CONVULSIONES

FEBRILESFrancisca García Y.

Medicina VIIE. Neurología Infantil

INTRODUCCION

DEFINICION:

Criterios CF:

1. Convulsión asoc. A Tº >38.5ºC

2. Paciente <5 años.

3. Sin Inflamación/infección SNC.

4. Sin alteraciones metabólicas agudas que puedan provocar convulsiones.

5. Sin historia previa de CaF previas.

2-5% al menos una CF antes de los 5 años Tipo de convulsión más frecuente infancia temprana.

CLASIFICACION

CF SIMPLE:

• Duración <15m.

• Generalizada.

• No recurre en 24

horas.

97% total CF.

CF COMPLEJA:

• Duración >15m.

• Focal.

• Recurre en 24

horas.

3% total CF.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Etiología Desconocida.

Distintas teorías:

FT. Inducidos por fiebre (IL 1, IL6) son proconvulsivantes en pctes susceptibles (Dep. etapa desarrollo cerebral/Susc.

Genética).

Ciertos canales iónicos sensibles a Tº podrían generar act.

Neuronal sincronizada asoc. A fiebre.

Alcalosis por hiperventilación inducia por fiebre.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

ASOCIACIONES:

Infecciones:

Inf. Virales/bacterianas asoc.

Virus: Influenza, parainfluenza, ADV. VRS, rotavirus*.

HHV6: 36% entre 12-15m. Alta asoc. CFc/recurrencia/EP (1, 2)

Inmunizaciones:

DPT: Día inmunización (RR: 5.7)

MMR: 8-14 días post-inmunización (RR: 2.8)

Riesgo recurrencia/alteraciones DSM igual en CF con o sin asoc.

Inmunización.

ETIOLOGIA Y PATOGENIAFACTORES PREDISPONENTES:

Susceptibilidad a CF asoc. A alteraciones NT. Evento primario o secundario (?) Ej: Disminución GABA LCR en CF (3)

Neopterina LCR aumentada: Secreción por MFs activados Sugiere activación inmune SNC (4).

Insuf. Hierro tendría rol: iveles Ferritina pl <30 mcg/L en pctes. CF vs Fiebre sin CVS (65% vs 32%) (5)

Susceptibilidad Genética:

Importantes en expresión CF y post.

Desarrollo Epilepsia. 10-20% padres/hnos pctes con CF han tenido o tendrán CF. Asoc.

Con mutaciones en diferentes locus genes. Transmisión autosómica dominante.

Mayoría casos no se identifica genes susceptibles.(6, 7)

Formas no hereditarias: Ej: Polimorfismo gen canal de sodio (8)

CLINICA CFS

Más frecuentes.

Crisis generalizadas son generalmente clónicas, pero pueden ser etapas tónicas y atónicas.

Compromiso músculos faciales y respiratorios.

CFC

Menos frecuentes.

>15m o recurren dentro de 24hrs.

10% CF son prolongadas.

5% CF tiene caract. Focales.

Una CFC no nec. Determina CF post. Serán complejas.

Estudio: P. c/1ra CF, las >10m (18%) se asoc. A RDSM y edad temprana presentación 10m sería criterio más apropiado para CFC que 15m (9)

CLINICA

Algunos pctes debutan con Status Epiléptico (CVS continuos o intermitentes sin recuperación conciencia)

> 1er CF durante 1er día Fiebre (Puede ser 1ra manifestación fiebre)

FIEBRE:

Grado Fiebre variable.

25% CF ocurren entre 38-39ºC.

> CF durante aumentos rápidos Tº (también podrían observarse durante descenso).

CF recurrentes no nec. Con misma Tº 1er espisodio.

CF no nec. Recurren cada vez pcte. Tiene Fiebre.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Meningitis/Encefalitis:

Hasta 40% (> a < edad) con CVS como manifestación inicial NO

presentan SG meníngeos.

Muy bajo % DG meningitis bacteriana durante estudio de CF.

Cuando única indicación PL es la Convulsión: <1% Meningitis,

<50% es bacteriana (10)

EP Febril > prob. Meningitis Bacteriana que con CVS < duración.

DIAGNOSTICO Y

EVALUACION

PUNCION LUMBAR (PL)

Recomendación PL Academia Americana Pediatría (AAP):

1. Ante SG meníngeos, ST o clínica compatible con Meningitis o

infección SNC.

2. Lactantes 6-12 meses con Eª inmunizaciones HI/SP

indeterminado.

3. Pcte. Con TTO ATB reciente ATBs pueden enmascarar SG y ST

meningitis)

*Si PL Hemocultivo/Glicemia (aumento rendimiento)

DIAGNOSTICO Y

EVALUACION Considerar PL además:

CVS en 2do día fiebre.

Sospecha infección SNC por clínica/examen.

Status Epiléptico.

Pleocitosis LCR: SG infección hasta demostrar lo contrario Indicación mayor estudio/TTO ATB Empírico.

OTROS:1. Hemograma

2. ELP

3. Calcio pl.

Vómitos, diarrea, alteraciones ingesta o deshidratación/edema al EF (11)

DIAGNOSTICO Y

EVALUACION NEUROIMAGENES

TAC/RNM no nec. En CFS (11, 12, 13)

Baja incidencia patología Intracraneal en CFC (14, 15)

Neuroimagenes urgencia: Examen neurología alterado persistente, > si CVS caract. Focales o SG/ST HIC.

EEG

No garantiza ausencia patología, > en niño neurologicamente sano con CFS.

Mayor probabilidad hallazgos: EEG poco tiempo post-CVS, CVS > duración, CVS con caract. Focales.

EEG alterado se asociaría a >R desarrollo epilepsia (No base decisiones terapéuticas) (16)

TRATAMIENTO

Consideraciones generales:

1. Convulsiones continuas >5 minutos Requieren TTO.

2. ABC continuo en pctes. con convulsiones activas.

3. Drogas.

AministraciónDrogas

Antiepilépticas

•EV si es posible.

LORAZEPAM (0.05-0.1 mg/kg)

•Inicio con BDZ acción corta

REPETIR DOSIS ante

persistencia Convulsión.

•Persistencia es rara.

FENITOINA 15-20 mg/kg) EV.

Evaluación Vía

respiratoria, considerar

IOT.

Acceso EV no disponible/TTO hogar:

DIAZEPAM rectal

(0.5 mg/kg)

Luego Tratamiento

Fiebre

PRONOSTICO

Favorable.

Asociación con muerte súbita Gran estudio poblacional:

Muy baja asociación, mortalidad en CF restringida a CFC.

Riesgo aumentado por: Alteraciones neurológicas preexistentes, desarrollo epilepsia posterior.

CF Recurrentes:

Riesgo general recurrencia 30-35%.

Factor principal recurrencia: Edad primera convulsión.

Según grupo estario: Desde 50-65% en <1 año 1ra crisis, hasta

20% niños mayores (22)

PRONOSTICO 30% al menos 1 nueva crisis.

9% 2 crisis.

6% 3 o más crisis.

50-75% recurrencias dentro del 1er año.

Casi 100% dentro de los 2ros años.

Otros determinantes recurrencia:

1. Edad temprana de inicio.

2. Antec. CF familiares 1º.

3. Bajo grado fiebre con CVS.

4. Tiempo breve entre inicio fiebre e inicio convulsión.

R. Recurrencia 4 FT = >70%, 1 FT = <20%.

Características complejas NO asoc. A R. Recurrencia. (20, 23, 24)

PRONOSTICO

Secuelas Neurológicas:

Incluyendo déficit neurológico, deterioro intelectual, alteraciones comportamiento, son raros post-CF.

Casos déficit = Alt. Neurológicas previas, desarrollo CAF.

Nuevos déficit: Sólo en CVS complejas o de larga duración.

Estatus Epiléptico Febril (EEF)

Duración >30m.

Mientras > duración crisis < posibilidad remisión sin TTO.

Requiere TTO. Con drogas antiepilépticas como otros pctescon EE, luego diminuir grado fiebre.

PRONOSTICO

Desarrollo Epilepsia:

Epilepsia es más frecuente en pctes. con CF que en población

general. (25)

Alteraciones DSM/1ra CF compleja 18 veces >R. Niños sin CF,

8 veces >R 1ra CF simple. (25)

3 FTR identificados en desarrollo Epilepsia:

1. Convulsiones focales.

2. Convulsiones prolongadas.

3. Episodios recurrentes en 24 horas.

Riesgo: 2% sin FTR, 6-8% 1 FTR, 17-22% 2 FTR y 49% 3 FTR.

Mayor R, Epilepsia 1ros 5 años (disminución con el tiempo) (26)

BIBLIOGRAFIA Marvin A. Fishman MD, douglas R. Nordi, Jr. MD, April F. Eichler, MD, MPH. Febrile Seizures.

UpToDate Nov. 2012. Michelle D. Blumstein MD, Marla J. Friedman, DO. Childhood Seizures. Emerg Med Clin N

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4. Kawakami Y, Fukunaga Y, Kuwabara K, et al. Clinical and inmunological significanceof neopterin measurement in cerebrospinal fluid in patients with febrile convulsiones. Brain Dev 1999; 21: 458.

5. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F, et al. Iron status: a posible risk factor for the firstfebrile seizure. Epilepsia 2002; 43: 740.

6. Febrile Seizures, Nelson KB, Ellenberg JH. (Eds), Raven press, New York 1981.7. Kira R, Ishizaki Y, Torisu H, et al. Genetic susceptibility to febrile Seizures: Case control

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22. Frantzen E, Lennox- Butchathal M, Nygaard A. Longitudinal EEG and clinical Study of children with febrile convulsions. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1968; 24:197.

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BIBLIOGRAFIA

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factor determine febrile seizure recurrence? A prospective

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18. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in childrenwho hace experienced febrile seizures. N Engl J Med 1979;

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developing epilepsy after febrile seizures: a prospective

cohort study. Neurology 2012; 78:1166.