CORDUL PULMONAR

CLASIFICARE-Cord pulmonar acut-Tromboembolism pulmonar masiv-Cord pulmonar cronic

EPIDEMIOLOGIE● Prevalenta mare (1992 – 4,42%o)● Fumat● Exacerbari frecvente

DEFINITIE● Hipertrofia si dilatarea ventriculului drept● Secundara hipertensiunii pulmonare● Produsa de o boala a parenchimului pulmonar si/sau a peretelui toracic si/sau a circulatiei pulmonare● Cu sau fara insuficienta cardiaca dreapta● Se exclud bolile congenitale de cord si bolile inimii stangi

ETIOLOGIE● Boli ale parenchimului pulmonar● BPOC 80-90%, astm, bronsiectazii, tuberculoza severa, boli interstitiale pulmonare idiopatice, sarcoidoza, silicoza, etc● Boli neuromusculare si ale peretelui toracic● Poliomielita, sindrom Guillain Barre, cifoscolioza

ETIOLOGIE● Boli vasculare pulmonare● Tromboembolismul pulmonar, arteriolita pulmonara, hipertensiunea pulmonara idiopatica● Altele● Hipoventilatia alveolara primitiva, sindromul de apnee in somn

FIZIOPATOLOGIE• Hipertensiunea pulmonara

• Factori functionali de crestere a rezistentei vasculare• Factori anatomici de crestere a rezistentei vasculare• Crestere de volum si hipervascozitate

• Dezordini cardiace si insuficienta cardiaca• Afectarea altor organe vitale

FACTORI FUNCTIONALI DE CRESTERE A REZISTENTEI VASCULARE• Hipoxia – cel mai important factor• Vasoconstrictia pulmonara hipoxica

• Deteminata in principal de raportul substante vasoconstrictoare/substante vasodilatatoare

• Efectul direct al hipoxiei pe cresterea permeabilitatii membranei celulelor musculare la Ca• Acidoza creste sensibilitatea vasoconstrictiei la hipoxie

FACTORI ANATOMICI DE CRESTERE A REZISTENTEI VASCULARE• Vasculite• Emfizemul – presiunea intra-alveolara crescuta comprima capilarele pulmonare• Reducerea patului capilar pulmonar• Remodelarea vasculara pulmonara• Multiple microtromboze arteriolare

CRESTEREA VOLUMULUI DE SANGE SI HIPERVASCOZITATEA• Policitemia secundara si hipervascozitatea

1

• Retentia de sodiu si apa• Aldosteron• Constrictia arteriolelor renale

DEZORDINI CARDIACE SI INSUFICIENTA CARDIACA• Hipertrofia ventriculara dreapta secundara hipertensiunii pulmonara• Hipertensiunea pulmonara sustinuta depaseste capacitatea de adaptare a VD, produce cresterea

presiunilor telediastolice ale VD, dilatarea si insuficienta VD• In putine cazuri poate apare si insuficienta inimii stangi

AFECTAREA ALTOR ORGANE VITALE• Hipoxia si acidoza pot afecta si alte organe vitale: creier, ficat, rinichi, sistem gastrointestinal,

sistem endocrin

MANIFESTARI CLINICE• Stadiul compensat al functiei respiratorii si cardiace• Stadiul decompensat al functiei respiratorii si cardiace

STADIUL COMPENSAT• Simptome: tuse, sputa, modificari de respiratie, dispnee si palpitatii la effort, fatigabilitate si

scaderea tolerantei la effort, mai severe in exacerbarile acute• Putini pacienti cu durere toracica sau hemoptizie• Semne: cianoza, semne de emfizem, raluri umede si/sau ronhusuri, suflu sistolic la tricuspida,

intarirea zgomotului 2 la pulmonara,soc apexian vizibil/palpabil subxifoidian, distensia jugularelor

STADIUL DECOMPENSAT - Insuficienta respiratorie• Simptome: dispnee severa, predominent nocturna, cefalee, insomnie, inapetenta, somnolenta,

incoerenta, confuzie, chiar delir• Semne: congestie conjunctivala si edem, vasodilatatie retiniana, edem papilar, intarzierea sau

disparitia reflexelor profunde, reflexe patologice, roseata, transpiratii

STADIUL DECOMPENSAT - Insuficienta cardiaca dreapta• Simptome: respiratie dificila, palpitatii, inapetenta, greata

2

• Semne: cianoza, tahicardie, aritmie, suflu sistolic subxifoid sau chiar suflu diastolic, hepatomegalie dureroasa, reflux hepato-jugular, edeme, ascita

RADIOGRAFIA TORACICA• Semne de hipertensiune pulmonara• Dilatarea arterei pulmonare descendente drepte cu diam.>=15mm• Raprtul artera pulmonara dreapta /trahee >=1,07• Proeminenta arterei pulmonare cu >=30mm• Dilatarea arterei pulmonare cu subperfuzie concomitente a ramurilor periferice• Semne de hipertrofie de VD• Semne de boala de baza si infectie

ECG• Deviatie de ax la dreapta peste +90o• Marcata rotatie orara• Rv1+Rv5>=1,05mv• P pulmonar• BRD incomplet sau rareori complet • Voltaj QRS redus• Ocazional unda Q larga sau QS in V1,

V2 sau chiar V3, sugerand infarct miocardic vechi

ECHOCARDIOGRAFIA• Tractul de ejectie al VD>=30mm• Diametrul intern al VD>=20mm• Ingrosarea peretelui anterior al VD• Raprtul diametru intern VS/VD<2• Cresterea presiunii in artera pulmonara

sau a dimensiunilor ei• Marirea atriului drept

ANALIZA GAZELOR SANGUINE• Hipoxemie si/sau hipercapnie• Insuficienta respiratorie

• PaO2<60mmHg• PaCO2>50mmHg

BIOLOGIC• Cresterea numarului de eritrocite si a

Hb• Cresterea vascozitatii plasmei si a

sangelui• Leucocitoza in cursul infectiilor• Modificari ale functiei renale si

hepatice• Imbalanta electrolitica

ALTELE• Teste functionale pulmonare

• Pentru stadiile precoce sau in afara acutizarilor• Culturi din sputa

• Pentru alegerea antibioticelor la pacientii cu acutizari

DIAGNOSTIC• Istoric de BPOC si boala pulmonara parenchimatoasa sau de perete toracic sau de circulatie

pulmonara• Simptome si semne de hipertensiune pulmonara si dilatatie sau insuficienta de VD• Combinate cu semne de hipertrofie si dilatatie de VD pe ECG, Rx, echo

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Boala coronariana

• Istoric de insuficienta cardiaca stanga, HTA, dislipidemie• Simptome de angina, IM• HVS la echo sau Rx, ischemie miocardica pe ECG

• Boala reumatismala• Istorie de RAA si miocardita• Echo cu afectare de valve• Semne specifice Rx, ECG si echo

3

• Cardiomiopatii primitive• Fara istoric de boala pulmonara• Dilatare globala a inimii• Fara semne de hipertensiune pulmonara la Rx

TRATAMENT• In acutizari

• Controlul infectiei• Oxigenoterapie• Controlul insuficientei cardiace• Controlul aritmiilor• Anticoagulare• Alte ingrijiri

CONTROLUL INFECTIEI• Antibiotice bazate pe culturile din

sputa• Inainte de cultura bazate pe locul de

origine al infectiei si pe coloratia Gram a sputei

• Peniciline, aminoglicozide, qinolone, si cefalosporine

• Secundar infectii fungice

OXIGENOTERAPIA• Curatarea tractului respirator• Corectia hipoxiei si hipercapniei

CONTROLUL INSUFICIENTEI CARDIACE• Diferit de al insuficientei cardiace de

alte cauze• Poate fi obtinut dupa controlul

infectiei si normalizarea gazelor sanguine

• Diuretice• Vasodilatatoare• Inotrop pozitive

VASODILATATORELE• Reduc pre si post-sarcina si consumul

de oxigen, imbunatatesc contractilitatea miocardica

• Efecte adverse; hipoTA, tahicardie si hipoxemie si hipercapnie

INOTROPELE• Toleranta redusa la digitala data de

hipoxie si infectie; risc de aritmii• Inaitea utilizarii trebuie corectate

hipoxia si hipoKemia• Doze mici si produsi cu actiune scurta• Indicatii

• Edeme refractare dupa corectarea infectiei si functiei respiratorii si nici un efect la diuretice

• Insuficienta dreapta fara o infectie evidenta

• Insuficienta stanga acuta

ALTELE• Controlul aritmiilor – de obicei

autolimitate• Terapie anticoagulanta cu heparine• Ingrijiri intensive: monitorizare,

aspiratie de secretii

STADIUL DE NON-ACUTIZARE• Oxigenoterapie la domiciliu de lunga durata• Reabilitare pulmonara• Reglarea sistemului imun• Nutritie

COMPLICATII• Encefalopatie pulmonara• Tulburari electrolitice si acido-bazice• Aritmii: FlA, FiA, tahicardii atriale• Soc• HDS

4

• CID

PROGNOSTIC• Acutizari recurente care duc la deteriorarea progresiva a functiei pulmonare• Mortalitate de 10-15%• Prelungirea vietii si imbunatatirea calitatii vietii

PROFILAXIE• Oprirea fumatului• Tratamentul factorilor predispozanti

• Infectii, inhalarea de gaze toxice, protectie ocupationala• Educatie

5