cordul pulmonar cronic (1)

Download Cordul pulmonar cronic (1)

Post on 31-Dec-2015

70 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

suub

TRANSCRIPT

  • Cordul pulmonar cronicProf. MIRCEA CINTEZ Spitalul Universitar de UrgentaBucuresti

  • Definitia cordului pulmonar cronic ( CPC )Alterarea structurii si/sau functiei cordului drept datorata unei boli pulmonare sau suferinte pulmonare prin boala a unei structuri adiacente

    Afectarea cordului drept prin boli congenitale sau prin boli ale cordului stang NU INTRA IN DEFINITIA CPC

  • Definitie CPC (2)Cordul drept poate fi hipertrofiat, poate fi dilatat sau cu ambele alterari

    Bolile ce pot conduce la CPC sunt:Afectiuni pulmonare intrinseciAfectiuni vasculare pulmonare (HTP primara, tromboembolism pulmonar cronic)Deformari ale cutiei toraciceSindromul de apnee obstructiva in somn (SAO)

  • Etiologie - 1CPC este generat de cresterea rezistentei (hipertensiune) in circulatia pulmonaraHipertensiunea poate fi pur arteriala (in arterele si arteriolele pulmonare (HAP)Sau poate fi mixta, prin afectarea microcirculatiei pulmonare si/sau a venelor pulmonare hipertensiune pulmonara (HP) cu cresterea secundara a rezistentei (tensiunii) si in arterele pulmonare

  • Etiologie - 2Cauze de HAP (HT arteriala pulmonara)HAP primitivaHAP secundara:Bolii tromboembolice pulmonare diseminateBoli de tesut conjunctivHIV/SIDAHipertensiunii portaleIndusa de droguri, medicamente, toxineetc

  • Etiologie - 3Cauze de HP (HT pulmonara mixta)BPOC (30% din BPOC au CPC)Boli pulmonare interstitialeAlte boli pulmonare restrictive sau obstructiveSindromul de apnee obstructiva in somn (AOS)Expunere cronica la altitudine mareBoli sistemice:sarcoidoza, neurofibromatozaBoli hematologice Etc

  • Clasificarea hipertensiunii pulmonareGrupa 1 HAP hipert arteriala pulmonara primara sau secundara afectarii arteriolare (boli tes conj, HIV, medicamente, droguri)Grupa 2 HP prin boli de cord stangGrupa 3 HP prin boli difuze pulmonare, (interstitiale, alveolare), apnee in somn, hipoxemie cronica (ex. altitudine)Grupa 4 HP boala tromboembolica cronicaGrupa 5 HP cauze rare, mecanisme complexe (ex. sarcoidoza, boli mieloproliferative)

  • Mecanisme fiziopatologice in HP

  • Etiologie - sinteza

  • Istorie naturalaBoala cronica, dar poate deveni (sau fi de la inceput) acuta: cord pulmonar acutPrognostic net mai prost la cei cu boala pulmonara + CPC decat la b pulm. CPCEx. La 4 ani BPOC fara CPC deces sub 25 %BPOC cu CPC deces peste 50 % Ex. Fibroza interstitiala difuza: Fara CPC supravietuire medie 23 luniCu CPC supravietuire medie 11 luni

  • Simptome 1Dispnee de efortFatigabilitateSomnolentaSincopa de effortAngina de effort

    Unele se pot confunda cu ale bolii de baza

  • Simptome 2Dispnee a de efort, fatigabilitatea, somnolenta, sincopa : prin incapacitatea de a creste debitul cardiac la effortAngina poate apare si in absenta bolii coronariene, prin hipoxie prin HAPAlte simptome: anorexie si jena in hipocondrul drept prin congestie hepatica

  • Examen clinicSemne HAP: zgomot 2 intarit, dedublat, suflu de IT rar suflu de IP, intarite in inspirPot fi mascate de emfizem sau obezitateJugulare turgescenteHepatomegalie, edeme, rar ascitaIn faza terminala debit mic, chiar soc cardiogenRar paradoxal EPA (!!) prin compresa VS de catre un VD mult hipertrofiat

  • Diagnostic morfologicNormalHVD

  • Diagnostic paraclinic 1Radiografie pulmonara:Marire artere hil pulmonar (semn HAP)Profil umplere spatiu restrosternal (HVD)

    ECGBRD, HVD, HADUneori r mic sau QS V1 V4, prin emfizem care coboara cordul si V1-V4 se vad de susSemnele Rx si ECG sunt specifice, dar insensibile. Deci Rx si/sau ECG pot fi normale !

  • Rg pulmonara in CPC cu HP

  • Diagnostic paraclinic 2EcocardiografiaSemne de HTP: insuf tricuspida cu PAP sistolic crescut; rar insuf pulmonara cu PAP diastolica crescutaVCI nu are colaps inspirator (congestie ven.)Faza avansata : semne HVD concentrica, cu septul miscare paradoxala comrima VSPoate exista dilatare de VD in prima faza de dezvoltare a CPC sau in decompensari acute

  • Algoritmul diagnosticului CPC

  • Alte explorari 1Rezonanta magnetica nuclearaNefolosita inca in mod curentEvalueaza dimensiunile si functia VDEvalueaza masa si viabilitateaEvalueaza presiunile din circ. pulmonara

    Tomografia computerizataDa date despre parenchimul pulmonarPoate vizualiza trombi in arterele pulmonare

  • Alte explorari 2Cateterism cord dreptMasoara toate presiunile si parametrii hemodinamici din cordul dreptIndicat cand exista discordante intre datele clinice si exploorari neinvazive, sau pt diferentiere de boli ale cordului stang

    Teste functionale repiratoriiAlterate. Dar nespecifice. HAP per se altereaza capacitatea de difuziune

  • Tratament Principii de tratament:

    A. Reducerea rezistentei la ejectie a VD (reducere postsarcina VD )

    B. Reducerea presiunii din VD (reducere presarcina VD)

    C. Cresterea contractilitatii VD

  • A.Reducerea rezistentei la ejectia VDa. Administrare de oxigen

    b. Tratarea specifica a cauzei de hipertensiune pulmonara

    c. Vasodilatatoare pulmonare

  • A. a. Administrarea de oxigen 1Scade usor rezistenta pulmonara si deci presiunea arteriala pulmonaraPoate chiar incetini progresia HAPCreste supravietuirea Exemplu 1: de la 33% la 55% la 5 ani (studiu randomizat 15 h/zi O2 nazal vs fara oxigen) Exemplu 2: supravietuire dubla la 19 luni la O2 continuu nazal vs O2 12 h nocturn (random)

  • A. a. Adminstrarea de oxigen 2Se administreaza pe sonda nazala

    Se incearca cresterea saturatiei O2 la peste 90% in repaus

    Daca e posibil, cresterea SaO2 si la efort sau in somn

    Terapie costisitoare

  • A. b. Tratarea bolii cauzale a HPValabila la putine etiologiiUn tratament general poate fi O2 terapiaExemple:Anticoagulare cronica la HAP din TEPEndarterectomie la TEP Masca aer presiune pozitiva in apneea in somnTratament boli rare: sarcoidoza, boli hematologice, vasculite etc

  • A. c. Vasodilatatoare pulmonareValabila la putine grupe de boli ce dau HP: HAP primitiva, boli pulmonare parenchimat. difuze, uneori TEP cronicS-au folosit: epoprostenol piv, inhalare NO, inhalare de Illoprost, sildenafil poToate scad rezistenta pulmonaraUnele, la unele boli, cresc comcomitent hipoxemia prin deschiderea unor sunturi De aceea, selectia celor ce beneficiaza este complicata si individualizata

  • B. Reducerea presiunii in VDPresiunea f. mare in VD poate afecta VS prin miscare paradoxala a septuluiDiuretic intermitent sau continuu, bine titratCPC este dependent de presarcina crescuta, deci excesul de diuretic este daunatorDiureticul poate da hipokaliemie si aritmiiIn cazuri rezistente de considerat ultrafiltrarea

  • C. Cresterea contractilitatii VD - 1Tratament iv in faze acute/subacuteMedicamente piv:dobutamina (beta agonist) levosimendan (Ca senzitiser)milrinona (inhibitor de fosfodiesteraza 3)Toate scad si rezistenta pulmonaraInitial dau hipotensiune, la doze mai mari dispare; pot fi precedate de noradrenalina piv de scurta durata

  • C. Cresterea contractilitatii VDprin tratament oral - 2Tratament po pe termen lung ineficient, riscant (digoxin, milrinona, pimobendan)

    Digoxin creste rezistenta pulmonara, poate fi aritmogen

    Indicat ferm doar in fibrilatie atriala asociata

    Celelalte efecte controversate po

  • PrognosticFoarte rezervatDeces in spital 15%, creste la 50% la cei ce necesita inotrope sau suport ATIDeces 13, 26 respectiv 35% la 3, 6 respectiv 12 luniPrognostic asemanator cu a HAP si nu se stie cat il agraveaza prezenta CPC

  • Tratament radicalTRANSPLANTUL PLAMAN +- CORDPrimul tansplant plaman (+cord) 1981, Stanford, California

    Se prefera transplant plaman bilateral si cord

    Totusi cazuri de regresie majora a CPC dupa transplant izolat de plaman; evaluarea acestei indicatii - supraspecialitate

  • Regresie CPC la 2 luni dupa transplant de plamani - 1PrePost

  • Regresie CPC la 2 luni dupa transplant de plamani - 2PrePost

  • REZUMAT

    de diagnostic

    si terapie

    in CPC

  • *

Recommended

View more >