El especialista consultor

Promotor de calidad asistencial en Madrid

Juan Carlos López Robledillo

Director Médico

Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Alcalá de Henares.

16 de noviembre de 2007 Día internacional para la Tolerancia

Santa Margarita, San Edmundo, San Fidencio

carrera profesional

• Especialista Hospital• Especialista de Atención Primaria• Coordinador de Equipo de Atención Primaria• Especialista Hospital• Investigación (clínica+-básica)• Coordinador de calidad• Especialista Hospital• Director Médico Cruz Roja, • Director Médico Príncipe de Asturias • ????

Consultor

• consultor, ra.

(Del lat. consultor, -ōris).– 1. adj. Que da su parecer, consultado sobre algún

asunto. U. t. c. s.– 2. adj. consultante U. t. c. s.– 3. m. y f. Persona experta en una materia sobre la

que asesora profesionalmente.– 4. m. Experto, a veces laico, que es convocado para

asesorar en los concilios y en algunas congregaciones de la curia romana.

Continuidad asistencial

– Ausencia de fragmentación en la asistencia que exige coordinación entre los niveles asistenciales durante el proceso diagnóstico y terapéutico.

– Continuity of Patient Care: Health care provided on a continuing basis from the initial contact, following the patient through all phases of medical care.

MeSH (PubMed)

Year introduced: 1991

– Seguridad

– Orientación al paciente

– Accesibilidad

– Equidad

– Continuidad

– Efectividad

– Eficiencia

– Adecuación

Calidad asistencial

Antecedentes

• Comunicación escrita– Informes de AE – Interconsultas AP-AE

• Comunicación oral– Teléfono– Sesiones clínicas, charlas,

coloquios etc

• Comunicación electrónica– Correo electrónico

Experiencia pionera de coordinación con atención primaria en Pediatría estructurada en plataforma web: 2002

Dr López Robledillo Coordinador de Calidad Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Reumaconsult: experiencia online de Reumatología con AP

• Insuficiente información disponible del paciente en el ingreso por urgencias• Dificultad de acceso a la información asistencial entredistintos niveles • Utilización del paciente como mensajero• Información incompleta, poco clara y no compartida entre primaria y especializada• Falta o ausencia de información de enfermería en las derivaciones entre niveles, especialmente de AP a AE• Escasez de informes de alta de las consultas de especializada• No se devuelve regularmente la información del especialista a AP• Informes de alta no adecuados para la atención en el Siguiente nivel asistencial

• Dificultad de comunicación directa desde AE a AP• Parcelamiento de la atención en servicios/unidades/centros• Dificultad para identificar a profesionales de AE y AP• Baja Accesibilidad del referente del paciente en el otro nivel

• Variabilidad no justificada de la práctica clínica• Prolongación de las bajas laborales

• Revisiones de pacientes estables en AE• Duplicidad de pruebas• Pacientes mal derivados• Dificultad para conciliar las prescripciones de fármacos entre niveles

• Retraso en la valoración por el especialista• Demora en el inicio de los tratamientos por medicamentos que requieren el viso de inspección• Masificación de las urgencias de AE• Masificación de las consultas de AE

DIAGRAMA DE AFINIDADES: PROBLEMAS DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

P. DE INFORMACIÓN P. VARIABILIDAD CLÍNICA

P. DE FALTA DE CRITERIOS CONSENSUADOS

P. COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES

P. DEMORA

PROBLEMA IDENTIFICADO

MÉTODOS

USUARIOS

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS. DIAGRAMA DE ISHIKAWA

PERSONAS MATERIALES ENTORNO

INFORMACIÓN INCOMPLETA , POCO CLARA Y DE DIFÍCIL ACCESO

Distintos sistemas de registro

Distintos sistemas de archivo

Inexistencia de soporte electrónico único

Visión parcelada del paciente

Desconocimiento de la importancia de compartir la información

Aumento de carga de trabajo

Miedo a las implicaciones

Falta de identificación del emisor y destinatario

Dificultad de comprensión

Desconocimiento de su proceso

Falta de disfusión de los recursos

Distintas percepción y valoración de AE y AP

Falta de disciplina de cumplimentación de registros

Falta de recursos sociales

Falta de líneas estratégicas-objetivos comunes AP-AE

Falta de accesibilidad física entre AP-AE

Insuficientes medios de comunicación: tfno., correo electrónico…

Movilidad de los profesionales

Falta de transferencia de información a los nuevos profesionales

Ancianos solos

Falta de diseño de formato único para la información

Falta de consenso en documentos interniveles

Falta de confidencialidad y seguridad en la información

Falta de consenso en el contenido de información a compartir

Variabilidad no justificada de la practica clínica

PROBLEMA IDENTIFICADO

MÉTODOS

USUARIOS

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS. DIAGRAMA DE ISHIKAWA

PERSONAS MATERIALES ENTORNO

Falta

Desconocimientos

Falta uniformidad

Protocolos/(AE/AP)

Inercia basada en la

experiencia

Individualismo en la práctica

Desconocimientos de protocolos

Falta de tiempo para la autoformación.

Falta de motivación

Falta de formación continuada

Falta de conocimiento entre AE y AP

Falta de comunicación entre AE y AP

Falta de criterios de derivación

consensuados

Falta de estrategia de comunicación entre AE y AP

Excesiva presión asistencial

Falsas expectativas en pacientes motivado por medios de comunicación

Falta de recursos humanos

Presiones de gerencia para consecución de objetivos

Falta de difusión de actividades y nuevas iniciativas entre AE y AP, en el mismo nivel y entre distintas áreas

Falta de apoyo de directivos

Presión del usuario para derivaciones

incorrectas

Presión para actuaciones clínicas

no justificadas

Soporte informático AE

Falta de informatización

de protocolos de derivación

Falta de materiales/instrumentales

sanitarios adecuados

Uso del paciente como mensajero

PROBLEMA IDENTIFICADO

MÉTODOS

PROFESIONALES

MATERIALESENTORNO

USUARIOS

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS. DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Falta de tiempo

Falta de personal

Fracasos previos

No se da información adecuada

Resistencia al cambio

Falta de profesionalidad

Desconocimiento

Falta motivación

No asumir responsabilidades

Delegar

Escasez de medios de comunicación

Soporte de registro no homogéneo

Grandes distancias físicas Separación temporal (Lista de espera)MasificaciónFalta de normativas para integrarlos datos

Falta de registro normalizadoPresiónCostumbresSentimiento de propiedad

Falta de archivadores

Coste/tiempo

Desarrollo tecnológico desigual

Descoordinación de las citas

Falta implantación común de normas

Inseguridad en los medios decomunicación

Falta confidencialidad y seguridad de los medios

Diagrama de Pareto

28% 28% 28%

11%

6%

0% 0% 0%

28%

56%

83%

94%100% 100% 100% 100%

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5%

10%

15%

20%

25%

30%

Falta derecursoshumanos

Soporteinformatico

Falta de criteriosde derivación

Falta demotivación

Falta deestrategia decomunicaciónentre AE y AP

Excesivapresión

asistencial

Falta deinformatización

de protocolos dederivación

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fre

cuen

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Acu

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lad

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Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia

Variabilidad no justificada de la practica clínica

Diagrama de Pareto

13% 13% 13%

11% 11% 11%

7% 7%

6%

2%

0%

6%

13%

26%

39%

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72%

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87%93%

98% 100% 100%

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12%

14%

Des

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Py

AE

Causas

Frec

uenc

ia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Frec

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cum

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a

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia

INFORMACIÓN INCOMPLETA , POCO CLARA Y DE DIFÍCIL ACCESO

Diagrama de Pareto

31%

25% 25%

19%

0%

31%

56%

81%

100% 100%

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5%

10%

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20%

25%

30%

35%

Resistencia al cambio Falta de registro normalizado Falta de implantacion comun de normas

Falta de profesionalidad

Causas

Frec

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10%

20%

30%

40%

50%

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70%

80%

90%

100%

Frec

uenc

ia A

cum

ulad

a

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia

Variabilidad no justificada de la practica clínica

INFORMACIÓN INCOMPLETA, POCO CLARA Y NO COMPARTIDA ENTRE AP Y AE

CAUSAS PRIORIZADAS --------- ACCIONES DE MEJORA

CAUSAS PRIORIZADAS ACCIONES DE MEJORA

1.Desconocimiento de la importancia de compartir información

2.Falta de diseño único consensuado de formato

3.Inexistencia de soporte electrónico único

1.ACCIÓN FORMATIVA2.ROTACIÓN ORGANIZADA ENTRE NIVELES ASISTENCIALES3.GRUPOS DE TRABAJO COMUNES 4.PRIORIZAR O SELECCIONAR LOS ASPECTOS QUE DESEAMOS QUE SE CONOZCAN.

1.ELABORACIÓN DE UN FORMATO UNIFICADO PARA LOS DIFERENTES PROFESIONALES ENTRE NIVELES ASISTENCIALES.

1. IMPLANTACIÓN DE SISTEMA INFORMÁTICO UNIFICADOPARA AP Y AE.

VARIABILIDAD NO JUSTIFICADA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

CAUSAS PRIORIZADAS --------- ACCIONES DE MEJORA

CAUSAS PRIORIZADAS ACCIONES DE MEJORA

Falta Soporte informático

Falta de criterios de derivación

Falta de recursos humanos

INFORMATIZACIÓN

ELABORACIÓN DE CRITERIOS CONSENSUADOS

INCREMENTAR PLANTILLAREORGANIZACIÓN DE CARGAS Y PUESTOS

USO DEL PACIENTE COMO MENSAJERO

CAUSAS PRIORIZADAS ---------ACCIONES DE MEJORA

CAUSAS PRIORIZADAS ACCIONES DE MEJORA

Resistencia al cambio de los profesionales

Falta de registro normalizado

INFORMAR de la necesidad del cambio y los objetivosOFERTAR FORMACIÓN INCENTIVOS ECONÓMICOS INDIVIDUALIZADOS.DOTACIÓN ADECUADA DE MEDIOS : CONSENSUAR CONJUNTO MÍNIMOS BÁSICOS DE DATOS

Hospital Universitario Principe de Asutrias: Area de influencia y población

DISTRIBUCIÓN DE POBLACIÓN DEL ÁREA 3 POR EDADES (PADRÓN MUNICIPAL AÑO 2005-INE)

25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Miles

MUJERES VARONES

566 +290

Responsabilidad social

• Seguridad

• Accesibilidad

• Equidad

• Efectividad

• Eficiencia

• Orientación al paciente

Normas

• Plan nacional de calidad• Plan de calidad del sistema madrileño de salud• Plan de mejora de atención primaria• Plan de mejora de continuidad asistencial• Contrato programa SERMAS-HUPA

1. Impulsar en todas las áreas sanitarias la gestión de procesos de aquellos que se consideren más prioritarios

2. Valorar criterios de continuidad asistencial de los problemas de salud más prevalentes, con revisión y actualización de los vigentes con una periodicidad bienal.

3. Desarrollar la figura del especialista consultor.

Contrato de gestión: Impulsar la continuidad sistencial

Contrato de gestión 2007 Hospital Príncipe de Asturias

Especialidades incluidas: Servicios Especialistas EAP Área Hospital

Análisis Clínicos 1 1 8 8 Móstoles

Ginecología 1 7 6 1 Virgen de la Torre

Cirugía Vascular 1 3 1 1 Gregorio Marañón

Neurocirugía 1 3 3 1 Gregorio Marañón

Traumatología 1 3 4 10 Getafe

Pediatría 2 5 9 5; 6 Carlos III; El Escorial;

Medicina Interna 10 32 531; 2; 4; 6; 7;

8; 9; 11

Gregorio Marañón; Sta. Cristina; Princesa; Ramón y Cajal; El Escorial; Puerta de Hierro; Clínico; Alcorcón; Leganés; 12 de Octubre

Psiquiatría 2 5 25 2; 3 Niño Jesús; Príncipe de Asturias;

Reumatología 4 11 29 2; 6; 8; 10Princesa; Puerta de Hierro; Alcorcón; Getafe

Dermatología 4 13 52 4; 5; 8; 9Ramón y Cajal; La Paz; Alcorcón; Fuenlabrada

Geriatría 1 1 10 5 Cruz Roja

Cardiología 3 5 24 6; 8Puerta de Hierro; Móstoles; Alcorcón

Digestivo 3 10 17 3; 5; 8;Príncipe de Asturias; La Paz; Alcorcón

Alergia 1 1 13 8 Alcorcón;

Neurología 1 1 13 8 Alcorcón

Endocrinología 2 3 15 3; 8 Príncipe de Asturias; Alcorcón;

Nefrología 1 1 13 8 Alcorcón;

Neumología 2 2 21 8 Móstoles; Alcorcón

41 107 316

Proyecto Tipo episodios Servicio Tipo HorarioContacto

presencialC de S

Nº especia-listas

Establecer pautas homogéneas de

abordaje diagnóstico y manejo terapéutico de

identidades sindrómicas prevalentes

Alteración bioquímica hepática - Dispepsia

gástricaDigestivo

Telefónica

M y T Bimensual 2 2

Establecer pautas homogéneas de

abordaje terapéutico, seguimiento y criterios

de derivación de entidades sindrómicas

prevalentes

Ansiedad - Depresión Psiquiatría

Telefónica y

electrónica

M y T Bimensual 3 4

Establecer pautas homogéneas de manejo clínico y

derivación entre niveles en patologías con

elevada prevalencia

Diabetes - Patología tiroidea - Obesidad

EndocrinologíaElectrónic

aM y T Bimensual 3 2

Evaluación de la actividad:

No resultados de la experiencia de la figura del especialista consultor en Madrid

Evaluación de la actividad: propuesta

• Satisfacción de los clientes AP, AE

• Reducción del nº de consultas no urgentes demandadas a AE

• Disminución del tiempo de espera para acudir a una consulta de AE

• Adecuación de las derivaciones

• Disminución de la variabilidad

• Coste / efectividad

Telemedicina en Dermatología: Hospital Universitario Príncipe de Asturias

HP-HIS

TELECITA

RIS

RETINOGRAFO

PACS

HP-DOCTORWEB1000

CITA

CITA

LISTA TRABAJO

IMAGENES

VISOR IMAGENES

INFORME

VISOR CLINICO

IMAGEN

INFORME

IMAGEN

INFORME

CORREO ELECTRONICO

PRIMARIA

ES

PE

CIA

LIZ

AD

A

CIRCUITO primaria especializada retinografía en diabéticos.

Hospital Universitario Alcala de Henares

MUESTRA DE IMAGEN

MUESTRA CORREO

I nforme de Atención Ambulatoria/ Interconsulta

C/Diego de León, 62

28006 MADRID Tel 915202200

00000000 XXXXXXXXXXXXX

Paciente: Nº de Historia Clínica: 9723408 TI S: R-GT301260911018 NºS.S.: 28/120490 Episodio: 1077280823 Nombre: Domicilio: CALLEJ ON DEL ARRABAL,14 Población: COSLADA Provincia: MADRID Código Postal: 28820 Teléfono: 91-6719089 Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 20/12/1930 Edad: 76

Atención Ambulatoria/ I nterconsulta:

Día: 23/04/2007 Peticionario: CSVA Servicio: MIRC MEDICINA I NTERNA (cons.ext.) Agenda: MIRP10 Prestación: 89.04 CONSULTA NO PRESENCIAL Dr/ Dra: 22008 FERNANDO MOLDENHAUER DIAZ

INFORME DE CONSULTA NO PRESENCIAL ESTE ES UN INFORME DE LA VALORACION REALIZADA POR METODOS NO PRESENCIALES. SU CARÁCTER ES PROVISIONAL Y SU INTENCION ES INICIAR EL ABORDAJE DEL PROBLEMA CLINICO. MOTIVO DE CONSULTA:ANEMIA FERROPENICA EN TRATAMIENTO CON: 1. 4 ADO que no recuerda 2. Hormona tiroidea 3. 1 farmaco "para el corazon" que no recuerda 4. Ocasionalmente paracetamol ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: AF: AP: DMII . Dislipemia. No HTA. IQx: tiroidectomia por bocio. Cirugia gsatrica por HDA y HHiatal hace 20 años. Tumor hipofisario hace 15 años. Dolores prcordiales atipicos hace años on ergometri negativa y coronariografia normal. Dolres mecanicos en columna y MID x años. ENFERMEDAD ACTUAL: remitida por hallazgo de anemia feropenica. La paciente refiere dolor epigastrico postprandial precoz que calma espontaneamente sin ardor/pirosis, desde hae años. Ritmo intestinal y deposiciones normales. Hiporexia y perdida 5kg ultimos 3 meses. resto negativo. EXPLORACION FISICA: Peso 51 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: PREVIAMENTE AL PROBLEMA ACTUAL:Oct 2006: Hb 12.3 VCm 85 EN RELACION AL PROBLEMA ACTUAL: Hb 11.3 VCM 82 Glu 136 Ures 35 Cr 0.7 col 220 TG 98 HDL 53 LDL 147 BQ hepatica N Iones N Ca/P N Fe 28 Saturacion 7% Ferritina 10 HBA1C 7.5% CK N TSH/B12/folico N SOHx3 neg IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:anemia ferropenica de reciente aparicion con antecedente de cirugia gastrica y dispepsia x años, a descartar causa digestiva alta. DM mal control OBJ ETIVOS: Gastroscopia diagnostica. TA<130/80 LDL<100 antiagregacion si se resuelve problema digestivo. Bloqueo SRAA. IMC<25 HbA1c<7% TSH N Valorar

J UICIO CLINICO: 1. DMI I 2. Dislipemia 3. Hipotiroidismo postquirurgico 4. Anemia ferropenica en estudio TRATAMIENTO RECOMENDADO: PLAN DE SEGUIMIENTO: ACTUACIONES REALIZADAS PRECONSULTA: Contacto no presencial con médico remitente:NO Contacto no presencial con el paciente:SI Realización de pruebas complementarias preconsulta:SI (gastroscopia) Cita presencial original:30 abril Cambios en la cita original:NO DR Moldenhauer

22008 08/11/2007 2:50:35

La información contenida en este documento es confidencial y debe ser tratada como cualquier otro documento de la Historia Clínica. HOSPITAL SIN HUMO

Especialista consultor Medicina Interna Hospital Universitario La Princesa

Resumen Hospital Universiario Principe de AsturiasActividades de consultoría y continuidad

• Sesiones presenciales – Sin el paciente– Con el paciente

• Teléfono • Fax• Correo electrónico• Web:

• Foros• Telemedicina.• Videoconferencia

• Teleconferencia

Proceso 1 (AP): DerivaciónPaciente con sospecha Paciente con sospecha

de espondiloartritisde espondiloartritisprecozprecoz

DERIVAR A UESPDERIVAR A UESP

Paciente con sospecha Paciente con sospecha de espondiloartritisde espondiloartritis

precozprecozDERIVAR A UESPDERIVAR A UESP

Asignarle un código

El listado de pacientes-códigos siempre está en

posesión del MAP

Entrar por código en el

sistema

El sistema genera la próxima cita disponible para primera visita

Pantallas acceso MAP: 1Paciente 0023586

(Se ha entrado por código del paciente)

El paciente es menor de 45 años

Diagnóstico:

Lleva >3 y <24 meses de evolución

Lumbalgia inflamatoria

Artritis asimétrica

Criterios de sospecha. Raquialgia o artralgias +:

¿Confirmado por UESP?

Informes UESP

fecha

fecha

fecha

@consultor

Observaciones al consultor:

Xtxtxtxtxtxtxt xtxtxtxtxtxt xtxtxtxtxtxtxtx xtxtxtxtxtxtxtx xtxtxtxtxtxtxtxtxtxtxtxtx

enviar

Dolor lumbar + 2º + de:• Comienzo insidioso• Rigidez matutina espinal >30 min• Que mejore con la actividad y no se alivie con el reposo.

Psoriasis

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Uveítis anterior (UA)

Hª familiar de EspA, psoriasis, EII, UA

Sacroilitis radiológica

HLA B27 +

Pantallas acceso MAP: 1Paciente 0023586

(Cuando se da a enviar)

El paciente es menor de 45 años

Diagnóstico:

Lleva >3 meses y <24 meses de evolución

Lumbalgia infamatoria

Artritis asimétrica

Criterios de sospecha. Raquialgia o artralgias +:

¿Confirmado por UESP?

Informes UESP

fecha

fecha

fecha

@consultor

Observaciones al consultor:

Xtxtxtxtxtxtxt xtxtxtxtxtxt xtxtxtxtxtxtxtx xtxtxtxtxtxtxtx xtxtxtxtxtxtxtxtxtxtxtxtx

enviar

Dolor lumbar + 2º + de:• Comienzo insidioso• Rigidez matutina espinal >30 min• Que mejore con la actividad y no se alivie con el reposo.

Por favor, compruebe que tiene hemograma reciente.

Si solicita hemograma, pídalo con HLA-B27.

Envíe al paciente con Rx e informes.

Conclusiones1. Planificar la actuación de forma consensuada con

Atención Primaria,

2. Implicación y apoyo de las direcciones (teléfonos, ordenadores, etc...).

3. Disponer de un sistema de información compartido.

4. Organizar el proyecto centrándolo en el/los proceso/s más prevalentes

5. Empezar poco a poco y por lo más frecuente.

6. Indicadores (nudo gordiano).

7. Si hay un grupo de personas motivadas, no se puede desperdiciar la ocasión.

– Seguridad– Orientación al

paciente – Accesibilidad– Equidad– Continuidad– Efectividad– Eficiencia– Adecuación

¿promoción calidad ?