CONVULSIONES NEONATALES

Nombres:

Olga Beatriz Nuñez Calles.

Juan José Rodríguez Liborio.

Vanessa Marisel Rodríguez Vega.

DEFINICIÓN

Es una alteración paroxística de la función neurológica, conductual, motora del sistema nervioso. Todo esto como resultado de una descarga eléctrica sincronizada excesiva es decir una despolarización de las neuronas del SNC.

GENERALIDADES

Manifestación más frecuente y característica de transtornos del SNC en el neonato

Pueden alterar otras funciones: respiración, alimentación

Por sí mismas pueden causar o aumentar daño cerebral

INCIDENCIA

0.15 – 0.5 de todos los nacimientos 0.5% en recién nacidos de término (RNT) 1.6% en recién nacidos de pretérmino (RNPT) entre

31 y 33 semanas 22% en RNPT menores de 31 semanas.

Se asocia frecuentemente a una patología subyascente

FISIOPATOLOGÍAAlteración de la síntesis energéticaDesbalance entre neurotransmisoresAlteraciones de la membrana celular

ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS ENERGÉTICA

Disminucion de la síntesis de productos fosforilados como el ATP alteran la funcion de multiples enzimas (bomba sodio-potasio-ATPasa, encargada del mantenimiento de la homeostasis del potencial de la membrana celular).

DISBALANCE ENTRE NEUROTRANSMISORES

El exceso relativo de neurotransmisores excitatorios (glutamato) por excitación excesiva producen despolarización sincronizada de gran número de neuronas.

ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULAR

El calcio y el magnesio interactúan con la membrana celular:

la hipocalcemia e hipomagnesemia desencadenan un incremento de la entrada de sodio a la célula y por consiguiente despolarización de la misma.

ETIOLOGÍA

Etiología de las Convulsiones Neonatales

Encefalopatía Hipoxico Isquémica

AsfixiaEnfermedad Oclusiva Vascular

Infecciones del SNC Meningitis Encefalitis

Absceso Cerebral

Malformaciones del SNC:a)Migración Neuronal

Esquisencefalia LisencefaliaMicrogiria

b) Diferenciación y desviación

HoloproscencefaliaEncefalodisplacia y

MielodisplaciaHidranencefalia

Porencefalia

Desordenes Metabólicos

HipoglicemiaHipocalcemia

HipomagnesemiaHiponatremia

Errores Innatos del Metabolismo

AminoacidopatiasFenilcetonuria

Enferm. De Orina de Jarabe de Arce

Desordenes Peroxisomales Neonatales

AdrenoleucodistrofiasSíndrome de Zellweger

Desordenes neurocutaneos

NeurofibromatosisEsclerosis Tuberosa

Clasificación de Crisis Convulsivas Neonatales

CONVULSIONES CLINICAS

SUTILES

CLONICAS: FOCALES Y MULTIFOCALES

TONICAS: FOCALES Y GENERALIZADAS

MIOCLONICAS: FOCALES, MULTIFOCALES, GENERALIZADAS

CONVULSIONES SUTILES Estás asociadas a otro tipo de

convulsiones. Son más frecuentes en

prematuros que en RN a término. Las manifestaciones son: Desviación tónica horizontal de

los ojos, con o sin nistagmo. Parpadeo o agitación de los

párpados. Movimiento de chupeteo. Movimientos masticatorios. Movimientos de pedaleo o

natación. Apneas (en neonatos de término)

CS…

CONVULSIONES CLÓNICAS

1. Clónicas focales:

• Son movimientos clónicos bien localizados que afectan cara, extremidades, cuello y tronco.

• Usualmente no hay alteración del estado e la conciencia.

• Denotan lesión estructural del hemisferio contralateral a la actividad convulsiva.

2. Clónicas multifocales:

• Son movimientos clónicos que migran de una extremidad a otra o van en secuencia.

• La migración sigue una tendencia “No Jacksoniana” por ej. Las sacudidas del brazo izquierdo pueden asociarse a sacudidas de las pierna derecha.

CF…

CONVULSIONES TÓNICAS Recuerdan las

posturas de descerebración y decorticación.

Más frecuentes en prematuro.

Se asocian a enfermedad difusa del SNC.

Descerebración

Decorticación

CONVULSIONES TÓNICAS Pueden ser:

• consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad o del tronco.

• Se acompañan comúnmente de apnea y cianosis moderada

1. Tónicas focales

• Presentan espasmos tónicos que se caracterizan por movimiento abrupto de flexión de las extremidades superiores y extensión con abducción o aducción de las inferiores.

2. Tónicas generalizada

s

CONVULSIONES MIOCLÓNICAS Se distinguen de las crisis clónicas por la rapidez de las

sacudidas y por su falta de ritmicidad. Espasmos sincronizados de los miembros superiores,

inferiores o ambos. Se asocian a patologías difusas del SNC. Pueden ser:

Focales

• Afectan de forma característica los músculos flexores de las extremidades superiores.

Multifocales

• Consisten en contracciones asincrónicas de varias partes del cuerpo.

Generalizadas

• Consisten en sacudidas bilaterales asociadas con la flexión de las extremidades inferiores, y en ocasiones, de las superiores.

CM…

DIAGNÓSTICOA. Historia clínica:

1. Antecedentes prenatales:

• Diabetes gestacional.• Hiperparatiroidismo.• Retardo del crecimiento intrauterino.

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Convulsiones familiares (convulsiones neonatales autosómicas dominantes)

• Suplementación materna con piridoxina.

• Abusos de substancias (heroína, cocaína, alcohol)

• Prescripción de substancias (barbitúricos, isoniazida, propoxifeno)

2. Antecedentes natales:

• Ruptura prematura de membranas.

• Distocias.• Monitorización sugestiva de sufrimiento fetal agudo.

• Abruptio placentae.• Compresión del cordón.

• Empleo de bloqueos pudendos para episiotomía (sobredosificación anestésicos locales)

3. Antecedentes postnatales:

• Sufrimiento fetal agudo.

• Puntaje de APGAR bajo los 5 minutos.

• Presencia de meconio.

• Trauma obstétrico: hematoma subdural o epidural.

• Prematurez: trastornos metabólicos, hemorragia intraventricular.

• Hípoglicemia.• Errores innatos del metabolismo (enf. De orina de jarabe de Arce, déficit de acetil-coenzima A.

• Empleo de soluciones parenterales con alto contenido de sodio: hipernatremia.

B. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO

Debe ser minucioso incluyendo signos vitales para establecer: Estado hemodinámico del

paciente. Temperatura: infección. Peso y longitud: relación

peso/edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino.

PC: microcefalia en TORCHS. Tono muscular. Reflejos osteotendinosos. Reflejos primitivos: moro,

succión, búsqueda, prensión.

C. ESTUDIOS DE LABORATORIO GENERAL Hemograma completo. Recuento de plaquetas. Proteína C reactiva. Eritrosedimentación. Glicemia. Electrolitos séricos. Gases arteriales (según

disponibilidad). Hemocultivo. Punción lumbar. Estudio de TORCHS (de acuerdo a

sospecha diagnóstica). Si se sospecha de antecedentes de

drogadicción: tamizaje de toxinas en sangre y orina.

D. ESTUDIOS DE GABINETE Ultrasonografia

transfontanelar, de mayor utilidad en prematuros.

Electroencefalograma. Rx de cráneo. Tomografía. Resonancia magnética.

TRATAMIENTO A) medidas generales

B) medidas especificas

C) uso de anticonvulsivantes

MEDIDAS GENERALES: Suspender la vía

oral y colocar sonda oro gástrica hasta estabilizar.

Indicar respaldo a 30°c y mantener la cabeza en la línea media.

Monitoreo de signos vitales continuos.

Mantener un ambiente térmico neutro Soporte de oxigeno, de acuerdo a

estado clínico del px, mantener una oximetría de pulso mayor de 90% durante la crisis.

Balance hídrico y diuresis horaria:1ml/kg/hora

Individualizar la terapia con electrolitos, en base al curso clínico de la enfermedad.

Mantener glicemia:75-100mg/dl Mantener niveles de calcio en rangos

normales.

MEDIDAS ESPECIFICAS Dextrosa, si hay sospecha de

hipoglicemia. Gluconato de calcio al 10%, cuando hay

hipo calcemia. Magnesio :cuando se documente

hipomagnasemia concomitante y administrar Sulfato de Magnesio al 50%, a dosis de 0.2ml/kg/dosis IV lento, monitorizando la frecuencia cardiaca.

USO DE ANTICONVULSIVANTES

Fenobarbital : dosis de carga 20mg/kg IV pasar en 10-15 minutos. Dosis de mantenimiento: 3-5mg/kg/día en una sola dosis diaria IV o IM. Mantener concentración sérica entre 15-30mcg/ml.

Fenitoína : carga de 15-20mg/kg IV pasar en 30 minutos. Dosis de mantenimiento 4-8mg/kg/día IV.

Midazolam, 0.05-0.2mg/kg en px con status convulsivo. En neonatos no usar Midazolam que contenga alcohol benzílico, debido a efectos que provoca a nivel cerebral.

Diazepam: únicamente para cesar de inmediato convulsiones. Dosis de 0.1-0.3mg/kg/dosis IV lento.

Clonazepam: 0.1mg/kg/día dividido en 2 a 3 dosis( máximo 1mg/dosis).

Lidocaína: solo en convulsiones de dificil manejo. Infusión de 4 a 6 mg/kg/hora.

Piridoxina: solo en convulsiones refractarias, usar 100mg IV con monitorización electroencefalografía simultanea.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Depende de: evaluación neurológica y

electroencefalografía. Anticonvulsivantes causan daño

potencial sobre el cerebro en desarrollo.

NIVEL DE ATENCIÓN Todo RN con convulsiones de causa no

determinada y con convulsiones de difícil manejo se debe enviar a un hospital de tercer nivel.