clinic relative discret.Lcrimarea si scaderea acuitatii vizuale sunt deseori intalnite. Clinic:-iniial infiltrate stromale superficiale multifocale si opaciti subepiteliale de-a lungul filetelor nervoase cu aspect pseudodendritic.-ulterior infiltratele se maresc,conflueaza si dau nastere unui abces inelar ce se poate asocia cu leziuni satelite periferice sau/si hipopion.-ultimul stadiu se manifesta prin opacifierea stromei,sclerita si aparitia unui descemetocel.Complicatiile date de aceasta keratita sunt:-subtierea corneei cu perforatie-sclerita-nevrita optica-cataracta-glaucomul secundar.Diagnosticul diferential se face cu celelalte keratite infectioase si neinfectioase.Diagnosticul de laborator se pune pe baza frotiurilor sau tehnicilor de imunofluorescenta ce folosesc material recoltat de la nivelul leziunilor.Tratamentul este topic cu:-Polihexametil biguanid 0.02%-Clorhexidina-Cicloplegice -Antiinflamatoare nesteroidiene.Keratita neurotroficPentru funcia normal a epiteliului cornean este esenial inervaia senzitiv a acestuia asigurat de trigemen.Cnd survine o pierdere a inervaei sale sensitive epiteliul cornean sufer o serie de tulburri;edem celular, exfolierea celulelor epiteliale i dezepitelizarea corneii cu apariia unor ulceraii persistente care constituie keratopatia neurotrofic.Etiologie:1.Congenitale n disautonomii congenitale.2.Boli sistemice;DZ, lepr3.Boli ocular;dup keratite herpetice, anestezii ocular ,arsuri ocular4.Ablaii de G Gasser, AVC,Diagnostic:Scade sensibtivitatea corneii,cu ulceraie nedureroas.Keratit punctat superficial n zona interpalpebral, care evolueaz spre defect epithelial persistent , cu infiltrarea stromei i n final autoliza septic a corneii.Tratament:-substane lubrifiante fr conservani pentru protejarea suprafeei oculare, factori de cretere insulin like topici , factori de cretere neuronal.-blefarorafie, tarsorafie-botoxpentru a induce o ptoz palpebral care protejeaz cornea-lentile de contact terapeutice

Keratita lagoftalmicApare ca urmare a lagoftalmiei .Lagogtalmia reprezint ocluzia palpebral incomplet n timpul clipitului .n timpul somnului odat cu ocluzia palpebral survine i o deplasare n sus a globului ocular cu protecia corneii de ctre pleoapa superioar.Acesta este fenomenul Bell.Poate surveni o parez a fenomenului Bell cu o expunere a corneii n timpul somnului.Etiologie:1.Paralizia de facial idiopatic sau secundar chirurgiei neurinomului de acustic sau glandei parotide.2.Exoftalmia din tiroidopatie3.Scderea tonusului muscular palpebral n Parkinson , come4.Cicatrici ale pleoapelor cu afectarea anatomic a acestoraDiagnostic:1.Simptome de ochi uscat;sezaie de nisip , corp strain la un cohi cu secreia lacrimal normal2.Semne de expunere a corneii;defecte epiteliale punctiforme n fanta palpebral , dezepitelizri i necroz a corneii fr inflamaie3.Suprainfecia determin ulcere septiceTratament:1.Paralizii reversibile:lacrimi artificiale ziua i unguient noaptea, lentile speciale de silicon care acoper conjunctiva , implant de aur pe pleoapa superioar cu ptoz,tarsorafie temporar.2.Paralizii ireversibile:Tarsorafie permanent, lacrimi artificiale.

Lentilele de contact i patologia corneiiLentilele de contact se folosesc pentru:1.corecie optic n anizometropie2.n scop terapeuticIndicatiile terapeutice pentru lentilele de contact :-astigmatismul neregulat asociat cu keratoconus este corectat cu lentile de contact dure in momentul cand corectia cu lentile aeriene nu mai este satisfacatoare ;-neregularitatile corneenesuperficiale cnd lentil asigur o suprafa neted;-defectele epiteliale persistente se vindeca mai repede,lentilele protejand epiteliul de frecarea constanta a pleoapelor ;-eroziunile corneene recurente mai ales daca sunt asociate cu distrofii pot necesit purtarea pe termen lung a lentilelor de contact ;-keratopatia buloas poate beneficia de lentilele de contact prin reducerea senzatiei dureroase,iar n asociere cu soluii saline hipertone se poate mbunatai chiarsi acuitatea vizuala datorita minimalizarii edemului epitelial ;-protejarea epiteliului in caz de trichiazis sau de keratopatii de expunere ;-pstrarea integritii corneene:descemetocel i plgi corneene mici coaptate

Complicatiile purtarii lentilelor de contact :

1.Conjunctivite alergice declansate de solutiile folosite pentru intretinerea lentilelor ; simptomatologia data de aceasta afectiune : -ochi rosu-arsuri-mncrimi aprute imediat dup aplicarea lentilelor sau dupa saptamani,luni de utilizare .Semne clinice :-injectie perilimbica minima - reactie papilar a conjunctivei tarsale ;nu necesita tratament,doar evitarea solutiilor alergene.

2.Conjunctivita gigantopapilar Apare mai frecvent la purtatorii de lentile de contact moi ; risc crescut il au cei cu astm,alergii la par de animale,la fan ; conjunctivita cu celule gigante are un mecanism imun declansat de depozitele de pe lentile care actioneaza ca si alergeni ; simptomatologia poate apare dupa luni sau ani de purtare si se manifesta prin mancarimi,fotofobie,scaderea tolerantei la lentilele de contact asociate cu cresterea secretiei mucoase mai ales dimineata ; clinic la nivelul conjunctivei tarsale se observa o reactie papilara de intensitate variabila,insotita de o secretie mucoasa abundenta ; tratamentul este cu steroizi topici,dar important este sa se mentina o igiena atenta a lentilelor de contact,purtarea redusa a acestora sau schimbarea lor cu altele cu permeabilitate mai mare la aer.3.Complicatiile corneene mecanice i hipoxiceCornea folosete oxigenul din aer difuzat prin filmul lacrimal . Orice lentil de contact poate constitui o barier pentru oxigenarea corneii . Cu ct hidrofilia lentilei crete , crete i oxigenarea corneii sub aceasta .O lentil strns care nu se mic odat cu clipitul poate scdea oxigenarea corneii .n unele situaii pot surveni urmtoarele complicaii mecanice i hipoxice:3.a.Keratit punctat superficial3.b..Hipoxia acut a corneii ;apare dup o port prelungit al lentilei dincolo de durata indicate.Apar microchisturi epiteliale iar dup scoaterea lentilei dezepitelizri dureroase ale corneii3.c..Lentil strns se vede identarea lentilei n conjunctiva3.d..Hipoxie cronic cu neovase ,vasele se distribuie preponderant subepitelial dar uneori si profund in stroma;in cazuri moderate vascularizatia dispare dupa eliminarea lentilelor ;4.Keratite suppurate

Microleziunile induse de manipularea lentilelor dure se pot suprainfecta.Cei mai frecveni germeni sunt piocianicul sau acantmoeba .Abordarea chirurgical a corneii1.Chirurgia cornean refractivCorneea esteo component dominant a dioptrului ocular asigurnd aporx. 40 D din cele 60 D ale acestuia.Abordarea chirurgical a corneii n scop refractiv constituie un domeniu al chirurgiei refractive atuale.Cu ajutorul unui laser cu emisie n domeniul UV laser excimer se poate modela faa anterioar a corneii sub forma lentileicare constituie corecia ochiului respectiv.Ex. la un cohi miop care ar necesita o lentil divergent se ealizeaz o excizie laser excimer care aplatizeaz faa anterioar a corneii i scade refringana acesteia ..La un hipermetrop excizia va fi inelar crecnd curbura corneii i refringena sa .Chirurgia cornean refractive include:1.a.PRK (Photorefractive keratectomy)1.b.LASEK (Laser epithelial keratomileusis)1.c.LASIK (Laser in situ keratomileusis)1.d.inele cornene1.e, incizii cornene n astigmatism2.Keratoplastia Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului afectat cu o grefa corneana recoltata de la un donor.Indicatiile keratoplastiei :-n scop optic pentru mbuntirea acuitii vizuale ;

-n scop tectonic pentru restabilirea integritii globului ocular ;-n scop therapeutic pentru nlturarea unui esut infectat-n scop esthetic pentru aparena ochiuluiTipuri dekeratoplastie :2.a.Keratoplastia perforant perforant2.b.Keratoplastialamelara -anterioara -posterioara : transplant de endoteliu.Keratoplasia perforanta (PKP)este interventia chirurgicala prin care tesutul cornean in toata grosimea sa e indepartat si inlocuit de un tesut donor de grosime normala.Keratoplastia lamelara anterioara (LKP) reprezinta inlocuirea stromei opacifiate cu o grefa de stroma transparenta fara a se transplanta si endoteliul (responsabil pentru majoritatea cazurilor de rejet in keratoplastie)Keratoplastia posterioara sau transplantul de endoteliueste o tehnica de electie pentru patologia corneana endoteliala. Indicatiile acestei tehnici :keratopatia buloasa,endoepiteliopatia Fuchs ;

ScleraSclera este o tunic fibroaa cu rol de susinere i protecie a globului ocular. mpreuna cu corneea ea menine forma caracteristia a ochiului.Grosimea sclerei este minim la ecuator unde se inser muschii drepi (0.3 mm) i maxim la nivelul canalului scleral al nervului optic (1mm). Histologic este formatdin :1.Stratul episcleral format din fibre de colagen,fibre elastice,fibroblasti,melanocite si substanta fundamentala ;2.Stroma scleral alcatuita din fibre de colagen dispuse in benzi groase asezate meridional in profunzime i circular la nivelul inseriilor musculare i a canalului scleral ;3.Lamina fusca reprezint suprafaa intern a sclerei,este de culoare brun datorita numeroaselor melanocite pe care le conine. La nivelul unghiului camerei anterioare sclera formeaz reeaua trabecular i canalul Schlemm pe unde umoarea apoas este drenat spre plexurile venoase intra si episclerale. Sclera este considerat avascular deoarece nu contine paturi capilare ; ea se hrneste prin vascularizaia episclerala i coroidian. La nivelul sclerei exist:-anterior,perilimbic orificiile arterelor ciliare anterioare ;-la ecuator-patru orificii pentru venele vorticoase :-la 4 mm intern de polul posterior al ochiului se afla orificiul lamei ciuruite prin care trec fibrele nervului optic. Episclera este vascularizata de catre arterele ciliare anterioare si posterioare prin intermediul plexurilor superficial i profund. Inervatia sclerei : in partea preecuatoriala este asigurata de nervii ciliari lungi posteriori,iar in zona retroecuatoriala de nervii ciliari scurti.Inflamatiile sclerei si episclereiEpisclerita reprezinta o inflamatiebenign ,circumscris ,autolimitant, deseori recurent, localizat n poriunea anterioar a episclerei,ntre scler i conjunctiv.Apare de obicei la tineri,mai frecvent la femei si de cele mai multe ori este unilateral.

Poate fi asociat cu afeciuni sistemice cum ar fi : artrita reumatoid,polimiozita dermatomiozita,spondilita ankilozanta,vasculite,guta sau insoteste boli infectioase cum ar fi zoster oftalmica,sifilis,tuberculoza.Uneori apare pe fond de afectiuni oculare preexistente : sindrom de ochi uscat,blefarite, conjunctivite alergice.n multe cazuri etiologia nu poate fi evidentiata.Simptomatologia episcleritei :discomfort unilateral moderat, lcrimare,sensibilitate la atingere. Clinic episclerita prezinta doua forme :1.Episclerita simpl (cea mai frecvent) este o forma uoar caracterizat de o zona de inflamatie neinfectioas sectorial.Apare dilatatia vaselor episclerale cu dispozitie radiar.Se remite spontan dup 7-10 zile,dar poate avea un caracter recurent.2.Episclerita nodular este forma cea mai sever, se prezint ca un nodul episcleral mobil, uor proeminent, nconjurat de o zona hiperemic ; nodulul poate crete n dimensiuni i este sensibil la palparea transpalpebral.Poate da complicatii de tip dellen,infiltrate periferice,uneori uveita anterioara.Tratament ; n cazurile usoare nu este necesar,iar pentru forma nodulara se folosesc steroizi topici.Sclerita este o inflamatie dureroas a sclerei, difuz sau localizat ,capabil sa produc distrucie tisular i afectare vizual permanent.Apare rar,afecteaza adultii de 40-60 de ani,preponderant femeile. Poate surveni n cadrul unor boli imunologice sau de colagen : spondilita ankilozant,boala Behcet,sarcoidoza sindron Sjogren,boli infectioase date de Clamydii,Pseudomonas aeruginosa,stafilococ,streptococ,virusi HZV,HSV,fungi,paraziti etc.Poate apare dupa traumatisme,corpi straini arsuri chimice,post chirurgical (cataract,glaucom,keratoplastii) Simptomatologia este asemntoare celei din episclerite dar cu un discomfort mult mai sever,cu iradiere spre cap.Clinic prezinta urmatoarele forme :2.a.Sclerita anterioar -difuza-nodulara -necrozanta -fr inflamaie-cu inflamatie2.b.Sclerita posterioar-uneori se asociaz cu forme anterioare.In sclerita difuza si nodulara,infiltratul inflamator este nongranulomatos,iar in cea necrozanta apare un infiltrat celular granulomatos. 2.b.1.Clinic sclerita difuza prezinta inflamaie i inroirea progresiv sectorial sau difuz a sclerei data de dilatarea plexului vascular episcleral profund.2.b.2.Sclerita nodular se manifest prin noduli sclerali de culoare rosu intens,imobili,sensibili la palpare,unici sau multipli.Rareori nodulul devine avasculardeterminand subtierea sclerei si aparitia unui stafilom scleral la vindecare.2.b.3. n forma necrozant fr inflamaie,necrozarea si perforarea sclerei determin prolaps uveal (scleromalacia perforans).Este singura forma de sclerit nedureroasa, fr semne inflamatorii. 2.b.4.Sclerita necrozanta cu inflamaie este sever,cu rata de mortalitate de aproximativ 50% la 5-10 ani prin vasculita sistemi.Este insoit de durere invalidant.n timp sclera se subiazi in cteva sptmni determin perforarea segmentului anterior (defecte mari necesit gref de scler). Complicatiile locale sunt :cataracta,glaucomul secundar. In sclerita posterioara nu exista modificari de pol anterior.Durerea este unicul simptom.Inflamatia orbitei determina exoftalmie si afectarea motilitatii oculare.Diagnosticul se pune cu ajutorul ecografiei,CT (ingrosarea sclerei cu pana la 6 mm). Diagnosticul diferential se face cu : uveita, dezlipirea de retin,decolarea de coroid,edemul macular,hemoragiile retiniene.Tratamentul afeciunilor inflamatorii ale sclerei implic tratamentul sistemic al bolii de baz n primul rnd,la care se adaug :-antiinflamatoare nesteroidiene pentru formele necrotice ;-corticoterapie sistemic n cazuri severe sau n sclerite necrozante ;-agenti imunosupresori pentru c scad rata de mortalitate ; se administreaz n colaborare cu medical internist.

14Distrofii corneene ectaticeKeratoconul reprezinta o ectazie corneana progresiva,neinflamatorie,bilaterala,caracterizata de protruzia conica centrala sau paracentrala a corneei,cu astigmatism neregulat,subtiere stromala si miopie progresiva.Se poate transmite autosomal dominant. Clasificarea keratometrica : usor54 D. Subiectiv in a doua decada a vietii determina scaderea acuitatii vizuale prin astigmatism neregulat progresiv ; mai pot apare dureri,fotofobie,lacrimare. Obiectiv la nivelul corneei se observa : striile Vogt (linii verticale stromale),semnul Rizzuti (reflexia in varf de sageata a corneei nazale),semnul Munson(proeminenta data de con la privirea in jos pe pleoapa inferioara),semnul Fleischer (depunere de fier la baza conului),mire neregulate pulsative la keratometrie sau tonometria prin aplanatie,cicatrice corneana centrala. Complicatiile care pot apare :hidrops cornean acut (edem cornean prin ruperea membrane Descemet),care determina cicatrici stromale.Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul topografieu corneene. Diagnosticul diferential se face cu ectazii corneene dobandite (posttraumatice sau cele dobandite prin vindecarea unui ulcer) Boli sistemice asociate : atopie (astm,eczeme,febra fanului),osteogeneza imperfecta,sindrom Marfan,sindrom Ehler-Danlos,sindrom Down,sindrom Apert, sindrom Crouzon. Boli oculare asociate : amauroza congenitala Leber,keratoconjunctivita primavarateca,sindromul de pleoapa cazuta,retinopatia pigmentara,retinopatia de prematuritate. Tratamentul este diferentiat in functie de faza evolutiva a keratoconului,astfel :-corectia optica cu ochelari sau cu lentile de contact dure (astigmatisme mici si medii)-keratoplastie lamelara profunda (astigmatisme severe)-solutii saline hipertone si pansamente ocluzive in hidropsul acut,urmate apoi de keratoplastie.Astigmatismul postoperator necesita de obicei folosirea lentilelor de contact aditionale.

Keratita Stromala-