convulsions neonatales neurologie fœtale et néonatale

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  • CONVULSIONS NEONATALES Neurologie ftale et nonatale
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  • Introduction Symptme neurologique frquent en nonatalogieSymptme neurologique frquent en nonatalogie Incidence leve :Incidence leve : A terme : 1 3 pour 1000 naissances vivantes En fonction du terme et du poids de naissance : ( Spagnoli 2013) Entre 1500 g et 2500 g : 4,4 pour 1000Entre 1500 g et 2500 g : 4,4 pour 1000 < 1500 g : 55-130 pour 1000< 1500 g : 55-130 pour 1000 < 1000 g : 64 pour 1000< 1000 g : 64 pour 1000 Mortalit : 9 30 %Mortalit : 9 30 % Morbidit : 30 50 %Morbidit : 30 50 % Scores prdictifs : (Pisani 2009, Garfinkle 2011, Soltirovska-Salamon 2013) Risque de CP : 28 % Risque de dficience globale : 38 % Risque dpilepsie : 27 % Variable Score Delivery Cesarean 1 Vaginal 0 Seizure Onset, hours 24 1 >24 0 Seizure Type Subtle, clonic multifocal, tonic, or myoclonic 1 Clonic focal 0 EEG background findings Moderately or severely abnormal 1 Normal or mildly abnormal 0 Etiology I, PO, CD, IEM, or OGD 1 Intrapartum asphyxia, hemorrhage or CVA 0 Total 0 5 Garfinkle 2011
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  • Introduction Mcanismes physiopathologiques : Neurotransmetteur GABA : rle excitateur dans le cerveau immatureNeurotransmetteur GABA : rle excitateur dans le cerveau immature Inversion du gradient ChloreInversion du gradient Chlore Sur expression des co-transporteurs NKCC1 et NKCC2Sur expression des co-transporteurs NKCC1 et NKCC2
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  • Antipileptiquesde rfrence Antipileptiques de rfrence Phnobarbital : antipileptique le plus utilisPhnobarbital : antipileptique le plus utilis Etude randomise Traitement de 1 ligne : efficacit de 43 50% ( Painter 1999) Sous hypothermie : efficacit de 66 % (Van den Broeck, 2012) Augmentation de lapoptose neuronale Phnytoine :Phnytoine : Efficacit de 45 % ( Painter 1999) Pharmacocintique complexe Benzodiazepine :Benzodiazepine : Traitement de 1 ligne : efficacit de 20 % (Lundqvist) Aprs phnobarbital : 50 % Effets secondaires respiratoires Lidocaine :Lidocaine : Traitement 1 ligne : efficacit de 63% (Lundqvist, 2012) Aprs phnobarbital : 60 92% Efficacit mais pas dtude randomise Effets secondaires cardiaques non ngligeables Slaughter 2013
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  • Arrive de nouveaux antipileptiques Topiramat (epitomax)Topiramat (epitomax) Etude clinique rduite favorable mais pas de forme IV Lvtiractam (keppra)Lvtiractam (keppra) Pas dtude clinique randomise Bumtanide (burinex) : inhibiteur spcifique du co-transporteur NKCC1Bumtanide (burinex) : inhibiteur spcifique du co-transporteur NKCC1 Chez le raton : efficacit prouve du bumtanide seul et associ au phnobarbital Chez le nouveau-n : tudes en cours
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  • Traitement non conventionnel Melatonine:Melatonine: Protocole dans la neuroprotection Dans modles animaux : convulsion nonatale avec phnobarbital (20 mg/kg/inj) de forte dose (80 mg/kg)
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  • En pratique, dans le service 80 nouveau-ns : Observationnelle, rtrospective, du 1/1/13 au 31/12/1280 nouveau-ns : Observationnelle, rtrospective, du 1/1/13 au 31/12/12 20 exclus : 12 ns prmaturment, 4 aprs 28 jours, 3 diagnostic non retenu, 1 doublon tiologie :tiologie :
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  • Mortalit 31 % des enfants dans ltude observationnelle31 % des enfants dans ltude observationnelle Mortalit leve : loi Lonetti Etiologie :Etiologie : 48 % des enfants prsentaient une encphalopathie anoxo-ischmique, 40 % une maladie hrditaire du mtabolisme Pas dassociation significative concernant le traitement de 2 me intention et la mortalitPas dassociation significative concernant le traitement de 2 me intention et la mortalit
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  • Rsultats : diagnostic crises Seuls 37 % des nouveau-ns traits en 1 re intention avaient une confirmation lectrique des crisesSeuls 37 % des nouveau-ns traits en 1 re intention avaient une confirmation lectrique des crises Nouveau protocole de lEEG dans le service de mdecine nonataleNouveau protocole de lEEG dans le service de mdecine nonatale Trac de fond de lEEG et type de crises non tudies
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  • Traitement 1ere intention Phnobarbital chez 83 % des enfants : Phnobarbital chez 83 % des enfants : 37 % des nouveau-ns traits recevaient une dose dentretien Contrle sanguin de lefficacit : Contrle sanguin de lefficacit : Parmi les 1res doses dentretien, 15 % faites en systmatique 30 % barbitmies ralises chez ceux traits par phnobarbital 48 % barbitmies taient faites en systmatique Dans la littrature :Dans la littrature : vie : entre 69 et 165 heures, vie : entre 69 et 165 heures, Temps moyen pour concentration maximale: 30 minutes en normothermie, 60 minutes en hypothermieTemps moyen pour concentration maximale: 30 minutes en normothermie, 60 minutes en hypothermie
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  • Rsultats 2 intention 54 % des nouveau-ns ont reu un traitement de 2 me intention54 % des nouveau-ns ont reu un traitement de 2 me intention Traitement de 2 nde intention :Traitement de 2 nde intention :
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  • Protocole dutilisation des antipileptiques
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  • Protocole propos dans la littrature PHENOBARBITAL 20mg/kg IV Puis entretien 5mg/kg/j en 1 2 injections Si persistance de crises PHENOBARBITAL 20mg/kg IV Si persistance de crises : 3 options LEVETIRACETAM 50mg/kg IV puis entretien 40mg/kg/j en 2 injections PHENYTOINE 20mg/kg IV puis entretien 5mg/kg/j en 3 injections LIDOCAINE 2mg/kg IV bolus, puis 6mg/kg/h en continu, puis diminution par 2mg/kg/h toutes les 12 h MIDAZOLAM 0.15mg/kg IV bolus puis 1 g/kg/min en continu, titration jusqu 18 g/kg/min. vitaminotherapie Dosage de phnobarbital car interaction mdicamenteuse Si persistance de crise : PENTOBARBITAL ou LIDOCAINE si pas de PHENYTOINE Poursuite du PHENOBARBITAL pdt 4 ou 5 j Attendre 24-48 h libre de crise pour diminuer les traitements Monitoring EEG poursuivre 24h aprs larrt des crises Rponse clinique ou EEG en 15 20 min Slaughter, 2013
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  • Etude clinique : LEVNEONAT I Tours Utilisation en 1 intention du LEVETIRACETAMUtilisation en 1 intention du LEVETIRACETAM Utilis seul puis avec dautres antipileptiques Recherche de la dose efficace et pharmacocintique (30,40,50,60 mg/kg/j) Diminution de 80% des crises, partir de la 3, 4 heure aprs dose de charge. 24 enfants sur 2 ans Lecture centralise et automatise du signal de lEEG (PhysioDev)Lecture centralise et automatise du signal de lEEG (PhysioDev) Inclusion :Inclusion : >36SA, >1800G Critres cliniques, biologiques dencephalopathie anoxo-ischemique Monitorage EEG pendant 72h Consentement des parents Exclusion :Exclusion : Enfant ayant reu dautres antipileptiques Convulsions lie des troubles mtaboliques simples corrigeable (hypoglycemie, hypocalcemie) Insuffisance rnale ou oligo anurie Maladie gntique Syndrome TORCH
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  • Etude clinique : NorEpo Paris