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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION REGIONAL DE BAJA CALIFORNIA JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA INCORPORADA A LA UABC ENFERMERÍA QUIRÚRGICA. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA. POS-OPERADO RINOSEPTUMPLASTIA 5TO SEMESTRE. DOCENTE: LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENÍTEZ. INTEGRANTES. FUENTES VELÁSQUEZ GLENDA ANAHI.

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INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método sistematico enfocado a

la solución de problemas, cuya finalidad es satisfacer las necesidades

asistenciales de los pacientes.

El Proceso de atención de enfermería está constituido por 5 etapas

estrechamente relacionadas, de tal forma que el cumplimiento de una de ellas

conduce a la siguiente.

1era. Valoración de enfermería. En esta etapa se recolectaron datos

basados en los 11 patrones funcionales de Mary Gordon. Provenientes los datos

del expediente clínico, el paciente y valoración cefalocaudal.

2da. Diagnósticos de enfermería: se detectaron 21 diagnósticos en

relación con las necesidades del paciente entre ellos los más importantes fueron:

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro musculoesquelético

manifestado por disnea.

Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración bucal manifestado por

deshidratación (lengua, labios, faringe, encías y mucosa oral).

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con barrera física

(taponamiento nasal), manifestado por disnea y verbalizar con dificultad.

3ra. Planificación en esta etapa planificamos las intervenciones de

enfermería que se realizarían para apoyar al paciente en el restablecimiento y

conservación de la salud.

4ta. Ejecución en esta etapa se realizaron las intervenciones de enfermería

que ayudaran al paciente a conseguir los objetivos de la salud.

5ta. Evaluación de acuerdo a las intervenciones brindadas se estableció

que el paciente presentó una mejora favorable para su salud, lo que conlleva a su

pronta recuperación.

El presente trabajo contiene un proceso de atención de enfermería basado

en un paciente con fractura nasal el cual se le realizó rinoseptumplastia.

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo se realizó con la finalidad de que como estudiantes de

enfermería es necesario alcanzar un nivel de competencia teórico-práctico en el

desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería, favoreciendo al estudiante a

adquirir habilidades y destrezas, y por ende seguridad profesional en cada

procedimiento, reforzando su compromiso personal, institucional y social.

OBJETIVO GENERAL

Lograr un nivel en el que él estudiante de enfermería sea capaz de manera

práctica formular diagnósticos de acuerdo a los indicios de un determinado

paciente, y con ello planear estrategias para lograr objetivos en conjunto (paciente,

familiares, equipo interdisciplinario y enfermería) y asi el paciente prevenga,

recupere y mantenga la salud. Basándose dichas actividades en los valores éticos

y filosóficas de la profesión, para consolidar una formación profesional.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Los objetivos específicos a alcázar en este proceso de Atención Enfermería

son:

Realizar valoración de datos subjetivos y objetivos del paciente

Identificar necesidades del paciente

Elaborar diagnósticos enfermeros

Ejecutar acciones en base a lo planificado

Evaluar la respuesta del paciente

CASO CLINICO

Tijuana B.C., México. H.G.R #20

Se trata de paciente masculino de 22 años, peso 70kg, talla 1.71m, soltero,

católico, escolaridad bachillerato, el cual trabaja en la construcción como obrero,

No. de afiliación 1403872678-3.

El cual ingresa a urgencias por presentar epistaxis y dolor agudo posterior a golpe

contuso en área facial ocasionado por caída al ir patinando en la calle.

Se diagnosticó Fx de nariz, por lo que se realizó intervención quirúrgica en

quirófano No. 4 (rinoseptumplastia).

Actualmente se encuentra en área de hospitalización Cirugía, 5to piso, cama 514

con diagnostico medico: pos-operado de rinoseptumplastia. Verbaliza encontrarse

inquieto por regresar a su rol de vida diaria (trabajo) ya que se encuentra

preocupado económicamente, refiere tener sed y tener dificultad para la

respiración. Alcoholismo y tabaquismo positivo, con frecuencia de; ingerir bebidas

embriagantes de 2 veces por semana y 4 cigarrillos por día.

A la E.F. presenta en área orofaríngea (mucosa oral, encías, lengua, labios y

faringe) deshidratación causada por respirar por la boca, ya que presenta

taponamiento nasal, presentando edema y dolor facial, disnea y ortopnea. Se

encuentra en estado hemodinámico estable; presión arterial de 120/80mmHg y

frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, sin presencia se secreciones

broncopulmonares presentando respiración torácica de 20 respiraciones por

minuto.

FISIOPATOLOGÍA

Fractura nasalLa pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica

determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes,

llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son

agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. 

En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal

postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:

• Edema postraumático.

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.

(El paciente presento edema postraumático)

AnatomíaLa nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada

por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene

dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.

Esqueleto óseo

La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios

inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia

arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis

ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina

ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que

descansa sobre la cresta maxilar.

Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región

columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y

el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma

variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos,

normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El

cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.

 

En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la

punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las

apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los

ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7. 

La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos

propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la

lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis

palatinas del maxilar.

Sistema músculo aponeurótico

Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal,

triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como

un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa

célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento

interno tapizado por mucosa nasal.

La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha

pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea

media de la base).

Fisiología.

Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La

respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales

actúan como órgano de resonancia para la voz.

Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de

la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la

forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta

función.

La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las

células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete

superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.

Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando

apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.

La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos

paranasales así como del aparato lacrimal.

Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras.

Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de

los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia

un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y

de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con

el estornudo.

Agente causal.Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las caídas

y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes

de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo.

(El paciente presento fractura nasal causada por caída, traumatismo directo)

Clasificación La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su

localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación

lateral. 

·         Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales

y el tabique.

·         Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de

la apófisis

·        Frontal del maxilar.

·         Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo

en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.

 La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

 I.Fractura simple unilateral.

II. Fractura simple bilateral.

III. Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

IV Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.

 V Fracturas naso-orbito-etmoidales.

(El paciente presento fractura compleja, con hematoma septal asociado y laceraciones nasales) En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro

medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios

comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los

fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo

médico con ferulización. 

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos;

generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un

periodo no superior a 3 semanas.

Anatomía patológica.Patogénesis.La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del

trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el

mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas

nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.

Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre consecuencia de

un traumatismo, la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún

tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento

quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:

Formación del hematoma, con obstrucción nasal, riesgo de infección y

posible hundimiento de la pirámide nasal cartilogenosa (nariz en silla de

montar).

Desviación del tabique por luxación del cartílago septal. Esto puede

producir obstrucción nasal importante.

Desviación de la nariz, que esto es estrictamente desagradable.

(El paciente presentó trauma frontal, como consecuencia formación de hematoma, obstrucción nasal, desviación del tabique por luxación del cartílago septal y riesgo de infección)

Síntomas.Los pacientes presentan:

Sangre que sale de la nariz

Hematomas o moretones alrededor de los ojos

Dificultad para respirar a través de la nariz

Apariencia deforme (puede no ser obvia hasta que la hinchazón

desaparezca)

Dolor

Inflamación

La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de

dos semanas.

(El paciente presento posterior al trauma; epistaxis, hematoma periocular, disnea, dolor facial e inflamación)

Diagnostico

(Se realizó el diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneoNo se realizaron laboratorios)

Tratamiento.Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que

requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico

especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo.

Tratamiento inicial. Se registran signos de epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción nasal,

hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso

nasal, heridas cutáneas, telecanto (fracturas

nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos

de hundimiento severo del dorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo

primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o

crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes

laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en

dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco

tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de

la misma. 

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar

hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la

principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y

anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de

coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los

cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo.

Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por

despegamiento del pericondrio.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales  (perfil de huesos nasales y tiempo

puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72

horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su

reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una

vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar

la corrección. 

Realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las

dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma

septal.

 El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas

luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en

seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no

constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo

puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72

horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir

desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo;

existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más

posibilidades de éxito.

 Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe

esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.

Detener la hemorragia con taponamiento nasal, Se deben de administrar

medicamentos analgésicos para disminuir el dolor y antiinflamatorios (AINES).

Tratamiento médico.Administración de medicamentos.Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs. Es un antiinflamatorio que posee actividades anal-

gésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular, en

padecimientos musculo esqueléticos. Está contraindicado en presencia de úlcera

gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabi-

sulfito y a otros excipientes. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia

hepática y renal.

Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs. de profilaxis. La principal indicación es el

tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo

grupo A-beta, estreptococo hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina G-

estafilococo sensible. Está contraindicado a personas con hipersensibilidad al

fármaco y mujeres embarazadas. Si los síntomas no mejoran se debe de

considerar cambiar de medicamento.

Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs. Naproxeno es un antiinflamatorio no esteroidal

(AINE) con propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias. Naproxeno

se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. La sal sódica le

permite una más rápida absorción. El inicio de la actividad analgésica se presenta

dentro de la primera hora luego de su administración y su efecto se mantiene por

más de 7 horas. Está contraindicado en pacientes alérgicos a los componentes del

producto o a otros AINEs. Por su contenido de naproxeno, el producto no debe

administrarse a niños menores de dos años, a personas en tratamiento

anticoagulante o con enfermedad ácido - péptica activa.

(Al paciente se le indico como tratamiento: Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs., Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs., Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs.)

Tratamiento quirúrgico.Realizar intervención quirúrgica recibe el nombre de rinoseptumplastia.

Complicaciones.Infección de la nariz y de los senos paranasales.

Dificultad persistente para respirar.

Cambio permanente de apariencia.

Tabique nasal desviado. Esto ocurre cuando la estructura que divide la

nariz por la mitad está descentralizada.

Hematoma del tabique. Sangre se acumula en el tabique. Esto puede

producir complicaciones si no es drenado.

(Posterior a la cirugía el paciente presentó disnea y hematoma del tabique)

 Esta foto muestra un hematoma

del tabique a ambos lados de la nariz.  El punto negro flechas para el revestimiento del tabique que se disparó por la sangre subyacente

Secuela de la fractura nasal. Hematoma septal

TÉCNICA QUIRÚRGICA.(Septumplastia)Concepto. Procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir defecto o patología del

septum.

Objetivo. Restablecer una vía aérea adecuada.

Pasos principales Incide la mucosa nasal

Extirpación del cartílago nasal

Reconstrucción del cartílago

Cierre de la incisión

Anestesia: General

Posición: De cúbito dorsal

Equipo electro médico

Máquina de anestesia

Aspirador

Lámpara frontal.

Manejo de emergencia. Otras fracturas faciales deben de ser investigadas también.

Equipo electro cirugía

Material Taponamiento nasal

Xilocaína 2% c/epinefrina

Torundas de algodón

Hoja de bisturí #15

Cloramfenicol ungüento

Fenilefrina gotas

Electrodo activo

InstrumentalEquipo de Septumplastia

Ropa Bulto de cirugía general

Batas

Compresas

Suturas Crómico 3/0

Crómico 4/0

Protocolo pre quirúrgicoMediante el lavado de manos mecánico y quirúrgico y secado de las mismas se

viste bata y se calzan guates estériles con técnica cerrada, acomodo de mesas de

mayo y riñón de manera estética y funcional, cuenta de material de esponjear en

coordinación de la enfermera circulante se realiza antisepsia de la región

operatoria, se viste y se calza al equipo quirúrgico.

Delimitación del campo operatorio con campos estériles, proporciona tubos de

caucho para su conexión, irrigación y aspiración, se fija tubería y cables de

electrocauterio, prueba sistemas de succión y corte, se cierra el circuito estéril,

previa autorización del anestesiólogo se inicia con el acto quirúrgico

Descripción de la técnica

Cirujano Acciones de enfermera instrumentista

Delimitación del área quirúrgica Sabana de pies, sabanas hendidas, 3

campos sencillos pinza harina

Colocación de aditamentos Bolsa textil, cánula de frazier montada

en tubo de caucho, pinza harina.

Colocación de taponamiento posterior Rinoscopio killiam, pinza de bayoneta,

torundas alargadas de algodón

impregnadas de fenilefrina.

Infiltración de cartílagos inferior y

mucopericondio anterior

Rinoscopio cottle o Viena o gancho

doble garfio, hoja de bisturí # 15

montada en un mango de bisturí bard

parker # 3

Desprendimiento del cartílago y

mucopericondrio

Tijera de iris curva cuchilla de cottle.

Gancho sencillo

Disección de túneles superiores Disector de cottle aspirador, aspirador

frazier

Disección de túneles inferiores Rinoscopio cottle, disector de cottle ,

aspirador frazier

Identificación el septum y

mucopericondrio

Rinoscopio cottle, disector

Resección de cartílago Rinoscopio, tijera de cottle, hoja

bisturís #15 montada en mango de

bisturí bard parker

Resección de patología

osteocartilaginosa

Pinza de bayoneta se recibe pieza en

vaso graduado.

Sutura incisión hemitransfictiva Crómico 4-0 montado en porta agujas

mayo hegar.

Corta cabos de sutura Tijera mayo recta

Se retira torundas Pinza de bayoneta

Se coloca taponamiento nasal Pinza de bayoneta , taponamiento

impregnado con cloranfenicol

Limpieza de nariz Gasa húmeda 10 x 10,

Bigotera Gasa seca 10 x10, micropore, benjuí,

tijera

Protocolo postquirúrgicoSe retirar ropa de campo operatório, se cubre con bata limpia, enfermera

circulante en conjunto con anestesiólogo se translada al paciente a sala de

recuperación, se lava, seca e integra material, posteriormente se entrega al

servicio de subceye para proceso de esterilización. Se prepara sala para siguiente

cirugía.

Cuidados específicos de enfermería.

Enfermera circulante.Cuidados preoperatorios.

Revisa historia clínica y se asegura de que las órdenes preoperatorias del

cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico, han sido realizadas.

Explica brevemente las fases perioperatorias al paciente.

Facilite que el paciente exprese sus dudas.

Contesta cualquier pregunta que el paciente pueda efectuar acerca del

procedimiento.

Verificar que el paciente haya entendido su padecimiento así como su

tratamiento.

Prepara al paciente para cualquier imagen, olor o sonido que pudieran ser

perturbadores.

Preparar psicológicamente al paciente ante la intervención quirúrgica.

Se debe de realizar las siguientes actividades antes de que el paciente se

intervenga quirúrgicamente.

• Ayuno mínimo de ocho horas.

• Intestino: enema opcional.

• Preparación de la piel:

• Aseo general,

• Tricotomía.

• Catéter periférico

asistir en el traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de

operaciones.

Se asegura de que el paciente se encuentre cálido y cómodo mientras

espera el comienzo de la operación.

Transoperatorio. Comprobación de su identidad, comprobar que los datos del paciente son

correctos,

Brindar apoyo emocional al paciente para disminuir la tensión del

procedimiento quirúrgico.

Preparación Quirúrgica de la Piel: antisepsia y asepsia del área a incidir.

Ayudar y asiste al personal de anestesia en la inducción de anestesia.

Se coloca al paciente en una posición adecuada para el procedimiento

quirúrgico.

Se realiza antisepsia y asepsia del área a incidir.

Colabora en proporcionar material, instrumentos, medicamentos que sean

necesarios para la intervención en el paciente.

Posoperatorio. Es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y

psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la

anestesia hayan desaparecido

En la entrega Enfermera debe de colgar la solución y abrir, dejar instalados

y bien colocados sonda foley, drenes, etc.

Debe de registra en los documentos adecuados las actividades que se

realizaron, como lo son la libreta de programación quirúrgica, libreta de

material quirúrgico etc.

Cuidados postoperatorios. Fomentar la comodidad y prevenir las complicaciones.

Tranquilizar al paciente sobre el ruido de succión que experimentará al

deglutir; el taponamiento nasal impide que el aire se mueva a través de la

nariz, y se crea un vacío parcial en la garganta durante la deglución.

Cambiar la almohadilla de gasa bajo la nariz a medida que se empape de

sangre; esto suele hacerse dos o tres veces en el primer día. Cada vez

debe haber menos sangre.

Notificar al cirujano si la hemorragia aumenta en vez de disminuir.

Aplicar compresas frías o envolturas heladas durante las primeras 24 horas

para reducir el edema.

Pedir al paciente que no se suene la nariz sino que absorba las secreciones

con el pañuelo desechable.

Dar cuidados bucales frecuentes, pues el enfermo está obligado a respirar

por la boca.

Administrar sedantes/ antibióticos según se prescriban para fomentar la

comodidad

Informar la hemorragia excesiva; el paciente debe regresar para la visita de

vigilancia.

Cuidados de enfermería instrumentista.Preoperatorio.

Preparar el quirófano de manera adecuada para recibir el paciente.

Una vez que da inicio la inducción anestésica del paciente, procede abrir

sus bultos y demás material necesario de acuerdo con las normas y

procedimientos institucionales establecidos.

Realiza el lavado, secado y vestido quirúrgico.

Llevar a cabo el arreglo de la mesa mayo, la mesa de riñón.

Transoperatorio. Asiste al cirujano o los ayudantes para aspirar líquidos corporales, secar la

herida o separar tejidos cuando sea necesario.

Debe estar atenta de cualquier incidente o accidente transoperatorio que

pueda afectar al paciente, y solicitara el instrumental, el material o algún

otro equipo que pueda requerir el cirujano.

Posoperatorio. Prepara apósitos para cubrir la herida y los drenes; una vez protegidas

estos, retira la mesa de mayo, la mesa de riñón y los cables o tubos

adicionales.

Permanece pendiente la recuperación anestésico del paciente, y a

indicación del médico anestesiólogo.

Prepara el instrumental para su descontaminación y reesterilización;

participa en el lavado y secado, y lleva a cabo la envoltura correcta.

Resumen de Enfermería

J.C.E.R., masculino de 22 años de edad, soltero, con escolaridad de nivel

bachillerato, católico y obrero en el área de construcción. Ingresa al hospital el 14

de Abril del 2011 al servicio de Urgencias por presentar epistaxis posterior a

trauma facial.

Entre los antecedentes de importancia, fue intervenido quirúrgicamente por

presentar fractura de nariz, se le realizó rinoseptumplastia (el día de ayer).

El usuario tienen antecedentes familiares; padre con patología hipertensiva,

madre con diabetes Mellitus.

El diagnostico medico actual es Pos-operado de rinoseptumplastia y el

tratamiento médico consiste en: cuidados generales de enfermería, signos vitales

por turno, dieta blanda, taponamiento nasal, vigilar sangrado, apósito externo

rígido, posición semifowler, reposo relativo, de ambulación, diclofenaco vía oral

1tab/12hrs., dicloxacilina 500mg vía oral c/8hrs, naproxeno 250mg c/12hrs.

No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.

Datos significativos por patrones funcionales de salud

I.- Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Casa- habitación con buena higiene, tiene patio de tierra en la parte anterior y

posterior de la casa, hábitos higiénicos personales aceptables, contacto con

animales domésticos (2 perro y 1 gato), existe riesgo laboral ya que trabaja en el

área de construcción, no asiste periódicamente al médico (“por no tener tiempo”),

automedicación con aspirina por cefalea, tabaquismo y alcoholismo positivo con

frecuencia de ingerir bebidas embriagantes 2 veces por semana y consumir 4

cigarrillos al día.

II.- Patrón nutricional / metabólico

Presenta herida quirúrgica por rinoseptumplastia, presenta en área orofaríngeo

(mucosa oral, encías, lengua, labios y faringe) deshidratación causada por

mantener respiración por la boca, ya que presenta taponamiento nasal, presenta

hematoma y dolor facial. La alimentación habitual es balanceada; verduras 3

veces por semana, frutas 5 veces por semana, cereales 5 veces por semana,

carnes 3 veces por semana y lácteos 3 veces por semana, con una ingesta

habitual de líquidos diarios de 1´500 ml.

III.- Patrón de eliminación

Peristaltismo intestinal presente, orina de color amarilla clara, presenta halitosis.

Evacuaciones intestinales habituales de 2 veces por día y micciones de 7 veces.

IV.- Patrón actividad / ejercicio

Presenta limitación para el movimiento de la cabeza por el dolor facial, refiere el

haber tenido vértigos y malestar con el ejercicio, presenta disnea, tos, disfonía,

epistaxis y ortopnea.

Tensión arterial 120mmHg y frecuencia cardiaca de 90 por minuto.

V.- Patrón reposo / sueño

Presenta cansancio, parpados inflamados, conjuntivas enrojecidas y habla

pausada y dificultosa.

VI.- Patrón cognitivo / perceptual

Presenta dolor facial, hiperestesia facial e irritabilidad, refiere no tener información

sobre su enfermedad y los cuidados, de igual forma la familia presenta

desconocimiento.

VII.- Patrón de autoimagen

Presenta dificultad para relajarse, refiere estar preocupado por su trabajo y por la

situación económica.

VIII.- Patrón rol / relaciones

Presenta cambios en el estado de ánimo y expresa dificultad para el cumplimiento

del rol laboral ya que no puede realizarlo por estar en el hospital.

IX.- Patrón sexualidad / reproducción

Hasta el momento no tiene hijos, refiere el usar métodos anticonceptivos

(preservativo), realiza autoexamen testicular.

X.- Patrón afrontamiento /estrés

Presenta inquietud, postura rígida, boca seca y cambio en el estilo de vida por no

poder ir a laborar. Mecanismos habituales para canalizar el estrés son; fumar y

salir a caminar a la calle, la familia lo ignora cuando se presentan situaciones de

estrés.

XI.- Patrón valores / creencias

Verbaliza el no tener conflictos ni mitos.

DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro musculoesquelético

manifestado por disnea.

Dominio 4: Actividad /reposo. 00032. Pág. 138.

Deterioro de la deglución relacionado con defectos nasales (traumatismo nasal)

manifestado por observación de evidencias de dificultad en la deglución.

Dominio 2: Nutrición. 00103 pág. 73.

Dolor agudo relacionado con agente lesivo (físico), manifestado por informe

verbal de dolor.

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia. 00132. Pág. 349.

Deprivación de sueño relacionado con malestar prolongado (dolor nasal)

manifestado por dolor, irritabilidad y ansiedad.

Dominio 4: actividad / reposo. 00096. Pág. 115.

Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración bucal manifestado por

deshidratación (lengua, labios, faringe, encías y mucosa oral).

Dominio 11: Seguridad / protección. 00045. Pág. 316.

Deterioro de la integridad tisular, relacionado con factor físico (cirugía nasal)

manifestado por lesión tisular (membrana mucosa).

Dominio 2: Seguridad / protección. 00044. Pág. 312.

Deterioro de la de ambulación relacionado con deterioro del equilibrio, dolor y

miedo a caídas manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las

distancias requeridas.

Dominio 4: Actividad /reposo. 0088. Pág. 121.

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con barrera física

(taponamiento nasal), manifestado por disnea y verbalizar con dificultad.

Dominio 5: Percepción / cognición. 00051. Pág. 176.

Ansiedad relacionado con amenaza para la situación económica manifestado por

disminución de la productividad (laboral).

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. 00146. Pág. 251.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con cuerpo extraño en las vías

aéreas (taponamiento nasal), manifestado por ortopnea y disnea.

Dominio 11: Seguridad / protección 00031. Pág. 315.

Disconfort manifestado por irritabilidad, deterioro del patrón de sueño, ansiedad y

falta de capacidad para relajarse.

Dominio 12: Confort. 00214. Pág. 348.

Déficit de actividades recreativas, relacionado con entorno desprovisto de

actividades recreativas, manifestado por los pasatiempos habituales no pueden

realizarse en el hospital.

Dominio 4: Actividad / reposo. 00097. Pág. 120.

Conocimientos deficientes relacionados con falta de exposición (cuidados y

tratamiento) manifestado por verbalización del problema.

Dominio 5: Percepción/ cognitivo. 00126. Pág. 169.

Impotencia relacionado con estilo de vida desviado (incapacidad de trabajar)

manifestado por expresiones de frustración por la incapacidad para realizar las

actividades previas.

Dominio 6: Autopercepción 00125 pág. 185.

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionado con

alcoholismo 2 veces por semana y tabaquismo 4 cigarrillos por día manifestado

por demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud.

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. 00188. Pág. 262.

Trastorno de la percepción sensorial (olfatoria) relacionado con alteración de la

recepción sensorial, manifestado por cambio en la agudeza sensorial.

Dominio 5: Percepción / cognición. 00122. Pág. 161.

Riesgo de aspiración relacionado con cirugía facial (rinoseptumplastia).

Dominio 11: Seguridad / protección. 00039. Pág. 305.

Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios con el tratamiento

(cirugía).

Dominio 4: Actividad / reposo. 00206. Pág. 146.

Riesgo de infección relacionado con traumatismo nasal.

Dominio 11: Seguridad / protección. 00004 pág. 303.

Riesgo de caídas relacionado con deterioro del equilibrio.

Dominio 11: Seguridad / protección. 00155. Pág. 306.

Riesgo de intolerancia a la actividad manifestado por presencia de problemas

respiratorios.

Dominio 2: Actividad/ reposo. 00094. Pág. 137.

CONCLUSIONES

En este Proceso de Atención Enfermero se realizaron los diagnósticos más

significativos para el paciente otorgando cuidados específicos para cada uno de

los diagnósticos, así lograr establecer al paciente y una buena recuperación. La

realización de este Proceso de Atención Enfermero nos ayuda para la práctica

clínica del área de cirugía para poder otorgar una máxima atención hacia el

paciente.

Como aprendizaje nos llevamos una amplia gama de conocimientos acerca

de los diferentes cuidados e intervenciones que se deben brindar a los pacientes

con fractura nasal, las cuales nosotros como estudiantes desconocíamos, pero

posteriormente las pondremos en práctica en su debido tiempo, recordando

siempre realizar las acciones con ética y responsabilidad ya que se trata de una

vida humana.

SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS

Entregar por parte de la coordinadora caso clínico para la realización de

Proceso Atención de Enfermería.

Evitar realizar actividades durante los periodos vacacionales.

ANEXOS

ERRORES COMUNES.Los siguientes son algunos de los errores más comunes asociados con el

tratamiento de las fracturas nasales:

El médico intenta recolocar una nariz que fue fracturada muchos años atrás.

Los Rayos X no revelan fractura, pero realmente hay una. En general, como se

mencionó, los Rayos X son realmente de poco valor práctico en el manejo de las

fracturas nasales. El juicio clínico del médico es mucho más importante. Sin

embargo, los Rayos X son de gran valor en el manejo de fracturas asociadas,

especialmente aquellas del zigoma y borde infraorbital.

El médico considera erróneamente la importancia o la complejidad de la fractura

para ser tratada con anestesia general o con anestesia local.

El médico espera mucho tiempo para reducir la fractura. Si se trata después de

cinco o seis días de la lesión, una fractura nasal se puede reducir fácilmente. De

ahí en adelante la reducción puede ser difícil.

Lesiones secundarias del septum, por ejemplo un hematoma septal o un

hematoma del cartílago lateral superior, pueden ser pasadas por alto.

Fractura nasal. (algoritmo). Historia clínica y examen físico.

A. Simple. Reducción cerrada. Medidas generales. Control por ORL para definir posible cirugía.

Asociada a:Epistaxis: taponamiento.Laceración nasal: lavado y sutura.Hematoma septal: drenaje y taponamiento.b. compleja. Medidas generales. Taponamiento nasal anterior. Reducción para ORL para reducción de fx nasal.

Tratamiento inmediato.Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y

controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el

hematoma septal.

El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas

luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en

seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no

constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo

puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72

horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su

reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una

vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de

intentar la corrección.

Reducción cerrada de la fractura nasal: la reducción se puede practicar bajo

anestesia local o bien bajo anestesia general.

Instrumental utilizado en la reducción cerrada.

Fórceps asch y walsham.

Clamp de Kelly con goma protectora.

Elevadores de boies oballenger.

Especulo nasal.

Fronto- luz.

Reducción de la pirámide nasal: se procede a desimpactar aquellos fragmentos

que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales se dispone

de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walsham para

desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la

reducción del tabique.

En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una

presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la correcta

reducción. La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción

simultánea del desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los

cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de ser revisado.

Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, éste debe ser drenado

mediante una incisión con bisturí sobre la parte más caudal del mismo, abriendo el

mucopericondrio para luego aspirar el hematoma; inmediatamente se realiza

taponamiento anterior bilateral para evitar la reproducción.

Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados,

disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce

la estabilización de la fractura.

Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio de

poca afectación gástrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 ó

72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y el

paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción,

momento en que se retira la férula externa.

BIBLIOGRAFÍA

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