CONVEGNOCONVEGNO INNOVARE IN PSICO-ONCOLOGIA INNOVARE IN PSICO-ONCOLOGIA

PORTO SAN GIORGIO PORTO SAN GIORGIO 27 SETTEMBRE 2014 27 SETTEMBRE 2014

Case Report. EMDR e Disturbo post-Case Report. EMDR e Disturbo post-traumatico da stress in un familiare di traumatico da stress in un familiare di

una paziente oncologica con una paziente oncologica con diagnosi di carcinoma mammario.diagnosi di carcinoma mammario.

Dr.ssa Katia MarilungoDr.ssa Katia MarilungoPsicologa Psicoterapeuta PsiconcologaPsicologa Psicoterapeuta Psiconcologa

DATI ANAGRAFICIDATI ANAGRAFICINome e Cognome: A.B.Nome e Cognome: A.B.Data di nascita: 27-10-1965Data di nascita: 27-10-1965Stato civile: ConiugataStato civile: ConiugataFigli: una di 19 anni iscritta Figli: una di 19 anni iscritta all’Università, facoltà di Lingueall’Università, facoltà di LingueProfessione: disoccupataProfessione: disoccupata

INVIOINVIOA.B. era conosciuta dall’equipe medica ed A.B. era conosciuta dall’equipe medica ed infermieristica della struttura per la quale infermieristica della struttura per la quale collaboro. Mi viene segnalata dall’oncologo collaboro. Mi viene segnalata dall’oncologo come un soggetto in apprensione, con una come un soggetto in apprensione, con una depressione cronica. A.B. si era recentemente depressione cronica. A.B. si era recentemente rivolta all’Oncologo (lo stesso che aveva avuto rivolta all’Oncologo (lo stesso che aveva avuto in carico la madre) per dei controlli annuali. in carico la madre) per dei controlli annuali. L’interesse con cui l’oncologo domanda il mio L’interesse con cui l’oncologo domanda il mio contributo è valutare se non sia opportuno contributo è valutare se non sia opportuno proporre a A.B. un sostegno psicologico. proporre a A.B. un sostegno psicologico.

PROBLEMI PSICOLOGICI PREGRESSI e PROBLEMI PSICOLOGICI PREGRESSI e NUOVI TEMI PSICOLOGICI EMERGENTINUOVI TEMI PSICOLOGICI EMERGENTI

- grave conflitto con la sorella di anni 45, con la - grave conflitto con la sorella di anni 45, con la quale non ha più rapporti da molti anni. quale non ha più rapporti da molti anni. All’origine della conflittualità, ci sono stati All’origine della conflittualità, ci sono stati comportamenti antisociali della sorella che ha comportamenti antisociali della sorella che ha intenzionalmente interrotto i rapporti con tutta la intenzionalmente interrotto i rapporti con tutta la famigliafamiglia

- ipercoinvolgimento con la figura materna (pz è - ipercoinvolgimento con la figura materna (pz è l’unica caregiver che assiste a tutto l’iter di l’unica caregiver che assiste a tutto l’iter di malattia della madre)malattia della madre)- conflitto con suoceri e cognata: ritengono la - conflitto con suoceri e cognata: ritengono la signora AB di uno status sociale inferiore al signora AB di uno status sociale inferiore al maritomarito

- relazione extraconiugale con il primo amore - relazione extraconiugale con il primo amore della pz ritrovato in età adulta in un social della pz ritrovato in età adulta in un social network; tale relazione dura all’incirca per tutto network; tale relazione dura all’incirca per tutto il tempo della malattia della madre e si il tempo della malattia della madre e si interrompe bruscamente in seguito alla interrompe bruscamente in seguito alla depressione della pz dopo la morte della madredepressione della pz dopo la morte della madre

- rapporto coniugale poco soddisfacente: il - rapporto coniugale poco soddisfacente: il marito viene definito poco empatico e marito viene definito poco empatico e preoccupato eccessivamente per questioni preoccupato eccessivamente per questioni economicheeconomiche

- figlia in fase di svincolo: frequenta l’università - figlia in fase di svincolo: frequenta l’università fuori casa; inizia una frequentazione con un fuori casa; inizia una frequentazione con un ragazzo latino americano del quale rimane ragazzo latino americano del quale rimane incinta ed interrompe la gravidanza.incinta ed interrompe la gravidanza.

- Pz non riesce a trovare un lavoro- Pz non riesce a trovare un lavoro

- Assenza di una adeguata rete sociale e - Assenza di una adeguata rete sociale e amicaleamicale

PSICOFARMACI ASSUNTIPSICOFARMACI ASSUNTIin cura da circa 6 mesi con antidepressivoin cura da circa 6 mesi con antidepressivo

  PSICOTERAPIE PRECEDENTIPSICOTERAPIE PRECEDENTI

NessunaNessuna

OBIETTIVO DELLA PSICOTERAPIAOBIETTIVO DELLA PSICOTERAPIA

Elaborazione del lutto per la morte della madre, Elaborazione del lutto per la morte della madre, avvenuta 1 anno prima, di 70 anni a causa di un avvenuta 1 anno prima, di 70 anni a causa di un carcinoma mammario metastaticocarcinoma mammario metastatico

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SINTOMATOLOGIA PRESENTATASINTOMATOLOGIA PRESENTATA- sintomatologia ansiosa e depressiva e alle - sintomatologia ansiosa e depressiva e alle idee suicidarie conseguenti il decesso della idee suicidarie conseguenti il decesso della madre.madre.- sintomi secondari legati all’aumentato arousal, - sintomi secondari legati all’aumentato arousal, difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà a sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà a concentrarsi, ipervigilanza, esagerate risposte concentrarsi, ipervigilanza, esagerate risposte di allarmedi allarme- sintomi specicifici del disturbo post-traumatico - sintomi specicifici del disturbo post-traumatico da stress.da stress.

PENSIERI DOMINANTI IN RELAZIONE AL PENSIERI DOMINANTI IN RELAZIONE AL PROBLEMA ONCOLOGICO:PROBLEMA ONCOLOGICO:

Dalle frasi pronunciate da A.B. durante i colloqui Dalle frasi pronunciate da A.B. durante i colloqui è possibile evincere alcuni dei costrutti di è possibile evincere alcuni dei costrutti di significato personali che attengono anche al significato personali che attengono anche al suo vissuto di depressione e lutto non suo vissuto di depressione e lutto non elaborato:elaborato:

““La vita è sempre stata ingiusta con me; La vita è sempre stata ingiusta con me; presto mi succederà qualcos’altro, mi presto mi succederà qualcos’altro, mi ammalerò anche io”ammalerò anche io”  - Costrutto di debolezza somatica. Questo - Costrutto di debolezza somatica. Questo costrutto sembra possa essere sostenuto da costrutto sembra possa essere sostenuto da una percezione precarietà/vulnerabilità una percezione precarietà/vulnerabilità   - Costrutto di impotenza.- Costrutto di impotenza.

“ “ Mi sento in colpa perché trascuro la mia Mi sento in colpa perché trascuro la mia famiglia e la casa”famiglia e la casa”  - Costrutto di controllo e potere invalidato.- Costrutto di controllo e potere invalidato.  - Costrutto di competenza invalidato.- Costrutto di competenza invalidato.  La colpa implica un assunto di potere gestito La colpa implica un assunto di potere gestito male o non gestito, legato anche alla sua male o non gestito, legato anche alla sua frustrazione di non avere un lavoro.frustrazione di non avere un lavoro.

ATTEGGIAMENTO VERSO LO PSICOLOGOATTEGGIAMENTO VERSO LO PSICOLOGO

L’atteggiamento di A.B. è collaborativo, a volte L’atteggiamento di A.B. è collaborativo, a volte caratterizzato da un’eccessiva idealizzazione caratterizzato da un’eccessiva idealizzazione della figura dello psicologo. Spesso emergono della figura dello psicologo. Spesso emergono anche dei toni amichevoli e continui anche dei toni amichevoli e continui ringraziamenti per l’aiuto ricevuto.ringraziamenti per l’aiuto ricevuto.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEL INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA PRESENTATO SECONDO IL PROBLEMA PRESENTATO SECONDO IL DSM-IVDSM-IV..Gli elementi emersi durante i primi colloqui Gli elementi emersi durante i primi colloqui sembrano soddisfare alcuni dei criteri sembrano soddisfare alcuni dei criteri diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Post-diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Post-Traumatico da Stress.Traumatico da Stress.

Sei sono i criteri per la formulazione di una diagnosi di PTSD Sei sono i criteri per la formulazione di una diagnosi di PTSD secondo il DSM-IV.secondo il DSM-IV.A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:1) La persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un 1) La persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri.altri.2) La risposta della persona comprendeva paura intensa, 2) La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore.sentimenti di impotenza o di orrore.Da osservare che la malattia oncologicasecondo il criterio A1 Da osservare che la malattia oncologicasecondo il criterio A1 rimane un “evento traumatico” a prescindere dalla condizione A2, rimane un “evento traumatico” a prescindere dalla condizione A2, che rappresenta la risposta della persona. che rappresenta la risposta della persona.

B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:più) dei seguenti modi:1)Ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento, che 1)Ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri o percezioni.comprendono immagini, pensieri o percezioni.2)Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.2)Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.3)Agire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò 3)Agire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di disintossicazione).manifestano al risveglio o in stato di disintossicazione).4) Disagio psicologico intenso per esposizione a fattori scatenanti 4) Disagio psicologico intenso per esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.aspetto dell’evento traumatico.5) Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o 5) Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico dell’evento traumatico

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma ed C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma ed attenuazione della reattività generale (non presenti prima dell’evento attenuazione della reattività generale (non presenti prima dell’evento traumatico) come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:traumatico) come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:1)Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il 1)Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il traumatrauma2)Sforzi per evitare attività luoghi o persone che evocano ricordi del trauma2)Sforzi per evitare attività luoghi o persone che evocano ricordi del trauma3)Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma3)Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma4)Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività 4)Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significativesignificative5)Sentimenti di distacco od estraneità verso gli altri5)Sentimenti di distacco od estraneità verso gli altri6)Affettività ridotta (per esempio incapacità di provare sentimenti d’amore)6)Affettività ridotta (per esempio incapacità di provare sentimenti d’amore)7)Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per esempio 7)Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per esempio aspettarsi di non poter avere una carriera un matrimonio o dei figli o una aspettarsi di non poter avere una carriera un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).normale durata della vita).

D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima dell’evento traumatico) come indicato da almeno due dei seguenti dell’evento traumatico) come indicato da almeno due dei seguenti elementi:elementi:1) Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno1) Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno2)Irritabilità o scoppi di collera2)Irritabilità o scoppi di collera3)Difficoltà a concentrarsi3)Difficoltà a concentrarsi4)Ipervigilanza4)Ipervigilanza5)Esagerate risposte di allarme5)Esagerate risposte di allarme

E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C,e D,) è superiore a E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C,e D,) è superiore a 1 mese.1 mese.

F Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o F Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.importanti.

Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore ai 3 mesi.Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore ai 3 mesi.Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.

In particolare emerge un’estrema sofferenza In particolare emerge un’estrema sofferenza per la rievocazione della comunicazione della per la rievocazione della comunicazione della diagnosi e successivamente la rievocazione diagnosi e successivamente la rievocazione della morte della madre, avvenuta in casa della morte della madre, avvenuta in casa quando la signora A.B era sola con la madre. In quando la signora A.B era sola con la madre. In entrambi i casi i sentimenti e le emozioni entrambi i casi i sentimenti e le emozioni emergenti sono caratterizzati di impotenza, emergenti sono caratterizzati di impotenza, rabbia, senso di solitudine, paura intensa, rabbia, senso di solitudine, paura intensa, vulnerabilità per la propria salute e quella della vulnerabilità per la propria salute e quella della figlia.figlia.

TRATTAMENTO CON EMDRTRATTAMENTO CON EMDR  Scopo del trattamentoScopo del trattamentoConvengo con A.B. che scopo del trattamento è Convengo con A.B. che scopo del trattamento è ottenere:ottenere:di pensare all’iter di malattia della madre (dalla di pensare all’iter di malattia della madre (dalla comunicazione della diagnosi fino al decesso) in comunicazione della diagnosi fino al decesso) in un’ottica di importante aiuto ed attività svolta dalla un’ottica di importante aiuto ed attività svolta dalla paziente nell’aver assistito, aiutato e sostenuto la paziente nell’aver assistito, aiutato e sostenuto la madre, rinforzando la propria capacità nell’aver madre, rinforzando la propria capacità nell’aver gestito da sola e senza aiuti tutto il carico pratico ed gestito da sola e senza aiuti tutto il carico pratico ed emotivo legato alla malattia.emotivo legato alla malattia.

Strategie terapeuticheStrategie terapeutiche

Viene applicato il protocollo standard Viene applicato il protocollo standard dell’EMDRdell’EMDR

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Applicazione dell’EMDRApplicazione dell’EMDR Il trattamento ha impiegato un’ora ed ha compreso Il trattamento ha impiegato un’ora ed ha compreso come da prassi:come da prassi:l’installazione del “posto al sicuro”, funzionale alla l’installazione del “posto al sicuro”, funzionale alla stabilizzazione introduttiva del paziente, al recupero stabilizzazione introduttiva del paziente, al recupero della medesima stabilizzazione per i momenti in cui della medesima stabilizzazione per i momenti in cui viene persa durante le altre fasi del protocollo standard viene persa durante le altre fasi del protocollo standard dell’EMDR, ed infine funzionale anche alla dell’EMDR, ed infine funzionale anche alla presentazione della procedura in sé.presentazione della procedura in sé.La procedura dell’EMDR.La procedura dell’EMDR.Chiusura dell’intervento.Chiusura dell’intervento.

Scheda di lavoro EMDRScheda di lavoro EMDR  Pre-EMDRPre-EMDRImmagine peggiore: Immagine peggiore: Vedere morire la madre.Vedere morire la madre.CN: negative cognition: CN: negative cognition: “io non ho il controllo” “io non ho il controllo” “non so cosa “non so cosa fare” fare” CP: positive cognition: CP: positive cognition: “io ho ORA il controllo”.“io ho ORA il controllo”.VOC: value of positive cognition: VOC: value of positive cognition: 1 (da 1 a 7)- 1 (da 1 a 7)- (Risponde alla (Risponde alla domanda: “ Quando pensa all’immagine peggiore o all’evento, domanda: “ Quando pensa all’immagine peggiore o all’evento, quanto vere “sente” le parole (si ripete la cognizione positiva) ora, quanto vere “sente” le parole (si ripete la cognizione positiva) ora, in una scala da 1 a 7, dove 1 significa completamente falso e 7 in una scala da 1 a 7, dove 1 significa completamente falso e 7 completamente vero?).completamente vero?).Emozione disturbante: Emozione disturbante: Paura.Paura.SUD: desase unit scale: SUD: desase unit scale: 9 (da 0 a 10)9 (da 0 a 10)Somatic position: Somatic position: Gola.Gola.

Post-EMDRPost-EMDRImmagine peggiore: Immagine peggiore: Vedere la madre Vedere la madre morente.morente.CN: negative cognition: /CN: negative cognition: /PS: positive cognition: PS: positive cognition: “ora ho il controllo”.“ora ho il controllo”.VOC: value of cognition: VOC: value of cognition: 7 (da 1 a 7)7 (da 1 a 7)Emozione disturbante: “Emozione disturbante: “ora sto bene… vorrei ora sto bene… vorrei rifarlo anche per altri ricordi”.rifarlo anche per altri ricordi”.SUD: desase unit scale: SUD: desase unit scale: 1 (da 0 a 10)1 (da 0 a 10)Somatic position: /Somatic position: /

Atteggiamento verso l’intervento con EMDRAtteggiamento verso l’intervento con EMDR

Le comunicazioni di A.B. durante tutto Le comunicazioni di A.B. durante tutto l’intervento sono attendibili. Quando però tra un l’intervento sono attendibili. Quando però tra un set e l’altro di stimolazione bilaterale con EMDR set e l’altro di stimolazione bilaterale con EMDR si tratta di valutare la percezione soggettiva del si tratta di valutare la percezione soggettiva del disagio psicofisiologico e del suo disagio psicofisiologico e del suo miglioramento, ogni tanto A.B.:miglioramento, ogni tanto A.B.:

1) usa l’espressione: “più o meno..come 1) usa l’espressione: “più o meno..come prima…” e mostra difficoltà a riconoscere quei prima…” e mostra difficoltà a riconoscere quei

miglioramenti;miglioramenti;

2) mostra un rifiuto a priori della possibilità di 2) mostra un rifiuto a priori della possibilità di raggiungere un valore di assenza di disagio pari raggiungere un valore di assenza di disagio pari a 0 su una scala 0-10, dove 0 rappresenta a 0 su una scala 0-10, dove 0 rappresenta assenza di disagio, 10 massimo livello di assenza di disagio, 10 massimo livello di disagio. “come posso non soffrire pensando alla disagio. “come posso non soffrire pensando alla morte di mia madre?”. Sembra emergere un morte di mia madre?”. Sembra emergere un forte senso di colpa, nel dover ammettere una forte senso di colpa, nel dover ammettere una diminuzione ed inseguita una scomparsa del diminuzione ed inseguita una scomparsa del disagio.disagio.

3)Ha delle convinzioni bloccanti, che sono state 3)Ha delle convinzioni bloccanti, che sono state trattate come target, quindi separatamente. Tali trattate come target, quindi separatamente. Tali convinzioni bloccanti erano legate alla paura di convinzioni bloccanti erano legate alla paura di cambiare e hanno richiesto un intervento cambiare e hanno richiesto un intervento cognitivo integrativo (“Appartiene al passato”, cognitivo integrativo (“Appartiene al passato”, “ora sono al sicuro”).“ora sono al sicuro”).

4) Ha avuto una abreazione legata ad alti livelli 4) Ha avuto una abreazione legata ad alti livelli di stress emotivo (crisi di pianto), contenute con di stress emotivo (crisi di pianto), contenute con

l’utilizzo di strategie generiche (“e’ solo un l’utilizzo di strategie generiche (“e’ solo un ricordo, l’evento è già passato”) e con strategie ricordo, l’evento è già passato”) e con strategie di distanziamento ( tecnica dell’inserimento di di distanziamento ( tecnica dell’inserimento di

una Parete di Vetro).una Parete di Vetro).

La terapia è tutt’ora in corso, per la La terapia è tutt’ora in corso, per la stabilizzazione dei sintomi residui, legati stabilizzazione dei sintomi residui, legati soprattutto ad esperienze passate dolorose.soprattutto ad esperienze passate dolorose.La sintomatologia legata al Disturbo Post La sintomatologia legata al Disturbo Post traumatico da Stress è rientrata traumatico da Stress è rientrata completamente.completamente.

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE